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美国2015年医疗机构CRE防控指南(完整版).docx

美国2015年医疗机构CRE防控指南(完整版)

heifeng1459819600
2019-03-10 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《美国2015年医疗机构CRE防控指南(完整版)docx》,可适用于高等教育领域

美国年医疗机构CRE防控指南翻译:孔晓明、朱晓露校审:杨乐、廖丹前言该文件是在年版医疗机构CRE防控指南的进一步更新。术语ldquo医疗照护机构rdquo是指所有的急症照护医院和提供长期照护的机构患者住院并常规需要医疗或护理照护(如侵入性装置的留置、静脉注射、伤口护理等)。这就意味着包括了所有提供长期急症照护的医院以及提供熟练照护或康复服务的养老院但一般不包括辅助生活机构和不提供长期看护的养老院。此外该指南不适用于门诊照护机构。耐药菌的防控是一个国家层面的问题需要所有医疗机构携手阻止其传播。这些工作最好在当地公共卫生部门的协调下开展。强烈鼓励医疗机构参与区域内的耐药菌防控工作。版与版工具手册相比有何不同?对CDC的CRE监测定义进行了修订。单一干预层级取代了二级干预层级。不是所有的干预措施都适用于所有的医疗机构或情形。根据特定情形所传递出的讯息制定针对性的干预措施才是最重要的。深入讨论了在急症后期照护机构是否采用接触隔离措施。为了让此版指南对医疗机构更具针对性原来关于区域化干预措施的内容被删除。协调各地区的方法对于预防多重耐药菌感染来说仍然很重要关于这些方式的其他内容将在另外的文件中叙述。在干预措施中添加了医疗机构间沟通的部分。背景CRE具有重要的流行病学意义原因如下:middotCRE引起的侵入性感染(例如血流感染)与高死亡率(高达到%)相关。middot除了对beta内酰胺碳青霉烯类抗菌药物耐药CRE通常携带对其他许多抗菌药物高水平耐药的基因导致治疗上的选择极其有限。ldquo泛耐药rdquoCRE已有报道。middotCRE在美国大部分地区和其他国家流行甚至具有造成更广泛传播的潜能。middot目前在美国CRE主要从医疗照护机构的患者中鉴定出来但非常可能具有传播到医疗照护机构外的潜在风险因为肠杆菌科细菌是造成社区相关感染的常见原因。CRE定义通常CRE是对碳青霉烯类不敏感(中介或耐药)的肠杆菌科细菌。然而如上所述肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物的不敏感性可以通过若干不同机制获得碳青霉烯酶的产生是目前最令人关切的耐药机制。由于年的CRE定义过于复杂而难以实施为了简化CRE定义以及进一步通过定义提高识别产碳青霉烯酶CRE的能力CDC已完善年中期CRE监测定义:CRE是肠杆菌科细菌它们是:middot对任何碳青霉烯类抗菌药物耐药(即多利培南、美罗培南或亚胺培南最小抑制浓度(MIC)gemcgml或厄他培南MICgemcgml)或middot产碳青霉烯酶此外:middot对亚胺培南天然非敏感的细菌(即摩氏摩根氏菌、变形杆菌属、普罗威登斯菌属)需要对除亚胺培南以外的碳青霉烯类耐药。middot目前用于检测碳青霉烯酶的可接受的测试包括聚合酶链式反应、MHT、CarbaNP和金属beta内酰胺酶测试(例如MBL测试或筛选)。MHT具有局限性包括过度强调肠杆菌属中碳青霉烯酶的存在和不能鉴定一些产NDM酶的CRE但由于其广泛使用此时它被包括在可接受的测试中。可用于碳青霉烯酶检测的实验方法数量正在增加医疗机构在使用其他测试方法时应该检查测试性能以确保其具有合理的灵敏度和特异性。上述表型定义缺乏对CPCRE(产碳青霉烯酶的CRE)的特异性(即不产碳青霉烯酶的CRE常常满足这个定义)特别是在CPCRE比较罕见的地区。因此为了指导防控工作鼓励具有进行碳青霉烯类抗菌药物耐药机制测试能力的临床和公共卫生实验室检测碳青霉烯酶的存在。更为理想的是美国实验室应测试KPC、NDM和OXA型碳青霉烯酶的存在。然而如果CRE是从已知其他常见类型碳青霉烯酶的地理区域的患者或是具有相关危险因素患者中鉴定到的(如在美国以外的地方旅行暴露于非KPC碳青霉烯酶)那么应考虑其他碳青霉烯酶的测试。医疗机构级别的CRE防控监控医疗机构应该知道他们的住院患者中是否分离出CRE。另外应该知道他们的实验室是否具有进行测试碳青霉烯酶和测试筛选CRE的能力。如果不能进行这些测试医疗机构应在需要时在能执行这些测试的机构外实验室进行鉴定。医疗机构应考虑进行持续评估以统计来自临床标本的CRE的发生率例如检查存档的实验室结果以确定在预先指定的时间段(如个月)内CRE的数量和或在肠杆菌科中的比例。此外建议医疗机构应收集定植或感染这些耐药菌的患者的基本流行病学信息以了解这些个体的共同特征。可包括患者的人口统计、入院日期、转归、药物治疗和常见风险(如病房、手术、操作、从其他医疗机构转院等)。医疗机构级别的防控策略以下简要总结了在医疗环境中推荐预防CRE传播的干预措施。列出的干预措施可能会根据该地区CRE的基本流行病学(包括区域流行率)、该区域发现的CRE耐药机制以及所涉及的医疗机构类型而有所不同。一般来说标准的干预措施(如手部卫生接触隔离)旨在防止多重耐药菌(MDROs)的传播应用于大多数CRE(CPCRE和非CPCRE)。然而对于有重要流行病学意义的CRE包括所有CPCRE(产碳青霉烯酶的CRE)医疗机构可选择应用更广泛的干预措施。特别是在疫情爆发期间或尽管应用了基线预防措施但病原体的潜在流行趋势仍然很高或增加时一些非CPCRE也可有针对性的采用更广泛的干预措施。在下一节中更完整地指出每种干预可能最有用的情况。有关MDRO预防的更深入审查请参阅CDCHICPAC指南ldquo医疗机构中多重耐药菌的管理rdquo(:cdcgovhicpacmdromdrotochtml)。如果无法进行碳青霉烯酶测试医疗机构应考虑满足表型监测定义的任何CRE是CPCRE并采取如下所述的干预措施。但是如果机构有关于其区域CRE的流行病学信息可以选择根据这些数据来定制其干预范围。对于所有的MDRO控制医疗机构应与国家和地方卫生部门一起合作以最大限度地发挥区域干预措施的效果。手卫生手卫生是MDRO的基础防控措施。医疗机构应确保其医护人员熟知正确的手卫生理论和技能。机构应努力促进医护人员对手卫生技能的掌握比如评选当地(机构)手卫生冠军。而且制订手卫生政策还不够还应监测手卫生依从性并与一线医护人员直接沟通手卫生依从率。应当向医护人员及时反馈其遗漏的手卫生时机。另外机构应确保提供充足的手卫生设施(即清洁的洗手池和或以酒精为主要成分的手消毒剂)并保证手卫生用品库存充足(例如毛巾和皂液)以及清洁的环境。关于手卫生的更多信息可见cdcgovhandhygiene。这是感染预防实践的基础可针对所有的CRE。接触隔离以下两小节描述了不同照护机构类型中接触隔离方法。第三小节概述了各种机构接触隔离的一般原则。a急症照护医院和后急症照护机构(HighAcuityPostAcuteCareSettings)正确的接触隔离包括:穿隔离衣和戴手套前执行手卫生进入感染患者病房前穿隔离衣和戴手套离开感染患者病房前脱隔离衣和手套并执行手卫生急症照护医院、长期急症照护医院、专业护理机构的呼吸科应当对CRE定植或感染患者实施接触隔离。对于非CPCRE患者由于他们还对其他抗菌药物敏感一些机构也会选择不对他们进行接触隔离。所有的CPCRE患者都应实施接触隔离。b亚急性后急症照护机构(LoweracuityPostacuteCareSettings)在亚急性后急症照护机构(例如专业护理机构的非呼吸科、康复机构)接触隔离的实施更具挑战性应基于患者不同的需求和临床状态以及护理活动类型所导致的额外的潜在感染风险。例如对CRE定植和感染患者尤其是使用呼吸机的(即使不处于呼吸科内的)、大便失禁的、有排泄物或伤口分泌物难以控制的CPCRE患者应考虑采取接触隔离。采取接触隔离时医务人员应坚持上述程序。对其他可进行手卫生的CRE患者(CPCRE或非CPCRE)包括接触粪便和分泌物日常生活相对不依赖于医务人员的医务人员可根据操作类型穿隔离衣或戴手套。包括在有潜在的液体或分泌物暴露、或医疗照护人员的衣物可能被污染等情况下穿隔离衣和或戴手套。比如:middot为患者沐浴middot协助患者上厕所middot帮助患者更换内裤middot更换伤口敷料middot操作患者器械(如导尿管)当从患者或其环境获得交叉感染的可能性极小时可不需要穿隔离衣和戴手套(例如降低病房内托盘、进入病房未接触患者或其直接接触的环境)。另外不需要限制具有较低传染风险的CRE患者(如上述)的公共活动(例如聚餐和团体活动)。需进一步评估医务人员的手和衣物在该活动范围内的污染风险。c所有采取接触隔离的医疗机构对于有定植或感染史的患者入院时应有相应的系统以判断以便于采取接触隔离措施。另外当临床实验室从临床或监测样本培养出CRE时应有相应制度以通知临床和或感染防控人员。有证据显示医务人员可能会错误地使用PPE从而导致皮肤和或衣物受到污染。错误地脱卸也会使医务人员自身受到污染。机构应确保医务人员正确地采取接触隔离措施尤其是在照护所有具有重大流行病学意义的MDRO感染者时包括CRE患者。这包括确保医务人员在接触患者前已经接受了接触隔离措施原理的培训、有机会练习穿脱PPE并证明在这方面已经具备了相应的能力。另外机构应确保有医务人员对接触隔离措施依从性的监控和促进计划包括定期监测和向一线工作人员反馈监测结果。目前对CRE感染或定植患者解除接触隔离没有严格的建议但是CRE定植可能延长(>个月)。如果把标本监测用于确定是否定植应监测多个标本以增加敏感性。无论是否采样监测解除接触隔离时都应考虑CRE持续传播和暴露的危险因素。最近一项研究发现在直肠CRE携带者中再次入院仍然携带CRE的危险因素包括抗菌药物暴露、从另一家医疗机构转入、距首次CRE检测阳性不到个月的时间。存在一个危险因素时再次入院时CRE阳性的概率会增加至。在选择性培养结果出来之前对从高危地区转入的患者可考虑经验性使用接触隔离措施。例如从美国CPCRE高发地区转入的患者或从已知有CRE暴发或有CPCRE定植感染患者聚集的医疗机构转入的患者。医务人员培训照护包括CRE在内的多重耐药菌感染者的医务人员应接受关于防止病原体传播的培训。至少应培训如何正确采取接触隔离措施。培训是感染预防的基础措施之一应当被应用于所有CRE。设备的使用使用医疗器械(例如中心静脉导管、气管内套管和导尿管)使患者处于器械相关感染风险之中尽量减少器械使用是降低感染发病率的重要措施之一。所有医疗机构都应将ldquo减少器械使用至最低rdquo作为的所有的MDROs防控措施之一包括CRE在内。在急症和长期照护机构中应定期评估器械使用的必要性不需要时应立即终止器械使用。预防器械相关性感染(包括如何正确使用器械)请见:cdcgovhicpacBSIBSIguidelineshtml以及s:cdcgovhicpaccauticautitochtml。该项基础防控措施适用于所有CRE。实验室通知当从临床或监测标本中检出CRE时实验室应有适当的条款使该结果能及时(即在至小时内)通知临床医务人员和感控人员确保及时采取防控措施。这适用于所有医疗机构包括可独立进行实验室检测的和那些将标本外送的医疗机构。而且这主要适用于所有CPCRE和那些对医疗机构具有重要流行病学意义的非CPCRE。入院沟通入院时鉴别CRE患者并不是说CRE感染或定植的患者不能转院(例如从急症照护机构转至长期照护机构)但是转出机构必须通知转入机构以便在患者入院后实施恰当的感控措施。其他需要沟通的信息包括患者侵入性操作的种类和实施计划抗菌药物的持续时间。犹他州卫生部机构间转移患者模板见:healthutahgovepidiseasesHAIresourcesICtransferformpdf。另外机构应建立一个机制来鉴别再入院的患者过去是否感染或定植了CRE以制定恰当的控制措施。该项基础防控措施适用于所有CRE。抗菌药物管理抗菌药物管理是MDRO控制的另一项基础措施适用于急症和长期照护机构。尽管该措施目前还没有充分的研究尤其是对CRE。现已证明抗菌药物使用种类过多是CRE感染和或定植的危险因素之一。作为抗菌药物管理方案的一部分医疗机构应确保抗菌药物应对症使用疗程恰当并根据临床情况使用最窄谱的抗菌药物。CDC帮助医疗机构确证了成功的医院内抗菌药物管理方案的核心要素包括①领导对抗菌药物管理活动的承诺和支持②指定恰当的人员作为项目领导并提供专业的药学知识③为最佳的抗菌药物使用制定政策和干预措施④对抗菌药物使用情况、耐药情况进行报告并追踪⑤以及对医务人员进行最佳抗菌药物处方实践的教育培训。核心要素见s:cdcgovgetsmarthealthcarepdfscoreelementspdf。有一个系统的清单可用于医院内评估是否采取关键政策和行为来改进抗菌药物使用:s:cdcgovgetsmarthealthcarepdfschecklistpdf。医疗机构抗菌药物管理的文件和额外信息可见:cdcgovgetsmarthealthcare。相类似的疗养院抗菌药物管理资源可见s:cdcgovlongtermcarepreventionantibioticstewardshiphtml。环境卫生虽然环境因素在CRE传播过程中的作用还不清楚但是CRE的暴发提示环境因素可作为传播的来源。为减小传播风险机构应执行日常环境清洁包括患者附近区域(例如床栏杆、托盘)以降低医疗机构的微生物负担。另外由于曾在病房水槽排水管中发现CRE所以当水槽有喷溅或气溶胶发生时医疗器械和患者物品如果储存在喷溅范围内那么被污染的可能性将会增加。水槽周围物表应日常清洁消毒同时医疗器械不应邻近水槽存放。CRE患者一旦出院应对病房进行终末处理。应监督清洁过程以确保所有物表均被充分清洁和消毒。该项基础防控措施适用于所有CRE。患者和工作人员分组管理有条件时CPCRE和有流行病学意义的非CPCRE定植或感染的患者都应单间隔离。此外应考虑在特定区域(例如科室或病房)甚至在单间病房中对CRE患者实行分组管理使用专门的工作人员来照顾他们(即该工作人员不负责照顾非CRE患者)。专门的工作人员至少应包括进行大部分患者照护操作的人员(例如护士、护理助理)也可扩展至其他工作人员(例如呼吸治疗师)特别是在CRE患者增多时或在暴发期间。医疗机构不同专门的工作人员也可不同。如果单间数量不足应优先考虑传播风险最大的患者例如大小便失禁患者、使用器械的患者或伤口持续有分泌物的患者。该条并不是建议对所有CRE患者进行一对一护理不适用于仅有一名CRE定植或感染患者的机构。该条建议可能最适用于CPCRE、高流行地区以及CRE感染暴发时。CRE患者的接触者筛查依靠临床的培养仅能鉴别一小部分CRE患者因此使用筛查来鉴别未能识别的CRE定植。标本一般来源于粪、直肠、直肠周围有时可为皮肤标本、伤口标本或尿标本(留置导尿管)。实验室评估直肠或直肠周拭子规定见s:cdcgovHAIpdfslabSettingsKlebsiellaorEcolipdf。另外在美国也可用非培养方法检测最常见的碳青霉烯酶。CRE筛查包括两点:①筛查那些与新发CRE患者有流行病学相关的接触者②主动监测培养。前者在本节描述后者在下一节中讨论。如果已经识别了具有重要流行病学意义的CRE(包括CPCRE)携带者那么筛查患者的接触者可用来确定传播途径。这对于CPCRE来说尤为重要。CRE接触者可能来自不同机构但他们通常具有携带CRE的室友这些室友当时未被识别出来。一些机构也会对共用医务人员的患者进行筛查或筛查同时出现在同一病房的人员。时点患病率调查(Pointprevalencesurveys)是监测特定病房科室CRE流行情况的有效方法通过筛查全部在院患者得到数据。当利用实验室记录回顾调查临床标本的时候该方法常常很有用用以确定过去未被识别的CRE患者是否曾入住某间病房或科室或者在暴发期间识别出另外的传播途径。当没有新增CRE定植患者或新增患者很少时调查仅进行一次当有记录证明传播持续进行时也会连续进行时点患病率调查。目前的经验表明如果因为发现了单个CRE患者而该患者并没有传播的记录时进行时点患病率调查不太可能识别出额外的CRE患者。此时同一时间内和首个CRE患者同在一间病房的大部分或全部患者都已经出院了。在这种情况下筛查高传播风险者(如室友)即使他们已出院或者转科仍然有很高的排菌量。如果初步的接触筛查确定有CRE的传播机构应考虑扩大筛查(如时点患病率调查)以确定传播范围并进一步调查证明传播已经终止。主动监测对那些也许与已知的CRE患者无流行病学关联但又符合某些预先设定的标准的患者应进行监测。可包括每一位入院患者、指定的高风险患者(如来自长期急症照护机构的转院患者流行地区接受治疗的患者)和或高风险科室的患者(如ICU)。该措施可能在CPCRE患病率较高时或暴发期间更适用。也适用于非CPCRE(机构认为流行病学意义重大)。主动监测已用于包括CRE在内的几种MDRO的控制然而在这些研究中该措施对随后CRE的减少的作用还不明确。综上所述临床培养仅可识别一小部分CRE定植患者以及未知的定植患者可能由于未进行接触隔离而成为潜在的传染源主动监测可避免此类情况的发生CRE监测方法多样可基于医疗机构和地区的流行情况来制定。一种方法是关注过去至个月内具有CRE危险因素的住院患者。或者对高风险科室进行目标监测(如密集型护理单元)。一般在入院时进行监测也可定期监测(如每周)。时点患病率调查也可用于定期监测。筛查结果阳性的患者被视为定植(如采取接触隔离措施)。一些情况下(如患者从高危科室转入)可对患者进行经验型接触隔离直至其监测结果阴性。无论是否采取大范围的主动监测机构都应考虑通过对标本的监测来排除那些过去至个月在美国以外、或者美国其他CPCRE患病率较高地区的医疗机构呆过的CPCRE患者。若果在美国以外的医疗机构住过院的患者培养出CRE应进一步检测菌株的碳青霉烯酶。至少应当检测KPC、NDM和OXA型碳青霉烯酶。该方法可以帮助识别CRE新的耐药性机制以阻止其进一步传播。洗必泰擦浴洗必泰(CHG)擦浴已成功运用于预防某些类型的医疗保健相关感染(例如血流感染)和减少某些MDRO的定植主要运用于ICU。在一家长期急症照护机构的暴发中该方法已经作为多方面干预措施中的一部分来控制CRE的流行。使用%液体氯己定或%氯己定湿巾擦浴已每日用于高危科室(如ICU)患者。洗必泰通常不用于颚线上方或开放性伤口。当对某患者群体或在某科室内进行洗必泰擦浴时通常针对所有患者不管他们有没有CRE定植。一些研究表明未正确执行CHG擦浴可能导致皮肤上氯己定浓度水平不理想。故机构应确保其正确执行以保证最好的效果。在长期照护机构中该干预措施可用于目标高风险患者(如日常活动完全依赖医务人员、使用呼吸机、大便失禁或伤口渗液控制不佳)或高风险科室。在较高的流行地区包括暴发期间该干预措施可能是控制CPCRE方案中最重要的部分。也可针对具有重要流行病学意义的非CPCRE。表:医疗机构对新识别的CPCRE定植或感染患者评估的方法急性和长期照料机构预防策略摘要手卫生middot促进手卫生middot监测手卫生依从性并进行反馈middot确保手卫生设施接触隔离(CP)middot培训医务人员CP知识并给予时间练习穿脱防护装备middot监测CP执行情况并进行反馈middot没有终止CP的建议急症照护middot接触隔离(CP)CRE定植或感染患者○高危转入患者可经验性采取CP长期照护middot对高传播风险的CRE定植或感染患者(如文中所述)采取CP对低传播风险患者根据操作类型采取相应措施。医务人员培训最低限度使用侵袭性装置检出CRE时实验室及时通知出院和转院时沟通患者CRE感染或定植情况middot再入院时立即鉴别已知的CRE患者促进抗菌药物管理环境卫生患者和工作人员队列middot即使CRE感染或定植患者被单间隔离应将患者和照料他们的工作人员纳入队列middot假如单间隔离病房数量有限为最高传播风险的患者保留(如失禁患者)筛查CRE患者接触者middot根据流行病学线索筛查未知的CRE患者主动监测middot入院时和定期监测CRE高危患者等待入院监测结果时可考虑经验性采取接触隔离。洗必泰擦浴middot用%氯己定为患者擦浴参考文献:BenDavidD,MaorY,KellerN,etalPotentialroleofactivesurveillanceinthecontrolofahospitalwideoutbreakofcarbapenemresistantKlebsiellapneumoniaeinfectionInfectControlHospEpidemiol:CheaN,BulensSN,KongphetTranT,etalImprovedphenotypebaseddefinitionforidentifyingcarbapenemaseproducersamongCREEmergInfectDis:GuhAY,BulensSN,MuY,etalEpidemiologyofcarbapenemresistantEnterobacteriaceaeinUSmunities,JAMA:HaydenMK,LinMY,LolansK,etalPreventionofcolonizationandinfectionbyKPCproducingEnterobacteriaceaeinlongtermacutecarehospitalsClinInfectDis:KocharS,SheardT,SharmaR,etalSuccessofaninfectioncontrolprogramtoreducethespreadofcarbapenemresistantKlebsiellapneumoniaeInfectControlHospEpidemiol:LinMY,LolansK,BlomDW,etalTheeffectivenessofroutinedailyCHGbathinginreducingKPCproducingCREskinburdenamonglongtermacutecarehospitalpatientsInfectControlHospEpidemiol:ModyL,KreinSL,SaintS,etalAtargetedinfectionpreventioninterventioninnursinghomeresidentswithindwellingdevices:arandomizedclinicaltrialJAMAInternMed:MunozPriceLS,HaydenMK,LolansK,etalSuccessfulcontrolofanoutbreakofKlebsiellapneumoniaecarbapenemaseproducingKpneumoniaeatalongtermacutecarehospitalInfectControlHospEpidemiol:SchechnerV,KotlovskyT,TarabeiaJ,etalPredictorsofrectalcarriageofcarbapenemresistantEnterobacteriaceae(CRE)amongpatientswithknownCREcarriageattheirnexthospitalencounterInfectControlHospEpidemiol:SchwaberMJ,KlarfeldLidjiS,NavonVeneziaS,SchwartzD,LeavittA,CarmeliYPredictorsofcarbapenemresistantKlebsiellapneumoniaeacquisitionamonghospitalizedadultsandeffectofacquisitiononmortalityAntimicrobAgentsChemother:SchwaberMJ,LevB,IsraeliA,etalContainmentofacountrywideoutbreakofcarbapenemresistantKlebsiellapneumoniaeinIsraelihospitalsviaanationallyimplementedinterventionClinInfectDis:

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