2013l感染性心内膜炎

1、掌握感染性心内膜炎的临床表现、诊断和治疗方法2、熟悉该病的病理、并发症3、了解其病因和发病机理讲授目的和要求一、概念感染性心内膜炎(infectiveendocardits,IE)是由病原微生物感染了心内膜表面、心瓣膜或邻近大动脉内膜并伴赘生物形成的一种状态。特征性病变—赘生物，是大小不等、形状不一的血小板和纤维素的团块，其内含有大量的微生物和少量炎症细胞。瓣膜为最常受累部位，但感染也可发生在间隔缺损部位或心壁内膜。寄居于口腔和上呼吸道的链球菌、葡萄球菌、肠球菌和厌氧性革兰氏阴性杆菌是感染性心内膜炎的主要病因。Infectiveendocarditis（IE）微生物microbe心内膜endocardium赘生物vegetation瓣膜(最常受累)间隔缺损腱索心壁内膜动脉内膜二、分类根据病程分为急性和亚急性，并可分为自体瓣膜，人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎⑴急性感染性心内膜炎：①中毒症状明显，是败血症的局部表现；②病情进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏；③感染迁移多见；④金葡菌多见；⑤幸能治愈，往往遗留严重的血液动力学障碍。⑵亚急性感染性心内膜炎：①中毒症状轻；②病程数周至数月,多数能治愈；③感染迁移少见；④常发生于瓣膜病或先心病；⑤病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。特征急性acute亚急性subacute中毒症状明显轻病程数天至数周数周至数月感染迁移多见少见病原体金葡菌草绿色链球菌临床分类1.自体瓣膜心内膜炎2.人工瓣膜性心内膜炎：发生于人工瓣膜置换术后3.静脉内药物滥用者心内膜炎：多见于年轻男性2009版感染性心内膜炎诊治指南摒弃了沿用多年的急性、亚急性和慢性心内膜炎分类方法，提出按照感染部位及是否存在心内异物将感染性心内膜炎分为四类。（1）左心自体瓣膜IE；（2）左心人工瓣膜心内膜炎（PVE）（瓣膜置换术后＜1年发生称为早期PVE，术后＞1年发生称为晚期PVE）；（3）右心IE；（4）器械相关性IE（包括发生在起搏器或除颤器导线上的IE，可伴或不伴有瓣膜受累）。第一节自体瓣膜心内膜炎（NativeValveEndocarditisNVE）一、致病菌：链球菌65%和葡萄球菌25%；真菌、立克次体、衣原体少见急性：金葡萄球菌，肺炎球菌、淋球菌、A族链球菌和流感杆菌亚急性：草绿色链球菌，D族链球菌（牛链球菌和肠球菌），表皮葡萄球菌和其他细菌链球菌葡萄球菌二．感染途径⑴粘膜皮肤破损⑵检查、操作、小手术⑶骨髓炎、肺炎、肾盂肾炎、扁桃体炎、牙龈炎⑷静脉吸毒三、易患因素1．发生于器质性心脏病⑴瓣膜病（占40～60%），风心病二尖瓣、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣脱垂、肥厚梗阻性心肌病、动脉硬化⑵先心病（占20%）动脉导管未闭、室间隔缺损（小缺口）、主动脉瓣狭窄、法乐氏四联征2．无明确心脏病病史（占20%）⑴轻型瓣膜病变⑵正常心脏3．心内异物（占15～30%），人工瓣膜、心脏补垫、起博器、附壁血拴 四、发病机制1.心内膜损伤（血液动力学因素）2.非细菌性血栓性心内膜炎（无菌性赘生物形成）3.暂时性菌血症4.细菌感染无菌性赘生物1.心内膜损伤（血液动力学因素）血流从高压腔经病变瓣口或先天缺损产生高速射流和湍流，使低压腔侧心内膜损伤，如二尖瓣关闭不全的瓣叶心房面和二尖瓣返流面对的左心房壁、主动脉瓣关闭不全的瓣叶心室面和主动脉返流面对的二尖瓣前叶有关腱索和乳头肌。室间隔小缺损产生左向右高速射流造成面对缺损处的右心室心内膜损伤。未闭动脉导管射流面对的肺动脉壁的内皮损伤。可能与这些部位的压力下降和内膜灌注减少，有利于微生物生长有关。本病在压差小的部位如房间隔缺损和大室间隔缺损或血流缓慢时，像房颤和心衰时，瓣膜狭窄时亦少见。2． 非细菌性血栓性心内膜炎（无菌性赘生物形成）内皮损伤暴露其下结缔组织的胶原纤维时，血小板聚集，形成微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜病变，是细菌定居瓣膜表面的重要因素。两个主要机制①内皮损伤②高凝状态3.暂时性菌血症循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生。4.细菌感染无菌性赘生物必须条件①细菌持续存在②细菌的粘附力③宿主的防御能力粘附力最强者为：金葡菌；其次为：草绿色链球菌、表皮葡萄球菌和绿脓杆菌；最差者为G-杆菌。五、病理损伤和过程1.原发部位赘生物的形成2.赘生物引起的局部和全身性的“机械性”损伤3.长期存在的感染过程导致的免疫性损伤1． 1． 原发部位赘生物的形成赘生物呈小疣状结节或菜花状、息肉样最小不足1mm,大可堵塞瓣口。其外观呈绿色、黄色或粉红色，愈合后成灰色，时间长者可钙化。感染性心内膜炎二尖瓣之赘生物2． 赘生物引起的局部和全身性的“机械性”损伤全身：栓塞、出血、脓肿。局部：赘生物增大堵塞流出道，感染使瓣叶破坏穿孔、心肌脓肿、腱索断裂。 图片赘生物碎片脱落致栓塞血源性播散(迁移性脓肿)3． 长期存在的感染过程导致的免疫性损伤主要参与体液免疫。反复的菌血症产生大量的特异性抗体，赘生物作为抗原被抗体包围产生免疫性复合物，这些免疫性复合物沉积引起炎症。肾小球→肾小球肾炎视网膜→罗特氏斑（Roth’sSpot）指尖软部→奥斯勒氏结节（Osler’snode）皮肤、粘膜血管→微血管炎→瘀点六、临床表现和并发症感染性心内膜炎是通过以下四个机制产生其临床表现的1.感染本身引起的全身性及局部症状与体征2.免疫反应产生的异常免疫球蛋白和循环免疫性复合物沉积在外周引起的损伤3.动脉栓塞4.并发症1． 感染本身引起的全身性及局部症状与体征发热、乏力、食欲不振、体重下降、肌肉关节酸痛等。感染的非特异性症状：脾大、贫血、杵状指。局部心脏杂音（80~85%）强度和性质的改变、心肌脓肿、化脓性心包炎。2． 免疫反应产生的异常免疫球蛋白和循环免疫性复合物沉积在外周引起的损伤①瘀点②指、趾下的线状出血③Osler’snode④脾大⑤杵状指⑥Roth斑瘀点petechiae指和趾甲下线状出血splinterhemorrhageRoth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色Osler结节指（趾）垫处红紫色痛性结节Janeway损害手掌、足底无痛性出血斑指甲下线状出血和瘀点瘀点：眼结膜瘀血点皮肤及口腔粘膜的瘀点3.血管损害表现（动脉栓塞）多见于疾病后期，体温降至正常后，约1/3病人以栓塞为首发症状。冠状动脉栓塞、脑栓塞、视网膜中心动脉栓塞、肾栓塞、脾栓塞、肠系膜动脉栓塞、肢体动脉栓塞、肺动脉栓塞、或肺梗塞。Janeway’snode由化脓性栓塞导致，多见于AIE。4.并发症1.心脏：心力衰竭（主动脉瓣75%，MV50%，TA19%）心肌脓肿瓣环,房室/室内传导阻滞急性心肌梗塞主动脉感染致冠脉栓塞化脓性心包炎少见急性心肌炎2.细菌性动脉瘤3-5%亚急性,近主动脉-脑-内脏-四肢晚期无症状搏动性肿块深组织破裂3.转移性脓肿亚急性肝-脾-骨髓-神经系统4.神经系统：1/3脑栓塞1/2、大脑中动脉脑出血脑细菌性动脉瘤破裂中毒性脑病、脑脓肿、化腔性脑膜炎(急性,金葡菌)5.肾脏：大多数肾动脉栓塞和肾梗死(急性)继发性肾小球肾炎(亚急性)肾脓肿(少见)七、辅助检查血培养心脏超声血尿常规免疫学检查心电图胸大片1.血培养①尽快采血。第一日间隔1小时采血1次共3次，如果次日未见细菌生长，重复采血3次，开始抗生素治疗。急性患者应在采血3次后即开始治疗。每次采血10～20ml，作需氧和厌氧培养。②严防污染。③近48小时内使用过抗生素者，培养瓶内肉汤量应多，达到采血量的20倍，以降低抗生素的浓度。④培养期要长，大于3周，对某些特殊微生物，如布氏杆菌、真菌等需特殊培养。⑤疗效不佳时，应停用抗生素2～７天，再做培养。２．心脏超声①寻找赘生物，经胸壁超声可检出50～70%的赘生物。经食管超声可检出<5mm的赘生物，敏感性高达95%以上。②明确基础心脏病。③观察心内并发症。二尖瓣赘生物二尖瓣穿孔3.心电图各种心律失常4.血常规和尿常规贫血白细胞增高RF因子阳性、抗核抗体阳性C-反应蛋白增高血沉增快尿蛋白、血尿、管型八、诊断和鉴别诊断如有下列表现的患者应想到本病的可能：1.器质性心脏病患者出现原因不明发热1周以上。2.新出现的杂音或原有杂音性质发生明显改变。3.动脉栓塞而无原因解释。4.原因不明的心力衰竭。5.心脏术后伴持续性发热大于1周。超声心动图和血培养是诊断IE的两块基石诊断Duke诊断标准主要标准：两次①血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的IE致病菌；②心脏超声发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。次要标准：①基础心脏病或静脉吸毒史；②发热，T>38℃；③血管现象，如栓塞、菌性动脉瘤、颅内出血、瘀点以及Janeway’sNode；④免疫反应：肾炎、Osler’sNode、Roth’s斑、RF因子阳性。⑤血培养阳性，但不符合主要标准；⑥心脏超声发现符合IE但不符合主要标准。凡符合两项主要诊断标准，或一项主要诊断标准和三项次要诊断标准，或五项次要诊断标准可确诊感染性心内膜炎。2009ESC诊断2009ESC诊断鉴别诊断急性—金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症亚急性—急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等系统性红斑狼疮急性风湿热九、治疗有效治疗感染性心内膜炎的目的主要有两个：首先必须消除感染的细菌，否则会导致感染的复发；此外，为降低发病率必须注意侵入性、破坏性的心内和心外局灶性并发症。第二个目的常超出有效抗生素治疗的能力而需要心外或其它外科的干预。包括（1）抗生素治疗（2）外科治疗1．  抗生素治疗治疗原则：①早期应用，在连续3～5次血培养后即开始治疗。②充分用药，用杀菌剂，大剂量和长疗程，完全消灭赘生物内的细菌。③静脉给药保持高而稳定的血药浓度。④当病原菌不明时，应按经验给药。⑤已分离出病原菌时依据最小抑菌浓度（MIC）给药。⑥联合用药。⑴经验性治疗急性者：萘夫西林（新青霉素Ⅱ）2gq4h静注或静滴；氨苄青霉素2gq4h静注或静滴。（或庆大霉素8万单位q8h～q12h静滴。）亚急性者：青霉素400万单位静滴q4h～q6h；庆大霉素8万单位q8h～q12h静滴。⑵已知病原菌后的治疗1.对青霉素敏感细菌如草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌等青霉素400万单位q4h静滴或青霉素联合庆大霉素静滴青霉素过敏时用头孢三嗪或万古霉素。疗程4周2.对青霉素耐药的链球菌青霉素+庆大霉素；或万古霉素。疗程4周。3.肠球菌心内膜炎青霉素+庆大霉素或氨苄青霉素+庆大霉素或万古霉素。疗程4~6周。4.金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌萘夫西林（新青霉素Ⅱ）+庆大霉素或苯唑西林+庆大霉素或头孢唑林或万古霉素。5.真菌两性霉素、氟康唑。2．  外科治疗人工瓣膜置换术适应证：手术指征十、预后1.未治疗的急性患者几乎均在四周内死亡2.亚急性者自然史一般大于等于6个月3.预后不良因素：心力衰竭、其它死亡原因为:心衰、肾衰、栓塞、瘤破裂等4.大多获细菌学可治，病死率高5年存活60-70%第二节人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎1．人工瓣膜心内膜炎2.静脉药瘾者心内膜炎1．人工瓣膜心内膜炎（Protheticvalveendocarditis）1．人工瓣膜心内膜炎发生于人工瓣膜置换术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎，60天以后发生者为晚期人工瓣膜心内膜炎。早期者致病菌多为葡萄球菌，晚期者多为草绿色链球菌。临床表现除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂、瓣周漏、瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣。术后发热、出现新杂音、脾大或周围栓塞征，血培养同一种细菌阳性结果至少2次，可诊断本病。预后不良，早期与晚期的病死率分别为40～80%和20～40%。本病难以治愈，治疗同前，应将疗程延长为6～8周。2.静脉药瘾者心内膜炎  Endocarditisinintravenousdrugabusers静脉药瘾者心内膜炎多见于年轻男性，有静脉细毒史，致病菌多为金黄色葡萄球菌，其次为草绿色链球菌，多累及正常瓣膜，三尖瓣受累占50%以上。急性发病，多伴有迁移性感染灶。胸片可见肺部多处小片状侵润阴影为三尖瓣或肺动脉瓣赘生物所致的脓毒性肺栓塞。重点小结掌握:IE的临床表现、诊断、治疗熟悉：病因和病理了解：发病机制练习题11、亚急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是：　　A、草绿色链球菌　　B、溶血性链球菌　　C、肺炎球菌　　D、金黄色葡萄球菌　　E、大肠杆菌练习题22、亚急性感染性心内膜炎临床表现最常见的是：　A、发热　B、消瘦　C、贫血　D、脾肿大　E、杵状直（趾）练习题33、诊断亚急性感染性心内膜炎重要的体征是：　A、杂音变多　B、舒张期奔马律　C、心律不齐　D、肝肿大　E、脾肿大练习题44、确诊亚急性感染性心内膜炎最重要的依据是：　A、血白细胞计数升高　B、血沉增快　C、血培养阳性　D、蛋白尿　E、房颤病例分析一男性，38岁，患“风心病，二尖瓣狭窄并关闭不全“10年。2月来间断发热、纳差，查：贫血貌，心尖部可闻及粗糙响亮双期杂音，血沉增快。此病人可能患有：　A、心力衰竭　B、结核病　C、肺栓塞　D、亚急性感染性心内膜炎　E、心包积液