腹外疝,尤其是腹股沟疝是普外科中最常见的一种疾病,也是基层医院最常收治的一个病种。在不少医生看来,腹股沟疝修补手术是简单的小手术,应留给那些初级医生或急于提高手术技巧的低年资医生去完成。随着对这种疾病解剖和病因认识的不断深化,修补理念发生了巨大的变化,同样修补术式也随之正发生着迅速的变化。说它是目前普外科各种手术方式中发展变化最快的一种术式毫不为过,而修补理念的变化最根本的原因是对疝的病因认识的逐步深入,疝的名称也由原来的“疝气”正名为“疝病”。
当前,疝和腹壁外科已成为普外科中的一个名副其实的亚专科,中华医学会外科分会已专门成立了疝腹壁外科学组,可见其学术地位的重要。因此疝并不是一种小病,其修补手术亦不可小视。
纵观疝修补术式的演变,无不与当时人们对疝的认识水平相关联,腹股沟疝修补术式的演变尤其如此。
近代外科初期,腹股沟疝被单纯地理解为腹股沟区皮肤下的一个缺损,导致了腹内脏器疝出腹壁,修补的理念是:关闭这个缺口,阻止腹内脏器疝出。因此在Bassini之前Czerny就建立了腹股沟疝的手术治疗方法:将疝外环口内翻,结扎疝囊,然后围绕精索关闭外环,术后绑上疝气带压迫外环区。其治疗效果是术后复发率几乎达50%。
后来Bassini创立了独特的修补方式,即Bassini修补术,他是深入研究了腹股沟区及腹股沟管的尸体解剖,提出腹股沟疝的原因与腹股沟管结构异常及该区有腹壁缺损有密切关系,因此手术引入修补、加强腹股沟管后壁的理念,同时注意恢复腹股沟管的长度和倾斜性。1884年开始正式应用于临床,之后获得了当时任何其他手术无法比拟夫人疗效,复发率为2.7%左右,远低于同期报道的33%。因此该手术也成为腹股沟疝修补的经典术式,流行近一百年,临床效果确切,目前还仍被不少医生采用。其手术要点是从腹股沟韧带上缘分开腹内斜肌,腹横肌及腹横筋膜进入腹膜前间隙,高位结扎疝囊,将上述三层组织的下缘与腹股沟韧带的结节缝合。受此理念的指导,还有加强后壁常用的术式Halsted、Mcvay等,以及加强前壁的术式如Ferguson术式。
从二十世纪七十年代开始,大量事实证明,疝的病因是系统性结缔组织疾病,即胶原纤维代谢异常性疾病。因此腹横筋膜的修复和加强在腹股沟疝修补术中受到更大重视,从而出现了Shouldice修补术的推广和流行,其手术的关键是切开耻骨结节与内环之间的腹横筋膜,将其上、下叶重叠缝合。因此它成为70年代后现代外科腹股沟疝修补的一种流行术式。
传统的疝修补术式主要是基于人体解剖,修补的理念必然局限于对缺损区及腹股沟管解剖结构的干预。而现代疝病概念的确立推动了腹股沟疝修补术的技术革命,同时由于新型材料的发展,是疝修补有了大量获得修补材料的可能,为填补修补腹横筋膜及腹股沟管区后壁,填补腹壁缺损提供了物质支持。
根治疝病的真正出路是去除疝的病因,纠正腹股沟区腹壁强度下降。因此近代疝修补术出现了很多革命性的飞跃。
由于传统修补术中将不同组织强行缝合,张力大,且不易愈合,术后易复发,并发症多,因此寻找新的修补方法,消除修补组织张力,加强腹股沟疝区域腹壁强度,已成为一种努力的方向。网片植入无张力疝修补术式则应运而生,并已逐渐被接受推广并越来越流行。
二战期间Acquaviva和Bourret设计了第一个网片植入物后,聚乙烯、聚丙烯、聚四氟乙烯等植入网片相继作用疝的修补材料,并取得满意的疗效。尤其是上世纪70年代后,补片修补术有了长足的发展,Lichtenstein的无张力张力修补术取代了Shouldice修补术,成为20世纪末腹股沟修补术式的金标准,其手术要点是用一张适当大小的修补平片覆盖固定在直疝及腹股沟管后壁等区域,其优越之处是修补平片免除了张力缝合,又可靠修补了腹股沟管区域的缺损及薄弱区域。在这种理念的引导下还出现了一系列其他腹股沟疝无张力修补术式,如当前十分普及和流行的疝环充填无张力疝修补术等。这种修补方法效果确切,易于掌握,且分离面小,组织损伤小,因此受到医生及病人的认同。但随着手术例数的增多,术后出现并发症的病例也逐渐增加,这也引起业界的广泛关注。最常出现的并发症有:出血、感染、血清肿、局部异物感、疼痛、排异等。甚至还有肠粘连、不育、肠瘘等少见而严重的并发症,究其原因可能与手术操作失当、手术原则未能很好掌握、充填材料引起异物反应、病人的特异体质等有关。这就提醒我们需要从不同方面去努力,才能真正提高和改善手术质量,降低并发症,改善患者的生活质量。
由于无张力疝修补理念被接受和推广,导致了不少其他修补术式的出现,如Stopa手术,又名巨大补片加强内囊手术(GPRVS),即用一张巨大的补片置于疝囊为中心的腹膜前间隙,以达到修补腹壁缺损的效果。以及Kugel手术,PHS手术(以“工”字形补片修补加强耻骨肌孔及加强疝环和腹股沟管后壁)等。
网片植入无张力疝修补术方法层出不穷,但它们的精髓无外乎是以合成网片填补缺损或(并)加强腹股沟管区域的薄弱腹壁,即覆盖耻骨肌孔区域。
以上术式基本都是通过常规开放手术施行,从皮肤开始切入,进入到
要求
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的组织层面进行手术修补。毫无疑问患者腹股沟区的结构和功能在接受治疗的同时,必然受到医源性的损伤,
切口的疼痛、感染会给病人带来生活和工作的诸多影响。随着微创理念在疝修补术中的引入,运用腔镜技术手段进行腹股沟疝修补术正蓬勃兴起,但由于技术和条件的限制,目前还没有能在全国基层医院推开。
采用腹腔镜进行腹股沟疝修补主要有以下几种术式:1.经腹腔腹膜前修补法(TAPP)。2.全腹膜外修补法(TEP)。3.经腔镜内修补法(IPOM)。4.其他,如单纯疝囊缝合法,以及各种改进的腔镜修补方法。
比较这几种常见腹腔镜腹股沟疝修补术,不难发现TAPP这种腹腔入路的手术,优缺点都很突出,并有很大的改进空间,而TEP则避免了进腹的弊端,补片要求低,但缺点是分离面大,操作困难,技术要求高,因此需要有较高的技术水平的腹腔镜医生才能完成手术。IPOM则需昂贵的四氟乙烯补片及钉合钉枪,因此除非特殊情况,(如迫切需要缩短手术时间,减少手术创面等)一般不常规应用。疝环缝合术则多应用于儿童患者,或腹股沟区后壁强健,疝环小于1.5cm的患者,并不常规采用。
可以断言,腔镜疝修补术必将越来越多地应用和推广,但它并不是疝的终极修补方法。目前有随访13年的资料显示,腹股沟疝修补术后5年内复发率统计显示:缝合修补明显高于补片修补,但5年后的复发率两者均逐渐增加,即是生物学复发的问题。补片修补后维持较好的效果常在2~4年内,这就提醒我们在修补腹股沟疝时仅关注解剖恢复和腹壁机械性的加强是不够的,疝修补的真正出路还在于治疗患者的系统性结缔组织病,纠正胶原纤维代谢异常。
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