胸外科技术操作规范

ModifiedbyJACKontheafternoonofDecember26,2020胸外科技术操作 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 胸外科技术操作规范消化神经中心第1章胸部小手术第一节胸腔穿刺术【适应证】1．有胸腔积液者，为明确其积液的性质或抽出胸腔积液以便检查肺部情况。2．通过抽气、抽液、胸腔减压治疗单侧或双侧气胸、血胸或血气胸。3．缓解由于大量胸腔积液所致的呼吸困难。4．向胸腔内注射抗肿瘤或促进胸膜粘连的药物。【禁忌证】无明确禁忌证。【操作方法及程序】1．术前准备：(1)穿刺点的选择与定位：若是胸腔抽气则多选在锁骨中线第2前肋间，若是抽液则多选在肩胛线、腋后线或腋中线第7、8肋间。若为包裹积液或少量积液穿刺，则要依据胸透或正侧位胸片、超声定位。(2)胸腔穿刺包：由各医院自各或使用一次性胸穿包。2．麻醉与体位：(1)麻醉：皮肤消毒，铺单后，用1%～2%利多卡因或普鲁卡因，先在穿刺点处做一皮丘，然后将麻药向胸壁深层浸润至壁胸膜，待注射器回抽出气体或液体证实已进入胸腔后拔出麻醉针头。(2)体位：一般为坐位，如病情较重可取半卧位。3．手术步骤(1)局部麻醉后，应用胸腔穿刺针从皮肤穿刺进入，针头应沿着肋间隙的下部，下一肋骨的上缘进入胸腔。这样既可避免损伤肋间血管，又可作为进入胸膜腔的标志，避免进针过深而伤及肺组织。有经验的医师在针头刺入胸膜腔时能感到落空感， 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 明针头已进入胸腔。也可采用带有一定负压的注射器，以便更好地显示针头是否进入胸膜腔。(2)当术者调整好针头位置，可以顺利地抽出气体或液体后，即由助手用血管钳在靠近皮肤表面将穿刺针固定，避免针头移位。穿刺针通过10cm长的乳胶管与一个30ml或50ml的注射针管连接。待注射针管抽满时，由助手用另一把血管钳夹闭乳胶管，取下注射针管排出气体或液体，如此可以避免空气进入胸腔。然后注射针管再连接上乳胶管继续抽吸。一次性胸腔穿刺包成品使用比较方便，操作可由一人完成。【注意事项】1.穿刺过程中应严密观察病人的呼吸及脉搏状况，对于有紧张心理的个别病人应事先消除畏惧，穿刺过程中如发生晕针或晕厥，应立即停止操作，并进行相应的处理。2．穿刺针进入胸腔不宜过深，以免损伤肺组织。一般以针头进入胸腔~为宜。在抽吸过程中，肺的复张牵拉刺激会导致病人咳嗽，应将针头迅速退到胸壁内，待病人咳嗽停止后再进针抽吸。3．每次穿刺原则上是抽尽为宜，但对大量胸腔积液，第一次抽液一般不超过1000ml，以后每次抽液不超过1500ml。若因气胸或积液使肺长期受压，抽吸时速度不要过快，以免复张性肺水肿发生，当病人主诉胸闷难受时则应停止操作。第二节胸腔闭式引流术【适应证】1．中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸。2.气胸经胸膜腔穿刺术抽气肺不能复张者。3．血胸（中等量以上）。4．脓胸或支气管胸膜瘘。5．乳糜胸。6．开胸手术后。【禁忌证】1.凝血功能障碍或有出血倾向者。2．肝性胸腔积液，持续引流可导致大量蛋白质和电解质丢失者。【操作方法及程序】1．术前准备：(1)认真了解病史，根据X线胸片、CT等影像学资料以及超声检查协助定位尤其是局限性或包裹性积液的引流。(2)准备好直径合适的引流管，单纯气胸可选用口径较细的引流管，引流液体一般选用外径约透明塑料管或硅胶管。也可选用商用的穿刺套管。外接闭式引流袋或水封瓶。(3)张力性气胸应先穿刺抽气减压。2．麻醉与体位：(1)麻醉：1%～2％利多卡因或普鲁卡因局部浸润麻醉，包括皮肤、皮下、肌层以及肋骨骨膜，麻醉至壁层胸膜后，再稍进针并行试验性穿刺，待抽出液体或气体后即可确诊。(2)体位：半卧位。气胸引流穿刺点选在第2肋间锁骨中线；胸腔积液引流穿刺点选在第7～8肋间腋中线附近；局限性积液须依据B超和影像学资料定位。3．手术步骤(1)沿肋间做2~3cm的切口，用2把弯血管钳交替钝性分离胸壁肌层，于肋骨上缘穿破壁胸膜进人胸腔。此时有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出。(2)用止血钳撑开、扩大刨口，用另一把血管钳沿长轴夹住引流管前端·顺着撑开的血管钳将引流管送人胸腔，其侧孔应进入胸内3cm左右。引流管远端接水封瓶或闭式引流袋，观察水柱波动是否良好，必要时调整引流管的位置。(3)缝合皮肤，固定引流管，同时检查各接口是否牢固，避免漏气。(4)也可选择套管针穿刺置管。套管针有两种，一种为针芯直接插在特制的引流管内，用针芯将引流管插入胸腔后，拔出针芯，引流管就留在了胸腔内；另一种为三通金属套管，穿人胸腔后边拔针芯边从套管内送人引流管。(5)如须经肋床置管引流，切口应定在脓腔底部。沿肋骨做切口长5-7cm，切开胸壁肌肉显露肋骨，切开骨膜，剪除一段2～3cm长的肋骨。经肋床切开脓腔，吸出脓液，分开粘连，安放一根较粗的闭式引流管。2～3周如脓腔仍未闭合，可将引流管剪断改为开放引流。【并发症】常见的并发症如下。1．引流不畅或皮下气肿多由于插管的深度不够或固定不牢致使引流管或其侧孔位于胸壁软组织中。引流管连接不牢大量漏气也可造成皮下气肿。2.出血多由于引流的位置靠近肋骨下缘损伤肋间血管所致。3．胸腔感染长时间留置引流管、引流不充分或切口处污染均可引起。4．复张性肺水肿对于肺萎陷时间较长者，排放气体或液体速度不能过快，交替关闭、开放引流管，可预防纵隔摆动及肺水肿的发生。5．膈肌、肝脏或肺损伤。第三节胸腔开放引流术【适应证】1．急性脓胸经胸腔闭式引流3～4周，脏胸膜与壁胸膜粘连，纵隔已固定，引流管中水柱波动消失，但仍有脓液潴留或脓液黏稠、引流不畅，可以将闭式引流改为开放引流。特别是合并有支气管胸膜瘘、食管胃吻合口瘘的慢性脓胸病人，在全身情况不宜进行胸部大手术时，开放引流可以使引流更通畅，进一步减轻中毒症状，改善全身状况，使脓腔进一步缩小，为下一步手术治疗做准备。开放引流后，病人换管容易，行动方便。2．结核性脓胸混合感染，经闭式引流，脓液较多或脓液黏稠，脓胸已趋于局限，纵隔已固定。【禁忌证】无明确禁忌证。【操作方法及程序】1．术前准备：认真了解病史，根据X线胸片、CT等影像学资料以及超声检查确定脓腔部位、范围及脓腔最低处。术前1~2d给予抗生素，结核病患者加用抗结核药物。2．麻醉与体位：局麻或全麻均可，侧卧位。3.手术步骤(1)于脓腔最低位，沿选定的肋骨走行方向做一长6～8cm皮肤切口，切开肌肉、显露肋骨，在肋骨骨膜上做“H”形切口，骨膜下切除4～5cm长的肋骨，由肋骨床进胸腔。(2)探查脓腔的容量、有无异物或支气管胸膜瘘。吸净脓液和块状的纤维脓苔沉着。脓腔大者可用长弯钳协助探查。用温盐水反复冲洗脓腔，但有支气管胸膜瘙者应堵住瘘口。(3)引流管内径应尽可能大(>1．Ocm)，剪1～2个侧孔，胸内管长3~4cm，胸壁外管长约2cm，不要留得过长以免影响敷料包扎，管壁用别针固定，缝合引流管周围的胸壁软组织及皮肤数针。【注意事项】1.根据分泌物的多少决定更换敷料的频度。术后初期，脓液较多，每日更换敷料2～3次，以免脓液浸渍皮肤，导致皮炎。脓液减少后可每日或隔日1次。2．引流不畅时，随时调整引流管，冲洗及更换引流管。3．脓腔体积小于lOml时，可拔除引流管，改用凡士林纱条引流或更换为较细的引流管。4．伴有支气管胸膜瘘的病人，须等脓腔相对无菌、肉芽生长、支气管瘘口逐渐缩小、脓腔逐步变小后，再用肌肉及大网膜组织移植填塞或行小型胸廓成形（胸改）术使其愈合。第四节纵隔引流术【适应证】1．纵隔气肿（气管、支气管损伤后）导致纵隔器官受压，影响心肺功能者。2．纵隔感染局限形成纵隔脓肿者。3．采用胸骨正中切口的纵隔手术。【禁忌证】无明确禁忌证。【操作方法及程序】1．麻醉与体位局麻或气管插管全麻。仰卧位肩部垫高。2．手术步骤(1)切口位于胸骨切迹上1～2cm，为3～4cm横切口，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌浅层，分开胸骨舌骨肌束，剪开气管前筋膜，用手指在气管前间隙内向下钝性分离，达气管分叉平面，使气体充分溢出减压。引流的关键在于气管前筋膜一定要打开。如有分泌物要冲洗干净。(2)置人内径～。．8cm的较乳胶管，缝合切口，固定引流管。(3)如纵隔脓肿在侧方，则病人头偏向健侧，取患侧锁骨上切口，并切断胸锁乳突肌的锁骨头，沿气管侧方用手指钝性分离，穿刺证实分到脓壁后，用长血管钳分破脓肿壁，用手指探查脓腔，进一步扩大引流口，吸除脓液，反复冲洗后，放置引流管1～3根。(4)纵隔肿瘤手术、胸内甲状腺肿切除术等，多采用劈胸骨切口，术毕应在胸骨后置入长而有侧孔的前纵隔引流管，管外端由剑突下上腹壁另戳口引出体外连接于水封瓶。术中如有一侧胸膜破裂，应在该侧另置一常规胸膜腔闭式引流管。第五节经皮针刺肺活检经皮针刺肺活检是肺内病变的一种检查方法，该操作简单、迅速，有较高的诊断价值。但是该操作有发生某些并发症的危险，须严格掌握适应证和禁忌证。【适应证】1．怀疑周边型肺癌。2怀疑肺转移性病变。3．双侧或不能切除的肺恶性病变须做病理学诊断者。4．怀疑肺上沟瘤。5．长期不吸收的局限型肺内感染性病变。6．有严重内科疾病影响开胸术者。7．细菌和真菌可经纤支镜肺泡灌洗液检测进行鉴定。而寄生虫（尤其是肺棘球蚴病）行穿刺是错误的。8．取活细胞做组织培养，研究免疫、放射、化学药物敏感度。【禁忌证】1．可以用其他方法作出诊断的肺部病变。2．病变附近存在有肺气肿、肺大疱。3．怀疑血管性病变，如血管瘤、肺动静脉瘘。4．怀疑肺囊性病变，如肺棘球蚴病、支气管肺囊肿。5．患者系出血体质，有出血倾向，或存在凝血机制障碍，或正在进行抗凝治疗。6．对侧曾行全肺切除。7．透视下正侧位均不能清楚地显示病变。8．患者不合作，不能控制咳嗽，有严重心肺功能不全，如肺动脉高压、心肺储备能力差等。【操作方法及程序】目前，有3种方法进行经皮肺穿刺活检：①细针(fineneedle)抽吸；②切割针(cuttingneedle)采取组织；③高速空气环钻(trephine)获取组织块。1.细针抽吸细胞多用内径0.6cm，长度分别为lOcm、12cm、16cm带针芯的穿刺针。细针口径细，组织创伤小，并发气胸、出血、空气栓塞机会少。但是细针采取的组织少，对于较硬韧的病变常不易刺人，故诊断率受到一定的影响。细针抽吸操作的具体步骤如下。(1)摄胸部后前位、侧位X线片或胸部CT，明确病变的解剖部位。(2)操作前3h禁食，精神过于紧张者可口服地西泮。(3)操作时患者卧于操作台，前人路、后入路、侧入路均可采取，以最方便和最近的径路进入，病侧应靠近操作者。(4)透视下用止血钳顶端确定胸壁针刺位置，皮肤消毒铺巾后局部浸润麻醉直达胸膜层。(5)借助定位器(holder)（即一短小中空小管，两端有圆形金属环以固定穿刺针）将带有针芯的穿刺针(一般用9号腰穿针，内径为0.6mm)沿肋骨上缘刺入，方向与操作台垂直。(6)在透视指引下，刺入病变内。当进入病变时，术者可感到阻力增加。穿刺针在透过胸膜腔时速度应快，以免针尖在呼吸时划破脏胸膜和肺造成气胸。(7)确定穿刺针已达病变后，嘱患者深呼吸屏气，迅速拔出针芯，用手指暂时堵住针尾，防止气体吸入，快速接20ml注射器，将穿刺针回拉或深入并结合旋转等动作，在持续负压抽吸下，拔出穿刺针，针孔用棉球覆盖。(8)将针头内容物直接涂片固定于95%乙醇溶液内，针管内容物推入95%乙醇溶液内，送病理检查。(9)操作毕，于直立位做胸部后前位透视或摄片，检查有无气胸或胸内出血。门诊患者可在院内观察3～4h，然后再重复胸部X线检查，无特殊可离院。住院患者亦应严密观察，警惕合并症的发生。(10)操作后用抗生素3d预防感染。2．切针采取组织切针有许多种，如Vim-Silverman针、Franklin-Silverman针、Jack针、Ahrans针、Norden-strom设计改良切针。切针由三部分组成：套管、切割针头和针芯。针芯和切割针头较套管长1~；使用时，将三个部分同时刺人肺内病变边缘，确切定位后，将切割针头和针芯再推人1cm，拔出针芯，回拉或旋转切割针以切取部分病变组织，再与套管针一齐拔出。为了更有效地获取组织，切割针头的头端有各种设计，如螺旋状、匙状、钩状。切割针不用注射器回抽，将切割针头内的组织推出送检。切针口径较粗，获取的组织较多，容易做出病理诊断，但是它的并发症多，危险性较大。近年来新设计的弹簧切割针，使用操作更为简单。3．高速空气环钻获取组织块适用于弥漫性肺实质病变或间质病变。环钻肺活检一般选择腋中线第7-8肋间近肋骨上缘处，皮肤做1cm切口，将带有针芯的环钻插入切口直达胸膜腔，拔出针芯后很快接上钻头，在患者正常呼吸下顺利迅速地达到肺内合适深度，一般为肺内3cm。拆掉钻头，接塑料注射器，内装4~5ml平衡液，在持续负压抽吸下，拔出环钻，标本置无菌器皿中送检，缝合切口，敷料覆盖。高速空气环钻获取的组织块较直且不变形，一般均可获得直径长约2cm的圆柱形组织块，可供电镜、光镜、细胞学、免疫学和细菌学检查。对于弥漫性肺间质病变，它可代替开胸活检。环钻口径粗，组织创伤大，并发症多且较重，Steel报道环钻肺活检诊断率为85%，气胸发生率为26%～50%，咯血发生率为1%～12%。【注意事项】肺穿刺活检诊断率一般为50%～90%，平均为84%。但要注意并发症。1．气胸最常见，是经皮穿刺肺活检第一并发症，发生率5%～44%，一般在24%以下。发生气胸的原因多为使用粗口径的切割针、病变部位较深、肺内弥漫性病变、伴有肺气肿和胸腔积液的老年患者、多次操作者。位于中心的病变气胸发生率较位于周边者高1倍，分别是18%和9%。使用细针抽吸，气胸发生率较低，有的可在5%以下。气胸发生与病变大小及病变所在的肺叶部位无明显关系。经皮肺针刺引起的气胸多为无明显症状，多不需处理可自行吸收。发生气胸的病例中约有%行胸腔插管闭式引流。故操作过程中和术后应严密观察患者，警惕气胸的发生。文献报道，早年曾有经皮肺穿刺病例发生张力性气胸未及时处理致死的病例。2．局部出血和咯血发生率6%～10%。局部出血常为术后短时间痰中带血，或在x线胸片上可见穿刺部位周围有浓密影。轻度出血不需特殊治疗，大量较严重的咯血，多发生于肺动脉高压患者，因操作困难刺破大血管所致，对此应高度警惕。3．感染由于无菌操作技术的提高，抗生素的应用，目前已很少出现因操作而引起的感染。4．空气栓塞Lauhy报道3例患者立位进行操作时发生惊厥，怀疑空气栓子所致，以后全部改为卧位，无1例惊厥发生。 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf 文献经皮肺穿刺活检5000余例，因气体栓子致死的共有2例，Westcott报道1例，Woolf报道1例。目前各地操作均采取卧位，嘱患者呼气后屏气拔出针芯，立即用手堵住针尾，以防空气栓塞发生。5．针道种植和转移有人认为针刺肺内病变，尤其是恶性肿瘤，可能沿针道种植或转移，发生胸膜腔内播散种植。经常有作者报道，或沿针道继发肿瘤，或穿刺后出现胸腔积液，其中发现瘤细胞。但针道种植发生率很低，多发生在使用粗口径的穿刺针和切割针或晚期肿瘤患者。有的作者强调行肿瘤切除时，将穿刺针道的组织切除以及拔出穿刺针持续保持负压抽吸，有的提出在穿刺针外再置一塑料套管，使穿刺针不与针道组织直接接触。针刺是否引起血行转移，难以肯定。第六节斜角肌淋巴结活检术在颈外侧区，由胸锁乳突肌后缘、肩胛舌骨肌下腹和锁骨形成了一个三角形区域，为锁骨上三角，其深层为斜角肌，故该部位的淋巴结活检称为斜角肌淋巴结活检（即锁骨上淋巴结活检）。【适应证】1．肺癌或食管癌怀疑有锁骨上淋巴结转移者。2．锁骨上淋巴结肿大，经针吸活检不能明确性质者。3．某些腹部脏器如胃、胰、前列腺和盆腔的恶性肿瘤也可有斜角肌淋巴结转移。【禁忌证】凝血功能障碍、有出血倾向者。【操作方法及程序】1．麻醉与体位局麻，病人仰卧位，头偏向另一侧。2．手术步骤(1)切口选在要活检的结节旁。若结节触摸不清，则选在锁骨上2cm胸锁乳突肌外侧，横切口长4-5cm。(2)逐层切开皮肤、浅筋膜、颈阔肌，将胸锁乳突肌牵向前方，暴露出前斜角肌和颈内静脉间的脂肪垫，仔细地从颈内静脉外侧、斜角肌前方分离脂肪垫。(3)如要更完整地切除脂肪垫，可将其下方的颈横动脉结扎切断。将切除的脂肪垫连同淋巴结一起送病理检查。逐层缝合切口。【注意事项】膈神经紧贴在前斜角肌上，分离脂肪垫时，要避免损伤膈神经。第七节开胸肺活检【适应证】l.严重的胸膜腔粘连、胸腔镜无法进入者。2.弥漫性肺疾病行肺活检。3.肺内孤立病灶，计划明确诊断后立即行根治性肺切除术者。【禁忌证】I．凝血功能障碍、有出血倾向者。2心肺功能太差，不能耐受开胸手术者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位气管插管全麻，侧卧位（若双侧同时活检可取仰卧位）。2.手术步骤(1)多为笫6肋阃、腋前线与腋后线之间切口，长约lOcm。逐层切开皮肤、皮下组织、肌层，沿肋骨上缘切开肋间肌进入胸腔。(2)用小号开胸器稍微牵开肋间4～5cm，探查并寻找病灶，用两把大弯钳楔形钳夹含病灶的肺组织，用电月沿大弯钳切下要取材的肺标本送病理检查。(3)用小针1-0号丝线U形套叠缝合肺断面。彻底止血，盐水冲洗，在第7-8肋间按放一闭式引流管，逐层关胸。第八节气管切开术【适应证】1．因分泌物存留而引起的下呼吸道阻塞和各种原因造成的上、下呼吸道阻塞。2．开胸手术病人术前肺功能测定结果极差，在开胸手术结束后，立即做气管切开，回病房后即可应用呼吸机辅助呼吸，往往经过3~5d，可以安全度过术后可能发生的呼吸功能衰竭。此方法称为“预防性气管切开”，也起到扩大手术适应证的作用。【禁忌证】凝血功能障碍、有出血倾向者。【操作方法及程序】1.术前准备：一般选用内径为8～10mm的气管套管。使用前应充气检查套管的气囊有无破损。若为择期气管切开，可在手术前经鼻或口做气管插管，以保证通气。2．麻醉与体位：(1)麻醉：一般采用局麻，以1%～2%普鲁卡因或利多卡因浸润颈前中线皮内、皮下及筋膜下。(2)体位：最合适的体位是仰卧位，肩下垫高，使头向后仰，充分暴露颈前部及气管。助手固定病人头部，使气管与颈静脉切迹（胸骨上切迹）同在正中线上。3手术步骤(1)择期气管切开术：①切口有横、纵两种切口，纵切口操作方便，横切口优点是术后瘢痕轻。横切口，以中线为中心，在胸骨颈静脉切迹上3cm，沿颈前皮肤横纹做对称的横切口，长4~5cmF纵切口，在颈前正中，环状软骨至胸骨颈静脉切迹上方，长4~5cm。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌浅筋膜后，用拉钩拉向两侧即可见两侧颈前肌接台于颈前正中的白线，此处稍向下凹。②用直血管钳或直剪刀沿白线垂直上下分离，并用拉钩将分离的肌肉牵向两侧，两侧拉钩用力要均匀，不要偏向一侧。分离时术者应随时用左手示指摸清气管的位置，避免方向偏差。肌肉分开后即达气管前筋膜，颈前静脉血管可予以结扎、切断。气管前壁显露后，气管前筋膜不须分离，可避免发生纵隔气肿，亦可减少将气管套管误插入气管前间隙的机会。③前壁充分显露后，将经口或经鼻插入的气管插管，向外拉至即将切开气管切口平面的稍上方，仍保留在气管内，用尖刀在第2～4气管环之间刺人，气管切开约1cm，然后用组织钳夹起气管壁，用尖刀或剪刀在气管前壁开成~1cm直径的圆形或椭圆形孔，吸除分泌物，用气管撑开器或弯止血钳伸入气管并撑开，将口径合适的气管套管经开孔送入气管内。注意有时因开孔太小或病人用力咳嗽，会使气管套管插入困难，致使套管从开口处滑出误入到气管前间隙内。④气管套管放好后，气囊充气，插入吸痰管吸出呼吸道内积存的分泌物和血液，检查通气是否良好。若有经口或鼻插管者，可拔去插管。气管套管两侧皮肤各缝合1针。用布带绕颈部，将气管套管固定，用一剪口无菌纱布垫于气管套管与切口之间，结束手术。(2)紧急气管切开术：①在紧急气管切开时，最好采用皮肤垂直正中切口t从喉切迹下2~3cm处起始，长4～5cm。②仔细地保持在正中线，将手术刀在环状软骨下直接切人气管。沿中线可切断3个气管环和其间的膜部。避免切开环状软骨。③将刀柄插入气管切口中，略微旋转即可将软组织分开，使空气经创口自由进出气管。④插入气管套管。后续操作与择期气管切开术相同。此手术目前多已由经口插入气管内插管来替代，待迅速缓解了呼吸困难后再做择期气管切开术。只有受条件限制，情况危急时才采用。第2章肺手术第一节肺切除术肺切除术是治疗肺部疾患的一个重要手段。肺切除术成功的关键在于肺血管的处理。因为：①肺血管壁较体循环血管壁脆弱，容易撕破，尤以肺动脉为着}②近心脏的大的肺静脉损伤时，由于负压的吸引，可产生严重的空气栓塞；③肺血管与心脏直接相通，一旦大出血，迅速降低心排血量，易导致心脏骤停。因此，要求肺切除术的操作一定要轻柔、谨慎、细致和准确。肺切除的范围，要根据肺部病变的性质、部位和累及肺组织的范围而定。一般可分为全肺切除、肺叶切除、肺段切除、楔形或局部切除。在特殊情况下可做扩大性切除，如胸壁、胸膜、心包、膈肌、左心房及上腔静脉的一部分或全部一并切除。总的原则要求：①病变要彻底切除。②要尽可能保留更多的健康肺组织。这不但有利于病人术后的呼吸功能，也为再次肺切除手术留有余地。【适应证】1．肺先天性畸形，如肺隔离症、肺动静脉瘘。2．肺细菌感染性疾病，如支气管扩张症、肺脓肿。3．肺结核，如空洞型肺结核、结核性支气管扩张、结核球、损毁肺。4．肺真菌病，如肺隐球菌病。5．肺寄生虫病，如肺包虫囊肿。6．巨大或多发性肺大疱压迫正常肺，严重影响肺功能。7．肺良性肿瘤，如错构瘤、炎性假瘤。8．肺恶性肿瘤，特别是支气管肺癌。【禁忌证】1.重要脏器功能不全，特别是心功能不全难以耐受开胸肺切除者。2．恶性肿瘤晚期，难以切除或切除后效果也不理想者。3．伴发其他不适应外科大手术疾病，如出血性疾病者。【操作方法及程序】1.肺切除术的基本操作(1)体位及切口：侧卧位及仰卧位是肺切除术最常应用的体位。肺切除术常用的切口介绍如下。①后外侧切口：后外侧切口对术野显露最好，对肺下叶或全肺切除，以及估计胸内粘连较多的病人最为适宜。此切口的缺点为，切断胸壁肌层较多，创伤较大，出血较多，费时。另外，由于侧卧位，健侧肺在下方受压挤，对呼吸功能差的老年病人不利。②前外侧切口：此切口虽然术野显露较后外侧切口差，但可顺利完成肺上时或中叶的切除，并有损伤胸部肌肉少、失血少、进胸快的优点。由于仰卧位对健肺干扰小，更适用于年老呼吸功能不全的病人。=3\*GB3③腋下切口：这一切口的优点是美观、创伤小，基本不切断任何肌肉。适应周围小病变的局部切除及异物摘除术。=4\*GB3④胸骨正中切口；主要适用于双侧肺转移瘤的切除。(2)胸膜粘连的处理；切口达壁胸膜时先用刀将其切开一小口，如果肺与胸膜无广泛粘连，则可见肺略萎陷，即可用电刀向前后方扩大胸膜切口，安置开胸器。如果有粘连，应将切口上下的粘连分离4cm，再放入开胸器，撑开肋骨显露术野后，继续分离其余的粘连。粘连一般可分为3种类型。①膜片状粘连：一般较疏松，不含血管，以手指成纱布团钝性分离即可。对较厚的膜片粘连，应钳夹后切断，缝扎以防止出血。最好的处理方法是应用电刀，边切边凝处理。②索条状粘连：细小的索条常不含血管，可直接剪断或电灼断。较粗大条索多含有血管，应在钳夹后剪断并结扎或缝扎。③肼胝瘢痕性粘连：长期粘连后，粘连组织增厚，呈骨样坚硬，按以上方法无法分离，并容易穿破进入病灶。因此，对接近病灶的瘢痕性粘连，应采取胸膜外进路的剥离方法。在紧密粘连附近将壁胸膜切开，提起胸膜边缘，在胸膜外疏松的胸内筋膜层进行钝性分离，直至全部紧密粘连均脱离胸壁。胸膜外剥离方法有时容易，有时却极费力。剥离后创面的出血点，可用热盐水纱布垫压迫止血或电凝止血。在肺癌病人，当肿瘤累及壁胸膜时，也采取胸膜外进路的剥离方法。粘连剥离完毕后，必须反复观察止血是否彻底。一部分术后出现血胸的原因是由于粘连处止血不够彻底所致。分离粘连时应做到完全游离肺叶周围，术者手指可以绕过肺门而控制肺根部大血管。(3)开胸探查：在充分游离胸内粘连后，才能对胸内脏器和组织做仔细的探查，确定肺部病变的部位和范围，初步估计其性质，并判断能否切除以及手术的种类。除非病变在肺门部成冻结状，无法解剖血管，一般均应尽量争取切除。有时须打开心包，证明仍无法切除时，才放弃手术。(4)肺裂的处理：发育完全的肺裂比较少见。由于炎性粘莲、病变外侵或先天发育不全，肺裂常常不全，一个叶的都分肺组织与邻近肺叶粘连或融合一起。在切除肺叶时，应先将粘连或融合的肺组织分开。肺裂间的疏松粘连钝性分开即可。如果为融合的肺组织，则须钳夹剪开、断面缝合，或用切割缝合器处理。有时肺裂处融合太厚实，为了减少手术时间及避免意外出血，可先处理肺血管及支气管，然后提起支气管的远侧断端，令麻醉师鼓肺，即可清楚地看到萎陷切除肺与健康肺的界限，此即肺裂所在，用钳夹，切断，再用缝扎法处理或用切割缝合器处理就很容易了。(5)肺血管的处理：全肺或肺上叶切除应先在肺门处打开纵隔胸膜，下叶或中叶切除则先打开肺裂间的胸膜，解剖肺血管。一般先处理肺动脉，然后再处理肺静脉。有人主张肺癌切除时先处理肺静脉，再处理肺动脉，以防止瘤细胞在操作过程中被挤压进入血液循环。肺血管暴露后，提起血管鞘用电刀或剪刀纵行剪开，然后钝性分离血管，用力的方向与提起血管鞘的方向相反。血管的后壁先甩手指游离，然后再通过直角钳，这样比较安全、有效。血管完全游离的长度尽可能在lcm以上。肺血管切断可采用以下3种方法。①用直角钳带过丝线，在近端及远端各做一次结扎，再在近端加一缝扎，然后在缝扎线的远端切断血管。为防止远端结扎线脱落、出血，可在切断肺血管前将远端肺血管钳夹，切断肺血管后将其贯穿缝扎。这种方法适合于血管有足够长度的病人。②如果肺血管游离不出足够的长度，可用无创伤血管钳夹住血管，中间切断，两端均予连续缝合。③机械缝合切断法：肺血管近心端用血管缝合器关闭，远心端以血管钳钳夹，中间切断。优点是缝合牢固，不会发生结扎法所遇到的缝线滑脱及大出血，特别适用于肺血管暴露甚短的情况。另外，如果用于肺动脉的处理，则肺动脉残端没有血液涡流，不会形成血栓，减少患术后肺动脉栓塞这一致命并发症的机会。(6)支气管的处理：肺血管结扎切断后即应解剖相应的支气管。支气管游离不宜太光滑、太长，以免影响支气管残端的血运。支气管动脉有两支，位于支气管壁前后，可先将其结扎、切断，亦可在支气管切断后再钳夹止血。支气管切断平面应选择在距分叉处，避免残端过长形成盲袋而导致感染。闭合支气管断端有以下各种方法，根据术者习惯及条件选用。①间断缝合法；为常用的方法。在预定切断的支气管远端用气管钳夹住，麻醉师加压证实为应切除的肺后，在预定切断线两侧各缝一牵引线，用纱垫保护周围组织，然后用刀切断支气管，此时可采取一次切断、开放缝合方式或边切边缝的方式。进针处距切缘，针距约。开放式缝合～般先在断端中点缝合1针，再向两侧加针。缝合以达到严密闭合支气管残端为原则。打结用力要适当，防止过紧使缝线切人支气管组织中，造成过早脱落，不利愈合。在缝合过程中，应不断用吸引器吸走由支气管腔内溢出的分泌物，避免污染胸腔。②支气管缝合器缝合法：这是利用订书机原理的双排金属钉的缝合机器。在预计切断支气管的平面处，夹住支气管，猛力合住把柄，即可将钉针穿透支气管组织及闭台支气管腔。机械缝合简便、牢靠、省时省力，并不易污染术野，特别适用于全肺切除术。金属钉（钽钉）的组织反应亦小，术后不易发生支气管残端瘘。肺癌手术时应先清除支气管旁淋巴结，再行支气管缝合器缝合。③支气管结扎法：在预定切断支气管平面的近端用直角钳夹住，远端用支气管钳夹住，于两钳之间切断支气管，移去病肺。用7号丝线在直角钳近端贯穿结扎。有时须朴加间断缝合数针。这种方法节省时间，也减少了对术野的污染。支气管残端闭合后，请麻醉师加压呼吸，以检查残端闭合是否严密。若有漏气，应补缝～针或数针，或喷涂纤维蛋白胶。有人主张，不论漏气与否，都常规应用纤维蛋白脏，以预防支气管残端瘘。最后，支气管残端用附近的组织，如胸膜、奇静脉、带蒂的肌瓣或心包脂肪、心包及肺组织包埋。这在接受了术前放疗的肺癌病人、支气管内膜结核或痰结核菌阳性的病人更为重要。(7)关胸：全肺切除后，原肺占据的胸内空间，可由于膈肌上升、纵隔移位、胸壁下陷以及胸渡机化而逐渐消失。肺叶切除后，余肺还可代偿性膨胀。因此，肺切除术后的残腔一般不成问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 。但在肺上叶切除后，应常规将下肺韧带松解切断，有利于下肺叶上移，填补胸顶残腔。关胸前应仔细检查术野有无活动出血点或渗血处，并进行彻底止血。全肺切除后，安装一根闭式引流管；肺叶或肺段及局部切除后安装两根引流管。用生理盐水冲洗胸腔，清点纱布及物品，仔细检查术野，证明无异物遗留后，合拢肋骨，逐层缝合胸壁。2．手术步骤(1)全肺切除术：全肺切除术的手术死亡率明显高于肺叶切除术，因此应在病灶能完全、彻底切除的前提下，尽一切努力通过支气管成形和（或）血管成形的办法，行肺叶切除术。全肺切除术是在其他类型的手术都无法进行的情况下的最后一个选择。①左全肺切除术a右侧卧位，左后外侧切口，经第5肋间或第5肋床进胸。b．先探查以初步确定病变的性质、范围和可切除性。若为肺癌，且包绕肺门，还应在膈神经后方纵行切开心包进一步检查，注意尽量避免损伤膈神经。肺癌病人，探查发现以下情况时，有可能要施行左全肺切除术：左肺动脉近端受累，解剖和游离比较困难；斜裂内肺动脉被肿瘤和肿大淋巴结侵犯，使得肺叶切除术非常困难；上、下肺静脉汇合处受累，须切除一小部分左房壁；左上、下叶支气管分嵴处广泛受侵，难以进行支气管成形术。c．一旦确定施行左全肺切除术，就可以开始解剖和游离肺门结构。主动脉弓为左侧肺门的上界标记。将肺向下、向后牵拉，在弓下缘下方切开纵隔胸膜，并向肺门的前后方延伸。切断并结扎通向肺门的迷走神经分支，再钝性解剖肺门的疏松组织，即可显露左肺动脉主干及左上肺静脉。按前述的肺血管处理方法解剖和游离出这两支血管。如果心包已经切开，则在心包内解剖和游离，并分别绕上一根牵引线。心包内和心包外联合起来解剖和游离，可增加肺血管完全游离的长度，使肺血管的处理更加方便和安全。d.将左肺向前牵拉，显露肺门后方，切断下肺韧带，解剖和游离左下肺静脉。如果心包已经切开，左丁肺静脉同样也可在心包内解剖和游离，并绕上一根牵引线。e.肺门结构中，只要肺动脉和肺静脉能安全而顺利地解剖和游离出来，支气管的解剖和游离就不会有太大困难。可将肺向前牵拉，从肺门后方进行。注意尽量游离左主支气管至隆嵴水平。f．肺血管及支气管解剖和游离完毕后，逐一对其进行处理。处理的顺序一般是先肺动脉，再肺静脉，最后切断支气管。但这不是一成不变的，应根据实际情况确定。原则上，应将最难处理的结构放在最后一步。肺血管和支气管处理的方法已如前述，医生可按照实际情况进行选择。g.左肺移出胸腔后，支气管残端用附近的纵隔胸膜包埋，切开的心包予以缝合，以防止术后支气管胸膜瘘和心脏疝的发生。②右全肺切除术a.右侧卧位，右后外侧切口，经第5助间或第5肋床进胸。b．先探查以确定右全肺切除的必要性和可能性。右全肺切除术的风险大于左全肺切除术，因此做决定时更应慎重考虑。对于肺癌病人来说，出现以下情况时才施行右全肺切除术：右肺动脉近端受侵；巨大的中心型肺癌，累及3个肺叶；肿瘤及转移淋巴结能全部切除；心肺功能是好；年龄一般不超过65岁。C.当决定做右全肺切除术后，就可以开始解剖和游离肺门结构。奇静脉为右侧肺门的上界标志。将右上、中肺向后、向下牵引，即可显露奇静脉。剪开奇静脉下方及肺门前方的纵隔胸膜，用血管钳夹“花生米”钝性分离胸膜下的疏松组织，即可找到右肺动脉主干和右上肺静脉。向脯动脉的近端解剖和游离，直至上腔静脉后方。按前述的肺血管处理法，用手指游离出肺动脉主干，并绕一根牵引线。d．解剖和游离上肺静脉，注意勿伤及深处走行的肺动脉。E.将肺向上牵引，切断下肺韧带，解剖和游离下肺静脉，并绕一根牵引线。f．在肺癌病人，当肿瘤侵及肺门时，有时须在膈神经后方切开心包进行肺动脉和肺静脉的解剖和游离。g.肺动脉和肺静脉完全解剖和游离出来后，将肺向前牵引，暴露肺门后方。切开隆嵴下方的纵隔胸膜，用手指或钝直角钳解剖和游离右肺主支气管。有时须切断奇静脉，以利于主支气管的解剖和游离。h.逐个肺血管和右主支气管处理。其顺序是肺动脉、肺静脉、支气管。但也可以先支气管，后肺血管，应依实际情况而定。i．支气管残端用纵隔胸膜（或奇静脉）覆盖，安装一根胸腔引流管，关胸。若心包已经切开，则应重新缝合。(2)肺叶切除术①右肺上叶切除术：右肺上叶的肺门结构比任何～个其他肺叶都复杂，其肺动脉分支变异较多。大约80%的人群右肺上叶前段与右肺中叶部分或全部融合。因此，施行右肺上叶切除颇费时，并须多加小心。a.开胸后，在奇静脉下方、腔静脉外侧切开纵隔胸膜。然后在肺门前方、膈神经后方扩大此切口至上肺静脉水平。接着，在肺门后方，迷走神经前方延长纵隔胸膜切口至右中间干支气管水平。用“花生米”向上推移奇静脉，显露右主支气管和右上叶支气管。接着向下解剖，在奇静脉和腔静脉交界处常可发现1组淋巴结，这组淋巴结的下缘恰恰就与右肺动脉的上缘相邻。推开肺动脉表面的疏松组织，即可显露右肺动脉上叶尖前段分支。将该动脉分支解剖和游离出来，在尖前段动脉共干上行近心端结扎，远心端则分别结扎在尖段和前段分支上。若血管太短，处理有困难，可用电刀切开尖段和前段动脉表面的肺组织，延长其长度。右肺上叶尖前段静脉常盖在右肺上叶前段动脉之上，若先将该静脉结扎、切断，则处理尖前段动脉就更为安全和方便。b．90%的人群从叶间肺动脉干上发出后段回升支动脉。c.如果斜裂完整，可经斜裂解剖和游离该支动脉。如果斜裂不完整，可先解剖、游离、结扎、切断上肺静脉，然后再解剖叶闻肺动脉干，并寻找回升支动脉。比较安全的途径是以解剖肺门后方开始，即切断迷走神经至右肺上叶的分支，结扎和切断上叶支气管动脉，然后解剖右肺上叶支气管的下缘。上叶支气管与中间干支气管交界处常有一淋巴结，将其推向远侧，上叶支气管的下缘即可清楚显露。上叶支气管下缘显露后，不要试图用直角钳从下缘游离上叶支气管，因为这样很容易损伤回升支动脉。应从上缘锐性解剖上叶支气管内侧面，接着手指钝性分离，直至其下缘。上叶支气管完全游离出来后，或用缝合器，或用间断缝合法进行处理。钳夹上叶支气管远端，并将右上肺向前、向上牵引，就很容易解剖出叶间动脉干及后段回升支动脉。将回升支动脉游离、结扎、切断。偶尔，在此附近还可遇到1支发自叶间肺动脉干的前段动脉，亦应将其游离、结扎、切断。d．分开上叶后段与下叶背段的斜裂，右肺上叶与中叶之间的水平裂也予以分开，向上、向前牵引右肺上叶，即可显露右上肺静脉及其分支。右上肺静脉与动脉的关系此时看得清清楚楚。注意保护中叶静脉，将上叶静脉游离、结扎、切断，完成右肺上叶切除术。B切断下肺韧带，以利中下叶向上膨胀，填充右上胸腔。为防止中叶扭转，将中叶固定在下叶上。右上肺支气管残端用附近的纵隔胸膜或奇静脉覆盖。②右肺中叶切除术：过去，中叶切除术主要是为了治疗“中叶综合征”。由于钙化和肿大淋巴结常累及中叶动脉和支气管，再加上水平裂多不完全，故中叶切除术并不都很容易。个别情况下要事先控制右肺动脉近端主干。在治疗肺癌时，右肺中叶切除术常与上叶或下叶切除术同时完成，而在治疗支气管扩张症时，则常与右肺下叶切除术一并进行。中叶与上叶切除同时施行时，中叶支气管和上叶支气管应分别处理，而与下叶切除同时施行时，则在上叶支气管的远端~~中间干支气管一次处理。a．开胸后，将右肺下叶向后牵拉，显露斜裂。在右肺中叶后缘与斜裂交界处向深处解剖，寻找叶间肺动脉于，此时常可遇到淋巴结。中叶动脉为1支或2支，偶尔为3支，恰在下叶背段动脉对侧，从叶间肺动脉干内侧面发出，将其游离、结扎、切断。b．将手术台略向后方旋转，显露肺门前方，解剖和游离中叶静脉，该静脉是上肺静脉的最下一个分支。c．结扎和切断中叶静脉后，就能较容易地解剖和游离中叶支气管。切断中叶支气管，近端间断缝合关闭，远端则用支气管钳夹住。牵拉支气管钳，在看清中叶与上叶的分界线后，钝性和锐性分离或用切割缝合器，将中叶与上叶分开，完成中叶切除术。d.缝合几针将右肺上叶的糙面与下叶对台，以缩短术后漏气的时间。③右肺下叶切除术a．开胸后，将右肺上叶和中叶向前、下叶向后牵拉，显露斜裂，在斜裂和水平裂交界处切开胸膜·解剖和游离叶间肺动脉干。中叶动脉从叶间动脉干前内侧面发出，应妥善保护。与中叶动脉相对，下叶背段动脉从叶间动脉干后外侧面发出，有时为2支。最好先处理中叶和下叶背段动脉远侧的基底段动脉，该动脉总干较短，宜在其远端解剖和游离出它的2～4个分支，分别结扎和切断。之后结扎、切断背段动脉，注意勿损伤回升支动脉。b．将右肺下叶向前、向上牵引，切断下肺韧带直至下肺静脉下缘，该处常有1枚淋巴结。切开下肺静脉前后的纵隔胸膜，用“花生米”推开下肺静脉表面的疏松结缔组织，即可清楚地看到下肺静脉的走行。在下肺静脉与下叶支气管之间解剖，将两者分开，然后以手指分离，就可把下肺静脉完全暴露出来。扩大下肺静脉与下叶支气管之间的空隙，处理下肺静脉。下肺静脉心包外部分甚短，若用结扎法处理下肺静脉，最好解剖和游离它的背段和基底段2个静脉分支，在分支上结扎、切断，以保证下肺静脉的近心端有足够的长度，结扎线不至于滑脱。c.最后解剖下叶支气管至中叶开口水平。钳夹下叶支气管。让麻醉师加压通气，观察中叶膨缩情况，在确认中叶支气管通气良好后，处理下叶支气管，完成右肺下叶切除术。④左肺上叶切除术：左肺上叶切除术中最常遇到的解剖变异是肺动脉，其分支3～8个不等。为了手术的安全，可先处理舌叶动脉，然后处理肺动脉近端的尖、前段动脉，因为尖、前段动脉走行较短，解剖和游离时容易损伤，而且损伤后易累及肺动脉近端主干，引起致命的大出血。困难和复杂的左肺上叶切除术应先解剖和游离左肺动脉近端主干，并绕上一根阻断带，然后再开始处理各个分支，以防意外。细节如下。a.开胸后，向前牵拉左肺上叶，在斜裂内解剖左肺动脉。若上叶后段与下叶背段之间的斜裂不完整，则应以缝合器或钳夹剪断法将其分开。沿着肺动脉向远端解剖，越过左肺上叶支气管后即可找到上叶后段动脉，该动脉恰在下叶背段动脉的对侧。上叶后段动脉的远侧是1或2支舌叶动脉。将舌叶动脉和后段动脉分别结扎、切断。顺时针旋转和向下牵拉左肺上叶，解剖和游离出较短的尖段和前段动脉，分别结扎和切断。b．向后牵拉左肺上叶，用“花生米”推开左上肺静脉表面的疏松组织，解剖和游离左上肺静脉。左上肺静脉的后方为左上肺支气管，支气管周围有结缔组织，在结缔组织内解剖，很容易将肺静脉和支气管分开。左上肺静脉有3～4个分支，分别解剖、游离、结扎。左上肺静脉近端、心包外部分甚短，为安全起见，用缝合器处理比较理想。若没有缝合器，则用无创伤血管钳夹住，切断后断端予以缝合。c．向后剥离肺动脉，显露左上肺支气管，将支气管切断，移出左肺的上叶，d．切断下肺韧带，以利肺向上膨胀，填充胸腔。⑤左肺下叶切除术a．开胸后，左肺上叶和左肺下叶分别向前和向后牵引，在斜裂内切开胸膜，解剖出左肺动脉。左下肺背段动脉从左肺动脉后外侧发出，一般在上叶后段动脉稍下方，有时为2支，将其解剖、游离、结扎、切断。然后沿斜裂向前解剖，在舌叶动脉的下方，可找到基底段动脉2～3支，分别结扎、切断。注意保护舌叶动脉。b．切断下肺韧带，将左肺下叶向前上方牵引，切开肺门后方的纵隔胸膜，解剖、游离和处理下肺静脉。c．最后解剖、游离和处理左肺下叶支气管，移出左肺下叶。(3)肺段切除术：局限于一个肺段的病变，特别是良性病变，可行肺段切除术。其优点是最大限度地保留了健康肺组织，肺功能损失少，手术创伤小。缺点是操作复杂，技术上要求较高。若不熟练，术后并发症多，结果反不如肺叶切除术。因此，年轻的胸外科医生应慎重选择。目前，常做的是下叶背段、左上叶舌段切除术。①背段切除术：右、左下叶背段切除术类似，故以右下叶背段切除为例叙述。a．在斜裂和水平裂交界处剪开叶间胸膜及肺动脉鞘膜，解剖出右下叶背段动脉，结扎、切断。b将肺下叶拉向前方，剪开下叶肺门后面的纵隔胸膜，显露下肺静脉，其最上一支为背段静脉，将其结扎、切断。c．在已切断的背段动脉的后下方，解剖出背段支气管，先以直角钳夹住，请麻醉师轻轻胀肺，钳夹正确时，则见背段肺组织不张，其余肺段膨胀良好。若加压时间长，用力大，背段肺组织可因侧支呼吸而膨胀，但停止胀肺后，其他肺段即见萎陷，而背段肺组织因支气管已钳夹，气体不能排出，故仍呈膨胀状态。证明无误后，将背段支气管切断、缝合。d．提起下叶背段，钳夹背段支气管远端，将背段肺组织向上牵扯，有助于背段与基底段界面的辨认。用切割缝合器沿背段与基底段的界面将肺组织分离，移出下叶背段。②舌段切除术a．在斜裂内剪开叶阃胸膜及肺动脉鞘，显露舌段动脉，分别游离、切断。b．在肺门前方解剖出上肺静脉，其最下支为舌段静脉，予以游离、切断。舌段支气管位于舌段动脉的后下方，将其游离、钳夹，胀肺证明无误后切断、缝合。牵拉舌段支气管的远端，辨认舌段与尖后、前段之间的界面，用切割缝合器将两者分离，移出左肺上叶的舌段。(4)肺楔形及局部切除术：单肺通气技术的进步及各种各样缝合器的研制，使得肺楔形切除术有代替肺段切除术的趋势。肺楔形切除术方法简单，不需要解剖血管和支气管。肺局部切除主要用于肺良性肿瘤或转移瘤的治疗。①肺楔形切除术a.肺楔形切除即切除包括病变在内的成三角形肺组织。探查确定病变部位后，在病变的两侧1~2cm处，从周边向肺中心斜行，夹上两把长血管钳，两钳尖部相遇。切除两钳之间的楔形肺组织，在两血管钳的近侧，贯穿全层肺组织做褥式间断缝合。b.另一种方法是采用缝合器行“U”形或“v”形切除，“U”形切除可保证病变的近侧缘被彻底切除。新型的缝合器缝合与切割同时完成，效果极好。②肺局部切除术：用钳子牵引起病变，以其为中心剪断周围肺组织，予以切除。出血处钳夹结扎止血。亦可用电刀或激光切除，肺断面一般不出血、不漏气。(5)支气管袖式肺叶切除术：支气管袖式切除术，亦称支气管成形术，是将有病变的支气管袖式切除一小段，然后重新吻合，不切除肺组织。支气管袖式肺叶切除木是除进行支气管袖状切除外，同时还将连接该段支气管的肺叶一并切除，亦称支气管成形肺叶切除术。任何一叶肺组织均可行支气管袖式肺叶切除术，但由于解剖上的原因，临床上最容易和最常做的是右上肺袖式肺叶切除术。在为肺癌病人行支气管袖式肺叶切除术的时候，如肿瘤侵及肺动脉干，则可能要同时行血管成形术。也同样由于解剖上的原因，临床上最常做的是左上肺袖式肺叶切除及血管成形术。少数病人，特别是行右肺上、中叶及右肺动脉双袖式切除者，为避免支气管及肺动脉吻合口的张力，可将右下肺静脉切断，吻合到上肺静脉处，即所谓移位肺叶切除术。①右肺上叶袖式切除术a.左侧卧位，右后外切口，切断下肺韧带，向上游离达下肺静脉水平。b．按常规处理右肺上叶动脉和静脉，完全分开水平裂及上叶与下叶背段之间的斜裂。在奇静脉下方及右上支气管远端分别解剖出右主支气管和右中间干支气管，用橡皮条围绕并牵引。将肺动脉钝性向前剥离，使其远离右中间干支气管，在两软骨环之间分别切断右主支气管和右中间干支气管，移出右上叶。c．肺癌患者支气管切缘的近端（主支气管）和远端（中间干支气管）均送病理科行冷冻切片检查。若报告为阳性，则要扩大切除，近端可能到达隆嵴，远端可能耍切除右中叶。若冷冻切片检查为阴性，则着手行右主支气管与中间干支气管的端端吻合。d.用30无创可吸收缝线行间断缝合。先缝合显露较差的一侧，始于软骨环和膜部交界处，腔外进针，由后向前行腔内缝合，缝至前壁时缝针从腔内出来，从腔外缝合软骨部。注意主支气管端针距(3～4mm)比中间干端针距(2cm)大一些，以克服两断端直径上的差异。吻合毕．恢复通气，向胸腔内灌注生理盐水，加压呼吸，观察有无漏气。若无漏气，吻合日用附近的胸膜或奇静脉包埋。②左肺上叶支气管、血管成形术a.右侧卧位，左后外切口。切断左下肺韧带，向上游离至下肺静脉水平。b．分开斜裂，找出左上肺动脉各分支。将未被肺癌或转移淋巴结侵及的各动脉分支按常规方法游离、结扎、切断。C.然后游离受侵肺动脉于的近心端和远心端。用无创伤动脉钳先阻断近心端，向远心端肺动脉内注入肝素溶液(lOOmg/200ml)20~40ml后，阻断下肺静脉，以免血液倒流。肺动脉干行袖式切除，肺动脉于远端不用阻断。d．常规处理左上肺静脉后，着手行支气管成形术。解剖左主支气管及左上肺远端的支气管（中间干支气管）．根据支气管受侵的范围，在适当部位分别切断左主支气管和中间于支气管。由于左中间干支气管程短，因此切断时一定注意不要伤及下叶背段支气管。e.左上肺移出后送冷冻切片检查，若支气管的两切缘均无癌组织，则进行左支气管吻合。在左侧，主动脉弓挡住了左主支气管，有时要切断2-3对肋何动脉及动脉韧带，游离主动脉弓并向前牵引，才能很好地显露左主支气管及顺利地进行支气管吻合。但极少数病人切断肋间动脉可引起脊髓缺血、瘫痪，要警惕！f．最后行肺动脉端端吻合。第二节纵隔淋巴结清扫术【适应证】1．I～Ⅱ期肺癌肺叶或一侧肺切除。2．部分Ⅲ期肺癌。【禁忌证】1．肺转移癌病灶切除。2．晚期肺癌为减轻症状目的做姑息手术。【操作方法及程序】1．术前准备：同肺叶或一侧肺切除术。2．麻醉与体位：(1)全身麻醉，双腔管气管插管。(2)健侧向下卧位。3．手术步骤(1)右侧纵隔淋巴结清扫术：切开肺门处的纵隔胸膜，将膈神经用套带牵开，向右肺门方向解剖，游离奇静脉并切断。在胸膜顶部，剪开胸膜，显露锁骨下动脉，向下游离，显露头臂动脉干、上腔静脉、气管前筋膜及升主动脉右侧壁，按照这一顺序依次清扫上纵隔淋巴结、气管后淋巴结、气管旁淋巴结、气管支气管淋巴结、气管前淋巴结。将肺牵向前方，显露心包后，清扫隆嵴下淋巴结和左侧主支气管旁淋巴结，最后从肺韧带最低点解剖下肺韧带内的淋巴结，向上游离，清扫食管旁淋巴结。(z)左侧纵隔淋巴结清扫术：向前牵拉肺脏，清除下肺韧带淋巴结，然后剪开肺门前后的纵隔胸膜，将食管和主动脉向后牵拉，显露气管分叉，从右主支气管内侧开始清扫隆嵴下淋巴结和右主支气管旁淋巴结。左上纵隔淋巴结清扫时，首先切开上纵隔胸膜至胸膜顶，显露左头臂静脉，向下显露左颈总动脉和左锁骨下动脉，清扫左上纵隔淋巴结和气管旁淋巴结。切断动脉导管韧带和第3、4支肋间动静脉，游离并牵拉主动脉弓，清扫气管前淋巴结和气管支气管淋巴结。然后继续显露主动脉弓，清扫主动脉周围淋巴结。【注意事项】1．肺癌手术淋巴结清扫范围尚无统一标准。Graham认为右肺肺癌系统性淋巴结清扫应当包括第2～4组和第7～10组淋巴结，左肺肺癌清扫第4-10组淋巴结；Watanabe等提出如果术中证实左肺肺癌有隆嵴下淋巴结或气管、支气管旁淋巴结转移时，主张正中切开胸骨行双侧上纵隔淋巴结清扫；Sugi提出<周围型非小细胞肺癌手术不需要系统淋巴结清扫。2．术中注意要点：(1)肺癌淋巴结转移范围与其大小并非一致，淋巴结清扫时应将淋巴结连同周围脂肪组织一并清除。(2)淋巴结清扫后纵隔创面较大，为减少术后渗出，可用生物蛋白胶喷洒刨面。(3)右侧淋巴结清扫时注意不要伤及胸导管，左侧淋巴结清扫时注意保护喉返神经。第三节肺大疱切除术肺大疱分类方法很多，有先天性、后天性之分，也有胸膜下肺大疱和肺内肺大疱之分。临床多分成以下3类：①单纯性肺大疱，肺大疱下面为正常肺组织；②肺气肿基础上融合成的肺大疱；③疱性毁灭肺。【适应证】1．巨大肺大疱局限在一个肺段、肺叶或一侧肺内，其余肺组织基本正常，大疱压迫周围健康组织，不切除大疱将持续对周围肺组织造成损害者。2大疱在咳嗽和深吸气对有增大趋势，纤维支气管检查或支气管造影发现同时合并有支气管扩张、狭窄、肿瘤或肉芽组织等，非手术治疗无效者。3．大疱合并感染、出血、破裂，发生气胸以及气胸反复发生者。4．大疱同时怀疑有隐匿性肺癌的患者。5．张力性肺大疱，大疱体积超过一侧胸腔的1／3，病人有剧烈胸痛或近期有进行性呼吸困难，特别是年龄小于55岁，无哮喘、慢性支气管炎，症状较轻的病人，应抓紧时机进行手术治疗。【禁忌证】下述情况虽不是绝对手术禁忌证，但考虑到手术效果，应慎重考虑：1．双侧、多发性肺大疱，但大疱的体积较小，并且经长时间观察无明显长大者。2．病人无呼吸困难或呼吸困难进展极为缓慢者。3．病人有长期重度吸烟史，有严重喘息性支气管炎，口唇发绀，体重下降明显者。4压迫指数小于3／6（见术前准备3），肺组织因广泛破坏而失去正常结构影像。5．肺呼吸功能检查第1秒时间肺活量(FEV．)小于预测值的35%，肺一氧化碳弥散能力(DLCO)和休息时的动脉血氧分压(Paoz)明显降低者。6．肺动脉造影和肺核素扫描显示肺毛细血管充盈不良者。7．有肺心病、肺动脉高压或右心衰竭者。8．明显呼