直肠息肉临床路径 直肠息肉临床路径 （2009年版） 一、直肠息肉临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为直肠息肉（ICD-10：K62.1;D12.8, M8210/0） 行息肉切除术(ICD-9CM-3：48.36) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.症状：大便带血，肛门肿物脱出,大便次数增多，粘液便或粘液血便。 2.体征：直肠指检触及质软、有弹性或带蒂的肿物，指套或带血或粘液。 3.肠镜提示。（如无法作肠镜可考虑CT等检查） （三）治疗
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的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.对于有蒂息肉，直径小于2cm的广基息肉，非息肉病者，可行经肛门的切除术或行内镜下圈套摘除、活检钳钳除、高频电凝凝除。 2.对直径大于2cm的广基息肉，可根据临床实际情况选择手术方案： （1）经肛门手术：适用于位于腹膜反折以下直肠息肉。 （2）经腹手术：适应于腹膜反折以上基底直径大于2cm的息肉。 （3）内镜黏膜下剥离术：直径大于2cm的广基息肉，病变仅位于粘膜层。 （4）对于距肛缘5-15cm者，有条件可行经肛门内镜下的息肉切除术（TEM术）。 （5）对距肛缘5-10cm，也可行经肛门括约肌途径的切除术（Mason术）。 （四）标准住院日为4-9天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K62.1;D12.8, M8210/0直肠息肉疾病编码。 2.门诊纤维内镜不能切除的广基息肉，病理未排除腺瘤癌变、家族性腺瘤性息肉病的患者。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备1 天。 必需的检查项目： 1.血常规、尿常规、大便常规+隐血； 2.肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； 3.胸片、心电图。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药时间为1天。 （八）手术日为入院第2天。 1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。 2.手术内固定物：吻合器的应用。 3.术中用药：麻醉常规用药。 4.输血：视术中情况而定。 5.病理学检查：冰冻加石蜡切片。 （九）术后住院恢复2-7天。 1.根据患者情况复查血常规、肝功能、电解质。 2.术后用药：预防性抗菌药物使用，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，用药时间1天。 （十）出院标准。 1.伤口愈合好：伤口无感染及皮下积液，引流管拔除或无便血，体温正常。 2.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.息肉性质判断与术中情况或术后病理不符，需进行相关检查和治疗，导致住院时间延长。 2.腺瘤癌变术前病理分期，需进行相关检查。 3.息肉大小、数目、性质影响手术方式的选择。 4.腺瘤癌变者（高级别上皮内瘤变）患者，按直肠癌临床路径执行。 5.有影响手术的并发症，需要进行相关的诊断和治疗。 二、直肠息肉临床路径表单 适用对象：第一诊断为直肠息肉（ICD-10：K62.1;D12.8, M8210/0） 行息肉切除术(ICD-9-CM-3:48.36) 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：4-9天 时间 门诊 住院第1天 （手术准备日） 住院第2 天 （手术日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史与体格检查 □ 完成门诊病历 □ 完善检查 □ 完成纤维结肠镜检查及病理学检查 □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估 □ 根据体检、肠镜、病理等，行术前讨论，确定手术方案 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 向患者及家属交代病情，签署手术同意书 □ 麻醉师访视并签麻醉同意书 □ 上级医师查房 □ 手术 □ 根据术中病理决定手术方式 □ 术者完成手术记录 □ 住院医师完成术后病程 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 □ 门诊处方 □ 血常规、凝血功能（可术前完成） □ 纤维结肠镜 长期医嘱： □ 普通外科护理常规 □ 二级护理 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规+隐血 □ 肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查 □ 心电图、正侧位胸片 □ 术前准备 □ 拟明日全麻或局部麻醉行息肉切除术 □ 禁食水 □ 留置尿管 □ 抗菌药物（术中） □ 术前肠道准备：口服泻药+清洁灌肠 □ 麻醉辅助药（术前30min） 长期医嘱： □ 今日行直肠息肉切除术 □ 普通外科术后护理常规 □ 一级护理 □ 禁食、水 □ 低流量吸氧 □ 尿管接无菌引流袋、记量 □ 会阴抹洗 Bid □ 记24小时尿量 □ 抗菌药物 临时医嘱： □ 术中抗菌药物 □ 心电监护(必要时) □ 血常规、电解质 □ 镇痛、镇静（必要时） □ 更换敷料 主要 护理 工作 □ 患者活动：无限制 □ 饮食：半流或全流 □ 肠道准备等检查说明及指导 □ 心理支持 □ 患者活动：无限制 □ 禁食 □ 心理支持 □ 入院护理评估 □ 术前准备 □ 饮食：禁食水 □ 观察患者病情变化 □ 术后生活、心理护理 □ 术后疼痛护理及指导 □ 留置管道护理及指导 □ 记录出入量 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第3 天 （术后第1天） 住院第4-9 天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房，注意病情变化 □ 完成常规病历书写 □ 注意观察心率、血压、血氧、呼吸、体温 □ 评估伤口情况 □ 根据病情可考虑拔除尿管 □ 上级医师查房，进行手术评估，确定是否出院 □ 评估肠鸣音及注意肛门排气、排便情况 □ 视情况予流质饮食 □ 完成常规病历、出院记录、病案首页、出院证明书 □ 向患者交代出院后的注意事项 □ 将“出院小结”的副本交给患者 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 直肠息肉切除术后常规护理 □ 一级护理 □ 根据病情可进水和清流饮食 □ 低流量吸氧 □ 尿管接无菌引流袋 □ 会阴抹洗 Bid □ 记24小时尿量 □ 停抗菌药物（酌情） 临时医嘱： □ 更换敷料（视情况） 出院医嘱： □ 拔除尿管 □ 更换敷料 □ 切口拆线 □ 门诊随诊 主要 护理 工作 □ 观察患者病情变化 □ 术后心理护理 □ 术后疼痛护理及指导 □ 术后生活护理 □ 留置管道护理及指导 □ 会阴或伤口皮肤护理 □ 记录出入量 □ 指导患者术后康复锻炼 □ 指导出院后饮食及活动 □ 帮助患者办理出院手续、交费等事项 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名
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