压力性损伤分期及处理

伤口护理小组2019.01 2016-NPUAP压疮定义更新 压力性损伤发生的原因、好发部位及预防 压力性损伤最新分期及处理主要内容2016年4月8-9日在芝加哥的400名专家会议上，经过相互讨论与投票后达成一致，美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2016年4月13日公布了一项术语更改声明，将压力性溃疡更改为压力性损伤，更新了分期。更新的背景及意义压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其他器械下的皮肤和或软组织的局部损伤，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能伴有疼痛感。损伤是由于剧烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。皮下软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症及软组织情况的影响。最新“压力性损伤”的定义除了压力性损伤术语发生变化，压疮分期系统中所现用的阿拉伯数字（1、2、3、4）代替罗马数字(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)，先前分期系统中的“可疑深部组织损伤”中的”可疑”一词被去除。在会议中同意将医疗设备相关压力损伤和粘膜压力性损伤纳入压力性损伤的范畴。进化史 年份 1998年 2007年 2016年 术语名 压疮 压力性溃疡 压力性损伤 分期 （一）淤血红润期（二）炎性浸润期（三）浅度溃烂期（四）坏死溃疡期 Ⅰ期压疮Ⅱ期压疮Ⅲ期压疮Ⅳ期压疮不可分期可疑深部组织损伤 1期：指压不变白红斑，皮肤完整2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露3期：全层皮肤缺失4期：全层皮肤和组织缺失不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色 分期数字 罗马数字(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ) 阿拉伯数字（1、2、3、4） 更改 可疑深部组织损伤 深部组织损伤 新增 医疗设备相关压力损伤粘膜压力性损伤文献报道发病率与发病年龄呈稳定性增加，而住院的高龄患者流行病学可增加到20%～32%,70岁或70岁以上年龄患者长期卧床、髋关节骨折，压力性损伤发生率为50%。压力性损伤发生率（国外有关资料统计）：住院老年人，发生率为10%～25%，急救医院，发生率为9.2%。一般医院的发生率3%～14%。患病未入院而在家中治疗发生率为50%。压力性损伤概况 肉体上：局部疼痛、加重病情，严重时可危及生命 精神上：不良的情绪影响对患者的进一步治疗 经济上：治疗费用增加，时间的额外投入 对医院：住院时间延长，并可能引发为医疗纠纷 医护人员：加重了工作量，可能造成不和谐的医患关系压力性损伤的危害性 2016-NPUAP压疮定义更新 压力性损伤发生的原因、好发部位及预防 压力性损伤最新分期及处理主要内容 力学因素：压力、摩擦力、剪切力 潮湿或排泄物刺激 石膏绷带和夹板使用不当 机体营养不良压力性损伤发生的原因正常的毛细血管内压力为12-30mmHg当局部压力＞16mmHg，即可阻断毛细血管对组织的灌流。当局部压力＞30-35mmHg，持续2-4h，即可引起压疮，肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现。压力引起压力性损伤的机制剪切力：是施加于相邻物体的表面，引起相反方向的进行性平行滑动的力量。剪切力作用于深层，引起组织的相对位移。剪切力引起压力性损伤的机制摩擦力：是一个物体在另一个物体表面上运动或有作相对运动趋势时，在两个接触面上就会阻碍物体运动的力。摩擦力引起压力性损伤的机制仅仅用食指来回摩擦十余下手臂内侧皮肤，就造成了皮肤轻微的损伤，红圈内的皮肤明显变红。压力性损伤的三力作用摩擦力垂直压力剪切力相互作用压力性损伤最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起的部位。压力性损伤的最常见部位为：坐骨（29.4%）、骶尾骨（27%）、大粗隆部（23%）、足跟（7.6%）、外踝（5%）、其他（8%）压力性损伤的好发部位美国压疮预防指南推荐应用这两种量表Braden量表Norton量表尤其是Braden量表被认为是较理想的压疮危险评估量表风险评估Braden评分表 评分内容 评估计分 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 评分 1分 2分 3分 4分 1.感知能力 完全受限 大部分受限 轻度受限 无损害 2.潮湿程度 持续潮湿 常常潮湿 偶尔潮湿 罕见潮湿 3.活动能力 卧床 坐椅子 偶尔步行 经常步行 4.移动能力 完全受限 非常受限 轻微受限 不受限 5.营养摄取能力 非常差 可能不足 充足 丰富 6.摩擦力和剪切力 存在问题 潜在问题 不存在问题评分≤12分分数越低，发生压疮的危险性越高风险评估工具介绍易发 解除局部的压力是预防压力性损伤发生的第一步。 使用特殊的保护器具支持身体 摆放合适的体位 经常更换体位预防措施—减压 2016-NPUAP压疮定义更新 压力性损伤发生的原因、好发部位及预防 压力性损伤最新分期及处理主要内容颜色变化不包括紫色或褐红色变色，若出现这些颜色变化则表明可能存在深部组织损伤。（1期深部组织损伤）指压时红斑不会消失，表皮完整，深色皮肤可出现指压变白或者感觉、温度和硬度的改变可能会先于视觉。1期：指压不变白红斑，皮肤完整0.9%氯化钠溶液清洗局部，待干后贴透明贴泡沫敷料或水胶体敷料—7-10天换药一次1期压力性损伤的处理：部分真皮层缺损，伤口床基底面呈粉红色或红色、潮湿，可能呈现完整或破裂的血清性水疱，但不暴露脂肪层和更深的组织，不存在肉芽组织、腐肉和焦痂。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露 水泡直径＜0.5cm,0.9%氯化钠溶液清洗局部，待干后贴水胶体敷料或泡沫敷料——7天换药一次或根据渗液情况及时更换水泡直径≥0.5cm,无菌状态下抽吸水泡内液体，0.9%氯化钠溶液清洗局部，待干后贴水胶体敷料、藻酸盐敷料或泡沫敷料——5-7天换药一次或根据渗液情况及时更换2期压力性损伤的处理： 皮肤全层缺损，可存在腐肉和（或）焦痂；皮下脂肪较多的部位可呈现较深的创面，无皮下脂肪组织的部位（如鼻梁、耳廓、枕和踝部）呈现为表浅的创面；不暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和骨。3期：全层皮肤缺失 全层皮肤和组织的缺失，暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡。伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤（4期不明确分期）4期：全层皮肤和组织缺失 一般选用藻酸盐类、水凝胶类、泡沫类及水胶体类敷料进行封闭治疗。联合清创是最佳的清创方法，可及时清除坏死组织，控制感染。清除坏死组织，控制感染，促进肉芽生长，保护新生组织。3、4期压力性损伤的处理： 皮肤局部出现持久性非苍白性发红、褐红色或紫色，或表皮分离后出现暗红色伤口床或充血性水疱，颜色发生改变前往往会有疼痛和温度变化。伤口可能会迅速发展，呈现真正的组织损伤，经过处理后或可能无组织损伤。如果出现坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他潜在结构改变，表明全层组织损伤（不明确分期，3期或4期压力性损伤）。深部组织损伤：持续的指压不变白，皮肤颜色为深红色，褐红色或紫色深部组织损伤的处理： 完全减压，无血疱、黑硬者，选择大于病变面积2-3cm的溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结；有血疱、黑软者，无菌操作剪开疱皮，彻底引流，使用泡沫敷料覆盖保护，促进愈合。密切观察发展趋势，好转者可2-3天更换敷料。恶化者依据3-4期治疗原则处理。全层皮肤和组织缺损，表面的腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度，一旦腐肉和坏死组织去除后，将呈现3或4期压力性损伤。（不明确分期3/4期）不可分期： 不可分期压力性损伤的处理：  只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床底部，才能准确评估压疮的真正深度，确定分期。 清创是基本的处理原则。还有减压、控制感染。不可分期压力性损伤的处理：  应当注意的是，在缺血性肢体、踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏膜牢固、完整且无发红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。医疗设备相关压力损伤 该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。1、可发生在非骨隆突部位的皮肤或黏膜2、由器械下方或周围持久、未缓解的压力或潮湿所致（如鼻胃管、气管切开导管、吸氧面罩）3、压力性损伤通常与器械形状吻合4、多发生在头部、颈部、面部和耳部器械相关压力性损伤预防要点：1、应选择合适的器械尺寸，确保正确的位置和护理，经常检查皮肤2、当患者病情允许时，定期调整器械定位是关键，至少应每班调整一次医疗设备相关压力损伤 可考虑预防性使用敷料来预防医疗器械相关压疮被认为是最经济的压力性损伤护理的手段！现代护理的发展方向——防治结合最新“压力性损伤”的定义？