下肢深静脉血栓护理查房全解

下肢深静脉血栓孙永兰范晶晶刘兴莲王双魏影滕舒芳郑婷婷阮翠侠胡瑶瑶周杨2012.11病史回顾相关知识 护理 卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理 诊断护理措施健康指导病史回顾患者，张慧敏，女，25岁，因左下肢肿胀三天而入院。B超示：左侧髂静脉及左肢深静脉、大隐静脉主干，起始端广泛性血栓形成，左下肢动脉未见明显异常，诊断为左下肢深静脉血栓，其余各项检查均正常。患者于11月6日16:30在DSA下行经颈下腔静脉滤器植入术，B超下行左腘静脉置管溶栓术，17:30返回病房，神清，精神可，左下肢伤口敷料干燥无渗血，颈部敷料干燥无渗血，带入溶栓管一根，行抗凝溶栓治疗 定义 病因 病理生理 分型 临床表现 辅助检查 处理原则 并发症相关知识感相关知识定义：深静脉血栓形成是指血液在深静脉内非正常凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，以下肢静脉多见，血栓形成大多发生在制动状态。相关知识病因静脉血流滞缓静脉壁损伤血液高凝状态主要见于长期卧床手术以及肢体长期制动的病人静脉损伤时，可因内膜下层及胶原裸露而启动内源性凝血系统，形成血栓主要见于妊娠、产后、、术后、创伤、肿瘤、长期服用避孕药等情况，可由于血小板增高，凝血因子增加，抗凝血因子活性降低而造成血管内异常凝结而形成血栓相关知识病理生理典型的血栓包括：头部为白血栓，颈部为混合型血栓，尾部为红血栓。血栓形成后可向主干静脉近端和远端滋长蔓延；随后可在纤溶酶的作用下溶解消散，或血栓与静脉壁粘连并逐渐激化；最终形成边缘毛糙、管径粗细不一的再通静脉。同时因静脉瓣膜的破坏，造成继发性深静脉瓣膜功能不全。相关知识分型周围型：包括股静脉及小腿深静脉血栓形成。前者主要表现为大腿肿痛而下肢肿胀不严重；后者特点为突然出现小腿剧痛，患足不能着地和踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛，距小腿关节过度背屈实验时小腿剧痛（Homans征阳性）中央型：血栓发生于髂股静脉，左侧多余右侧。表现为起病急骤，患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛，浅静脉扩张，下肢肿胀明显，皮温及体温均升高混合型：为全下肢深静脉血栓形成。主要表现为全下肢明显肿胀、剧痛、苍白（股白肿）和压痛，常有体温升高和，脉率加速，任何形式的活动都可使疼痛加重。相关知识临床表现：最常见的主要临床表现是一侧肢体突然肿胀，患下肢深静脉血栓形成病人局部感觉痛，行走时加剧，轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。1、患肢肿胀：这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时，常致组织张力增高，呈非凹陷性水肿，皮色泛红，皮温较健侧高，达三度肿胀时，皮肤可出现张力性水泡。相关知识2、压痛：静脉血栓部位常有持续性压痛，是血栓在静脉内引起的炎症反应。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉。3、Homans征：即小腿深静脉血栓形成时，小腿剧痛，患足不能着地和踏平，行走时症状加重，小腿肿胀且有深压痛，距小腿关节过度背屈试验时小腿剧痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常呈阳性。4、浅静脉曲张：深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1—2周后可有浅静脉曲张。相关知识5、股青肿：发病急骤，数小时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀。在股静脉部位可摸到条索物，并压痛。严重者患肢皮色呈青紫，称“股青肿”， 提示 春节期间物业温馨提示小区春节期间温馨提示物业小区春节温馨提示春节物业温馨提示物业春节期间温馨提示 患肢深浅静脉广泛性血栓形成伴有动脉痉挛，有时可导致肢体静脉型坏疽。全身症状一般不明显，体温上升不超过39摄氏度，可有轻度心动过速和急倦不适等症状，较罕见。相关知识辅助检查：1、超声多普勒检查：首选。通过测定静脉最大流出率可判断下肢主干静脉是否有阻塞，但对小静脉的血栓敏感性不高。2、静脉造影：金标准。可直接显示下肢静脉的形态、有无血栓形成、血栓的形态、位置、范围、侧支循环金标准。3、放射性核素检查：新鲜血栓对125碘因子Ⅰ的摄取量远远大于等量血液的摄取量，基于此，若摄取量超过正常的5倍，即提示早期血栓形成。相关知识处理原则包括非手术治疗和手术取栓两类，急性期以血栓消融为主，中晚期则以减轻下肢静脉淤血和改善生活质量为主。一、非手术治疗包括一般处理、溶栓、抗凝和祛聚疗法。1、一般处理：卧床休息，抬高患肢，适当利用利尿剂以减轻肢体肿胀。全身症状和局部压痛缓解后，可进行轻便活动。下床活动时，应穿弹力袜或用弹力绷带。2、溶栓疗法：适用于病程不超过72小时者。常用有尿激酶、重组链激酶、重组组织纤溶酶原激活物等药物，溶于液体中经静脉滴注，共7-10天。相关知识3、抗凝疗法：适用于范围较小的血栓。通过肝素和香豆素类抗凝剂预防血栓的繁衍和再生、促进血栓的消融。大多先用肝素，继以香豆素类药物，一般用华法林，维持约3-6个月。4、祛聚疗法：祛聚药物有右旋糖酐、丹参等药物，能扩充血容量、稀释血液、降低粘稠度。二、手术治疗常用于下肢深静脉，尤其髂股静脉血栓形成不超过48小时者。对已出现股青肿征象、即使病期较长者，亦应行手术取栓以挽救肢体。采用Fogarty导管取栓，术后辅以抗凝、祛聚疗法、防止再发。相关知识并发症一、肺栓塞1、肺栓塞是指肺动脉或其分支被栓子阻塞所引起的一个病理过程。2、肺栓塞典型症状为呼吸困难，胸痛，咳嗽咯血三大体征。3、目前临床上预防肺栓塞多采用腔静脉滤器置入下腔。下腔静脉滤器是一种用金属丝制成的器械，通过特殊的输送器放入下腔静脉后行下肢DVT溶栓治疗。相关知识二、出血溶栓治疗中最主要的并发症。特别应警惕胃肠道、颅内出血。因此溶栓治疗前应检查血型、血红蛋白、血小板及凝血功能。药量的调节通常以凝血酶原时间和部分凝血酶原时间维持在正常的2~2.5倍为宜。相关知识三、血栓形成后综合征是最常见最重要的并发症，在血栓的机化过程中静脉瓣膜遭受破坏，甚至消失或者粘附于管壁，导致继发性深静脉瓣膜功能不全，即静脉血栓形成后综合征。血栓形成后综合征是发生在下肢静脉血栓形成后数月或数年，主要表现为下肢慢性水肿、疼痛、肌肉疲劳（静脉性跛行），静脉曲张色素沉着，皮下组织纤维变化，重者形成局部溃疡，影响患者生活质量护理诊断P1疼痛与深静脉回流障碍或手术创伤有关P2潜在并发症出血、肺栓塞P3自理能力缺陷与肢体活动障碍及术后制动绝对卧床有关P4便秘与长期卧床及饮食有关P5恐惧与焦虑与担心疾病、手术及术后预后有关P6活动无耐力与术后体质虚弱、伤口疼痛有关P7知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关P8舒适的改变与卧床有关术前诊断护理诊断P1疼痛与深静脉回流障碍或手术创伤有关P2潜在并发症出血、肺栓塞P3自理能力缺陷与肢体活动障碍及术后制动绝对卧床有关P4有感染的危险与免疫力低下或留置导尿有关P5排尿方式的改变与保留导尿有关P6体温过高与术后栓子吸收有关P7便秘与长期卧床及饮食有关P8恐惧与焦虑与担心疾病及术后预后有关P9活动无耐力与术后体质虚弱、伤口疼痛有关P10知识缺乏与缺乏术后相关知识及预后有关P11舒适的改变与术后卧床、留置各类导管和创伤性反应有关术后诊断护理措施2012.11.314:00P1疼痛与深静脉回流障碍或手术创伤有关I1观察和记录：密切观察患者患肢疼痛的部位、程度、动脉搏动、皮肤温度、色泽和感觉，每日测量、比较并记录患肢不同平面的周径。I2抬高患肢：患肢宜高于心脏平面20~30厘米，可促进静脉回流并降低静脉压，减轻疼痛与水肿。I3有效止痛：疼痛剧烈遵医嘱给予止痛措施I4非药物性措施：分散病人注意力，如听音乐O2012.11.320:00当日患者疼痛有所缓解护理措施2012.11.6P2潜在并发症出血、肺栓塞I1指导病人日常生活中刷牙动作轻柔，用软毛牙刷。指导病人自我观察及预防，如牙龈出血、鼻腔出血、皮肤黏膜出血、出现黑便等I2嘱病人不用硬尖物剔牙、挖鼻孔耳道，勿用力咳嗽以免引起咯血I3饮食宜清淡消化，以免损伤消化道I4密切观察病人情况，皮肤有无出血点等，及时检查凝血酶原的值，做治疗时保护病人的静脉，避免反复穿刺造成出血点。穿刺点部位嘱病人或家属延长按压时间，避免出血I5卧床休息，床上活动时避免动作幅度过大，禁止按摩患肢，予以下腔静脉滤器植入及溶栓术，以防血栓脱落和导致其他部位的栓塞。O11.617:30患者在DSA下行经颈下腔静脉滤器植入术，无出血倾向。护理措施2012.11.6P3自理能力缺陷与肢体活动障碍及术后制动绝对卧床有关I1评估患者自理能力的程度，协助其做好日常生活护理I2将患者的日常用品及传呼器放于病人伸手可及处I3与病人家属做好沟通，完善各项生活护理I4加强巡视，及时提供帮助I5鼓励指导及协助病人进行肢体的功能锻炼O病人绝对卧床期间生理生活需求得到基本满足护理措施2012.11.7P5排尿方式的改变与保留导尿有关I1保持导尿管通畅，妥善固定尿管，防止扭曲，受压，贴尿管标识I2鼓励患者多摄入维生素C的食物，如新鲜蔬菜和水果，山楂、酸枣、猕猴桃等，以酸化尿液，抑制细菌生长。I4观察尿液的量、颜色、性质，并注意倾听患者主诉I5嘱病人多喝水，定时夹闭尿管，训练病人的膀胱功能I6尿道口擦洗每日2次O2012.11.1410：00遵医嘱拔除尿管，小便自解护理措施2012.11.714:41T38.8P6体温过高与术后栓子吸收或感染有关I1予以物理降温，体温未见明显下降后遵医嘱予以复方氨林巴比妥注射液2ML肌注I2嘱其多饮水，注意保暖,防止受凉I3密切观察体温变化I4换药时注意无菌操作，防伤口感染O17:00患者体温降至正常护理措施2012.11.8P7便秘与长期卧床及饮食有关I1鼓励病人多饮开水，每天清晨再饮一杯温开水或盐水。多食含粗纤维丰富的食物和水果I2培养病人养成定时排便的习惯，即使无便意，也应坚持定时去蹲坐10~20分钟I3鼓励加强床上活动，也可用排便动作以锻炼提肛肌的收缩I4协助病人采取最佳的排便姿势，以合理的利用重力和腹内压I5进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环形按摩O11.10患者大便自解护理措施2012.11.6P8恐惧与焦虑与担心疾病、手术及术后预后有关I1详细介绍手术及人工过滤器方面的知识I2多巡视病房，建立良好的护患关系I3医护以扎实的理论及娴熟的操作取得病人的信任I4介绍手术成功的病例I5鼓励家属多陪伴患者O患者对病情有了基本了解，焦虑感有所缓解护理措施2012.11.7P9活动无耐力与术后体质虚弱、伤口疼痛有关I1加强营养，多摄入高蛋白、高热量，高维生素，低脂的食物，适当活动，增强体质I2分散其注意力，如听音乐、看书等I3进行肢体功能锻炼，如增加行走距离和锻炼下肢肌O2012.11.13患者该症状无明显改善护理措施2012.11.3P10知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关I1向病人介绍疾病的相关知识I2向病人介绍过滤器的相关知识I3指导病人适度的床上活动I4循序渐进的肢体锻炼O患者对疾病的相关知识有所了解护理措施2012.11.6P11舒适的改变与术后卧床、留置各类导管和创伤性反应有关I1指导患者在床上翻身活动I2保持床单位的清洁干燥，增加舒适度I3尿管妥善固定，避免脱出、扭曲折叠，保持有效引流I4鼓励其表达自身感受，并有针对性的采取护理措施I5给予心理安慰和支持，教会病人放松的技巧，如听音乐、聊天等O病人不适程度减轻，得到较好休息护理措施2012.11.6P12有感染的危险与免疫力低下或留置导尿有关I1饮食多样化，摄入多种营养，增强抵抗力I2适当锻炼，增强体质，提高机体抵抗力I3遵医嘱使用抗生素，降低感染的可能I4密切观察体温变化I5术后及时换药，保持伤口敷料的清洁干燥和尿管的通畅I6严格无菌操作，每日会阴擦洗2次I7减少病房陪客，定时空气消毒O患者未出现感染健康指导1、鼓励患者进食低脂肪、高纤维膳食，在饮食中少用油，禁止食用肥肉、蛋黄、动物脑等食物；选择含纤维多的食物，如韭菜、芹菜、新鲜的蔬菜水果、豆类及粗粮等；保持大便通畅，勿用力排便，以免使腹内压增高，影响下肢静脉回流2、教会患者提高自我防范意识，如刷牙要轻柔，避免抠鼻。防止跌伤，禁忌剧烈运动，避免膝下垫枕；指导其适度床上活动，动作不宜过大；禁止按压患肢，以防血栓脱落，发生肺动脉栓塞；下床活动时穿弹力袜或弹力绷带3、溶栓过程中，输液速度宜慢，嘱其勿擅自调节滴速；在用药过程中如有恶心、呕吐、意识障碍、皮肤黏膜、牙龈出血等状况时及时通知医护人员4、禁止吸烟，以防烟中尼古丁刺激引起静脉炎症，影响血液循环5、保护静脉，长期静脉输液者，应尽量保护静脉，避免在同一部位反复穿刺6、如若突然出现下肢剧烈胀痛，浅静脉曲张伴发热者，应警惕下肢深静血栓形成的可能，及时就诊健康指导感