第8章妊娠合并内外科疾病

第十章妊娠合并症******第一节妊娠合并心脏病概述 妊娠合并心脏病中先天性心脏病最多见,其次是风湿性心脏病、妊娠期高血压疾病性心脏病、围产期心肌病、贫血性心脏病、心肌炎，甲亢性心脏病、缩窄性心包炎、肺源性心脏病等。妊娠、分娩对心脏病的影响1．妊娠期 心脏负担重，容易出现心衰（由于血容量逐渐增加，尤其是妊娠32～34周前后) 电轴左偏子宫增大，膈肌抬高，使心脏向左上方移位。妊娠、分娩对心脏病的影响2．分娩期第一产程：心脏负担加重，回心血量增加第二产程：容易发生心力衰竭子宫收缩增强，腹肌和提肛肌收缩，周围循环阻力加大；屏气用力使肺循环压力升高；增加腹压使内脏血液涌向心脏。第三产程：极易发生心力衰竭胎盘血循环停止，子宫收缩，循环血量急剧增加，心脏负担陡增妊娠、分娩对心脏病的影响3．产褥期易发生心力衰竭产后24～48小时内，组织中潴留的大量水分回到体循环，血容量再度增加，心脏负担也相应增加。妊娠32～34周、分娩期和产后3天内尤其是产后24小时，是心力衰竭的高发时期。早产:孕妇发生心力衰竭时，由于子宫缺氧、易激惹，诱发宫缩导致早产胎儿窘迫:血液含氧量不足致胎儿窘迫，甚至死亡心脏病对妊娠的影响风湿性心脏病二尖瓣狭窄：容易出现肺淤血和肺动脉高压等，造成急性肺水肿、右心衰乃至全心衰竭。二尖瓣关闭不全：轻度不全尚能适应妊娠，很少发生心衰。心脏病对妊娠的影响先天性心脏病大部分无紫绀型先天性心脏病患者能安全渡过孕产各期紫绀型和无紫绀型中的主动脉缩窄患者，不宜妊娠。心脏病对妊娠的影响心脏病对妊娠的影响妊娠高血压疾病性心脏病本病因冠状动脉痉挛引起心肌供血不足，而全身组织水钠潴留，周围血管痉挛致阻力增加，血液粘度增高，均加重心脏的负担导致心力衰竭。临床表现为妊娠前无心脏病史，妊娠期出现高血压、子痫前期或子痫，骤然发生心力衰竭。分娩后血压逐渐下降，心脏改变逐渐恢复。围生期心肌病定义：妊娠最后3个月至产后6个月内出现扩张性心肌病。原因：可能与病毒感染、营养不良、冠状血管病变、激素及遗传免疫等因素有关。临床表现：呼吸困难、咯血、胸痛、肝肿大、浮肿等全心衰竭的症状。部分患者因心力衰竭、肺栓塞或心律失常而死亡。一部分患者经治疗得以恢复，再次妊娠可能复发。心脏病对妊娠的影响防治1．妊娠合并心脏病的诊断孕妇有如下症状或体征时高度警惕心脏病进行性呼吸困难夜间咳嗽咯血晕厥胸痛发绀杵状指心脏扩大舒张期杂音、粗糙响亮的收缩期杂音、持续的第二心音分裂持续的心律失常防治2．心脏代偿功能分级患者主观功能评估Ⅰ级：一般体力活动不受限。Ⅱ级：一般体力活动有轻度受限，活动后有心慌、轻度气促，休息时无症状。Ⅲ级：一般体力活动明显受限，轻微活动也感心慌、呼吸困难，甚至发生心绞痛。休息后缓解。Ⅳ级：不能进行轻微活动，休息时仍有明显的心悸、呼吸困难防治根据客观检查手段A级：无心血管疾病的客观依据。B级：客观检查显示属于轻度心血管疾病患者。C级：客观检查显示属于中度心血管疾病患者。D级：客观检查显示属于重度心血管疾病患者。防治3．心力衰竭的诊断（1）早期心力衰竭轻微活动后即感胸闷、心悸、气急、干咳；夜间阵发性呼吸困难；休息时心率超过110次/分，呼吸超过20次/分，肺底有湿啰音，咳嗽后不消失。防治3．心力衰竭的诊断（2）心力衰竭有气急、紫绀、端坐呼吸、咳嗽或痰中带血，肺底部有持续性罗 音，颈静脉充盈，肝肿大伴有压痛等。防治4．妊娠期的处理心功能Ⅲ级以上者，不宜妊娠。心功能Ⅰ～Ⅱ级者可妊娠应密切观察，防止发生心力衰竭。心脏手术后妊娠，如心脏瓣膜置换术后的妇女可否妊娠则取决于原发病变是否消除和心功能改善的程度。（1）终止妊娠指征：心功能Ⅲ～Ⅳ级有心衰病史风湿活动期、感染性心内膜炎严重的心律失常紫绀型先天性心脏病防治方法：妊娠3个月内行人工流产术。已发生心衰者应待病情控制后，再根据孕周选择相应的终止妊娠方式。必要时边控制心衰边终止妊娠。肺动脉高压主动脉狭窄其他严重并合症：如肺结核、慢性肾炎、高血压、重度贫血等（2）继续妊娠的处理：加强孕期检查。保证充分休息。纠正贫血。积极防治引起心衰的诱因和各种并发症，如上呼吸道感染、心律失常、妊娠期高血压疾病等。预产期前两周入院待产。有心力衰竭征象者应及时入院治疗。防治5．分娩期的处理剖宫产术：有产科指征或心功能Ⅲ～Ⅳ级应选择剖宫产。为防止长时间宫缩诱发心衰，主张心脏病患者可适当放宽剖宫产指征，但手术应在有条件的医院内进行，术中尽量减少出血、注意控制输液量和输液速度等。防治（2）经阴道分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ级，无产科指征，宫颈条件良好者可在严密监护下经阴道试产。第一产程：消除其紧张情绪。酌情选用镇静止痛剂。严密监测心功能变化。纠正心力衰竭第二产程:缩短第二产程。第三产程：给予镇静剂。胎儿娩出后，应立即腹部用沙袋加压，有心衰的病人不常规用宫缩剂，以免回心血量骤增，但有产后出血倾向时可用催产素，禁用麦角新碱及垂体后叶素。防治6．产褥期的处理防治心衰心功能Ⅲ～Ⅳ级者不宜哺乳使用抗感染药物防治7．绝育和以后再有妊娠问题指导病人避孕或绝育。不宜再妊娠者，剖宫产时同时行输卵管结扎术；阴道分娩者，病情允许，产后7天左右可行输卵管结扎术。防治第二节妊娠合并病毒性肝炎妊娠期肝脏的生理变化妊娠期肝脏大小、形态不变，组织学正常。血清蛋白总蛋白﹤60g/L，白蛋白降低为主，白/球比值下降。血清酶活性ALT和AST多在正常范围，少数在妊娠晚期稍升高。碱性磷酸酶在妊娠前半期轻度升高，在妊娠7个月后可达非孕时2倍。凝血功能检查血液处于高凝状态。妊娠对病毒性肝炎的影响1.妊娠期代谢增加，肝糖原储备降低，肝脏负担增加,易使肝炎病情加重，尤其在妊娠晚期易发生急性肝坏死,危及母儿生命。妊娠合并病毒性肝炎易转变为慢性肝炎。妊娠并不增加感染肝炎病毒的易感性。2．分娩期疲劳、出血、损伤及麻醉药物等引起组织缺氧和新陈代谢障碍，加重肝功能损害。病毒性肝炎对妊娠的影响1．对母体的影响妊娠早期合并病毒性肝炎，可使妊娠反应加重；也可能将肝炎的胃肠道症状当作妊娠反应而耽误病情妊娠晚期妊娠期高血压疾病发生率增高分娩时由于肝脏凝血因子合成减少，产后出血率增高重症肝炎，常并发DIC，直接威胁母儿生命病毒性肝炎对妊娠的影响2．对胎儿的影响妊娠早期罹患肝炎，胎儿畸形发生率升高约2倍。肝炎病毒感染胎儿，使流产、早产、死胎、死产或新生儿死亡发生率较正常孕妇显著增高，围生儿死亡率明显增加。病毒性肝炎对妊娠的影响3．母婴传播病毒性肝炎的母婴传播因病毒类型的不同而不同乙型、丙型和丁型肝炎病毒易发生母婴垂直传播丙型和丁型肝炎的母婴垂直传播相对少见甲型和戊型肝炎病毒主要经粪–口途径传播，不通过胎盘传给胎儿，但新生儿可以通过分娩时接触母体血液或粪便污染而感染临床表现潜伏期甲型肝炎为2～7周，乙型肝炎为1.5～5个月，丙型肝炎为2～26周，丁型肝炎为4～20周，戊型肝炎为2～8周。发病特点甲型肝炎起病快而突然，病程短，14～21天可完全恢复。乙型肝炎起病缓慢，病程长，恢复期3～5个月，易迁延成慢性。临床表现症状：乏力、食欲不振、恶心、呕吐、肝区疼痛等；部分患者有畏寒、发热、黄疸和一过性皮肤瘙痒；肝肿大、肝区有触痛或叩击痛。普通型肝炎病人全身症状和发热多在7～10天缓解，黄疸则可持续2～4周。妊娠晚期易发生重症（暴发型）肝炎诊断1．病史有病毒性肝炎病人接触史，或有输血、注射血液制品病史有病毒性肝炎的临床表现诊断2．辅助检查肝功能检测血清ALT增高，特别是数值很高（大于正常10倍以上），血清总胆红素在17μmol/L以上，尿胆红素阳性，排除其他原因引起将有助诊断。病原学检测①甲型肝炎血清抗HAV—IgM阳性，早期粪便中可检测到HAV病毒颗粒或HAV-RNA。诊断2．辅助检查病原学检测②乙型肝炎HbsAg阳性见于乙型肝炎患者或病毒携带者。抗HBc-IgM阳性提示患者体内乙型肝炎正在进行复制，处于HBV感染期。HbeAg阳性提示大量乙型肝炎病毒存在于血液中，传染性较强，转为慢性肝炎者可能较大。抗HBe阳性提示HBV感染恢复期，传染性较低。HBV-DNA阳性表示体内有HBV复制。 诊断病原学检测③丙型肝炎抗HCV抗体阳性，PCR法可检出组织、血液和体液中的HCVRNA。④丁型肝炎HDV-Ag出现在潜伏期后期和急性期早期；抗HDV-IgM出现在感染早期，2～4周后抗HDV-IgG阳性。⑤戊型肝炎潜伏期后期和急性期早期粪便中可检出病毒颗粒；急性期有高滴度的HEV-IgM抗体，恢复期有低水平的HEV-IgG抗体。诊断3．妊娠合并重症肝炎的诊断要点血清胆红素>170μmol/L(10mg/dl)，黄疸迅速加深。②肝脏进行性缩小，有肝臭气味。中毒性肠麻痹，出现腹水和严重的消化道症状。迅速出现肝性脑病的神经精神症状。肝功能严重损害，凝血酶原时间延长。急性肾功能衰竭，即出现肝肾综合征。鉴别诊断妊娠肝内胆汁淤积症妊娠期高血压疾病引起的肝损害妊娠剧吐药物性肝损害妊娠急性脂肪肝预防肝炎的育龄妇女应避孕，待肝炎痊愈后至少半年，最好2年后再妊娠。HBV-DNA或HbeAg阳性孕妇所分娩的新生儿，采取被动免疫和主动免疫相结合的方法，以阻断乙型肝炎病毒的母婴传播。HBV-DNA或HbeAg阳性孕妇，其乳汁中乙肝炎病毒DNA阳性率高，原则上不宜哺乳。但如肝功正常，新生儿进行了联合免疫，可以哺乳。治疗1．一般处理急性期应卧床休息，给予高碳水化合物及维生素饮食。有胆汁淤积或肝昏迷者，应限制蛋白质及脂肪的摄入，必要时静脉输液，纠正水电解质紊乱。避免应用可能损害肝功能的药物。预防感染。防止产后出血。治疗2．保肝治疗补充大量的葡萄糖和多种维生素。保肝药物三磷酸腺苷（ATP）、辅酶A、细胞色素C、门冬氨酸钾镁、多烯磷脂酰胆碱等。输新鲜血、血浆、人血白蛋白等，可纠正血浆低蛋白和促进肝细胞再生。治疗3．重症肝炎的处理预防和治疗肝昏迷限制蛋白质摄入(<0.5g/(kg·d)肠道去污染治疗减少肝细胞坏死及促进肝细胞再生若已出现肝昏迷，即用降氨药物若发生肾功能衰竭或DIC应积极处理 治疗4．产科处理（1）妊娠期：妊娠早期轻型急性肝炎可继续妊娠，重型和慢性活动性病毒性肝炎应终止妊娠。妊娠中、晚期，一般不终止妊娠，病情继续发展时，考虑终止妊娠。4．产科处理（2）分娩期：缩短产程，及时剖宫产。阴道分娩适合于估计短时间内能顺利结束分娩者。防治出血。做好抢救休克和新生儿窒息的准备。（3）产褥期：预防感染。产后不哺乳者，生麦芽或用芒硝外敷乳房退奶。治疗第三节妊娠合并糖尿病概述孕妇的糖尿病包括妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）和妊娠合并糖尿病。妊娠期糖尿病是指在妊娠期首次发现或发生的糖尿病。糖尿病合并妊娠是指在原有糖尿病基础上合并妊娠，或妊娠前为隐性糖尿病，妊娠后发展为显性糖尿病。妊娠对糖尿病的影响1．妊娠使孕妇对胰岛素的需求量增加2．妊娠使糖尿病诊断和治疗难度加大妊娠早期的食欲不振和剧烈呕吐；分娩期体力消耗加大、进食减少，造成大量糖原消耗；分娩后由于胎盘娩出后，胰岛素需要量骤减；肾排糖阈降低，尿糖不能准确反映病情；易引起酮症酸中毒、低血糖等并发症的发生。糖尿病对孕妇、胎儿及新生儿的影响1．糖尿病对孕妇的影响妊娠期高血压疾病的发病率高。感染发病率高，而感染易引起酮症酸中毒。产科其它并发症：羊水过多、羊膜感染、胎膜早破、早产等。产后出血率高。糖尿病对孕妇、胎儿及新生儿的影响2．糖尿病对胎儿的影响巨大胎儿发生率高。畸形胎儿发生率高。胎儿生长受限、胎儿窘迫、死胎发生率高。3.糖尿病对新生儿的影响新生儿低血糖发生率高。新生儿呼吸窘迫综合征发病率高。诊断1．病史及临床表现既往有死胎、死产、巨大儿、畸形儿分娩史。糖尿病家族史。孕期有多饮、多食、多尿症状或反复发作的外阴、阴道假丝酵母菌病。孕妇体重>90kg，本次妊娠伴有羊水过多或巨大儿应警惕糖尿病。诊断2．实验室检查尿糖测定糖筛查口服葡萄糖耐量试验诊断标准：①口服糖耐量试验结果两次异常；②两次空腹血糖≥5.8mmol/L；③任何一次血糖≥11.1mmol/L且再测空腹血糖≥5.8mmol/L。上述三项只需符合一项即可诊断。处理1．产前咨询不宜妊娠严重的心血管病史糖尿病性肾病眼底有增生性视网膜眼底病变或玻璃体出血者发病年龄在19岁以下以及病程超过10年者不宜妊娠处理2.妊娠期血糖控制饮食控制是糖尿病治疗的基础，每日热量为36kcal/kg体重，其中碳水化合物50%～55%，蛋白质25%，脂肪20%。运动疗法药物治疗胰岛素根据血糖值确定3．加强对孕妇和胎儿监护处理4．终止妊娠的指征无并发症血糖控制好的妊娠期糖尿病及糖耐量异常孕妇，胎儿检测无异常，孕39周住院监测，等到预产期终止妊娠。应用胰岛素的孕前糖尿病以及需要胰岛素治疗的妊娠期糖尿病，如果血糖控制良好，孕37～38周住院，孕38周后检查宫颈成熟度，孕38～39周终止妊娠。有死胎、死产史或并发先兆子痫、羊水过多、胎盘功能不全者，确定胎肺成熟后及时终止妊娠。合并微血管病变者，孕36周住院，促胎肺成熟后及时终止妊娠。处理5．分娩时间及分娩方式的选择 巨大儿、胎盘功能不良、合并微血管病变、重度子痫前期、胎儿宫内发育受限、有死胎死产史或或其他产科指征者，应行剖宫产。第四节妊娠合并急性阑尾炎妊娠期阑尾位置的改变妊娠前阑尾和盲肠一般位于右髂窝内。妊娠后受逐渐增大的妊娠子宫的影响向上、向外、向后移位产后10天左右阑尾基本回复。临床表现和诊断1．妊娠早期合并阑尾炎发病时症状、体征与非孕时期阑尾炎相似。临床表现和诊断2．妊娠中、晚期合并阑尾炎此时由于子宫明显增大，阑尾移位而使临床表现与非孕时期急性阑尾炎不同。症状：消化道症状，但常无典型的转移性右下腹痛，疼痛的部位随着妊娠月份的增大而升高，甚至达右季肋区，阑尾位于子宫后方时，疼痛可位于右侧腰部。体征：压痛点相应升高，有时压痛的部位可达右季肋区。Bryan试验、Alder试验阳性。病情发展迅速：容易发生阑尾坏死和穿孔易发生弥漫性腹膜炎诱发流产、早产，其毒素可以导致胎儿缺氧甚至死亡。临床表现和诊断白细胞计数：在观察过程中白细胞逐渐上升，有一定的诊断意义。超声检查：在早、中孕期B超检查可见增大的阑尾是不可压缩的暗区与多层管状结构。但检查阴性不能排除诊断。临床表现和诊断妊娠早期右侧卵巢囊肿蒂扭转、右输卵管妊娠破裂。妊娠中期右侧卵巢肿蒂扭转、右侧急性肾盂肾炎、右侧输尿管结石、急性胆囊炎、子宫肌瘤红色变性。妊娠晚期胎盘早剥、先兆临产、妊娠急性脂肪肝。分娩期子宫破裂。产褥期产褥感染。鉴别诊断治疗一经确诊妊娠合并急性阑尾炎，在给予大剂量广谱抗生素同时，应尽快手术治疗。