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多模式镇痛管理及无痛病房.ppt

多模式镇痛管理及无痛病房

xxj7584
2019-03-13 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《多模式镇痛管理及无痛病房ppt》,可适用于综合领域

多模式镇痛管理及无痛病房骨科术后疼痛多模式镇痛无痛病房目录第一篇骨科术后疼痛世界卫生组织的疼痛定义:疼痛是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情绪体验*疼痛评估疼痛强度评分法视觉模拟评分法数字等级评定量表语言等级评定量表WongBaker面部表情量表视觉模拟评分法一条长mm的标尺一端标示ldquo无痛rdquo另一端标示ldquo最剧烈的疼痛rdquo患者根据疼痛的强度标定相应的位置。无痛剧痛数字等级评定量表用数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级ldquordquo为无痛ldquordquo为最剧烈疼痛以下为轻度痛~为中度痛以上为重度痛语言等级评定量表将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达WongBaker面部表情量表无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难如儿童(岁)、老年人或不能用言语表达的患者。疼痛(pain)是一种复杂的生理心理活动是机体对伤害性刺激的痛反应。在临床护理工作中疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压大生命体征之后的第生命体征被日益受到重视解除术后疼痛已成为护理工作的重要内容之一。膝关节疼痛牙痛定义术后疼痛发病机制JuliusBasbaumNature:():术后组织损伤释放炎症介质(包括前列腺素)刺激伤害感受器痛觉信息向大脑传递(阿片受体参与)手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛急性疼痛持续时间短于个月常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关慢性疼痛持续个月以上可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在手术后疼痛临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛初始状态下未充分控制术后慢性痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续天)常见骨科手术的术后疼痛程度中华骨科杂志():疼痛程度骨科手术类型轻度疼痛评分分关节清洗术局部软组织手术内固定取出等中度疼痛评分分关节韧带重建脊柱融合术椎板切除术等重度疼痛评分分骨肿瘤手术关节置换术骨折内固定术截肢术等骨科常见急性疼痛类型中华医学会骨科学分会中华骨科杂志():围手术期疼痛急性创伤组织损伤慢性疼痛急性发作骨科常见急性疼痛类型水钠潴留心肌氧耗增加深静脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴奋性增强肺不张肺炎促血栓形成恶心、呕吐麻痹性肠梗阻水电解质代谢异常内分泌反应慢性疼痛心功能影响肺功能影响外周或中枢敏化徐建国等,《疼痛药物治疗学》:术后疼痛对病人的早期影响**术后疼痛不仅影响患者的生活质量还可能带来一系列的生理影响如图所示(以下内容主要为增进对本张幻灯片的理解可酌情删减)。手术后的内分泌改变所导致的水和电解质代谢异常主要表现为水钠潴留功能性细胞外液减低液体向细胞内转移此外疼痛造成交感神经兴奋性增强会导致心脏做功增加和氧消耗增加同时血压也有可能升高甚至可能导致脑卒中和心肌缺血在肺功能方面研究证实即使不做手术小时以上的全身麻醉和机械通气也可能会导致肺不张另外膈肌功能减退导致不能有效咳嗽不能清除呼吸道分泌物也可能造成肺不张和肺炎第四方面术后疼痛可能导致静脉淤滞、血液粘稠度增高加上术后活动减少将增加深静脉栓塞甚至肺动脉栓塞的危险第五方面术后疼痛可减低胃肠道蠕动增加恶心、呕吐、麻痹性肠梗阻的发生机会同时也是延长住院时间、增加医药费用的主要原因之一第六方面如果术后疼痛治疗不充分会导致外周或中枢敏化进而导致急性疼痛转化为慢性疼痛。术后疼痛对病人带来的远期危害因疼痛不敢活动可致肢体僵硬、萎缩导致无法或不敢有力地咳嗽无法清除呼吸道泌物导致肺部并发症导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟使尿道及膀胱肌运动力减弱引起尿潴留使肌肉张力增加肌肉痉挛限制机体活动并促使深静脉血栓的形成可导致病人失眠、焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧。术后疼痛对机体的不利影响短期不利影响增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗对缺血脏器有不良影响心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制引起术后肺功能降低特别是上腹部和胸部手术后疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽无法清除呼吸道分泌物导致术后肺部并发症胃肠导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱引起尿潴留骨骼肌肉系统肌肉张力增加肌肉痉挛限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系统神经内分泌应激反应增强引发术后高凝状态和免疫抑制交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加合成代谢性激素分泌降低心理情绪可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期不利影响慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变术后长期疼痛(持续年以上)是行为、心理和精神改变的风险因素轻、中度术后疼痛不容忽视的病人在手术后至出院后周存在术后疼痛这些病人中的为轻至中度疼痛不同程度术后疼痛患者所占百分比()轻度疼痛中度疼痛重度疼痛极重度疼痛所有疼痛JeffreyLApfelbaum,etalAnesthAnalg:美国一项调查研究表明的患者在手术后至出院后周存在术后疼痛这些患者中一半以上为轻到中度疼痛这不得不引起我们对轻中度术后疼痛的重视。*不同镇痛药物的特点药物类别作用机制适用范围代表药物非甾体类抗炎药(NSAIDs)抗炎、止痛、解热用于轻、中度疼痛或重度疼痛的协同治疗选择性环COX抑制剂:塞来昔布、帕瑞昔布等特点:胃肠道安全性高不增加出血非选择性NSAIDs:双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、氟比洛芬等特点:胃肠道副作用明显增加溃疡发生阿片类镇痛药作用于中枢或外周的阿片类受体用于中、重度疼痛弱阿片类:可待因、曲马多、强痛定等强阿片类:吗啡、芬太尼、哌替啶、羟考酮等特点:镇痛强无封顶效应不良反应恶心、呕吐、便秘、嗜睡及过度镇静、呼吸抑制等术后镇痛治疗常用止痛药物的分类非甾体类抗炎药:使用广泛疗效确切用于常见疼痛。中枢性止痛药:主要用于中等程度的各种急性疼痛及手术后疼痛等。麻醉性止痛药:止痛作用很强但长期使用会成瘾有严格的药物管理制度主要用于晚期癌症病人。解痉止痛药:主要用于治疗胃肠和其它平滑肌的痉挛性疼痛比如胃肠、胆道、泌尿道绞痛。抗焦虑类止痛药:可以使情绪稳定、肌肉放松,用于头痛的治疗。第一类:非甾体抗炎药。阿司匹林、布洛芬、消炎痛、扑热息痛、保泰松、罗非昔布、塞来昔布等。止痛作用比较弱没有成瘾性使用广泛疗效确切用于一般常见的疼痛。如伤风、发烧、肌肉酸痛、感冒、疲劳性头疼、神经痛。第二类:中枢性止痛药。曲马多为代表是人工合成的中枢性止痛药属于二类精神药品。曲马多的止痛作用比一般的解热止痛药要强其止痛效果是吗啡的。主要用于中等程度的各种急性疼痛及手术后疼痛等。第三类:麻醉性止痛药。以吗啡、杜冷丁等阿片类药为代表。这类药物止痛作用很强但长期使用会成瘾。这类药物有严格的管理制度主要用于晚期癌症病人。第四类:解痉止痛药。主要用于治疗胃肠和其它平滑肌的痉挛性疼痛比如胃肠、胆道、泌尿道的绞痛代表性药物有阿托品、普鲁本辛、癫茄片、山莨菪碱等。第五类:抗焦虑类止痛药:头痛病人常伴焦虑、紧张、不安。紧张性头痛病人由于面部肌肉紧张、收缩使头痛更加严重,用抗焦虑药物可以使情绪稳定、肌肉放松,所以也用于头痛的治疗。代表性药物有安定。第一类:非甾体抗炎药。阿司匹林、布洛芬、消炎痛、扑热息痛、保泰松、罗非昔布、塞来昔布等。止痛作用比较弱没有成瘾性使用广泛疗效确切用于一般常见的疼痛。如伤风、发烧、肌肉酸痛、感冒、疲劳性头疼、神经痛。第二类:中枢性止痛药。曲马多为代表是人工合成的中枢性止痛药属于二类精神药品。曲马多的止痛作用比一般的解热止痛药要强其止痛效果是吗啡的。主要用于中等程度的各种急性疼痛及手术后疼痛等。第三类:麻醉性止痛药。以吗啡、杜冷丁等阿片类药为代表。这类药物止痛作用很强但长期使用会成瘾。这类药物有严格的管理制度主要用于晚期癌症病人。第四类:解痉止痛药。主要用于治疗胃肠和其它平滑肌的痉挛性疼痛比如胃肠、胆道、泌尿道的绞痛代表性药物有阿托品、普鲁本辛、癫茄片、山莨菪碱等。第五类:抗焦虑类止痛药:头痛病人常伴焦虑、紧张、不安。紧张性头痛病人由于面部肌肉紧张、收缩使头痛更加严重,用抗焦虑药物可以使情绪稳定、肌肉放松,所以也用于头痛的治疗。代表性药物有安定。第二篇多模式镇痛多模式镇痛概念多模式镇痛理由多模式镇痛原则多模式镇痛配伍多模式镇痛药物多模式镇痛治疗多模式镇痛的概念:所谓多模式镇痛就是联合应用不同作用机制的镇痛药物或不同的镇痛措施通过多种机制产生镇痛作用以或得更好的镇痛效果使副作用减少到最少代表临床镇痛技术的发展方向。多模式镇痛是伤害性疼痛镇痛的必然趋势采用多模式镇痛的理由:镇痛机制复杂位点多没有一种药物可以作用在所有位点目前术后镇痛的主要药物仍为阿片类阿片类药物的镇痛作用和副作用均与剂量相关达到镇痛尤其是运动时镇痛必然出现严重副作用非甾体类消炎药有天花板效应且副作用也是时间和剂量依赖性的故多模式镇痛可提高镇痛副作用价值比*多模式镇痛的原则镇痛机制互补(作用在镇痛相关不同受体或不同部位)镇痛作用相加或协同副作用不相加或反而减少不同时使用两种或以上非甾体类消炎药不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物*多模式镇痛常用配伍阿片类药非甾体类消炎药阿片类药包括u受体激动药激动拮抗剂u和k受体激动剂部分激动剂阿片类药对乙酰氨基酚非甾体类消炎药曲马多非甾体类消炎药(对乙酰氨基酚)*非甾体抗炎药非选择性NSAIDs选择性COX抑制剂口服布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、氯诺昔康塞来昔布注射用氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布备注原则上所有NSAIDs药物均可用于可口服患者的术后轻中度疼痛的镇痛或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛的组成部分阿片类镇痛药概述机制分类是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物通过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体而发挥镇痛作用目前已发现的阿片类受体包括mu、kappa、delta、sigma和epsilon五型其中mu和kappa受体是镇痛相关的主要受体弱阿片类可待因、双氢可待因主要用于轻、中度急性疼痛强阿片类吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼主要用于术后重度疼痛治疗布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮、地佐辛则用于术后中至重度痛的治疗阿片类药物常见副作用及处理未完接下一张副作用概述处理方法恶心呕吐抗呕吐原则:对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药而不主张盲目加大单一药物的剂量可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和HT受体拮抗药预防如预防无效给予另一种HT受体拮抗药治疗地塞米松mgh、氟哌利多mgh和HT受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。静脉注射小剂量(mg)纳洛酮或口服纳曲酮呼吸抑制呼吸变深变慢呼吸频率le次分或SpO应视为呼吸抑制立即给予治疗立即停止给予阿片类药物强疼痛刺激吸氧必要时建立人工气道或机械通气静脉注射纳洛酮(可根据呼吸抑制的程度每次mg直至呼吸频率次分或SpO)躯体依赖规律性给药的患者停药或骤然减量导致停药反应表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等逐步减量可避免躯体依赖的发生瘙痒使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻是首选的抗组胺药丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直见于迅速静脉给予阿片类药物以及长期治疗尤其是大剂量长期治疗时使用肌松药阿片受体拮抗药可使之消除阿片类药物常见副作用及处理接上一张副作用概述处理方法肌阵挛轻度和自限性的在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作偶有持续全身发作呈惊厥状态阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢性肌松剂。镇静与认知功能障碍轻度镇静常可发生如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生需停药或减低药物剂量%以上或采取不同的阿片药物也可使用中枢兴奋药物咖啡因microgh或哌醋甲酯microgh缩瞳mu受体和kappa受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔缩小长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小体温下降阿片类药物可诱致血管舒张改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战免疫功能抑制阿片类药物可造成免疫功能抑制严重疼痛也导致免疫抑制疼痛病人使用阿片类药物后的免疫功能变化仍未确定便秘耐受和精神依赖是长时间使用阿片类药物最突出的副作用但在手术后镇痛患者难于出现多模式术后镇痛的阶梯治疗多模式术后镇痛的阶梯治疗与WTO推荐的癌性疼痛治疗相仿小型手术活检疼痛轻较大或更广泛手术mdash矫形上腹胸腔疼痛重第一阶梯非阿片镇痛药(扑热息痛NSAIDs)第二阶梯按需加阿片类ndash中重度疼痛第三阶梯强效阿片、NSAIDs联合神经阻滞第三篇无痛病房关于ldquoJCIrdquoJCI(JointCommissionInternational国际医疗机构认证联合委员会)。JCI标准是全世界公认的医疗服务标准代表了医院服务和医院管理的最高水平。也是世界卫生组织认可的认证模式。JCI关于疼痛管理的建议年疼痛管理建议:减少疼痛是病人权利疼痛控制不充分是一种医疗过失强调进行病人宣教对医务工作者进行培训进行系统量化评估和再评估、监测和记录根据评估结果选择合理治疗根据治疗结果调整治疗方案出院后随访沟通全面认识术后疼痛管理DonaldMPhillipsJAMA,July,,Vol,No年mdash美国疼痛学会将疼痛列为第大生命体征年mdash国际疼痛学会公布了ldquo疼痛管理标准rdquo年mdash亚太地区疼痛论坛把消除疼痛定为病人的基本权利年mdash第届国际疼痛学会大会将慢性疼痛列为是一种疾病年mdash国际疼痛学会决定将每年的月日定为ldquo世界镇痛日rdquo。孙燕等《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》:ldquo无痛rdquo的希望医生病人如何实现ldquo无痛rdquo理念源自对疼痛的认识不断更新ldquo无痛病房rdquo理念的由来年JCI公布疼痛管理标准年月日开始执行年中国医学会骨科分会发表《骨科常见疼痛专家处理建议》年月启动骨科在线网站疼痛专区年月COAmdash无痛病房专刊年树立样板进行推广年已有近家医院开始建立医、护、患结合的疼痛管理体系解析ldquo无痛病房rdquo所谓ldquo无痛病房rdquo就是在无痛原则下医护人员对病人进行积极的医疗和护理工作尽可能地减少病人的痛苦将疼痛降低到最小化使病人轻松、舒适的渡过围手术期和整个治疗过程。无痛病房包括无痛治疗、无痛检查。ldquo无痛rdquo病房ldquo无痛病房rdquo是对疼痛进行规范化管理的病房通过医生、护士和病人的共同努力来完成尽量将病人的疼痛降低到最小化控制在微痛甚至无痛的范围内。个体化、多模式、超前镇痛方案完善的疼痛评估体系患者教育(展板、患教手册)医护紧密配合的规范化疼痛管理流程无痛病房的核心无痛病房中医、护、患合作的ldquo木桶理论rdquo只有医生、护士和患者三方同时更新镇痛的理念、丰富疼痛相关知识才能获得更多的获益和达到镇痛效果最大化。镇痛效果沟通医生疼痛评估主诉疼痛估疼痛评估结果反馈详细评估并制定治疗方案护士患者追踪评估方案中华医学会骨科学分会中华骨科杂志无痛病房镇痛模式的理论基础mdash多元化合理评估疼痛宣教个体化镇痛多模式镇痛超前镇痛优化术后疼痛管理《骨科常见疼痛的处理专家建议》实施骨科无痛病房的意义疼痛是绝大多数骨科疾病共有症状又是许多骨科疾病首发症状骨科手术创伤大、术后对病人体位有非常严格的限制术后石膏绷带固定、神经组织炎性水肿等更易发生疼痛术后天内疼痛发生率极高达到以上术后疼痛及其应激反应将对机体多个方面带来不良反应直接影响术后康复导致的机体病理生理改变不容轻视对病人而言缓解疼痛比治疗原发病更重要无痛是现代医学的基本要求护理人员有责任帮助病人面对及处理疼痛以增进病人的舒适感。《骨科住院病人对疼痛护理认知和需求情况的调查》的病人对待疼痛的态度是自己尽量忍耐病人疼痛时首选倾诉对象:为护士为家人为医生的病人对疼痛治疗方法不了解或不太了解的病人对使用吗啡镇痛泵有顾虑的病人希望医生或护士介绍疼痛知识的病人认为家属了解疼痛护理知识对出院后功能锻炼会有帮助。上海交通大学附属第六人民医院胡三莲、许燕玲、雄飞等病人对手术后疼痛管理的担忧的病人担心术后疼痛的病人迫切需要术后镇痛病人反映镇痛不足以上病人术后h仍疼痛不止。外科择期手术病人中:无痛病房的理念体现新时代医务工作者更完善的技术境界和对病人强烈的人道主义关怀在医院听不到疼痛的呻吟和尖叫是医患双方的共同追求。mdashmdash减少病人疼痛带来更多满意疼痛管理团队的职责及内容环境及宣教:病区内设有有关疼痛的宣传资料和标识在病人就诊、住院、手术期间由医生和护士向病人及家属进行疼痛知识的健康宣教使其走出疼痛认识的误区病人主动参与疼痛评估与处理护士及时记录病人每天的疼痛感受及评分收集后绘制疼痛程度变化曲线为疼痛的治疗提供准确依据医生根据ldquo疼痛评分变化图rdquo即时调整临床镇痛方案及时观察、及时处理镇痛治疗不良反应并针对病人具体病情制定有效的个体化镇痛治疗方案将疼痛降低到最小化让病人快速恢复健康。**术后疼痛不仅影响患者的生活质量还可能带来一系列的生理影响如图所示(以下内容主要为增进对本张幻灯片的理解可酌情删减)。手术后的内分泌改变所导致的水和电解质代谢异常主要表现为水钠潴留功能性细胞外液减低液体向细胞内转移此外疼痛造成交感神经兴奋性增强会导致心脏做功增加和氧消耗增加同时血压也有可能升高甚至可能导致脑卒中和心肌缺血在肺功能方面研究证实即使不做手术小时以上的全身麻醉和机械通气也可能会导致肺不张另外膈肌功能减退导致不能有效咳嗽不能清除呼吸道分泌物也可能造成肺不张和肺炎第四方面术后疼痛可能导致静脉淤滞、血液粘稠度增高加上术后活动减少将增加深静脉栓塞甚至肺动脉栓塞的危险第五方面术后疼痛可减低胃肠道蠕动增加恶心、呕吐、麻痹性肠梗阻的发生机会同时也是延长住院时间、增加医药费用的主要原因之一第六方面如果术后疼痛治疗不充分会导致外周或中枢敏化进而导致急性疼痛转化为慢性疼痛。美国一项调查研究表明的患者在手术后至出院后周存在术后疼痛这些患者中一半以上为轻到中度疼痛这不得不引起我们对轻中度术后疼痛的重视。*第一类:非甾体抗炎药。阿司匹林、布洛芬、消炎痛、扑热息痛、保泰松、罗非昔布、塞来昔布等。止痛作用比较弱没有成瘾性使用广泛疗效确切用于一般常见的疼痛。如伤风、发烧、肌肉酸痛、感冒、疲劳性头疼、神经痛。第二类:中枢性止痛药。曲马多为代表是人工合成的中枢性止痛药属于二类精神药品。曲马多的止痛作用比一般的解热止痛药要强其止痛效果是吗啡的。主要用于中等程度的各种急性疼痛及手术后疼痛等。第三类:麻醉性止痛药。以吗啡、杜冷丁等阿片类药为代表。这类药物止痛作用很强但长期使用会成瘾。这类药物有严格的管理制度主要用于晚期癌症病人。第四类:解痉止痛药。主要用于治疗胃肠和其它平滑肌的痉挛性疼痛比如胃肠、胆道、泌尿道的绞痛代表性药物有阿托品、普鲁本辛、癫茄片、山莨菪碱等。第五类:抗焦虑类止痛药:头痛病人常伴焦虑、紧张、不安。紧张性头痛病人由于面部肌肉紧张、收缩使头痛更加严重,用抗焦虑药物可以使情绪稳定、肌肉放松,所以也用于头痛的治疗。代表性药物有安定。

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