肺栓塞 ppt课件

急性肺栓塞流行病学国外情况美国：死亡率居人口死因第三位，仅次于冠心病和肿瘤。法国发生率同心肌梗塞。国内情况：过去报道甚少，1998年有3个专题被列入国家“九五”攻关项目。我院情况：2000以后流行病学 70%以上严重肺梗塞被漏诊 90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的 0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发肺栓塞（PE）：是以各种栓子阻塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。相关概念肺血栓栓塞症（PTE）：为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。PTE为PE的最常见类型，占PE中的绝大多数，通常所称PE即指PTE。肺梗死（PI）：是指肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，称为肺梗死。肺栓塞接踵发生肺梗死不足10％，原因是肺有肺A和支气管A双重血供，而且肺组织可以不经血管而与肺泡气直接进行气体交换。相关概念引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。PTE常为DVT的并发症。  病因DVT的危险因素包括：①静脉血液淤滞任何可以导致②静脉系统内皮损伤的因素③血液高凝状态原发性继发性危险因素静脉血栓栓塞易患因素易患因素强易患因素（OR＞10） 下肢骨折； 3个月内因心力衰竭，心房颤动或心房扑动入院； 髋关节或膝关节置换术； 严重创伤；3月内发生心肌梗死； 既往VTE；脊髓损伤 弱易患因素（OR＜2） 卧床休息大于3天； 糖尿病；高血压； 长时间坐位；年龄增长； 腹腔镜手术；肥胖； 妊娠；静脉曲张 易患因素中等易患因素（OR2－9）膝关节镜手术；自身免疫疾病；输血；中心静脉置管；化疗；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促红细胞生成素剂；激素替代治疗；感染；炎症性肠道疾病；癌症；口服避孕药；卒中瘫痪；产后；浅静脉血栓；血栓形成倾向 病理与病理生理血动学1.肺泡死腔量2.肺血流重新分布，V/Q失调3.呼吸面积减少4.累及胸膜胸腔积液低氧低碳酸血症呼吸功能不全病理与病理生理肺通气临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现（一）症状（1）呼吸困难及气促：是最常见的症状，尤以活动后明显。（2）咳嗽、咯血：常为小量咯血，大咯血少见。（3）胸闷、胸痛：包括胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。（4）其他：晕厥、恶心、呕吐和焦虑，休克甚至猝死。临床表现（二）体征(1)呼吸急促：呼吸频率>20次/min，是最常见的体征；(2)心动过速，心律失常；(3)血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；(4)发绀；(5)发热：多为低热，少数可有中度以上发热。临床表现（二）体征(6)肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音，偶可闻及血管杂音；(7)胸腔积液的相应体征；(8)肺动脉瓣区第二音亢进或分裂，P2>A2，三尖瓣区收缩期杂音；(9)DVT体征：如患肢肿胀、周径增粗、皮肤色素。肺栓塞的临床表现症状确诊排除呼吸困难80％59%胸痛52％43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20％25%咯血11％7%晕厥19％11%体征确诊排除呼吸加快70％68%心动过速26％23%DVT体征26％10%发热7％17%面色苍白11％9%三联征的发生率不足20%肺栓塞诊断方法ESC D-D二聚体 静脉加压超声(CUS) 肺通气/灌注核素扫描(V/Qscan) CT扫描:SDCT和MDCT 肺动脉造影（或CTPA） 心脏超声辅助检查（一）动脉血气分析：低氧、低碳酸血症、P(A-a)O2增大。部分患者结果可以正常。（二）ECG：V1～V4的T波改变和ST段异常；部分病例可出现SⅠQⅢTⅢ征（急性肺源性心脏病图形）；右束支传导阻滞；肺型P波；电轴右偏。ECG改变即刻出现，随病情发展呈动态变化。（三）胸部X线平片1.区域性肺血管纹理变细、稀疏和消失,肺野透亮度↑(多有异常表现，但缺乏特异性)。2.局部浸润性阴影。尖端指向肺门的楔形阴影。肺不张或膨胀不全。3.右下肺A干增宽或伴截断征。肺A段膨隆及右心室扩大征。4.患侧横膈抬高。少－中量积液。辅助检查（四）超声心动图在提示诊断和除外其它心血管疾患方面有重要价值。严重PTE可见右心室和/或右心房扩大。室间隔左移和运动异常。近端肺A扩张，三尖瓣返流加快。如果右心室壁增厚，提示慢性肺心病，对于明确该病例存在慢性栓塞过程有重要意义。（五）血浆D-二聚体D－二聚体对急性PTE，敏感性高，但特异性较低，其含量<500g/L可基本排除PTE。手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等均可使D－二聚体升高。辅助检查CTPA能够发现段以上肺A的栓子，是PTE的确诊手段之一。辅助检查诊断首要的是提高对PTE的诊断意识。（一）发现可疑患者1.有肺栓塞易发因素。2.突发“原因不明”的气短、胸痛、咯血、发绀等症状，COPD恶化，手术后肺炎等。3.要注意排除：急性心肌梗死、夹层动脉瘤、食管破裂、肺炎、胸膜炎等。4.常规行D-二聚体检测，作出排除诊断。5.床边超声检查。诊断（二）对可疑PTE病人应进一步检查1.核素肺通气/灌注扫描检查。2.螺旋CT/电子束CT或MRI是常用重要检查手段。3.肺动脉造影为PTE诊断的“金 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ”无创检查技术的日臻成熟，对肺动脉造影需求逐渐减少。（三）寻找PTE的成因和危险因素1.疑诊PTE是否并存DVT。2.安排相关检查发现危险因素。APE诊疗流程临床可能性评分系统（Wells评分）临床可能性：低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0 变量分值 易发因素既往有DVT或PE1.5近期有手术或制动1.5肿瘤1 症状咯血1 体征HR>100bpm1.5DVT临床症状3 诊断其他疾病的可能性小于PE3APE诊疗流程肺栓塞严重指数评分（PESI） 年龄>55 1分 肿瘤 1分 慢性心力衰竭/肺部疾病 1分 脉搏≥110次/分 1分 收缩压＜100mmHg 1分 动脉血氧饱和度＜90% 1分 指标 原始版本 简化版本 年龄 以年龄为分数 1分（若年龄>80岁） 男性 +10分 - 肿瘤 +30分 1分 慢性心力衰竭 +10分 1分 慢性肺部疾病 +10分 与心衰合并 脉搏≥110bpm +20分 1分 收缩压<100mmHg +30分 1分 呼吸频率>30次/分 +20分 - 体温<36℃ +20分 - 精神状态改变 +60分 - 动脉血氧饱和度<90% +20分 1分 注：PESI分级方法：≤65分为I级，66-85分为Ⅱ级，86-105分为Ⅲ级，106-125分为IV级，>125分为V级急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征 休克                   低血压a右心室功能不全     超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大                   BNP或NT-proBNP升高                   右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物     心脏肌钙蛋白T或I阳性 a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。      APE诊疗流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行CTPA检查否 是超声心动图右心负荷CTPA不增加增加阳性阴性具备CTPA检查条件且病情稳定按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查考虑溶栓或手术或病情不稳定可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程诊断策略1可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf ）低度或中度可能高度可能 D－二聚体CTPA 阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞 不治疗CTPA不治疗治疗 或进一步寻找其他原因 无肺栓塞有肺栓塞 不治疗治疗 诊断策略2可疑非高危急性肺栓塞诊断流程PE治疗策略PE治疗 一般处理 呼吸循环支持治疗 溶栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者PE治疗：一般处理 重症监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 胸痛者予以止痛PE治疗：呼吸循环支持治疗 呼吸支持 经鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血 PE治疗：呼吸循环支持治疗 循环支持 右心功能不全，心排血量降低 血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺； 血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素； 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。二、溶栓治疗1.目的迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，减少病死率和复发率。2.适应证大面积PTE病例(即出现因栓塞所致休克和/或低血压的病例)、次大面积PTE（即血压正常，但超声心动图显示右室运动功能减退或临床出现右心功能不全的病例）。对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。治疗3.禁忌证绝对禁忌证：活动性内出血，近期自发性颅内出血。相对禁忌证：2周内的大手术、分娩，2个月内的缺血性中风，10天内的胃肠道出血，15天内的严重创伤等。4.并发症出血，发生率约为5％～7％，致死性出血为1％。治疗5.方法尿激酶：负荷量4,400IU/kg，静脉注射10分钟，随后以2,200IU·kg－1·h－1持续静脉滴注12小时，另可考虑2小时溶栓 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，20,000IU/kg持续静脉滴注2小时。链激酶：负荷量250,000IU，静脉注射30分钟，随后以100,000IU/h持续静脉滴注24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌内注射苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：50～100mg持续静脉滴注2小时。治疗三、抗凝治疗 目的：有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。2.方法(1)肝素治疗(2)低分子肝素：(3)华法林：3～5mg/天。(2)低分子肝素：(3)华法林：3～5mg/天。利法沙班治疗谢谢