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住院患者专项护理评估记录单1.doc

住院患者专项护理评估记录单1

春南的千凡
2019-06-04 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《住院患者专项护理评估记录单1doc》,可适用于医药卫生领域

皖北煤电集团总医院住院患者专项护理评估记录单科室:    姓名:    床号:  住院号:    性别: 年龄:日常生活能力评估量表(ADL)  项目分分分分大便失禁偶尔失禁能控制小便失禁偶尔失禁能控制修饰需帮助独立洗脸刷牙梳头剃须用厕依赖别人需部分帮助自理吃饭完全依赖需部分帮助全面自理转移完全依赖不能坐需大量帮助(人)能坐需少量帮助(人)或指导自理活动(步行)不能动在轮椅上独立活动(体力或语言指导)需人帮助步行独自步行(可用辅助器)穿衣依赖需部分帮助自理上楼梯不能需帮助(体力或语言指导)自理洗澡依赖自理评估得分分备注:满分为分评分<分为生活完全依赖,是特级护理、一级护理生活不能自理者生活完全需要帮助分为一级护理生活部分自理者生活需要要较多帮助分为二级护理生活部分自理者生活需要帮助评分>分为生活基本自理,是全自理、三级护理者。     压疮风险评估量表(Braden)评分内容评分依据分分分分感觉:对压迫有关的不适感受能力完全丧失严重丧失轻度丧失未受损潮湿:皮肤暴露于潮湿的程度持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少发生潮湿活动:身体活动程度卧床不起局限于床上坐椅偶尔步行经常步行活动能力改变和控制体位的能力完全不能严重限制轻度限制不受限营养:通常摄食状况非常差不足适当良好摩擦力和剪切力有有潜在危险无 评估得分:分评估得分≤分者建立防范措施上报到护理部转压疮动态评估但压疮或将发生压疮的部位:、骶尾部、左、右足跟、左右髋部、枕后部、其他压疮范围(cm):护理措施:翻身床加强营养保持床单位清洁干燥qh翻身平托肢体康惠尔贴膜保护皮肤水垫换药其他:     管道滑脱评估量表项目导管名称分值Ⅰ类导管胸引管、口鼻插管、脑室引流管、动静脉插管、透析管、气管切开导管、T管均为分Ⅱ类导管双套管、负压球、深静脉导管、三腔管、造瘘管、腹腔引流管均为分Ⅲ类导管胃管、尿管、切口引流管、吸氧管、输液管均为分意识状态轻度烦躁分中度烦躁分重度烦躁分意识不清分其他幼儿分呃逆分呛咳分肥胖(颈部短)分评估得分:分管道滑脱危险因素评估总分≥分建立防范措施如下:.给予床头警示告知。加强宣教和心理护理。所有的高危患者进行适当的约束每小时松解约束带.在管道上贴上标识(口插管、气管切开导管等红色标识胃管、尿管等绿色标识深静脉导管等蓝色标识).根据病情需要合理使用镇静剂。加强非计划性拔管防范的培训     评分方法:根据患者身上实际置管数量进行累加记录总分总分大于分为高危患者。由责任护士在危重患者入院时进行管道滑脱危险因素的评估高危患者每班评估一次(小时)或当患者身上的管道有所变化或者病情变化时随时进行评估。跌倒坠床风险评估量表(Morse)评估内容评分(分)评估内容评分(分)跌倒史口=无口=有使用特殊药物口降压药、口镇静药、口麻醉反超过个医学诊断口=无口=有认知状态口=量力而行口=高估自己或忘记自己受限制行走辅助口=卧床休息有他人照顾活动或不需要使用口=使用拐杖、手杖、助行器口分=扶靠家具行走步态口=正常、卧床休息不能活动口=双下肢虚弱乏力口=残疾或功能障碍环境因素口地面湿滑口地面不平口地面有障碍物口光线昏暗静脉输液治疗使用静脉留置针口=无口=有患者入院h内由责任护士使用Morse跌倒评估量表对患者进行跌倒风险评估评分>分即对患者实施防跌倒干预措施建立动态风险评估单。评估得分:分跌倒风险评估总分>分建立防范措施如下:.给予床头警示告知加床栏保持地面干燥房间无障碍物.留陪客人入厕、洗澡、外出检查时需专人陪护穿防滑鞋.告知特殊用药注意事项病区照明光线适宜其他。    评估时间:               评估人:高危压疮患者动态评估单日期时间评分局部情况范围(cm)签名入院带院内发生无无进展好转恶化痊愈                                                                                                                                                                                                     备注:、采用Braden评分总分≤分为高度危险建立动态评估及观察量表上报护理部每天评估一次有皮肤变化随时评估并采取妥善防范管理措施班班床头交接告知患者或家属让患者或家属签字。、<分为非常危险上报护理部每班评估告知患者及家属让患者及家属签字。高危跌倒坠床患者动态评估单日期时间评分风险好转恶化说明签名备注                                                                                                         备注:、采用Morse评分总分分评分>分确定为跌倒高风险建立风险评估单~分为中度风险对病人及家属进行相关知识宣教<分为低风险得分越高表示跌倒风险越大。、高危跌倒坠床患者每周评估次病情变化时再次评估

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