水电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理唐莹修

第二章水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理长沙民政职业技术学院护理教研室唐莹学习目标1、掌握各型缺水的概念、临床特征、治疗原则、护理措施2、掌握低钾血症的常见病因及治疗原则，体液失衡患者的护理措施3、熟悉体液组成与分布，血清电解质的正常值，酸、碱中毒概念、临床特征、治疗原则与护理措施4、了解体液平衡的调节。概述1水、电解质和酸碱平衡失调2水、电解质代谢和酸碱平衡失调病人的护理3一、体液的组成与分布1、含量：2、体液总量：第一节概述男性>女性儿童>成年>老年瘦人>肥胖人3、体液的分布体液4、体液的组成：体液水电解质阳离子：Na+；k+Mg+阴离子：Cl-、HCO3-蛋白质HPO42-蛋白质ECFICF二、体液的平衡及调节（一）水平衡（二）电解质平衡（三）渗透压平衡（四）酸碱平衡二、体液的平衡及调节（一）水的平衡及调节 水的来源：1）饮水1000～1500mL/D2）食物中含的水700mL/D3）代谢产生的水300mL/D 水的排出：1）尿液1500mL/D2）皮肤蒸发500mL/D3）呼吸蒸发350mL/D4）粪便150mL/D最主要途径（二）电解质平衡 Na+的日需要量：5~9g 肾对血Na+的调节： 过高多排、过低少排、无摄不排 k+的日需要量：3~4g 肾对血k+的调节： 过高多排、过低少排、无摄也排主要电解质：钠、钾 因此，低钾血症更常见（三）渗透压的平衡及调节 主要脏器：肾 主要机制：神经--内分泌系统1.垂体后叶--抗利尿激素：恢复和维持体液的正常渗透压。2.肾素--醛固酮：恢复和维持血容量。注意事项：大量失液但渗透压降低时以恢复血容量为主三、酸碱平衡的调节1、正常范围：pH=7.40±0.052、酸碱平衡的调节系统：血液缓冲系统、肺、肾（1）最重要的缓冲对:HCO3-/H2CO3HCO3-（24mmol/L）/H2CO3（1.2mmol/L）=20：1（2）酸碱调节：体内酸↑→（H+＋HCO3--→H2CO3→CO2＋H2O）酸度缓冲体内碱↑→（H2CO3＋OH--→HCO3-＋H2O）碱度缓冲（3）作用特点：作用迅速而短暂第二节水、电解质代谢和酸碱平衡失调一、体液平衡失调的类型体液平衡失调容量失调浓度失调成分失调体液量等渗减少或增加（缺水或水过多）细胞外液水分增加或减少，渗透压改变（低钠或高钠血症）细胞外液除钠以外的离子改变,不影响渗透压（低钾.高钾，酸.碱中毒)二、水和钠的代谢紊乱类型4、水中毒(Isotonicdehydration)(Hypotonicdehydration)（Waterintoxication）缺水水过多(Hypertonicdehydration)（一）等渗性缺水(急性缺水或混合性缺水）病因：1、消化液的急性丧失：2、体液大量积聚第三间隙：3、体外丧失增加：外科病人最常见血容量↓肾素-醛固酮↑肾吸钠和水↑尿量↓;比重↑:口唇干燥;皮肤弹性↓;眼窝凹陷;不口渴:还有P↑;BP不稳;肢端温↓ 血容量不足 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现(>=5%G)临床表现等渗性缺水的治疗1、去除病因2、补充血容量：平衡盐溶液或等渗盐水3、避免输注过多的生理盐水，以防高氯性酸中毒。（二）高渗性缺水--原发性缺水病因：1、水分摄入不足2、过量输注高渗性物质3、水分丢失过多高渗性缺水的临床表现：缺水+高钠表现主要为口渴高渗性缺水的治疗1、去除病因2、补液（1）大量饮水（2）静脉补充5％葡萄糖水或0．45％的低渗性氯化钠溶液，待症状控制，尿量恢复正常后，再适量补充电解质。（三）低渗性缺水病因：1、长期慢性消化液丢失2、水分补充过多3、长期使用排钠利尿剂，未注意补充钠盐。临床表现：缺钠+血容量不足表现随缺钠多少而异轻度缺钠：Na+<135mmol/L,软弱无力，头晕，手足麻木，尿钠减少。中度缺钠：Na+<130mmol/L,恶心，呕吐，视力模糊及低血容量表现，尿中几乎无钠、氯。重度缺钠：Na+<120mmol/L,神志不清,肌肉痉挛甚至昏迷。特点：较早出现周围循环衰竭的现象，而口渴症状并不明显。低渗性缺水的治疗1、去除病因2、补液：（1）轻者从静脉输入等渗盐水、5%葡萄糖盐溶液（2）中、重度病人应加用5％氯化钠溶液，必要时输5％～7.5％的高渗盐水（3）补Na量=【血钠正常值（mmol/L）-测得的血钠值】×体重（kg）×0.6（女性为0.5）】三种脱水的比较 高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水 发病原理 水摄入不足或丧失过多 体液丧失而单纯补水 水和钠等比例丧失而未予补充 发病原因 细胞外液高渗，细胞内液丧失为主 细胞外液低渗，细胞外液丧失为主 细胞外液等渗，以后高渗，细胞内外液均有丧失 表现和影响 口渴、尿少、脑细胞脱水 脱水体征、休克、脑细胞水肿 口渴、尿少、脱水体征、休克 血清钠尿钠 150以上有 130以下减少或无 130～150减少，但有 治疗 补充水分为主5%GS；补液：先糖后盐 补液：先盐后糖一般补NS或5%氯化钠溶液； 补液：等渗盐水或平衡盐溶液*三种脱水的临床表现 临床表现 高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水 口渴 严重 无 不明显 粘膜 干燥 正常 干 皮肤弹性 尚可 极差 差 尿量 极少，高比重 正常(晚期少)比重低 少，比重高 脉搏 稍快 细速 快 血压 多正常 降低明显 降低*第三节水、电解质代谢失调病人的护理一、护理评估（一）健康史：（二）身体状况（三）辅助检查（四）心理－社会状况二、护理诊断1、体液不足：与体液摄入不足、丧失过多或分布异常有关2、体液过多：与水和钠的过量输入、肾功能障碍致排尿减少有关3、活动无耐力：与体液不足，血清钠、钾、钙浓度改变，心律失常有关4、焦虑／恐惧：与呼吸困难，活动无力，抽搐有关缺水P:体液不足维持体液平衡：补液护理输液护理液体疗法补多少补什么怎么补I:缺水病人的护理生理需要量+已丧失量+继续丢失量轻度:3%G中度:5%G重度:>6%G气切:1000ml/d成人：4ml/kg.d.△1℃汗湿一身衣裤：1000mlV第1天=生理需要量+1/2已丧失量V第2天=生理需要量+1/2已丧失量+昨天继续丢失量V总常用液体的成分与用途溶液名称渗透压用途5%葡萄糖0.9%氯化钠(生理盐水)5%葡萄糖等渗盐水林格氏液(复方氯化钠)1.5%NaHCO3乳酸钠林格溶液碳酸氢钠等渗盐水血浆等渗补充水分及热量补充水分及钠盐补充水分、热量、钠盐补充水及电解质（钠、钾、钙）纠正代酸平衡盐，扩容扩容需什么，补什么常用液体的成分与用途溶液名称渗透压用途高渗补充水分及热量补充钾盐补充钙盐纠正代酸纠正镁缺乏10%葡萄糖10%氯化钾10%氯化钙5%NaHCO325%硫酸镁需什么，补什么先盐后糖先快后慢液种交替尿畅补钾高渗性缺水例外第一个8小时补完1/2总量尿量>30ml/h怎么补(1)生命体征：(2)精神状态(3)出入液量(4)皮肤、粘膜情况(5)监测CVP(6)实验室检查心率↓、脉搏有力、呼吸和血压平稳→血容量恢复心率↑、脉搏细速、心律不齐→缺水未改善烦躁不安、呼吸急促、粉红色泡沫痰→急性肺水肿，情绪稳定、意识清楚，精神状态好转→缺水改善。尿量↓尿比重↑→仍然缺水尿量>30ml/h、尿比重正常→缺水纠正尿量↓尿比重↓肌酐、尿素氮↑→肾功能不全。皮肤干燥、弹性↓→缺水苍白冰凉、唇舌干裂→缺水皮肤弹性恢复、温暖滋润→缺水已纠正CVP↓血压↓→血容量严重不足→快速补液CVP↑血压↓→心肺功能不全病例分析王某，男，52岁，因腹痛、呕吐入院，入院诊断为“急性肠梗阻”。入院后行急诊手术，现为手术后的第三天。该病人入院时因呕吐丧失体液约1000ml，术后第一天和第二天的引流夜分别为200ml和100ml，根据以上 资料 新概念英语资料下载李居明饿命改运学pdf成本会计期末资料社会工作导论资料工程结算所需资料清单 ，请给出该患者术后三天的输液 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。第l天补液量=生理需要量+1/2已经丧失量＝2000＋500＝2500第2天补液量=生理需要量+1/2已经丧失量+前1天的继续丧失量＝2000＋500＋200＝2700第3天补液量=生理需要量+前l天的继续丧失量＝2000＋100＝2100病因：1、摄入减少2、排出过多：肾途径、胃肠道途径3、钾由细胞外转移至细胞内三、钾代谢失调（一）低血钾症：血清钾<3.5mmol／L临床表现：心率↑、心律不齐，心悸T波低平、倒置，ST段低，QT间期延，U波出现。1、神经一肌肉应激性↓（最早）2、胃肠道平滑肌张力↓3、循环系统改变：心肌应激性↑，心电图改变4、代谢改变：代谢性碱中毒。治疗原则：1、去除病因2、补钾：首选口服;其次静脉3、静脉补钾原则见尿补钾:40ml/h或500ml/d剂量：不宜过多3~6g/d浓度：不宜过高，不超过40mmol/L速度：不宜过快（20-40mmol/h，＜60d/min） 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 ：禁静推密切观察,宜慢不宜急（二）高钾血症:病因：1、钾排出↓：肾衰竭2、外源性钾输入↑：输库血、钾盐3、内源性K+转移：感染、创伤、缺氧、中毒、溶血血清钾>5．5mmol／L临床表现：T波高尖，QT间期延长，QRS波增宽1、神经一肌肉应激性↓：神志淡漠、四肢及口周麻木肌肉无力，感觉异常肌肉的累及是从躯干→四肢，所以呼吸较早受限。2、心肌应激性↓：心率缓慢、心律失常3、心电图改变治疗：停、转、排、抗、换1、立即停止钾的摄入。2、降低血清钾浓度：（1）静脉输注5％的碳酸氢钠，碱化细胞外液。（2）静脉输入25%葡萄糖100-200ml+胰岛素，促细胞外的钾离子转移到细胞内3、血液透析/腹膜透析（>7mmol/L)四、钙代谢失调（自学）五、酸碱平衡的失调反映酸碱平衡的三大基本要素:1.pH(酸碱度),2.HCO3-(代谢因素)3.PaCO2(呼吸）种类：代酸、代碱、呼酸、呼碱、混合性失调代偿情况：部分代偿、代偿、代偿过度 代谢性酸中毒←减少增多→代谢性碱中毒（CO2CP↓，pH↓) （CO2CP↑，pH↑） ↖↗ [HCO3-] [H2CO3] ↙↘呼吸性酸中毒←增多 减少→呼吸性碱中毒（PaCO2↑,pH↓) （PaCO2↓,pH↑)（一）代谢性酸中毒定义：HCO3-原发性减少，临床最常见酸性物质产生增多酸性物质排出减少碱性物质丢失过多脂肪酸氧化过度代谢酸过多或乳酸性中毒病因 临床表现： 1、呼吸：呼吸深快，呼吸中带酮味（最突出的症状） 2、循环：面色潮红、心率↑，血压偏低 3、神经系统：烦躁不安、神志不清或昏迷 4、血气分析：pH正常或↓，CO2－CP、PaCO2和[HC03－]均↓，BE<－3。 治疗原则： 1、[HC03－]在16～18mmol／L的病人，主要控制原发疾病。 2、[HC03－]<10mmol／L，立即静脉输注碱性药物。（二）代谢性碱中毒定义：体内[HC03－]原发性增多所致。酸性物质丢失过多碱性物质摄人过多低钾血症病因临床表现：治疗原则：1、呼吸：浅慢、头昏2、精神：嗜睡、谵妄、精神错乱3、神经、肌肉：腱反射亢进、手足抽搐4、血气分析：pH正常或↑，[HC03－]和PaCO2↑，BE>+31、治疗原发疾病2、补充等渗盐水和钾盐呼吸性酸碱失衡HCO3-代高或—代低或— 类型 病因 临表 血气分析 治疗 呼吸 PH PCO2 呼酸 抑制(COPD) 缺氧、CO2潴留（神志） 低 高 人工辅助呼吸 呼碱 兴奋（发热） 感觉异常和低钙 高 低 镇静高二氧化碳的氧气吸入酸碱失衡低效型呼吸型态维持正常的气体交换型态1、监测呼吸情况2、体位和活动的护理3、气道的护理问题：措施：张先生，65岁，因胰腺肿瘤行胰十二指肠切除术，术后7天持续安置胃肠减压管、腹腔引流管和T管，每天补液量为10％葡萄糖100ml，5％葡萄糖盐水50Oml，5％葡萄糖500ml。胃肠减压引流量为500ml／d，T管引流350ml／d，腹腔引流约150ml／d。今日患者诉腹胀、恶心。体检发现患者精神萎靡，四肢软弱无力，腹胀明显，腹部无压痛和反跳痛，未闻及肠鸣音，生命体征正常，尿量480ml／d，血清钠和氯正常，血清钾3mmol／L，血常规正常。请回答：1．该患者最可能存在哪些体液平衡失调?为什么?2．写出目前主要的护理诊断。3．该患者今日补液总量应是多少?还必须补充何种电解质溶液?病例分析1、可能存在的体液失调类型为：等渗性缺水伴低钾血症。其依据为：(1)有等渗性缺水和低钾血症的症状和体征：尿少、腹胀、肠鸣音长久未恢复、四肢软弱无力等。实验室检查结果示血清钠正常而血钾低于3．5mmoI／L。(2)有导致缺水和低血钾的原因：长期禁食并安置多根引流管。(3)有处理不当的诱因：补液总量不足，液体中末使用氯化钾溶液。 答案 八年级地理上册填图题岩土工程勘察试题省略号的作用及举例应急救援安全知识车间5s试题及答案 2．主要的护理诊断(1)体液不足与输入液量不足、长期禁食和安置多根引流管有关(2)活动无耐力与低血钾致神经、肌肉应激性降低有关3、补液总量＝生理需要量（2000－2500m1）+额外损失量1000ml(胃肠减压量+腹腔引流量+T管引流量)＝3000－3500ml，其中必须使用10％氯化钾溶液30～60ml／d。 患者男性，42岁。肠梗阻手术后出现神志淡漠，肌肉软弱无力，腹胀，心律不齐，心动过速。考虑其主要原因是 A、高血钾B、低血钾C、低氯性碱中毒D、代谢性酸中毒E、代谢性碱中毒病例讨论：请判断以下病例属于何种类型的脱水，何种程度？为什么？应补充何种液体？ 病例1、某病人，急性肠梗阻，口唇干燥，尿少，眼球下陷，脉速，血压偏低 病例2、男，18岁，体重60kg，反复呕吐10余天，主诉乏力、头晕、手足麻木，体检：血钠132mmol/L 病例3、男，30岁，因误吞盐酸导致食管瘢痕狭窄，吞咽困难加重，近月仅饮少量流汁，感口渴、乏力、有幻觉……水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理 第一节：概述（体液平衡）第二节：水、电解质平衡失调病人的护理一、水和钠的代谢紊乱1、等渗性缺水2、高渗性缺水3、低渗性缺水4、水中毒<自学>二、钾代谢紊乱1、低钾血症2、高钾血症〈熟悉〉第三节：酸碱平衡失调病人的护理 **