等级医院评审标准

精品文档精品文档PAGEPAGE13精品文档PAGE5-1护理垂直管理体系项目基本要求5-1-1院领导5-1-1-1有在院长执行对护理工（或副院长）领导作领导责任，医下的护理组织管理院成立垂直管理体系，对护理工作体系，对护理工实施目标管理。作实施目标管理。主要内容和评审要点各项指标切合要求：1、有在院长(或副院长)领导下的三级护理垂直管理体系，有协调问题的工作体制，定期专题研究护理工作。2、有护理工作中长久规划、年度计划，贯彻我省《对于促使我省护理事业改革发展的指导建议》、省护理事业发展规划的有关要求。3、有举措保障落实护理中长久规划、年度计划，并有总结。切合“C”，并：1、职能部门、科室对护理目标落实情况有看管及督查。品位CB评审方法查阅资料（发展规划、协调体制），访谈，现场查察落实查阅文件、记录及有关资料,访谈有关人员实地查察软硬件设备评档 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 任何一项指标未达到，不得“C”分，未达到不得分2、护理目标管理有信息化支持。切合“B”，并：1、持续改良有收效，护理管理体系有效运行，护理规划与计划有效落实。A查阅资料，现场查察，访谈分，未达到不得分分，未达到不得分5-1-2护理管理队伍素质能力过硬，业务水平较高，接受过较为系统的管理知识培训。5-1-2-1三级护各项指标切合要求：理管理人员达到1、护理部主任、科护士长具备本科以上学历，副高以上职称。任职要求，具备较高的业务水平，2、护士长具备本科以上学历，中级以上职称，从事本专科3年以上工作经历。并定期参加管理切合“C”，并：有关知识培训。1、科护士长、护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。2、特殊部门（血液净化、重症监护、产科、急诊、手术室等）护士长经过系统的专科培训。切合“B”，并：1、护理管理人员管理知识不断更新，每年参加省级以上护理管理有关培训1-2次，适应岗位发展需求。CBA查阅原始资料、台账，并现场查察落实情况。查阅资料、实地查察查阅资料（护士长及以上人员培训记录）、实地查察任何一项指标未达到，不得“C”分，未达到不得分分，未达到不得分分，未达到不得分5-1-3依据法5-1-3-1依据法各项指标切合要求：C查阅资料、现场查察执任何一项指标未达到，不律法例、行业指律法例、行业指南、南、标准，拟订标准，拟订并落实护护理制度、惯例和理制度、惯例和操作操作规程规程。5-2护理人力资源管理项目基本要求5-2-1实施护理5-2-1-1对护理人员分层级管人员推行分层级管理。理，明确并落实岗位设置、岗位职责、工作标准和岗位技术能力要求。各层级护理人员比率组成合理。5-2-2护理人5-2-2-1对护理人力资源推行弹力资源推行动向调1、依据法律法例、行业指南、标准，拟订护理制度、惯例和操作规程等，成立护理制度、惯例、操作规程，定期修订。2、对有关人员有护理制度、惯例、操作规程等方面的培训、查核。3、落实护理制度、惯例及操作规范。切合“C”，并：1、科室对护理制度、护理惯例、操作规程的落实情况有自查、剖析、整改，举措落实有效。2、职能部门对护理制度、护理惯例、操作规程的落实情况有检查与监察，举措落实到位。切合“B”，并：1、持续改良有收效，各项护理制度、惯例、操作规范落实到位。主要内容和评审要点各项指标切合要求：1、医院有护理岗位 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ，护理岗位切合《医院护理岗位设置名录（2013版）》，明确岗位职责和工作标准。2、实施护理人员分层管理，明确各层级岗位技术能力要求和培养 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，有统一的护理人员分级管理档案。3、各级各类护理人员落实有关岗位职责和工作要求。4、成立并严格执行各层级护理人员晋级查核制度，能进能出。切合“C”，并：1、职能部门对岗位职责、护理人员分层级管理有检查与看管。切合“B”，并：1、持续改良有收效，N1：N2：N3：N4级护理人员比率组成合理，护理分层级管理落实。护理人员年辞职率<5%。各项指标切合要求：1、各护理单元护士基数根据专科特点推行差别化配置，切合《医院各科护士行情况得“C”查阅资料、实地查察科室3分，未达到不得分及职能部门的改良措B施的落实情况2分，未达到不得分A查阅资料、追踪改良收效5分，未达到不得分品位评审方法评档标准查阅分层级管理有关制度、岗位设置、岗位职责、分级管理档案等；追C踪护士晋级查核的落实；任何一项指标未达访谈护士各岗位层级上下到，不得流动情况。“C”查阅资料5分，未达到不得分查阅资料、个案追踪、现场访谈5分，未达到不得分C查阅护理人员名册、排班任何一项指标未达表，认识护理人员配到，不得“C”性调配。配，有灵活护理人力资源储备，人员调配和临床排班满足临床工作需要。排班体制灵活。5-2-3成立科学5-2-3-1薪酬分派合理的护士薪重点向临床一线倾酬分派体制，斜，绩效分派查核实施护理绩效方案体现护理风险查核制度。与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者满意度。落实护理人员同岗同薪同待遇。基数配置参照标准（试行）》。2、推行护理人力资源动向调配，联合专科特点、护理工作量推行多种形式的弹性排班。排班体现患者病情与护士能力相适应。3、有灵活护理人力资源（N2以上）储备、调配的方案，并执行。对储备人员有培训和查核，可供紧迫状态或特殊情况下调配使用。4、夜班和各科室顶峰时段，当危重病人比率超过20%，排双班。夜班体制灵活。5、护理人力资源管理有信息化支持。切合“C”，并：1、职能部门对人力资源动向调配工作有检查与看管。切合“B”，并：1、持续改良有收效，人力资源动向调配工作落实到位。各项指标切合要求：1、成立科学合理的护士薪酬分派体制，薪酬分派重点向高风险、高强度、任务重的临床一线护士岗位倾斜。2、有鉴于护理风险与技术难度、护理工作量、质量、医德医风及患者满意度的绩效分派和查核方案，绩效查核结果与评优、荣膺晋级、薪酬挂钩，并落实。3、落实编制内外的护理人员同岗同薪同待遇。切合“C”，并：1、护理人员绩效分派、查核有信息化支持。2、职能部门对绩效分派、查核方案落实情况有检查与看管。切合“B”，并：1、持续改良有收效，实施优劳优得、多劳多得，充分调换护理人员积极性。置；追踪现场查察科室护理人员配置、护士分管床位是否能级对应；白班、夜班的护士构造和数量是否合理，知足临床需要等访谈护士长和查阅科室排班表认识护理人力资源是否动向调配和能级对应；查阅督查资料查阅资料、个案追踪、现场访A谈查阅人事、护理部门绩效分派和查核有关资料、实地访谈 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 制护士查阅资料、现场访谈查阅资料和现场访谈分，未达到不得分分，未达到不得分任何一项指标未达到，不得“C”分，未达到不得分分，未达到不得分分，未达到不得分2、每年外派专科护理骨干培训人数占护士总数的4、护理人员任职教育培训经费列入医院年度估算并执行。切合“C”，并：1、职能部门、科室对护理人员任职教育培训情况进行检查与看管。2、护士任职教育培训和管理有信息化支持，实现在线培训。切合“B”，并：2、持续改良有收效，护理人员技术能力和水平不断提升。各项指标切合要求：1、根据护理学科发展及医院功能需要，拟订并落实本院专科护理培训计划。3、经过实施临床护士能力查核，对各层级护理人员岗位培训情况进行考评。2、培训内容联合临床需求，体现不同岗位、不同专业、不同层次护理人员的1、有分层级护理人员任职教育培训与考评制度，有培训计划，并落实。5-2-4护理人5-2-4-1各层级护各项指标切合要求：员任职教育培理人员岗位培训落训与考评落实实《江苏省实施医院到位。护士岗位管理的指导建议》的要求，实特点。施临床护士能力考核。查阅资料，临床个案追踪；查阅护理部上一年度惯例培训经费的估算及执行情况。任何一项指标未达到，不得“C”B查阅资料、现场查察与访谈分，未达到不得分分，未达到不得分临床个案追踪分，未达到不得分5-2-4-2落实《专科护理领域护士培训纲领》，加大培养专科护理人才，并合理使用。提高护理人员任职教育培训的层次和质量。专科护理技术水平较高。1-2%（包括省级以上专科护士培训、国内外该专科护理水平较高的医院深造学习累计3个月及以上、出国（境）培训1个月以上）。3、特殊科室（急诊、重症监护室、新生儿、手术室、血液净化、产房等）护理人员须经专业培训并查核合格方可上岗。4、合理使用专科护理人才，可任职临床N3以上岗位或临床护理管理岗位，发挥其业务专长。切合“C”，并：1、重点专科护士长、专科护理骨干切合《江苏省省级临床重点专科评分标准（2017版）》有关要求。查阅资料；个案追踪，评论N3、N4级护士和特殊科室护理人员培训计划的落实和效果，评论专科护理人才的使用情况。查阅资料B临床个案追踪任何一项指标未达到，不得“C”分，未达到不得分切合“B”，并：1、护理临床技术应用有重要打破，近三年取得省医学新技术引进评估奖项1项或市医学新技术引进奖项2项，填补国内、省内空白。查阅资料5分，未达到不得分5-2-3拥有一批5-2-3-1拥有一批各项指标切合要求：C查阅资料任何一项指标未达到，不技术水平较高、技术水平较高，在1、5人及以上在省一级学会专业委员会或质量控制中心任职。享有一定学术地区范围内享有一切合“C”，并：影响力的临床定学术影响力的临护理专家。床护理专家。1、2人及以上在国家一级学会专业委员会或质量控制中心任职。切合“B”，并：1、2人及以上参与拟订已发布的国家级诊断规范、指南、评论标准等。5-3临床护理质量管理与改良项目基本要求主要内容和评审要点5-3-1落实分5-3-1-1根据《综各项指标切合要求：级护理。合医院分级护理指1、依据《分级护理》（WS/T431-2013），拟订切合医院与专科实际的分级导原则》的要求，护理制度。实施分级护理，落实护理举措。2、落实分级护理制度，根据患者病情与自理能力确定护理级别，护理举措到位。亲密察看患者生命体征和病情变化，实时采取举措。根据病情变化实时调整护理级别。3、生活护理较重的临床科室配置护理员。护理员不得担当护士工作内容。护理员管理执行我省《对于进一步加强医疗机构护理员管理的指导建议》。4、有危重患者护理惯例及技术规范、工作流程、风险评估、应急预案及安全防范举措。护士掌握危重患者护理有关知识和技术，如生命支持设备操作、患者病情评估与办理、紧迫处理能力等。切合“C”，并：1、护理级别与患者病情、生活自理能力符合。2、职能部门、科室对护理分级制度落实情况、危重症知识技术培训有检查与看管，并评论、剖析存在的问题。切合“B”，并：1、分级护理（重点危重患者）护理质量持续改良有收效。5-3-2全面开5-3-2-1实施责任各项指标切合要求：展优质护理服制整体护理，为患1、实施责任制整体护理工作模式。务。者提供全面、全程、2、根据患者生理、心理、社会等特点，全面评估患者病情与需求，实施个性BA品位CBAC查阅资料查阅资料评审方法查阅资料；临床个案追踪实地查察患者（重点是危重患者）护理举措落实情况。实地查察护理员管理、收费是否自发等情况。临床个案追踪、查阅资料临床个案追踪、访谈联合追踪，实地查察排班表，是否体现责任制；提供优质护理服务得“C”分，未达到不得分分，未达到不得分评档标准任何一项指标未达到，不得“C”分，未达到不得分分，未达到不得分分，未达到不得分任何一项指标未达到，不得“C”5-3-3临床护理质量管理与持续改良。专业、人性化的护理服务，患者对优质护理服务满意度高。5-3-3-1有院-大科科室护理质量管理组织体系，职责明确，落实到位。5-3-3-2护理基础管理落实到位。化、专业化、连续性的护理举措，为患者提供心理与健康指导、饮食指导、痊愈指导和出院指导。3、优质护理内涵深入，展开以技术为核心的亚专科护理，有适合亚专科护理需要的护理规范、指南，并落实。4、实施特色护理。拟订有专科特色优质护理服务项目，并落实到位。切合“C”，并：1、护士能用专科护理知识和技术对患者进行综合评估、剖析，护理行为细腻、人性化，举措落实有效。2、职能部门、科室对优质护理落实情况有检查与看管。切合“B”，并：1、患者满意度高，优质护理服务第三方满意度90%以上。各项指标切合要求：1、有护理质量管理委员会，定期研究护理质量与安全工作，拟订护理质量与安全管理的 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 及护理质量监测指标。2、大科、病区有护理质量管理小组，落实有关工作，有自查、剖析和整改。3、临床护理质量与安全管理，有信息化支持。切合“C”，并：1、职能部门对大科、科室护理质量管理工作有检查与看管。以专业骨干为主组织检查与看管。2、有护理新技术、新方法、新设备临床应用监测评估制度，并落实。切合“B”，并：1、推行鉴于大数据的临床护理质量持续改良，有收效。各项指标切合要求：1、有保障常用仪器、设备和抢救物品有效使用的制度和流程，专人负责并落实。应急时取用方便。2、护理人员娴熟使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器不少于5个典型举措；实地查察亚专科护理展开情况、特色护理及护理结局。B实地查察3分，未达到不得分2分，未达到不得分查阅上一年度全省三级医疗机构患者满意度第三方检查结果5分，未达到不得分查阅资料、台账，并现场查看落实情况；实地查察护任何一项指标未达理单元原始资料，访到，不得“C”谈护理人员B查阅有关资料；追踪3分，未达到不得分2分，未达到不得分A查阅有关资料、有关信息系统，追踪5分，未达到不得分现场查察；C查阅护理文件，访任何一项指标未达谈到，不得“C”5-3-3-3定期进行护理查房、护理病例议论，对疑难护理问题组织护理睬诊。5-3-3-4成立护理质量监测指标，有信息化支持，实时上报省看管系统。等常用仪器和抢救设备。3、执行《病历书写基本规范》。简化护理记录，使用表格式护理文件，归档护理文件、非归档护理文件种类与省卫计委备案相切合。切合“C”，并：1、护理记录实时，体现病人病情变化动向过程和举措效果。2、职能部门、科室对护理人员常用仪器和抢救设备操作能力、护理文件书写有检查、剖析、整改，对存在问题有改良举措。切合“B”，并：1、持续改良有收效，护理人员对仪器设备能规范使用，护理文件书写规范。各项指标切合要求：1、有护理查房、疑难病例议论、护理睬诊的制度。2、有上述工作制度的规范流程及内容并落实。切合“C”，并：1、职能部门对护理查房、疑难病例议论和护理睬诊的落实情况有检查和看管。切合“B”，并：1、持续改良有收效，解决临床疑难护理问题的能力和水平不断提升。各项指标切合要求：1、成立护理质量监测指标（包括临床护理指标和专科护理指标，详见第七章），有信息化支持，实时上报省看管系统。2、护理人员掌握数据收集与计算方法和要求，能进行统计剖析。切合“C”，并：1、临床护理指标和各专科护理指标的种类（除第七章所列以外），联合本单位工作实际和质量管理需要，进一步完善和健全。2、职能部门对监测指标结果定期收集和指导，对存在的问题进行剖析，并提出改良建议。切合“B”，并：查阅有关资料，实地查察，追踪查阅有关资料，追踪查阅有关资料，临床个案C追踪查阅有关资料，追踪查阅有关资料，追踪查阅有关资料，查察信息系统，访谈有关人员查阅有关资料，追踪查阅有关资料，追踪分，未达到不得分分，未达到不得分分，未达到不得分任何一项指标未达到，不得“C”分，未达到不得分分，未达到不得分任何一项指标未达到，不得“C”分，未达到不得分分，未达到不得分5-4护理安全管理5-4-1护理各5-4-1-1正确辨别项查对制度。患者身份，落实护理各项查对制度，并使用“腕带”作为辨别患者身份的标识，保证对正确的患者实施正确的操作。5-4-2重点环5-4-2-1有护理风节管理和护理险防范举措，如跌风险防范。倒、坠床、压力性损害、管路滑脱、用药错误、保障转运安全等。1、对省护理质控中心反应的监测指标剖析报告有检查、整改，持续改良和提高。各项指标切合要求：1、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及诊断活动时患者身份确认的制度、方法和查对程序。2、住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用“腕带”，对传染病、药物过敏等特殊患者有表记（腕带与床头卡），且有明确制度规定。3、有关人员熟悉上述制度和流程并执行。切合“C”，并：1、职能部门、科室对各项查对制度的落实情况有检查、剖析、整改。切合“B”，并：1、持续改良有收效，无患者身份辨别错误事件发生。各项指标切合要求：1、有预防压力性损害的设备材料。有压力性损害风险评估、报告制度及护理规范，护士据此落实各项举措，动向评估并有记录。2、有防范患者跌倒、坠床的有关制度。护士主动见告患者跌倒、坠床风险及防范举措，对特殊患者如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等，采取适合举措（如警告表记、语言提醒、搀扶、床挡等）防备意外，动向评估并有记录。3、有发生患者跌倒、坠床等意外事件报告有关制度、处理预案与流程，有关人员了解并执行。4、有预防管路滑脱、用药错误、保障转运安全等护理风险防范制度，并落实。切合“C”，并：1、职能部门、科室对各类护理风险管理有检查、剖析、整改。切合“B”，并：1、持续改良有收效，预防及应付各类护理风险举措落实到位。查阅资料，随机进行现场查察查阅有关资料，临床个案B追踪查阅有关资料，临床个案A追踪查阅资料和有关患者的住院病历10份查阅有关资料，追踪查阅有关资料，追踪分，未达到不得分任何一项指标未达到，不得“C”分，未达到不得分分，未达到不得分任何一项指标未达到，不得“C”分，未达到不得分分，未达到不得分5-4-3护理并5-4-3-1临床护理发症和紧迫意技术操作常有并发外情况的预防症和紧迫意外情况办理的有预防及办理规范并落实。5-4-4护理安全5-4-4-1有主动报告（不良）事件报护理安全（不良）事告管理件与隐患信息的制度，改良举措到位。5-5特殊护理单元管理各项指标切合要求：1、有临床护理技术操作常有并发症的预防与办理规范，并落实。2、护理人员娴熟掌握本专业常有技术操作，熟悉并发症预防举措及办理流程。3、患者用药、输血、治疗、标本采集、管道护理、围手术期管理等重点环节的紧迫意外情况有应急处理预案。4、对有关应急预案有培训及操练，对紧迫意外情况处理规范。切合“C”，并：1、职能部门、科室对对上述工作有检查、剖析、整改。切合“B”，并：1、持续改良有收效，护理人员技术操作规范，技术操作并发症有效控制。各项指标切合要求：1、有非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度，有护理人员主动报告的激励体制。有护理安全(不良)事件有成因剖析和议论制度。2、应用护理安全(不良)事件案例成因剖析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实。3、定期对护理人员进行安全警告教育。4、护理安全(不良)事件有信息化支持。切合“C”，并：1、职能部门、科室对主动报告护理安全（不良）事件、护理安全（不良）事件管理有检查、剖析、整改。切合“B”，并：1、持续改良有收效，提高护理安全(不良)事件报告系统的敏感性不断提升，有关制度流程不断完善。查阅有关资料；并联合临床个案追踪，设计情境，访谈责任护士有关情况。查阅有关资料，追踪查阅有关资料，追踪临床个案追踪，随机访谈护士，查察有关制度，是否有利于主动报告；查察有关信息系统查阅有关资料，追踪查阅有关资料，追踪任何一项指标未达到，不得“C”分，未达到不得分分，未达到不得分任何一项指标未达到，不得“C”分，未达到不得分分，未达到不得分5-5-1手术室5-5-1-1按照《医各项指标切合要求：院手术部（室）管1、有手术患者交接、核查、手术物品清点、手术标本管理、手术体位摆放等理规范》的要求，制度与流程，并落实。1、手术间追踪查察手术隔绝技术以及核心制度与流程的执行情任何一项指标未达到，不得“C”有手术室护理质量管理与监测的有关规定及举措，护理部有监测改良效果的记录。5-5-2消毒供5-5-2-1按照《消毒供应中心应中心管理规范》有消毒供给中心(室)护理质量管理与监测的有关规定及举措，护理部有监测改良效果的记录。2、手术室有手术患者低体温、深静脉血栓、压力性损害的评估、护理举措及效果评论。3、有手术室火灾、手术物品清点不清、手术患者或许手术部位错误、手术标本丢失或破坏等应急预案并有操练记录；4、有手术隔绝技术规范与质量标准，在手术护理中落实。切合“C”，并：1、职能部门、科室对各项制度、流程、规范、应急预案的执行以及专科护理质量指标定期有检查、剖析与整改。切合“B”，并：1、持续改良有收效，患者安全有保障，手术室护理专科质量监测指标保持上涨。各项指标切合要求：1、消毒供给中心的建设规划与医院的任务、发展相适应,周围环境和建筑布局切合国家行业标准，经过消毒供给中心（室）查收并合格(含医院分别设置的消毒供给中心)。2、采取集中管理的方式，医院可重复使用的诊断器械、器具和物品由消毒供给中心统一回收，集中冲洗、消毒、灭菌和供给；植入物与外来医疗器械处理及管理切合规范；内镜、口腔诊断器械的冲洗消毒灭菌依据国家有关标准。3、落实冲洗、包装和灭菌效果的监测工作，实时核查、正确判断各类监测结果；定期检测冲洗消毒和灭菌设备；水、蒸汽、包装材料符等合行业标准。4、平时管理和质量追忆管理有信息化支持。况；2、现场查察手术患者保温、深静脉栓塞和压力型损害的评估和护理举措；3、查阅应急预案的操练记录并访谈有关人员。查阅有关资料，访谈护士长、质控组成员、护士和职能部门。查阅有关资料，访谈护士长。1、现场查察设备设备的配置、运行情况；2、查察中心内、外环境，布局，流程，采光，通风等是否切合规范；3、查察查收合格证原件；4、现场查察可重复使用物品冲洗、消毒和灭菌的种类和处理情况；5、抽查手术室、内镜、口腔科诊断器械冲洗消毒情况；6、外来器械办理切合流程；7、经过信息系统查察1-2个灭菌包的追忆信息（闭环管理）和物资请分，未达到不得分分，未达到不得分任何一项指标未达到，不得“C”切合“C”，并：1、消毒供给中心（室）规模切合医院发展需要，对外展开社会化消供服务的，执行《江苏省地区化集中消毒供给机构评论标准（试行）》。2、重复使用的物品集中管理；冲洗、消毒、灭菌效果监测结果异样有剖析，提出改良举措。3、信息系统对证量控制进行数据剖析，改良举措，实现可追忆，追忆信息至少保存3年。切合“B”，并：1、持续质量改良，对接受社会化消供服务的医疗机构定期质量评论。5-5-3新生儿5-5-3-1执行《医院新生各项指标切合要求：室儿建设管理规范》，有新生1、成立新生儿安全管理制度，护理人员了解质量与安全管理主要内容与履职儿感染管理与监测，安全要求，100％使用双腕带辨别新生儿身份。举措落实到位。2、有新生儿消毒隔绝制度并落实，定期有检查。有专人负责新生儿室的医院感染监控工作，定期进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测，有记录。3、有新生儿沐浴、配奶操作工作流程及新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范，并落实。4、有传染病患儿消毒隔绝制度，对高危新生儿及疑似传染病的新生儿采取隔离举措，表记清晰。5、有新生儿护理质量专项查核标准，有重症新生儿护理规范，有培训，有落实。切合“C”并：1、科室对新生儿护理质量进行自查，结果定期剖析并整改。2、职能部门定期对护理质量监测指标统计结果、感染管理有关工作汇总，有剖析及检查。切合“B”并：领、人员管理、质控功能2分，未达到不得分现场查察，查阅资料2分，未达到不得分1分，未达到不得分现场查察，查阅资料5分，未达到不得分C现场查察，查阅有关资料，任何一项指标未达追踪到，不得“C”B现场查察，查阅有关资料，3分，未达到不得分追踪2分，未达到不得分A现场查察，查阅有关资5分，未达到不得分1、持续改良有收效，各项制度、操作、规范落实到位。5-5-4急诊科5-5-4-1按照《医院急各项指标切合要求：诊医学科建设管1、急诊分诊护士具备护师以上职称，在急诊护理工作≥5年。理规范》有急诊科（室）护理质量管2、护理人员掌握各样抢救技术，能按照急危重病的抢救流程正确实施救治。理与监测的有关规展开团队合作训练，护理人员全部经过基础生命支持（BLS）训练且合格。定及举措，护理部有监测改良效果的3、有针对灾害批量伤员救治的护理应急预案，包括人员、物资、地区的准备，记录。定期展开有关培训和操练工作。4、急诊各地区配备足足数量且方便可取的个人防备用品，定期对急诊护理人员展开职业防备培训。有急诊工作场所暴力的应急预案和有关培训。料，追踪C查阅有关资料，现任何一项指标未达场查察到，不得“C”5-5-5产房5-5-5-1助产人员按有关规定取得相应资质，有助产管理和临盆质量管理有关制度和人员职责，拟订临盆管理质量和持续改良方案并落实。切合“C”，并：1、急诊护理人员经过高级心血管生命支持（ACLS）训练人数≥50%。2、职能部门、科室对制度、流程、应急预案及培训落实情况有检查与看管，并评论、剖析存在的问题。切合“B”，并：1、持续改良有收效，各项制度、操作、规范落实到位。各项指标切合要求：1、助产技术人员均取得《母婴保健技术查核合格证书》。2、有各项助产管理和临盆质量管理的有关工作制度及执行记录，有专人负责，有效执行。3、实施责任制产程护理，提供促使自然临盆的适宜技术和举措，保障母婴安全。4、有孕产妇危急重症、高危妊娠和高危新生儿的抢救技术和流程、应急预案及安全防备举措。5、成立临盆风险管理和预警的制度与程序。B查阅有关资料，访谈护士3分，未达到不得分长和职能部门2分，未达到不得分A查阅有关资料，现场查察5分，未达到不得分查察助产士名册及资质证书。现场查察资料并查核助产士。访谈及个案追踪。现场查察流程是否齐备，切合指南要求。有临盆风险管理的有关方案，有定期举行抢救预警操练的记录。产C房各项制度、规范和安全任何一项指标未达举措落实到位。到，不得“C”切合“C”，并：B查阅有关资料，访谈护5分，未达到不得分1、助产人员有持续教育培训计划和执行记录，每年对已经取得《母婴保健技士长和职能部门术查核合格证书》的助产人员，进行能力与安全评论，有记录。切合“B”，并：现场查察，访谈助产士和护A5分，未达到不得分1、产房工作质量持续改良，母婴安全管理有收效。士长