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患者自理能力评估表患者自理能力评估表评估项目程度等级判断评分正常轻度依赖中度依赖重度依赖进食使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等独立完成 — 需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助 ·正常0分□中度依赖3分□重度依赖5分个人卫生修饰、洗澡独立完成能独立洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分修饰完全需要帮助 □正常0分□轻度依赖1分□中度依赖3分□重度依赖7分穿衣穿上衣、穿裤子等独立完成 — 需要协助，在适当的时间...

患者自理能力评估表评估项目程度等级判断评分正常轻度依赖中度依赖重度依赖进食使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等独立完成 — 需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助 ·正常0分□中度依赖3分□重度依赖5分个人卫生修饰、洗澡独立完成能独立洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分修饰完全需要帮助 □正常0分□轻度依赖1分□中度依赖3分□重度依赖7分穿衣穿上衣、穿裤子等独立完成 — 需要协助，在适当的时间内，能完成部分穿衣完全需要帮助 □正常0分□□中度依赖3分□重度依赖5分入厕及排泄入厕、小便、大便等独立完成偶尔失禁，但基本上能入厕或使用便器经常失禁，在很多提示和协助下尚能入厕或使用便盆完全失禁，完全需要帮助 □正常0分□轻度依赖1分□中度依赖5分□重度依赖10分移动站立、移行、行走、上下楼梯独立完成借助较小的外力或辅助装置能完成站立、转移、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、转移、行走，不能上下楼梯卧床不起，移动完全需要帮助 □正常0分□轻度依赖1分□中度依赖5分□重度依赖10分判断评分参考值判断等级 0-3分生活自理能力正常4-9分生活自理能力轻度依赖10-18分生活自理能力中度依赖19分或以上生活自理能力重度依赖 ·正常□轻度依赖□中度依赖□重度依赖评分总和评估结论姓名：性别：年龄：科室：床号：诊断：病案号：

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