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最新版慢性乙型肝炎防治指南解读剖析.ppt

最新版慢性乙型肝炎防治指南解读剖析

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2019-01-14 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《最新版慢性乙型肝炎防治指南解读剖析ppt》,可适用于医药卫生领域

*最新版慢性乙型肝炎防治指南解读(治疗部分)*乙肝五项的意义乙肝表面抗原(HBsAg):阳性表示已感染乙肝病毒的标志。乙肝表面抗体(HBsAb):阳性表明既往感染过乙肝病毒但已经排除病毒或者接种过乙肝疫苗产生了保护性抗体。乙肝e抗原(HBeAg):急性感染的早期标志表示肝细胞有进行性损害和高度传染性。乙肝e抗体(抗HBe):阳性预示患者的传染性已显著或相对降低。病毒复制程度已降低或明显缓解。乙肝核心抗体(抗HBc):阳性表示曾经感染过HBV这是一个永远的标志即只要曾经感染过乙肝病毒就会存在。HBeAg阳性和或HBVDNA,IUmL(相当于拷贝mL)是肝硬化和HCC发生的显著危险因*乙肝五项不同组合意义HBsAg抗HBsHBeAg抗HBe抗HBc急性病毒感染的潜伏期后期大三阳,是急慢性乙肝,传染性相对较强小三阳,急慢性乙肝,传染性相对较弱急性乙肝的早期。急性乙肝感染趋向恢复或者为慢性乙肝病毒携带者慢性乙肝表面抗原携带者易转阴或者是急性感染趋向恢复急慢性乙肝即①急性HBV感染②慢性HBsAg携带者③传染性弱①曾感染未能测出抗HBs②恢复期HBsAg已消,抗HBs尚未现③HBsAg携带者乙肝的恢复期已有免疫力。①注射疫苗并有抗体,②曾有过乙肝感染,并有一定的疫力③假阳性接种了乙肝疫苗后或是乙肝病毒感染后已康复已有免疫力。急性乙肝病毒感染的恢复期未感染过HBV,但目前没有保护性抗体*丁某某的阶段*免疫清除期非活动或低复制期再活动期不治疗但应监测免疫耐受需治疗不治疗但应监测需治疗HBV携带者HBeAg()抗HBe()HBVDNAALTndash肝活检乙肝自然史HBeAg()慢乙肝HBeAg()抗HBe()HBVDNAALTAST肝活检HBeAg()慢乙肝HBeAg()抗HBe()HBVDNAALT肝活检非活动状态HBsAg携带者HBeAg()抗HBe()HBVDNAALTAST肝活检**慢乙肝防治指南不断更新*APASLAASLD美国消化协会治疗规范APASL美国消化协会治疗规范美国消化协会治疗规范AASLDEASLAPASLAASLDAPASLEASLAASLD中国指南中国指南APASLworkingpartyJGastroenterolHepatol:ndashLokASMcMahonBJHepatology:LiawYF,etalLiverInt:TheEASLJuryJHepatol:SndashSKeeffeEB,etalClinGastroenterolHepatol:ndashLokASMcMahonBJHepatology:ndashLiawYF,etalLiverInt:ndash慢性乙型肝炎防治指南中华肝脏病杂志,():~KeeffeEB,etalClinGastroenterolHepatol:ndashLokASMcMahonBJHepatology:ndashKeeffeEB,etalClinGastroenterolHepatol:LiawYF,etalHepatolInt:ndashEASLJHepatol:ndashLokASMcMahonBJHepatology,():p慢性乙型肝炎防治指南(年版)临床肝胆病杂志,():**美国肝病学会指南(AASLD)、欧洲肝病学会共识(EASL)随着新的药物新的治疗方案以及新的研究结果的不断问世各类权威的CHB诊疗指南也在不断的更新。我国在年颁布了慢乙肝防治指南在年再次更新了这一指南*最大限度地长期抑制HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间首要目标是最大限度地长期抑制HBV。慢性乙型肝炎的总体治疗目标*抗病毒治疗的一般适应证()HBVDNAge拷贝ml(HBeAg阴性者为ge拷贝ml)()ALTgetimesULN如用干扰素治疗ALT应letimesULN血总胆红素水平应timesULN()如ALTtimesULN但肝组织学显示KnodellHAIge或炎症坏死geG或纤维化geS。()具有()并有()或()的患者应进行抗病毒治疗是一种肝脏的活组织检查方法以判断肝炎活动度的KnodellHAI如果评分很高提示肝炎活动明显*慢性肝炎炎症活动度(G)分级标准级汇管区及周围小叶内HAI积分无炎症无炎症汇管区炎症变性及少数坏死灶轻度碎屑样坏死变性点、灶状坏死中度碎屑样坏死变性坏死重或见桥形坏死重度碎屑样坏死桥形坏死范围广累及多个小叶小叶结构失常*慢性肝炎纤维化程度(S)分期标准期纤维化程度HAI积分无汇管区扩大纤维化汇管区周围纤维化或纤维间隔形成小叶结构保留纤维间隔伴小叶结构紊乱无肝硬化肝硬化*HBVDNAALTULN年龄疾病进展证据有抗病毒肝活检肝活检抗病毒治疗的其他适应证对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者亦应考虑给予抗病毒治疗对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者亦应考虑给予抗病毒治疗。疾病进展的证据(如脾脏增大)者动态观察发现持续HBVDNA阳性、ALT大于正常上限且年龄大于岁者也应考虑抗病毒治疗。对ALT持续正常但年龄较大者(岁)应密切随访最好进行肝活检如果肝组织学显示KnodellHAIge或炎症坏死geG或ge纤维化S应积极给予抗病毒治疗。动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大)者建议行肝组织学检查必要时给予抗病毒治疗。*代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg阳性者:HBVDNAge拷贝mLHBeAg阴性者:HBVDNAge拷贝mL,ALT正常或升高需要较长期治疗最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗。干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能应十分慎重。如有必要宜从小剂量开始根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量(III)。*失代偿期乙型肝炎肝硬化患者只要能检出HBVDNA不论ALT或AST是否升高及时应用核苷(酸)类似物抗病毒治疗。因需要长期治疗应好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗不能随意停药一旦发生耐药变异应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物。干扰素治疗可导致肝衰竭因此对失代偿期肝硬化患者属禁忌证(Ⅱ)。*慢性乙肝的治疗策略(聚乙二醇)干扰素核苷(酸)类似物双重机制免疫调节作用抗病毒作用单一机制有效的抗病毒作用指南推荐这两种方法均为一线治疗策略**慢乙肝抗病毒治疗药物不断问世*IFN被批准CHB治疗LAMPegIFNADVETVLdTTDF研究:抗病毒疗法能减缓慢性乙型肝炎的病情进展REVEAL研究:揭示病毒载量与肝硬化肝细胞性肝癌的关系,*核准上市的首年ZoulimF,etalJHepatol(Suppl):SndashSGSKZeffixreg(LAMivudine)EUSPCFebGileadHepserareg(adefovir)EUSPCLiawYF,etalNEnglJMed:ndashRochePegasysreg(pegylatedinterferonalfaa)EUSPCJunBMSBaracludereg(entecavir)SPCJanChenCJ,etalJAMA:ndashIloejeU,etalGastroenterology:ndashNovartisSebivoreg(telbivudine)EUSPCFebGileadVireadreg(tenofovir)EUSPCFeb**自年IFN被批准用于CHB的抗病毒治疗以来抗病毒药物不断研发包括LAM、ADV、ETV、LDT、TDF以及PEGINF。抗病毒药物的上市也不断的充实抗病毒治疗的循证医学证据。中国指南提到:抗病毒治疗是关键只要有适应证且条件允许就应进行规范的抗病毒治疗。在抗病毒药物不断研发的同时关于病毒载量与CHB患者预后相互关系的研究报告也不断发表奠定了慢乙肝抗病毒治疗的核心地位包括REVEAL研究揭示病毒载量和肝硬化及HCC呈正相关关系REVEAL研究揭示了病毒载量是慢乙肝患者进展为肝硬化及肝癌的独立的危险因素。研究是一项为期年的对照研究揭示有效的抗病毒治疗可以延缓或阻止CHB的疾病进程。*治疗乙型肝炎药物聚乙二醇干扰素b替比夫定恩替卡韦聚乙二醇干扰素a阿德福韦酯拉米夫定IFNUSFDASFDA替诺福韦*目前抗病毒药物特点比较核苷(酸)类似物口服给药抑制病毒作用强不良反应少而轻微可用于肝功能失代偿者疗程相对不固定HBeAg血清学转换率低疗效不够持久长期应用可产生耐药变异停药后可出现病情恶化干扰素疗程相对固定HBeAg血清学转换率较高疗效相对持久无耐药变异问题需要注射给药不良反应较明显不适于肝功能失代偿者。*干扰素HBeAg阳性慢乙肝普通IFN~MU每周次或隔日次皮下注射一般疗程为个月(I)。如有应答为提高疗效亦可延长疗程至年或更长(II)。可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程如治疗个月仍无应答可改用或联合其他抗病毒药物。聚乙二醇IFNag聚乙二醇IFNb~mugkg具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。*IFN抗病毒疗效的预测因素()治疗前ALT水平较高()HBVDNA拷贝/ml()女性()病程短()非母婴传播()肝组织炎症坏死较重纤维化程度轻()对治疗的依从性好()无HCV、HDV或HIV合并感染()HBV基因A型()治疗周或周时血清HBVDNA不能检出。()在PegIFNa治疗过程中定量检测HBsAg水平或HBeAg水平对治疗应答有较好的预测价值。效果好*HBV分型目前HBV分为AH八个基因型。各基因型又可分为不同亚型。我国主要是B和CIFN治疗HBV应答率:A>DB>CA、D>B、C*干扰素治疗的禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证妊娠精神病史(如严重抑郁症)未能控制的癫痫未戒断的酗酒吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状的心脏病甲状腺疾病视网膜病银屑病既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的高血压总胆红素molL特别是以间接胆红素为主者中性粒细胞计数L血小板计数L*拉米夫定阿德福韦酯恩替卡韦替比夫定核苷(酸)类似物*拉米夫定(lamivudine)随用药时间延长患者发生病毒耐药变异比例增高阿德福韦酯(adefovirdipivoxil)较大剂量时有一定肾毒性为血清肌酐升高和血磷下降每日mg影响较小应定期监测恩替卡韦(entecavir)博路定对初治患者治疗年时的耐药发生率为核苷(酸)类似物治疗*核苷(酸)类似物耐药的预防和治疗*核苷(酸)类似物耐药的预防和治疗*开始治疗时最好选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。注意:无适应证不轻易开始抗病毒治疗,但不能漏掉该抗病毒的治疗的病人!!!核苷(酸)类似物耐药的预防和治疗*定期检测HBVDNA以及时发现原发性无应答或病毒学突破。对合并HIV感染、肝硬化及高病毒载量等有治疗早期应答不佳者宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷(酸)类药物联合治疗。核苷(酸)类似物耐药的预防和治疗*拉米夫定治疗的患者一旦检出基因型耐药或HBVDNA开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗。替比夫定、恩替卡韦耐药者亦可加用阿德福韦酯联合治疗。阿德福韦酯耐药者可加拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定联合治疗。核苷(酸)类似物发生耐药者亦可考虑改用或加用干扰素类但应避免替比夫定和PEGIFN联合因可致外周神经肌肉疾病。核苷(酸)类似物耐药的预防和治疗*因对某一核苷(酸)类似物发生耐药而先后改用其它核苷(酸)类药物治疗可筛选出对多种核苷(酸)类耐药的变异株。核苷(酸)类似物耐药的预防和治疗*AASLDGuidelineHepatologyEASLGuidelineJHepatol耐药挽救治疗的建议耐药药物AASLDEASL中国指南拉米夫定(LVD)加ADV换ETV(有耐药风险)加TDF或换Truvada加TDF(如无TDF则加ADV)加用ADV干扰素替比夫定(LDT)加ADV或者TDF换ETV(有耐药风险)加TDF(如无TDF则加ADV)加用ADV干扰素恩替卡韦(ETV)加换用ADV或TDF换用Truvada加TDF(长期安全性未明确)换用或加用ADV干扰素阿德福韦酯(ADV)加LVD(优先推荐)换用加用ETV(如未对LVD耐药)换用Truvada换用TDF,同时加一种无交叉耐药的药物加用LVD或Ldt换用或加用ETV(如未对LVD耐药)干扰素**口服抗病毒药物的疗程*长期治疗可以获得更多生化学、病毒学及组织学益处HBeAg()CHB患者HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换。巩固至少年(经过至少次复查每次间隔个月)仍保持不变且总疗程至少已达年者可考虑停药但延长疗程可减少复发HBeAg()CHB患者HBVDNA低于检测下限、ALT复常至少再巩固年半(经过至少次复查每次间隔个月)仍保持不变、且总疗程至少已达到年半者可考虑停药。*关于口服抗病毒药物治疗慢乙肝的疗程指南推荐HBeAg()CHB患者基础疗程年HBVDNA转阴、ALT复常且发生e抗原血清转换后继续治疗月而指南提出在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后再巩固至少年(经过至少两次复查每次间隔个月)仍保持不变且总疗程至少已达年者可考虑停药并强调延长疗程可减少复发。HBeAg()CHB患者指南推荐基础疗程年HBVDNA转阴、ALT复常后继续治疗月。而指南提出总疗程至少年半。此类患者复发率高疗程宜长。最好选用IFN类或耐药发生率低的核苷(酸)类药物治疗。*胸腺肽:增强非特异性免疫功能不良反应小使用安全。对有抗病毒适应证但不能耐受或不愿接受干扰素和核苷(酸)类似物治疗的患者可用胸腺肽mg每周次皮下疗程个月。中医药其他治疗:免疫调节治疗*谢谢!HBeAg阳性和或HBVDNA,IUmL(相当于拷贝mL)是肝硬化和HCC发生的显著危险因*美国肝病学会指南(AASLD)、欧洲肝病学会共识(EASL)随着新的药物新的治疗方案以及新的研究结果的不断问世各类权威的CHB诊疗指南也在不断的更新。我国在年颁布了慢乙肝防治指南在年再次更新了这一指南是一种肝脏的活组织检查方法以判断肝炎活动度的KnodellHAI如果评分很高提示肝炎活动明显对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者亦应考虑给予抗病毒治疗。疾病进展的证据(如脾脏增大)者动态观察发现持续HBVDNA阳性、ALT大于正常上限且年龄大于岁者也应考虑抗病毒治疗。对ALT持续正常但年龄较大者(岁)应密切随访最好进行肝活检如果肝组织学显示KnodellHAIge或炎症坏死geG或ge纤维化S应积极给予抗病毒治疗。动态观察发现有疾病进展的证据(如脾脏增大)者建议行肝组织学检查必要时给予抗病毒治疗。*自年IFN被批准用于CHB的抗病毒治疗以来抗病毒药物不断研发包括LAM、ADV、ETV、LDT、TDF以及PEGINF。抗病毒药物的上市也不断的充实抗病毒治疗的循证医学证据。中国指南提到:抗病毒治疗是关键只要有适应证且条件允许就应进行规范的抗病毒治疗。在抗病毒药物不断研发的同时关于病毒载量与CHB患者预后相互关系的研究报告也不断发表奠定了慢乙肝抗病毒治疗的核心地位包括REVEAL研究揭示病毒载量和肝硬化及HCC呈正相关关系REVEAL研究揭示了病毒载量是慢乙肝患者进展为肝硬化及肝癌的独立的危险因素。研究是一项为期年的对照研究揭示有效的抗病毒治疗可以延缓或阻止CHB的疾病进程。效果好*关于口服抗病毒药物治疗慢乙肝的疗程指南推荐HBeAg()CHB患者基础疗程年HBVDNA转阴、ALT复常且发生e抗原血清转换后继续治疗月而指南提出在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后再巩固至少年(经过至少两次复查每次间隔个月)仍保持不变且总疗程至少已达年者可考虑停药并强调延长疗程可减少复发。HBeAg()CHB患者指南推荐基础疗程年HBVDNA转阴、ALT复常后继续治疗月。而指南提出总疗程至少年半。此类患者复发率高疗程宜长。最好选用IFN类或耐药发生率低的核苷(酸)类药物治疗。

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