(外科学课件）13.2-姜主任上课用结核2016年5月18日

姜庆教授重医附属第二医院泌尿外科主任DepartmentofUrinarySurgeryTheSecondAffiliatedHospitalofCQMU.泌尿及男性生殖系统结核UrinarySystemTuberculosis02DepartmentofUrinarySurgery,theSecondAffiliatedHospitalofCQMU结核流行病学特性世界范围内TB发生率（/100万人口）世界范围内多药耐药结核发生率（%）03DepartmentofUrinarySurgery,theSecondAffiliatedHospitalofCQMU泌尿系和男性生殖系结核教学目的及要求了解肾结核在泌尿、男生殖系统结核中的重要性。 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 一熟悉肾结核的临床表现、诊断 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 、全身和局部治疗，掌握肾结核手术指征。计划二了解泌尿系结核并发症的处理原则。计划三了解前列腺及附睾硬结的鉴别诊断。计划四0102泌尿系结核病理特点PathologyofUrinarySystemTuberculosis泌尿系结核症状与诊断DiagnosisofUrinarySystemTuberculosisCONTENT0403泌尿系结核的治疗原则TherapiesofUrinarySystemTuberculosis01泌尿系结核病理特点PathologyofUrinarySystemTuberculosisPARTONE泌尿系结核病理特点06DepartmentofUrinarySurgery,theSecondAffiliatedHospitalofCQMU泌尿及男生殖系结核病，是全身结核的一部分。泌尿系统中其他器官的结核病的发生多数都起源肾结核。肾脏往往最先遭受结核杆菌的感染，然后由肾脏蔓延到输尿管、膀胱及尿道。男生殖系结核亦常继发于肾结核。肾结核在男性泌尿生殖系结核病中最为常见，不仅发病率高而且晚期并发症多，后果也最严重。致病菌主要为人型结核杆菌，少数为牛型结核抗菌和非典型哺乳类杆菌。生长缓慢。因此多数抗代谢抑菌药物无效；不能被巨噬细胞分解；能长期存在活体组织内，并不发生分裂；易产生耐药性。07DepartmentofUrinarySurgery,theSecondAffiliatedHospitalofCQMU泌尿系结核病理特点08DepartmentofUrinarySurgery,theSecondAffiliatedHospitalofCQMU肺结核（原发病灶）血行感染(90%)双侧肾皮质结核（90％）（病理肾结核）抵抗力较强，敏感性较低双侧皮质病灶完全愈合不发展到肾髓质无临床肾结核抵抗力较弱，敏感性较强双侧发展到肾髓质（双侧临床肾结核）双侧临床肾结核一侧发展到肾髓质（一侧临床肾结核）一侧临床肾结核（90％）病性严重引起对侧继发感染，血行或经膀胱泌尿系结核病理特点09DepartmentofUrinarySurgery,theSecondAffiliatedHospitalofCQMU肾结核主要为肾髓质及乳头病变，进入肾髓质后呈进行性发展，破坏组织。结核结节可彼此融合，中心发生干酪样坏死，这种坏死破溃一般发生于肾乳头处。干酪样坏死组织液化后可排入肾盂并形成空洞，肾内空洞一旦形成多不能自行愈合而逐渐扩大。泌尿系结核病理特点10DepartmentofUrinarySurgery,theSecondAffiliatedHospitalofCQMU肾盏或肾盂粘膜上的结核，在肾内可经淋巴、血行或直接蔓延，扩散到其他部位，最后形成多数空洞或肾积脓，使整个肾脏破坏。肾结核的另一个重要病理变化为高度的纤维化，纤维化使皮质和髓质分隔，肾内血管狭窄、内膜增厚，致使肾皮质缺血、萎缩。泌尿系结核病理特点11DepartmentofUrinarySurgery,theSecondAffiliatedHospitalofCQMU晚期肾结核可发生钙化钙化常为严重肾结核的标志，先出现较大脓腔的边缘，呈斑点状，而后逐渐扩大至全肾，形成全肾钙化。全肾钙化时，输尿管常完全闭塞，患肾的尿液不能流入膀胱，膀胱结核可逐渐好转愈合，膀胱刺激症状逐渐缓解甚至消失消失，尿液检查趋于正常，这种情况称之为“肾自截”。泌尿系结核病理特点12DepartmentofUrinarySurgery,theSecondAffiliatedHospitalofCQMU泌尿系结核病理特点输尿管结核继发于肾结核；最常受累部位为输尿管膀胱连接部；结核杆菌侵犯后可使输尿管增粗、变硬，形成一僵直的索条、肌肉收缩减退，输尿管狭窄，加快肾结核病变。13DepartmentofUrinarySurgery,theSecondAffiliatedHospitalofCQMU膀胱结核继发于肾结核；最早受累部位为输尿管口周围；挛缩膀胱；膀胱结核病变与纤维化使输尿管狭窄和/或输尿管关闭不全。狭窄引起梗阻、肾积水；闭合不全则使膀胱内感染尿液反流至对侧肾脏，引起积水并感染。泌尿系结核病理特点02泌尿系结核症状与诊断DiagnosisofUrinarySystemTuberculosisPARTONE1.临床表现15DepartmentofUrinarySurgery,theSecondAffiliatedHospitalofCQMU20-40岁青壮年发病缓慢脓尿尿路刺激症腰痛和肿块血尿男性生殖系统结核1.临床表现16DepartmentofUrinarySurgery,theSecondAffiliatedHospitalofCQMU尿频、尿急、尿痛最早出现的是尿频，为含有脓细胞及结核杆菌的尿液刺激膀胱引起，后为结核性膀胱炎所致。随着病情的进展，每日排尿次数逐渐增多，排尿时有灼热感并伴有尿急。当输尿管因结核病变而闭锁时，膀胱刺激征可能逐渐好转。1.临床表现17DepartmentofUrinarySurgery,theSecondAffiliatedHospitalofCQMU血尿多在尿频、尿急,尿痛等膀胱刺激症状之后出现，以终末血尿居多。也可为全程肉眼血尿，不伴任何症状。故青年患者发生无痛性血尿时，也应考虑有肾结核的可能。肾脏出血严重时，血凝块通过输尿管时，可出现肾绞痛。1.临床表现18DepartmentofUrinarySurgery,theSecondAffiliatedHospitalofCQMU脓尿肾结核患者一般伴有不同程度的脓尿，显微镜下可见大量脓细胞，严重者呈米汤样，也可混有血液，呈脓血样。1.临床表现19DepartmentofUrinarySurgery,theSecondAffiliatedHospitalofCQMU腰痛和肿块肾结核的局部症状不常见，破坏严重的巨大脓肾、肾结核继发感染或病变蔓延至肾周时才出现局部症状和体征。1.临床表现20DepartmentofUrinarySurgery,theSecondAffiliatedHospitalofCQMU男性生殖系统结核病变从前列腺、精囊开始，但临床表现最明显的是附睾结核，可触及不规则肿块。输精管结核病变时，输精管增粗，呈“串珠样”样改变。2.诊断与鉴别诊断21DepartmentofUrinarySurgery,theSecondAffiliatedHospitalofCQMU泌尿男性生殖系结核诊断实验室检查病史和临床表现影像学检查2.诊断与鉴别诊断22DepartmentofUrinarySurgery,theSecondAffiliatedHospitalofCQMU长期膀胱刺激症状并有终末血尿，一般抗菌素无效。有肺结核或其他结核病史。病史和临床表现：前列腺/输精管/附睾触及无痛性硬结。2.诊断与鉴别诊断23DepartmentofUrinarySurgery,theSecondAffiliatedHospitalofCQMU呈酸性，尿蛋白阳性，有较多的红、白细胞。以清晨第一次尿液阳性率最高，需连续找三次。（注意抗酸杆菌不一定就是结核分枝杆菌）周期长，但对诊断有决定意义。尿液 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 尿涂片找抗酸杆菌尿培养实验室检查：2.诊断与鉴别诊断24DepartmentofUrinarySurgery,theSecondAffiliatedHospitalofCQMU影像学检查：X线检查：KUB+IVUKUB可见局灶或斑点状钙化影，亦可见全肾钙化。IVU肾结核的典型表现为肾盂破坏，边缘不整如虫蚀状，或由于肾盏颈部狭窄，肾盏消失变形，严重者形成空洞，肾盏完全不显影。如果肾脏破坏严重，则不显影，称为无功能肾。故IVU不仅可发现肾结核的形态改变，也可作为双侧肾脏分肾功能的检查。2.诊断与鉴别诊断25DepartmentofUrinarySurgery,theSecondAffiliatedHospitalofCQMU影像学检查：CT不能诊断早期肾结核。对晚期肾结核，在IVP表现为无功能肾，见不到影像，而CT则能清楚地显示扩大的肾盏、肾盂、空洞、钙化、亦可见纤维化管壁增厚的肾盂及输尿管。CT还可观察到肾实质的厚度，反映结核破坏的程度。扩张的肾盏及变薄的皮质；增粗的输尿管。2.诊断与鉴别诊断26DepartmentofUrinarySurgery,theSecondAffiliatedHospitalofCQMU影像学检查：膀胱镜可见到膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色的粟粒样结核结节、结核性溃疡等，多散在输尿管口附近及三角区。可见到病肾侧输尿管口为“洞穴”样改变，有脓尿流出。已愈合的膀胱结核病灶伴瘢痕增生洞穴状输尿管口03泌尿系结核的治疗原则TherapiesofUrinarySystemTuberculosisPARTTHREE1.药物治疗用药原则：早期、联合、适量、规律、全程；早期病例使用6-9月后有可能治愈。药物治疗：28DepartmentofUrinarySurgery,theSecondAffiliatedHospitalofCQMU（1）早期肾结核；（2）因各种原因不能实行手术者；（3）配合手术治疗，在手术前后应用。适应症：（1）异烟肼300mg/d（2）利福平600mg/d（3）乙胺丁醇1.0g/d（4）吡嗪酰胺1.0-1.5g/d(2月为限)（5）链霉素1.0g/d肌注（最初两月）常用药物：2.手术治疗29DepartmentofUrinarySurgery,theSecondAffiliatedHospitalofCQMU（1）治疗6-9月无效，肾结核破坏严重；（2）应在药物治疗配合下行手术治疗；（3）肾切除术前抗结核治疗不少于2周。适应症：（1）肾切除术；（2）保留肾组织的肾结核手术；（3）解除输尿管狭窄手术；（4）挛缩膀胱的手术治疗。主要方法：2.手术治疗30DepartmentofUrinarySurgery,theSecondAffiliatedHospitalofCQMUDrugTherapy肾切除术：（1）一侧患肾破坏严重，对侧正常；则应切除患肾；（1）双侧肾脏破坏，一侧无功能状态，另一侧病变较轻，抗结核一段时间后切除严重侧；③肾结核伴对侧积水，引流积水，保护肾功能后，待肾功好转后切除无功能患肾。2.手术治疗31DepartmentofUrinarySurgery,theSecondAffiliatedHospitalofCQMU保留肾组织的肾结核术：（1）肾部分切除术：适用于病灶局限于一极内；（2）结核病灶清除术：适用于肾实质表面闭合性的结核性脓肿，与集合系统不相通；姜庆教授重医附属第二医院泌尿外科主任DepartmentofUrinarySurgeryTheSecondAffiliatedHospitalofCQMU.感谢各位聆听ThanksforListening