外科总论考试复习题：简答题论述题大全

外科总论考试复习 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ：简答题论述题大全 外科总论考试复习题:简答题论述题大全 1. 手术进行中的无菌原则?(5分)?肩以上、脐以下、背部、手术台边缘以下都认为是有菌地带?手套破裂或污染应更换，衣袖污染需加戴无菌袖套或更换手术衣?出汗多时应头偏一侧以免污染?术中更换位置应后退一步，转身背对背?切开空腔脏器前用纱布保护周围?关胸或关腹前核对器械和敷料，以防遗留?切开或缝合皮肤前再用酒精消毒一次。 2. 低钾血症静脉补钾的注意事项有哪些,(5分，各要点1分) ?力争口服，尿畅补钾?严控总量，严禁静注?浓度不高?滴速不快?监测病情 3. 王××，男，42岁，体重50Kg，因腹痛、呕吐3天入院。主诉:口渴无力，尿少而黄，肛门无排便排气。检查:T38?，P90次/分，Bp12/8Kpa。急性痛苦病容，神萎，查体欠合作，眼眶轻度下陷，口唇干燥，呼吸深快。外科情况:可见肠型，无压痛，肠鸣音高调，膝反射减弱。化验:RBC55×1012/L，CO2CP25mmol/L。入院后胃肠减压抽出消化液500ml。 问:?何种类型脱水,程度如何,?第一个24小时应补多少液体,?有无代谢性酸中毒,5%NaHCO3应补多少, 4. 休克时应采取哪些相应的治疗, 5. 什么叫局麻药中毒?有什么 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现?怎样防治?(5分) ?毒性反应 指单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐力而引起的中毒症状。(1分) ?主要表现为中枢神经及循环系统的变化。引起中枢兴奋和惊厥。引起中枢兴奋的全面抑制，表现神志漠糊或昏迷、呼吸抑制或停止、循环衰竭等。局麻中毒时除直接舒张外周血管外，亦抑制心肌的收缩和传导，使心排血量下降，导致低血压、循环衰竭、甚至心跳停止。(1分) ?局麻前应给予适量镇静药。一次用药不要超限量。局麻药液中加肾上腺素。足趾、手指和阴茎等处作局麻时，不应加肾上腺素。老年、甲亢、心律失常、高血压和周围疾病亦不宜使用。注药前回抽注射器(2分) ?立即停用局麻药。支持呼吸和循环功能，如人工呼吸、给氧和使用升压药，心跳停止时应立即复苏。抗掠厥静注安定或2.5,硫喷妥钠，亦可用速效肌松药。(1分) 6. 为什么术后应早期下床活动,(5分) 早期活动有增加肺活量1 分，减少肺部并发症，改善血液循环1分，促进伤口愈合，减少因下肢静脉瘀血而发生血栓形成的优点1分。尚有于肠道和膀胱功能的恢复1分，从而减少腹胀和尿潴留的发生。早期下床活动应注意循序渐进的原则1分。 7. 心跳骤停的临床表现有哪些? ?神志完全消失?颈动脉和股动脉搏动消失?心音消失、瞳孔散大、反射消失等?心电图表现有3种:完全停跳ECG呈直线;室颤;心电机械分离。 8. 抢救现场如何进行心肺复苏,(6分) ?现场抢救目的在于尽快地恢复氧和血供应脑。(0.5分)力争呼吸心跳骤停后5分钟内开始。对心跳骤停的诊断必须迅速、果断，万不可等待血压测定甚或心电图监测。其中最重要的症状是没有颈动脉搏动。 ?保持气道通畅是人工呼吸的先决条件(1分)头后仰、托下颌和张口称"气道三步手法"。昏迷病人舌后坠可用仰头抬颏手法。口腔内成形异物可用手挖除。清除呼吸道内异物采用膈肌下腹部压举法和扣打背法，淹溺者可咽进大量水至胃扩张，可迅速将淹溺者转为俯卧位，救治者用手托起胃部，使头低腰高将水压迫排出。 ?口对口(或口对鼻)人工呼吸(2分)救治者位于被复苏者一侧，一手闭合被复苏者双鼻孔(或用颊部压住双鼻孔)，一手托起下颌，深吸气后，救护者的嘴紧贴被复苏者的嘴，缓慢吹气，每分钟吹气12次，吹气时暂停胸外按压，可见胸部抬起方属有效。呼气期间，张口松开鼻孔。口对鼻吹气适用于张口受限、牙关紧闭者。 ?胸外心脏按压(2分)救治者双膝立于或跪于病人(头低足略高，背下垫硬板)一侧，左手掌根置于被救治者胸骨中下1,3交界处，右手掌根置于左手掌根背部，双手指背曲不接触胸壁。按压时以救治者髋关节为支点，以背为力臂，借两肩关节及上肢协调运动，垂直下压，放松时双手不离开胸部。能使被复苏者胸骨及相连之肋软骨下陷3,4cm。按压次数80,100次,分。胸外按压用力不要过猛，以免肋骨骨折等并发症。如一人救治，可胸外心脏按压15次，口对口(或鼻)吹气二次。如为2人救治，可1人口对口(或鼻)吹气，1人胸外按压，其比例为1:5(0.5分)。 9. 外科感染有哪些治疗措施,(5分) 治疗原则是消除感染病因和毒性物质(脓液、坏死组织等)(0.5分)，增强人体的抗感染和修复能力(0.5分)。 治疗外科感染的方法: ?局部疗法?患部制动、休息，感染在肢体的，可抬高患肢。必要时，可用夹板或石膏夹板固定。(0.5分)?外敷中草药，热敷硫酸镁溶 液等。(0.5分)?物理疗法 可用热敷或湿热敷。耳疖、鼻疖等可用超短波或红外线。(0.5分)?手术治疗 包括脓肿的切开引流和发炎脏器的切除。(0.5分) ?全身疗法 主要用于感染较重，特别是全身性感染的病人，包括支持疗法和抗菌药物等。 ?支持疗法:镇静、止痛药物;高热量和易消化的饮食，补充多种维生素;经静脉输液;有贫血、低蛋白血症或全身性消耗者，应予输血;对严重感染，可考虑应用肾上腺皮质激素，以改善病人的一般情况，减轻中毒症状。但使用时必须同时给予足量有效的抗生素并进行严密观察。(1分) ?抗菌药物 (1分)应用这类抗菌药物必须有一定的适应证(较严重的感染，无局限化倾向的感染和配合手术治疗)。通常可根据各种致病菌引起感激的一般规律、临床表现、脓液性状、感染来源等，对致病菌种类作出初步判断，选择药物。如果2,3日后疗效仍不明显，则应更换药物种类。如能作细菌培养和敏感试验，则更可作为选用药物的指导。在选用治疗外科感染的抗菌药物时，除先考虑适应证和有效性外，还应考虑药物的副作用、药源和费用等。其原则是:可以应用一种抗生素或磺胺药控制的感染，即不联合应用抗生素，可用窄谱抗生素治疗感染时，即不用广谱的;.有数种同样有效的抗菌药物可供选用时，应选用药源充足，价格较廉和副作用较小的;在全身情况不良的病人中，应尽量使用杀菌性抗生素来治疗感染，以达到较快地控制感染的目的。 10. 破伤风的综合治疗措施有哪些, 11. 如何预防破伤风,(6分) ?自动免疫 应用类毒素注射，可以使人获得自动免疫。 "基础注射"共需皮下注射类毒素三次:第一次0.5ml，以后第次1ml，两次注射之间须间隔4,6周。第二年再注射1ml，作为"强化注射"。以后，每5,10年重复强化注射1ml。因此，凡10年内作过自动免疫者，伤后仅需注射类毒素0.5ml，即可预防破伤风。(2分) ?正确处理伤口，及时彻底清创 。所有伤口都应进行清创，加强工农业生产的劳动保护，避免创伤，普及新法接生等。对于污染严重的伤口，特别是战伤，要切除一切坏死及无活力的组织，清除异物，切开死腔，敞开伤口，充分引流，不予缝合。如发现接生消毒不严时，须用3%过氧化氢溶液洗涤脐部，然后涂以碘酊消毒。(1分) ?被动免疫 适用于以前未注射过类毒素而有下列情况之一者:污染明显的伤口;细而深 的刺伤;严重的开放性损伤，如开放性颅脑损伤、开放性骨折、烧伤;未能及时清创或处理欠当的伤口;因某些陈旧性创伤而施行手术(如异物摘除)前。(1分) 被动免疫法是注射破伤风抗毒素(TAT)。理想的制品是人体破伤风免疫球蛋白，免疫郊能比破伤风抗毒素强10倍以上。其预防剂量为250,500U，肌肉注射。伤后尽早肌肉注射破伤风抗毒素1 500IU(1ml)。伤口污染严重者或受伤已超过12小时，剂量可加倍。成人与儿童的剂量相同。必要时可在2,3日后再注射1次。每次注射抗毒素前，应询问有无过敏史，并作皮内过敏试验，若为阳性，应进行脱敏法注射。脱敏法注射是将1ml抗毒素用等渗盐稀释10倍，分为1、2、3、4ml，每半小时依次皮下注射一次。每次注射后，注意观察有无反应。(2分) 12. 创伤除了急救之外，对创伤的治疗还应采取哪些措施, 13. 写出清创术的步骤,为什么感染伤口不能清创, ?皮肤清洗和伤口冲洗 先用无菌纱布覆盖伤口。剃去伤口周围毛发。如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮肤，冲洗干净后擦干。取去覆盖伤口的纱布，先用肥皂水(加双氧水)反复多次蘸洗伤口，后用生理盐水冲洗创面及伤道，清除明显的异物、血块和脱落的坏死组织。经上述处理后，用碘酒、酒精按常规消毒皮肤和铺无菌手术巾，术者换手套准备进行伤口扩大和清创。(1分)?伤口扩大和清创 对较深的伤口需扩大伤口，以便充分显露伤道深部。伤口延长的方向应与皮纹方向一致，在四肢一般可沿其纵轴切开;经过关节部位的切口应作"S"形切开，以免疤痕挛缩影响功能。要尽可能彻底切除失去活力的组织，清除异物和血块。操作要由浅入深，先外而内，分片分层切除，有次序进行，以免遗漏。要彻底止血。对贯通伤应在入口和出口两处分别进行处理。对较深的盲管伤，必要时可从侧切开进行清创或引流，以便清除所有异物和坏死组织。对离开伤道较远较小的金属异物，如取出有困难，可暂不取出，以免过多地损伤健康组织。在清创过程中用生理盐水反复冲洗伤道，最后再彻底冲洗一次。(1分)?各种组织处理原则:尽量清除失活的组织。但切除伤口组织以前，必须考虑形态和功能的恢复。尽可能保留和修复重要的血管、神经和肌腱。较大的骨折片，即使已与骨膜分离，仍应清洗后放置原位。伤口内止血应彻底，以免再形成血肿。(0.5分)?伤口缝合 :在平时，对伤后在6,8小时内得到彻底清创的伤口，可作初期缝合。如皮肤有缺损，可作植皮覆盖创面。对创面大、渗血多、污染重、处理较晚的伤口，应置引流48小时，或者只缝合深层组织，延期缝合皮肤和皮下组织。在战时，对火器伤的伤口，在清创后，除头、面、手、外阴部作定点缝合外，一律不作初期缝合，而留待作延期缝合或二期缝合。缝合时注意组织层的对合，勿残留死腔。皮肤缺损时可用植皮法，使损伤部位(尤其是神经、血管、骨、关节等)表面有皮肤保护。(1分)?清创术后处理:对有骨与关节损伤，血管、 神经、肌腱伤修复术后和植皮术后，均应用石膏固定肢体;维持适当体位 ;抗菌素与破伤风抗毒素的应用;密切观察全身情况，预防及治疗并发症;密切观察伤肢血循环及伤口情况，注意预防伤口感染和继发性出血。(0.5分)?感染伤口清创会促使感染扩散，故不能清创。(1分) 14. 女性，35岁，体重50kg，双下肢及躯干烧伤，有水泡，水泡较小，部分水泡破损，创面基底红白相间。请拟定入院后2天内的输液计划, 15. 患者，男56岁，体重55kg，1小时前被火烧伤，入院检查:??烧伤面积为10%，浅??烧伤面积为20%，深??烧伤面积20%，??烧伤面积40%，请计算出第一个24h的补液总量以及胶体液，电解质液各多少, 16. 病人男38岁，体健，体重70公斤。火焰烧伤?-?度60%达3小时，病人烦躁、口渴，心跳110次/分。(8分，答案写在各提问的问题后) 提问:?该病人的第一全24小时的计划输液量应是:? ?晶体胶体量(70×60×1.5ml)加生理日需量(5%糖水2000 ml +平衡液1000 ml) ?晶体胶体量(70×60×2ml)加生理日需量(5%糖水2000 ml +平衡液1000 ml) ?晶体胶体量(70×60×1.5ml)加日需水量(5%糖水2000~2500 ml ) ?晶体胶体量(70×60×1.5ml)加平衡液2500 ml ?晶体胶体量(70×60×1.5ml)加口服烧伤饮料2500 ml ?晶体胶体量(70×60×1.5ml)加生理日需量(10%糖水2000 ml +糖盐水1000 ml) 检查提示:该病人伤后3小时入院，于8小时内快速补入平衡液1500 ml，血浆400 ml，5%糖水2000 ml，心率98次/分，总尿量80。尿比重1.030，为洗肉水样。 提问:?该病人现在的主要问题是:??? ?血容量不足?急性肾衰?晶体补入过多?水分补入过多?急性心功能不全 ?肾血管痉挛?急性溶血?胶体补入过早?泌尿系统出血?深烧伤后血色蛋白尿 提问:?此时应如何调整输液,?? ?按急性肾衰处理，控制液体总入量?控制晶体入量?控制水分入量?输新鲜全血 ?继续快速补液1000 ml.后，试行利尿?西地兰强心?立即静脉给速尿100mg ?口服双氢克尿塞利尿?静脉补液中加入大剂量维生素C 检查提示:伤后11小时，静脉给速尿20mg后，小便增至80ml/小时，尿比重1.020，尿色变淡，心率110次/分。 提问:?现在又如何调整输液,?? ?减慢输液速度，控制小时尿量在30ml以内?调整输液速度，保持每小时尿量50ml左右 ?反复利尿，保持小时尿量50 ml以上?严格按照计划输液量于24小时内输入 ?不用利尿剂，适当增加补液量?急查肾功能，根据结果调整输液 ?改用低渗盐水利尿，停止使用平衡液?利用10%糖水代替5%糖水，既增容又利尿 提问:?该病人抗休克的补液原则应是:????? ?先胶体后晶胶体、水分?先晶体后胶体?先盐后水?先快后慢?早给硷性药 ?胶体、晶体、水分交替使用?严重口渴，可服开水?给烧伤饮料口服抗休克 17. 简述急性肾功衰少尿期的治疗。急性肾功能衰竭病人在少尿期的抢救治疗措施有哪些, 每个要点各1分:?控制入水量:准确记录24小时液体出入量，每日测定电解质，计算补液量，原则是“量出为入，宁少勿多”?纠正液体电解质失衡:高钾血症、严重酸中毒、低钙血症、低钠血症?控制感染:避免含钾及有肾素的抗生素?营养支持:低蛋白、低钾、高热量、高维生素的要素饮食或静脉高营养，还可用苯丙酸诺龙促进蛋白质合成?透析疗法:血尿素氮,35.7mmol/L(100mg/dl)、血肌酐,707.216mmol/L(8mg/dl)、血钾,6.5mmol/L或水中毒时，可用腹膜透析或血液透析。 18. 输血的适应症有哪些,其并发症有哪些, 19. 试述肿瘤的局部临床表现有哪些, ?肿块 常是病人就诊的主要原因，也是诊断肿瘤的重要依据。良性肿瘤增长较慢，境界清楚，表面光滑，与基底组织无愈着(可活动)。恶性肿瘤增长较快，表面凸凹不平，与基底组织愈着而不易推移，有些境界不清楚。无论良性或恶性肿瘤，使用一般抗感染治疗，外敷药物或理疗，均不能控制肿块生长。(1分)?疼痛 是促使患者就医的主要原因。由于肿瘤生长，引起所在器官的包膜或骨膜膨胀紧张;或肿瘤造成空腔器官(如胃肠道，泌尿道)梗阻;或肿瘤晚期浸润胸膜、腹膜后内脏神经丛等，均可发生疼痛，开始时多为隐痛、钝痛，常以夜间明显，逐渐加重，变为疼痛难忍，昼夜不休。(1分)?病理性分泌物 发生于口、鼻、鼻咽腔、消化道、呼吸道及泌尿生殖器官的 肿瘤，一旦肿瘤向腔内溃破或并发感染时，可有血性，粘液血性或腐臭的分泌物由腔道排出。(0.5分)?溃疡 为恶性肿瘤生长过快，血供不足继发表面组织坏死，或因继发感染而致溃烂。(0.5分)?出血 来自溃疡或肿瘤血管破裂。(0.5分)?梗阻 良性和恶性肿瘤都可能影响呼吸道、支气管、胃肠道、食管、胆道或泌尿道的通畅性，引起呼吸困难、肺不张、腹胀、呕吐、吞咽困难、肠梗阻、黄疸或尿潴留等。(1分)?其他 如肺癌可引起胸水，胃癌和肝癌可引起腹水，骨肿瘤可引起病理性骨折等。(0.5分) 20. 颅脑损伤病人的主要观察的主要内容是什么, ?意识状态是判断病情轻重的重要标志，是最重要的观察项目。临床以呼喊病人的名字、压迫眶上神经和疼痛刺激等观察病人的反应，将意识分为嗜睡、昏睡、浅昏迷和深昏迷。国际通用格拉斯哥昏迷分级记分法，总分越低，意识障碍或脑损伤越重。(2分)?生命体征 定时测定呼吸、脉搏、血压及体温。(1分)?瞳孔变化在伤晴判断中起决定性作用，必须密切连续观察瞳孔的大小，两侧是否对称，对光反应是否存在、敏感度如何。(1分)?肢体活动及锥体束征 主要观察肢体的肌力、肌张力、腱反射及病理反射。(0.5分)?头痛呕吐等其它颅内压增高的表现。(0.5分) 21. 某患者，男28岁，不慎由1.5米处向后跌倒，左枕部着地，受伤后呼之不应，对周围事物及刺激无反应。30分钟后渐清醒，感头昏，呕吐。1小时后病人再次进入昏迷。检查左侧瞳孔轻度缩小，光反应迟钝。右侧下肢瘫痪，颅骨X线片以现左枕线形骨折，骨折线通过横窦。(一)提出诊断(二)提出治疗原则 左枕线形骨折、左侧硬脑膜外血肿。手术清除血肿，术后按脑挫裂伤治疗。 22. 进行性血胸诊断 ?症状加重,血压持续下降,经输血、补液血压仍不回升,或短暂升高又迅速下降; (1.5分) ?红细胞、血红蛋白计数、红细胞压积有持续下降表现;(1.5分) ?胸膜腔穿刺或引流出和血液迅速凝固，表明出血量多而急。胸部X线连续检查胸膜腔积液阴影不断增大;(1.5分) ?胸膜腔闭式引流量每小时超过200ml以上，观察2~3小时无减少趋势。(1.5分) 23. 患者男性，32岁，从三米高处跌下，头部受伤2小时入院。入院前2小时，在行走途中不慎掉入一坑内，左侧头部碰在石头上，当即昏迷约15分钟，清醒后感头痛，左侧鼻孔有血性脑脊液流出。走到医务室要止痛药服用，医务室医生送医院诊治。在转送途中述头痛加重，呕吐两次，为喷射状。检查:BP16/10Kpa，p80次/分，T37.8?。 右侧瞳孔正常大小，左侧瞳孔较右侧稍大，光反应迟钝，右侧肢体肌力较左侧差，巴彬基氏征(+)。 提问:?在急诊室作何处理,???? ?头颅X光片?脑超声波?脑血管造影?急查血常规及血型?头颅CT扫描?脑电图?腰穿检查?心电图?大小便常规?常规胸透 提示:颅骨照片示左颞顶骨骨折，CT显示硬脑膜外血肿 提问:?根据以上检查，应考虑以下哪些诊断,???? ?脑挫裂伤?颅底骨折?左颞顶骨骨折?脑震荡?左小脑幕切迹疝?枕骨大孔疝 提问:?根据以上诊断，需作哪些紧急处理,?? ?半卧位，体位引流?保持鼻部清洁?严密观察神志、生命体征、瞳孔的变化?20%甘露醇静脉推注?立即腰穿减压?立即开颅手术，清除颅内血肿并止血 提示:开颅手术发现左侧硬膜外有约30ml凝血块，并清除、电灼止血，探查硬脑膜下及脑内无血肿 提问:?术后该患者应作哪些处理,????????? ?半卧位，体位引流?严密观察生命体征，保持呼吸道通畅?控制入水量及钠盐的输入?应用脱水剂?应用抗生素?应用激素?注射TAT?冬眠低温疗法?能量合剂的运用?术后立即补给大量钾盐液体 24. 女，25岁，因骑自行车不慎被汽车撞伤左胸部急症入院，经吸氧后仍有呼吸困难，血压70/50mmHg，心率124次/分，心音较弱。查体:左胸饱满，左胸壁有骨摩擦音和皮下捻发音，叩诊呈鼓音，呼吸音消失，右肺清晰。最可能的诊断是什么,如何急救处理, 25. 男，18岁，半小时前不慎从3米高处跌落，呼吸困难就诊。检体:呼吸急促，烦躁不安，紫绀，颈部和右胸部皮下气肿，右胸饱满，右肺呼吸音消失，气管左移，血压80/60mmHg，心率120次/分。X线检查示右肺萎陷，右胸腔大量积气。最可能诊断是什么,如何处理, 26. 男性，60岁，有吸烟史35年，既往体健。因咳嗽、反复发作右侧肺部感染，行抗炎治疗。复查胸片示右上叶近肺门有一3cm×4cm块影，形态不 规则 编码规则下载淘宝规则下载天猫规则下载麻将竞赛规则pdf麻将竞赛规则pdf ，边缘不整齐。本病最大可能的诊断是什么,目前应做那些进一步的诊治, 27. 开放性气胸如何处理? ?首先是急救处理，迅速封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸?抗休克?彻底清创，缝合伤口?胸膜腔闭式引流?防治感染，选用大剂量广谱抗生素，常规肌注TAT?如有胸内脏器严重损伤，应剖胸探查。 28. 如何鉴别腹股沟斜疝与直疝 ? 斜 疝 直 疝 发病经先天性见于小儿;一般为老年 过 成人发病常有腹腔期发生，无嵌 内压增高因素。可顿病史 能有嵌顿病史 肿物部出现于腹股沟阴囊出现于耻骨 位 或阴唇 结节上方 肿物外椭圆形或鸭梨形 半球形 形 外环指疝进入阴囊者外环外环大小正 诊 扩大 常 指压内能阻止疝块突出 疝块仍可突 环试验 出 手术中疝囊与精索紧连，疝囊与精索 检查 疝环在腹壁下动脉不紧连，疝环 外侧 在腹壁下动 脉内侧 29. 男性，30岁，突发上腹部刀绞样痛2小时，迅速波及全腹，不敢直腰走路。体检:舟状腹，腹肌强直，有明显的腹膜刺激征，肝浊音界消失，肠鸣音消失。最可能的诊断是什么,如何进一步诊治, 30. 脾破裂的诊断要点有哪些?(5分) ?左下胸或左上腹有外伤史?左上腹或左侧腹部有明显疼痛，可放射左肩?失血性休克表现?左上腹压痛，反跳痛，移浊阳性，X线左膈升高，B超腹腔积液?左下腹穿刺抽出不凝血。各要点1分 31. 胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断要点? ?有溃疡病史?上腹刀割样剧痛?伴休克或恶心呕吐?明显的腹膜刺激征?WBC升高、X线膈下气体、腹穿有食物残渣 32. 男，38岁，上腹部隐痛伴返酸10年，今晨突起腹部绞痛，同时出现右下腹痛。查体:上腹及右下腹压痛明显，轻度腹肌紧张，肠鸣音减弱。血常规示白细胞和中性粒细胞均升高。最可能的诊断是什么,如何诊治, 33. 绞窄性肠梗阻的诊断依据 每个要点各1分:?腹痛剧烈，从阵发性发展到持续性?早期休克，抗休克效果不明显?呕吐物或肛门排出物为血性，或直肠指检指套有血迹?腹胀不对称，可触及固定压痛的肿大肠袢?有腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失?X线可见胀大突出的肠袢 34. 试述直肠癌的临床表现? ?排便失常(便血及直肠刺激症状)?便细等肠梗阻征象?晚期侵犯周围脏器及转移症状。 35. 写出阑尾手术切除的步骤(5分) ?切口?腹壁切开?寻找阑尾?处理阑尾系膜及根部?切除阑尾并关腹 36. 患者，男性，25岁。转移性右下腹痛20小时，伴发热38.8?，呕吐一次。查体右下腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛，以麦氏点为最明显，未扪及肿块。本病最可能的诊断是什么,在急诊的条件下尚应做何辅助检查,应与那些常见的疾病相鉴别, 37. 肝硬化门脉高压食道下端胃底静脉曲张破裂出血如何使用三腔二囊管? ?是首选止血方法。0.5分原理是利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的。0.5分?用法:先向气囊充气，胃气囊充气量为150,200ml，食管气囊为100,150ml。0.5分将充气囊置于水下，证实无漏气后，即抽空气囊，涂上石蜡油，从病人鼻孔缓慢地把管插入胃内;直至管已插入50,60cm，抽得胃内容为止0.5分。先向胃气囊充气后，用钳夹住其管口，将管向外拉感到阻力时，在管端以重量约0.25kg的物品作牵引压迫0.5分。接着观察止血效果，如仍有出血，再向食管气囊注气充盈0.5分。?应用三腔要注意下列事项:病人应侧卧或头部侧转，以免发生吸入性肺炎;三腔管一般放置24小时;如出血停止，可先排空食管气囊，后排空胃气囊，再观察12,24小时，如确已止血，才将管慢慢拉出0.5分;在进行三腔管压迫止血期间，要加强护理，0.5分经常吸尽病人咽喉部分泌物，还要严密观察，慎防气囊上滑，堵塞咽喉，甚至引起窒息;放置三腔管的时间不宜持续超过3,5天，否则，可使食管或胃底粘膜因受压迫太久而发生溃烂、坏死。因此，每隔12小时应将气囊放空10,20分钟0.5分;如有出血即充气压迫。预防肝昏迷的发生，0.5分在采用双气囊三腔管压迫的同时，从三腔管胃管内抽吸胃内积血，肥皂水洗肠，排出结肠内积血，是防止血氨增高的重要措施。 38. 简述胆道蛔虫的非手术治疗。 ?解痉止痛(2分)?针刺治疗?皮下注射阿托品、异丙嗪，必要时加以哌替啶?利胆驱蛔(2分)?中药汤剂?口服30%硫酸镁20~30ml?选用左旋咪唑噻嘧啶枸椽酸哌嗪等驱虫药，最好在症状缓解时驱虫?防治感染(1分)，选用有效抗生素。 39. 引起下肢静脉曲张的原因有哪些, 40. 尿道损伤治疗原则有哪些?(5分) ?引流尿液，解除尿潴留?多个皮肤切口，引流尿外渗部位?恢复尿道的连续性?防止尿道狭窄及尿瘘?防治休克 41. 解除急性尿潴留的方法有哪些? ?去除病因?导尿或持续导尿?耻骨上膀胱穿刺引流?耻骨上膀胱造口引流 42. 试述膀胱癌的临床分期, 分析:膀胱癌的临床分期在选择治疗方案时起重要作用,因此要求学生掌握。Tis-肿瘤仅限于膀胱黏膜,仅表现为黏膜表面发红;Ta肿瘤局限于膀胱黏膜,表现为乳头状;T1肿瘤局限于黏膜下层;T2肿瘤局限于黏膜浅肌层;T3肿瘤达深肌层,或已穿透膀胱壁;T4肿瘤浸透前列腺或膀胱周围器官。 43. 男性，58岁，工人，反复无痛性血尿2月。近2个月来一直服用中药及消炎药治疗，血尿间断好转。2天前在当地医院作B超检查发现膀胱右侧壁一2cm×2cm软组织肿物,双肾形态大小正常。IVP双肾形态功能正常。请作出初步诊断?写出诊断依据,还须作哪些检查才能确诊及制定治疗方案? 初步诊断:膀胱癌2分 诊断依据:?男性,58岁;?无痛性肉眼血尿;?消炎及中药治疗效果不佳;?最重要的是B超发现膀胱内有占位病变;?IVP及B超未显示肾及输尿管有病变。以上依据可初步判断为膀胱癌。各要点0.5分 确诊膀胱癌必须行膀胱镜1分检查及取肿瘤组织送病理1分检查。膀胱镜下须观察肿瘤的大小、形态、数目、部位、肿瘤基底情况，根据肿瘤细胞的分化程度确定是否需要行盆腔CT扫描帮助作临床分期。综合膀胱镜下肿瘤的形态表现、肿瘤分化程度、盆腔CT扫描肿瘤浸润与否制定治疗方案。 44. 男性两岁，发现左侧腹股沟区肿块1月，无疼痛，发热等症状，体查:左侧腹股沟区扪及一1.5cm×1.5cm大小的包块，皮肤正常，表面光滑，无压痛，活动度小，右侧睾丸大小如常，左侧阴囊空虚，未扪及睾丸，附睾等结构，阴茎形态正常。请做出对本患者最可能的诊断。如何治疗, 诊断:左侧隐睾2分。治疗:采用绒毛膜促性腺激素(HCG)或crypytocur(LHRH)治疗1分。HCG每次1000U，每周肌注2次，一疗程为10000U1分。内分泌效果不满意者，改行睾丸下降固定术，一般在2岁左右手术1分。手术时切开腹股沟管，分离睾丸，并于腹膜后充分分离松解精索，然后将睾丸置入阴囊部加以固定。合并斜疝者，同时作疝修补术。如睾丸萎缩，不能置入阴囊或疑有恶变的，应予切除1分。 45. 如何早期诊断肾结核? 46. 输精管结扎术前准备要点及术后注意事项? 47. 骨折的并发症有哪些? 早期:损伤性休克、感染、脂肪栓塞症(3分)。 后期:关节僵硬、骨化性肌炎、骨性关节炎、缺血性骨坏死(2分) 48. 怎样急救骨折病人, ?抢救生命?包扎伤口?妥善固定?迅速运送?搬运脊柱骨折应平托、轴向翻身 简述骨折愈合 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ?骨折部无压痛及纵向叩击痛。?无反常活动。?X线骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。?连续观察两周骨折处不变形。?外固定解除后伤肢能满足以下要求:上肢能向前平举1kg重量达1分钟;下肢能不扶拐平地连续步行3分钟，并不少于30步。 49. 小夹板固定术后要注意些什么? A答:?移动病人时要防止骨折再移位?抬高患肢，复位固定4日内注意观察近侧肢体的颜色、温度、感觉、肿胀及活动功能等?每日检查横带的松紧度。捆带松紧度以上下移动1cm为宜，直到肿胀完全消退?发现纸压垫变位或骨折再移位，应及时调整?复位后及最初2周应X 线检查有无移位，2周后不再移位可重新调整和固定?鼓励病人早期功能锻炼?警惕受压部位发生压疮，发现有缺血性挛缩，应松动捆带，详查伤肢。 B答:?抬高患肢，以利于消肿。(1.5分)?观察患肢血运情况，特别是固定后1~4天内更应注意观察肢端的颜色、温度、感觉、肿胀程度及手指或足趾的活动功能。(1.5分)?每日检查横带的松紧度，过松过紧都应作调整(1.5分)?若加垫部位、夹板两端及骨骼隆突部出现固定疼痛应及时检查以防发生压疮。(1.5分) 50. 伸直型肱骨髁上骨折的诊断要点有哪些? 各要点1分 ?儿童有外伤史，跌倒时肘关节半屈，手掌着地。?患肘有肿胀、压痛、有皮肤瘀癍及水泡。?远折段及膺嘴后突呈半屈畸形，但肘后三角关系正常。有反常活动、骨擦音并可触及骨折端。?合并肱动脉损伤有桡动脉搏动消失可致爪形手畸形，正中神经损伤，桡侧三指不能屈曲，三个半指感觉障碍。?X线可发现骨折线。 51. 肘关节脱位的诊断: 1) 外伤史(1分) 2) 除外局部肿胀、疼痛、功能障碍(1分)，有以下特征:?肘部明显畸形，肘关节周径增加，前臂缩短(1分)?肘关节弹性固定于半伸位(1分)?肘后失去正常三角关系(1分)?肘前方可触及肱骨远端，肘后方可触及尺骨鹰嘴(1分) 52. 关节脱位的特有体征有哪些, 53. 怎样治疗急性血源性骨髓炎, 54. 张某，男，29岁，农民，主诉:剧烈腹痛10小时。病史:入院前10小时在山上背柴途中，突然出现下腹部疼痛，呈持续性疼痛伴陈发性加剧，呕吐5次量较多，为胃内容物，伴腹胀，无肛门排气排便，尿少，无畏寒发热。否认腹部外伤史，手术史和溃疡史。检查: T38?，P86次/分，R18次/分，BP17/10KPa，发育正常，肥胖体型，急性痛苦面容，头面颈无异常发现，全身浅表淋巴结不肿大，胸廓对称，双肺呼吸音清晰，心率齐，80次/分，未闻及病理性杂音。明显腹胀，偶见肠型，肝脾触诊不满意，全腹有轻压痛，无肌紧张，无反跳痛，腹部未扪及包块，肝浊音界存在，腹水征(-)，肠鸣音亢进，偶可闻及气过水声。右侧腹股沟下外方扪及一6×6×8cm3大小包块，有触痛。实验室检查:血，尿常规正常。腹部X线检查:立位时肠腔内有数个阶梯状气液平面。问:(1)本案例的诊断是什么,请写出诊断依据。(2)请写出治疗方案。 55. 男，35岁，司机(主诉:腹痛4小时。病史:4小时前， 患者上腹部突然发生刀割样剧痛，并迅速波及全腹部，伴恶心，呕吐胃容物2次，无咖啡色液或鲜血，在当地诊所就诊， 给颠茄合剂口服，腹痛不缓解，故速来本院就诊，近年来反复发生剑突下饥饿性疼痛，伴返酸嗳气。检查:T38?，P90次/分，BP13/9KPa，发育正常，营养中等，神清，检查尚合作，表情痛苦，平卧不愿翻动体位。头颈无异常，双肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，满腹压痛、反跳痛、肌紧张，以右下腹为甚，肝浊音界缩小，肠鸣音消失。问:1.为进一步明确诊断应做哪些最有意义的辅助检查?2.写出本病的诊断及诊断依据。3.若需做手术，请写出术前准备要点。 答:1.?腹部透视或腹部平片1分?血常规0.5分?腹穿0.5分 2.十二指肠溃疡穿孔伴急性弥漫性腹膜炎1分?突发上腹刀割样痛?恶心，呕吐?近年来剑突下饥饿性疼痛?全腹膜炎体征1分3.?半卧位?禁食，禁饮，输液?胃肠减压?使用抗生素?严密观察生命体征及腹部体征?作好术前常规准备2分 56. 患者，男，40岁，主诉，右下腹突然剧痛持续18小时。现病史:患者在入院前一天晚上饮酒饱餐后3-4小时，因右下腹突然剧痛而醒。疼痛呈持续性，刀割样。伴恶心，呕吐数次(吐出物为食物和酸水，但无咖啡色物和鲜血(腹痛很快扩展到全腹后略有缓解，但仍以右下腹为主(发病后患者自觉畏寒发热，始终无肛门排气排便，小便无异常。18小时后转来我院(既往史:无右下腹疼痛病史，但有反复发作的中上腿疼痛及呕酸、嗳气史6年，服“胃痛药”或少量食物能缓解，无黑便及呕血史。检查:T38.5?，P88次/分，BP15.96/10.64KPa(营养发育中等(急性病容，神志清楚，右侧卧位，两腿屈曲。皮肤、巩膜无黄染，无出血点(全身浅表淋巴结不肿大，五官正常，颈软，心肺正常。腹部轻度膨隆，全腹肌紧张、拒按，明显压痛及反跳痛，以右下腹为明显，肝脾扪诊不满意。肝浊音界消失。移动性浊音可疑，未闻及肠鸣音。肾区及腰背部无叩痛(四肢、脊柱正常，肛指检查:直肠窝饱满未扪及肿块(右侧触痛明显。化验:血: WBCl1.8×109/L ，中性粒细胞10856×106/L，淋巴细胞944×106/L 腹部透视:全部肠曲明显充气，未见肠腔积液，膈下游离气体可疑。?.诊断及诊断依据. ?.如果手术治疗，请写出手术前准备要点。 诊断:弥漫性腹膜炎1分(胃十二指肠溃疡穿孔可能性大0.5分，不除外急性坏疽性阑尾炎穿孔可能0.5分)诊断依据:2分?饮洒饱餐后右下腹疼痛呈持续性刀割样伴恶心呕吐?腹痛扩散全腹，但以右下腹为主，自觉畏寒发热?有胃病史6年?全腹压痛，反跳痛，肌紧张，以右下腹显著，肝浊消失，移浊可疑。肛查直肠窝饱满，右侧有触痛?WBC升高，X线肠胀气，膈下游离气体可疑。 术前准备:2分?禁食补液?胃肠减压?病情稳定半卧位?选用有效抗生素?严密观察病情，注意腹部体征?术前常规。 57. 患者，男，40岁，主诉:剑突下及右下腹突然剧痛持续18小时。现病史:患者在入院前一天晚上饮酒饱食之后3~4小时，因剑突下及右下腹突然剧痛而醒，疼痛呈刀割样持续性。伴恶心呕吐数次。吐出物为食物和酸水，但无咖啡色物和鲜血。腹痛很快扩展到全腹后略有缓解，但以剑突下为主。发病后患者自觉畏寒发热，始终无肛门排气排便，小便无异常。18小时后转来我院。既往史:无右下腹疼痛病史，但有反复发作的中上腹疼痛及呕酸、嗳气史6年，服"胃痛药"或少量食物能缓解，无黑便及呕血史。体检:T38.5?， P88次/分 ，BP16/10KPa 。营养发育中等。急性病容，神志清楚，右侧卧位，两腿屈曲。皮肤巩膜无黄染，无出血点。全身表浅淋巴结无肿大，五官正常，颈软，心肺正常。腹部轻度膨隆，全腹肌紧张、拒按，明显压痛及反跳痛，以剑突下为明显，肝浊音界消失。移动性浊音可疑，未闻及肠鸣音。肾区及腰背部无叩击痛。四肢、脊柱正常， 肛指检查:直肠窝饱满，未扪及肿块。右侧触痛明显。化验:血WBC11.8×109/L ，中性粒细胞10856×106/L ，淋巴细胞944×106/L。腹部透视:全部肠曲明显充气，未见肠腔积液，膈下可见少量游离气体。提问:?. 该患者诊断及诊断依据? ?.如果手术治疗，简述手术前应作哪些准备? 诊断:胃十二指肠溃疡穿孔伴弥漫性腹膜炎。 依据:?有反复发作的中上腹痛史，伴呕酸嗳气史，服胃药或进食能缓解?饮酒饱食后很快出现全腹膜炎症状和体征?肝浊音界消失，证实为空腔脏器穿孔。 术前准备:?严密观察病情，定时测量生命体征，尤其注意腹部体征?半卧位?禁食禁饮?保持有效的胃肠减压?维持水电解质与酸碱平衡?使用抗生素控制感染?术前常规准备:备皮备血药敏试验等。 58. 患儿，男，10岁。主诉:腹痛2天，加重3小时。病史:2天前患儿不明原因出现上腹疼痛，呈隐痛，无腹泻，发烧，12小时后， 疼痛转为右下腹，当地医院轻输液，静滴氨苄表霉素，庆大霉素，口服中药等治疗，病情未见好转，3小时前腹痛加剧，并逐渐扩散全腹，转来我院。患儿自发病以来，纳差，大小便正常。以往病史无特殊。检查:发育正常，神志清楚，急性痛苦面容。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，心肺(-)，腹平坦，腹式呼吸减弱，未见肠型及蠕动波，全腹有压痛，反跳痛和肌紧张。以右下腹为甚，肝脾未扪及，肝浊音界存在，移浊为阳性，肠鸣音减弱。血常规:RBC4.8×1012/L,WBC29×109/L,No0.90.L0.10。尿常规:色黄.清亮.酸性.红细胞(+)，白细胞(-)尿蛋白(-)X线透视:胸.腹透未见异常。提问:(1)作出对本病的诊断，写出诊断依据。(2)写出治疗原则，若需手术，拟定术前准备工作。 59. 祝某某,女,44岁。2年前无任何诱因突发右上腹绞痛，大汗淋漓，疼痛向右肩放射，伴恶心、吐黄绿色苦水及少量食物。当时按“胆道蛔虫症”治疗而好转，此后类似疼痛多次发作，均未治疗而自行缓解。入院前6天，进油腻食物后，右上腹绞痛再次发作，呈刀割样难以忍受，出冷汗，四肢发凉。翌日出现巩膜黄染,尿色如茶，经肌注青、链霉素及服中药而好转。入院前3 天转为左上腹持续性剧痛，伴恶心，呕吐食物3次，腹痛仍逐渐加重，向左腰及左肩胛下区放射。因病情加重而入院。平素健康。否认肝炎病史，无药物过敏史。生育一男一女，足月顺产。查体:T37.8?，BP16/10.6kPA，肥胖体型，神清合作，皮肤粘膜黄染，无瘀点，无搔痕。心、肺无异常。腹平坦，无肌紧张及反跳痛，莫菲氏征(?)，右肋弓下可触及一鸡卵大钝圆肿物，随呼吸上下移动。表面光滑，质地?度，轻度压痛，左上腹明显压痛及轻度反跳痛，肝肋下1.5cm，剑突下3.0cm，质中、表面光滑，轻度触痛。脾未触及。未引出病理反反射。实验检查:白细胞14×109/L，中性细胞0.78,淋巴细胞0.1,伊红0.03。尿胆原(，)，尿胆红素(，)，尿淀粉酶512U。黄疸指数20U。总胆红素44.4μmol/L,凡登白反应直接阳性,肝功能ALT40U以下,乙型肝炎表面抗原(,)。请讨论:病的诊断是什么,病应如何处理, 慢性胆石胆囊炎急性发作伴急性水肿性胰腺炎，如何治疗。 治疗:?禁食、胃肠减压?补液?镇痛?抗生素?中西医利胆排石?改善微循环?抑制胰腺分泌?胰腺炎治愈后可行胆囊切除术。 60. 患者，男性54岁，主诉:右上腹疼痛4年，加重伴畏寒，发热2 天。现病史:4年前，患者无明显诱因出现右上腹疼痛，呈胀痛，疼痛向右腰背部放射，无发热，黄疸，在当地按“胃病”给予对症治疗，病情缓解，以后曾多次类似发作。2天前，进高脂饮食，感到上腹不适，4 小时前，右上腹剧痛，为持续性“针刺样”疼痛，阵发性加剧，并向右肩部放射，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，伴 畏寒，发热，小便呈浓茶。在当地就诊，测体温39?，经抗感染治疗无效急来我院，既往史无特殊。检查:T39.5?， PI10次/分,R24次,分，BP11/7kPA，急性痛苦病容，神志清楚，表情淡漠，皮肤与巩膜明显黄染，全腹均有压痛， 反跳痛和腹肌紧张，以右中上腹为明显，肠鸣音减弱，腹穿阴性。化验:WBC24×109/, N 0.92 L 0.08 血小板:120×109/L。B超:左右肝内胆管扩张,多条强回声影,胆总管直径约18cm,其内有多个强回声影。提问:1.本病的诊断及诊断依据是什么?2.应如何治疗?请写出术前准备要点, 急性梗阻性化脓性胆管炎。 治疗:紧急手术，切开胆总管，解除梗阻，减压引流。术前准备:?扩容抗休克?纠酸?抗生素?皮质激素?维生素K?术前常规?吸氧。 女性，45岁，偶然发现左乳房包块半月余，无症状，未见长大。检查:左乳外上象限有一2X1.5X1.5cm包块，质较硬，无压痛，与皮肤有少许粘连。左腋下可扪及1cm大小的肿大淋巴结，实验检查无明显异常。 (1)最可能的诊断是什么, (2)请写出可鉴别的疾病名称? (3)为明确诊断，请提出最合理的检查, (4)最合理的治疗术式是, 女，60岁，因右上腹疼痛伴发烧3天入院。体检:P:120次/分 巩膜无黄染，右上腹压痛、肌紧张，Murphy征(+)，可扪及肿大的胆囊。 (1)最可能的诊断是什么, (2)为进一步诊断，还有必要作那些检查, (3)合理的治疗方案是什么, (4)术中需要探查胆总管的指征有哪些, 男40岁，腰背部砸伤13小时来诊，诉腰痛，双下肢感觉运动障碍及大小便失禁。体格检查:腰一椎体后突畸形，压痛，腹股沟以下平面感觉运动完全消失。X线片示腰一椎体压缩3/5，向后成角畸形及半脱位。 (1)最恰当的治疗方法是, (2)为了解脊髓受压及其损伤程度，何项检查意义最大, (3)该患者截瘫常见的并发症包括 男性，55岁，咳嗽一年余，间歇性反复少量血痰，色较鲜红，伴轻度胸痛。X线检查示右肺上叶周边部孤立性类圆形块影，轮廓不规，边缘模糊毛糙，可见细短的毛刺影。 ?该患者最可能的诊断是什么, ?需要与哪些疾病进行鉴别, ?简述该疾病有哪些治疗方法, 61. 说出手术人员前准备主要操作程序(步骤) 答:洗手、泡手、穿无 菌手术衣、戴无菌手套 62. 简述碘酊、酒精消毒手术区皮肤消毒? 63. 说出污染伤口发生感染,一般与哪些因素有关? 64. 说出外科手术操作有哪些基本技能? 答:切开、分离、止血、打结、缝合 65. 说出在皮肤切开或缝合前,应作何处理 66. 说出切开空腔脏器前,应采取什么保护措施? 67. 述说肠切除吻合术,肠壁内层和外层分别用什么线,用何种方法 缝合? 68. 腹腔手术开始前和关闭腹腔前,不可忽视而且极为重要的一项工 作是什么? 答:仔细清点手术器械及物品的数目,并作记录。 69. 硬脊膜外麻醉的适应症? 70. 吸入麻醉的并发症有哪些? 71. 心跳骤停的临床表现有哪些? 72. 引起腰麻后头痛的原因是什么? 73. 麻醉前用药的目的是什么? 74. 术后尿潴留的处理方法? 75. 颈、胸、腹部手术病人在什么情况下取半卧位? 76. 连续进行手术时,如何更换手套和手术衣? 77. 全身麻醉时并发喉痉挛如何处理? 78. 为什么说用大量等渗盐水治疗等渗性脱水时,可导致高氯性酸中 毒? 79. 等渗性脱水的病因有哪些? 80. 代谢性酸中毒最突出的症状是什么?P54原因有哪些? 81. 外科补液原则是什么,有哪些安全输液指标? 82. 评定外科病人的营养指标有哪些? 83. 自体输血的方法有几种? 84. 休克早期临床表现是什么? 85. 如何对休克病员作出早期诊断? 86. 输血对发生溶血反应,治疗采用体积措施保护肾功能? 87. 急性肾功衰(ARF)采用透析疗法及指征是什么? 88. 采用人工肾透析疗法的适应征是什么? 89. 危险三角区为什么危险? 90. 为什么感染伤口不可清创? 91. 抗菌药物应用的原则是什么? 92. 清创术包括哪些步骤? 93. 全身化脓性感染的治疗原则是什么? 94. 判断烧伤伤情的依据是什么?答:面积和深度 95. 植皮的要领是什么? 96. 换药的目的是什么 97. 小面积烧伤的处理包括哪些步骤? 98. 脑挫裂伤的诊断依据是什么?临床表现是什么? 99. 颅脑损伤病人观察的主要内容是什么? 100. 甲状腺手术后引起呼吸困难和窒息的常见原因有哪些? 101. 甲状腺危象的处理要点是什么? 102. 颈部淋巴结结核的的临床特征表现是什么? 103. 胸膜腔闭式引流术应注意什么? 104. 早期食管癌的表现有哪些? 105. 肺癌的早期症状有哪些? 106. 简述张力性气胸的急救? 107. 说出三种头皮血肿的临床特点和治疗? 108. 说出闭合性多根多处肋骨胃折的处理原则? 109. 简答诊断创伤应遵循的原则和注意事项? 110. 列举胃大部切除术的并发症并说明如何处理? 111. 应激性溃疡的治疗措施? 112. 说出灌肠复位法的适应征和基本操作要领? 113. 简答胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断要点? 114. 诊断绞窄性肠梗阻的主要依据是什么? 115. 急性胰腺炎的治疗要点 116. 说出诊断急性重症胆管炎的依据? 117. 说出单纯下肢静脉曲张的主要临床表现? 118. 泌尿系损伤的特点及主要病理表现是什么? 119. 前后尿道损伤时的急救原则是什么?治疗原则? 120. 如何早期诊断肾结核? 121. 骨折专有体征是什么?骨折诊断中应注意哪些问题? 122. 股骨干骨折的诊断要点和治疗方法? 123. 怎样诊断脊柱骨折?如何急救? 124. 肩关节脱位的诊断要点?手法复位的要点是什么? 125. 手部开放性损伤现场急救的原则是什么? 126. 肩周炎有何临床表现? 127. 腰椎间盘突出症腰腿痛有何特点? 128. 急性血源性骨髓炎早期诊断依据包括哪些?如何治疗? 129. 截肢的适应症有哪些?四肢理想的截肢平面是什么? 130. 详述膀胱炎的诊断和治疗原则? 131. 简述尿不症的诊断 132. 如何急救脊柱骨折、脱位的病人? 133. 泌尿系引起血尿的常见疾病及其临床特点如何? 134. 简述血尿的临床意义? 135. 骨折有哪些临床意义? 136. 简述开放性骨折治疗的原则? 137. 脾破裂的诊断要点有哪些? 138. 无芽孢压氧菌感染有哪些临床特点? 139. 当遇到急性化脓性腹膜炎病人时,请问休克的治疗原则以及非 手术治疗的措施是什么? 140. 尿道球部损伤的临床表现主要有哪些? 141. 简述髋关节脱位的诊断及治疗要点?P364 142. 如何鉴别腹股沟斜疝和直疝? 143. 胆道蛔虫如何治疗? 144. 输精管结扎术前做哪些准备?术后注意什么? 145. 手外伤的处理原则? 146. 谈谈败血症的诊断? 147. 闭合性气胸的临床表现有哪些?怎样治疗? 148. 怎样诊断急性胆囊炎? 149. 感染性休克如何治疗? 150. 尿道损伤诊断的依据是什么? 151. 乳癌早期临床表现是什么, 152. 嵌顿性疝和绞窄性疝有哪些临床表现, 153. 试述直肠癌的临床表现 外科总论考试复习题 水、电解质平衡紊乱,酸碱平衡紊乱 1. 脱水 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 病因 1大量消化液急性丢失 1消化液持续性丢失 1不能喝水 2体液丧失在感染区或软2大创面持续性渗液 2水分丧失过多 组织内 3排钠利尿过度 4等渗性脱水补水过多 +诊临少尿、乏力、不口渴 轻度:Na<135mmol/L疲轻度:缺水2%-4%BW口断 床 乏、头晕、手足麻木 渴 +表失液>5%BW:血容量不中度:Na<130mmol/L恶中度:缺水4%-6%BW口 现 足表现 心呕吐、脉细、脉压变小、很渴、少尿、皮肤失去弹 失液>6%-7%BW:休克 浅静脉塌陷、视力模糊 性、眼窝凹陷，烦躁不安 + 重度:Na<120mmol/L神重度:缺水>6%BW躁狂、 酸碱紊乱:代酸、代碱 志不清、抽搐、腱反射消幻觉、昏迷 失、休克 ++实B:RBC,Hct,Hb均增高 B:Na<135mmol/L >150mmol/L B:Na 验U:SG增高 RBC,Hb,Hct,BUN增高 RBC,Hb,Hct轻度增高 +室U:SG降低、Na,Cl降低 U:SG增高 检 查 治疗 1、积极处理原发病、解除病因 2、静滴5%葡萄糖溶液和2、补钠=(正常钠值-实际钠2、恢复血容量:静滴平低渗盐水，每丧失体重的值)*0.6(0.5)*kg，分2天补衡盐溶液3000ml 1%，补液400-500ml，分2完，17mmol相当于1g钠 天补完 3、补充水2000ml和钠4.5g 4、尿量>40ml/h视血气补钾 2. 钾紊乱、低钙 低钾血症 高钾血症 低钙血症 病因 , 摄入过少: , 摄入过多: 急性重症胰腺炎、CRF 不能进食、补液含钾过少 输入久存的库血、补液含甲状腺切除手术误切甲状 , 排出过多: 钾过多 旁腺 1肾脏排出:ARF多尿期、, 排出过少: Ald过多、排钾利尿过度 CRF,ARF;保钾利尿过度 2肾外排出:呕吐、肠瘘 , 钾向细胞外转移 , 钾向细胞内转移 挤压综合征、溶血、酸中 大量输入葡萄糖、胰岛素、毒 碱中毒 诊临四肢无力、呼吸困难(重) 神志模糊、感觉异常，心易激、指尖针刺感、手足断 床肠麻痹:恶心、呕吐、腹动过缓、心律不齐、心跳抽搐、腱反射亢进 表胀、肠蠕动消失 骤停 Chvostek征和Trousseau 现 征阳性 ++2+实B:K<3.5mmol/L B:K>5.5mmol/L B:Ca<2mmol/L 验U:PH酸性增加 U:PH碱性增加 室ECG:T波降低、倒置;ECG:T波高尖、QT间期 检ST段降低、QT间期延长、延长、QRS增宽、PR间 查 出现U波 期延长 治疗 1积极处理原发病 1停止一切含钾药物、溶1积极处理原发病 2补钾原则:补钾量应该液 2静注10%葡萄糖酸钙 参考血钾浓度降低程度分2降血钾:胰岛素、葡萄 次给与、每天补充量不宜糖、口服阳离子交换树脂、 过多，缺钾的完全纠正需透析、5%SB溶液 要3-5天，1L溶液KCl3降低钾对心肌的毒性: 不超过3g 静注10%葡萄糖酸钙 3尿量大于40ml/h才能 补，浓度<40mmol/L，速 度<20mmol/h 3. 酸碱平衡紊乱 代酸 代碱 呼酸 呼碱 病因 酸性物质过多 碱性物质过多 麻醉过深、镇静剂肝衰晚期、癔症、 碱性物质丢失过多 胃液丢失过多 过量、ARDS、呼呼吸中枢受损、危 肾功能不全 低钾血症 吸中枢受损、气胸 重病人预后不良即 低氯血症(利尿) 将发生ARDS 诊临呼吸:深快，呼吸呼吸变慢变浅、精胸闷、呼吸困难、呼吸急促、眩晕、断 床肌收缩明显，面颊神错乱、谵妄 躁动不安。脑缺氧手足麻木、肌震颤 表潮红、心率加快 可引起脑水肿、呼Trousseau征阳性 现 吸骤停 实PH<7.35 PH>7.45 PH<7.35 PH>7.45 --验HCO降低 HCO增加 PaCO增高 降低 PaCO3322--室BE负值增加 BE正值增加 HCO增高 HCO降低 33 检 查 治疗 1轻症:病因治疗 1积极处理原发病 1积极处理原发病 1积极处理原发病 2重症:SB=(正常-2轻症:生理盐水、2改善通气功能 2用塑料袋罩住口 实测)*kg*0.4 葡萄糖盐水 鼻 (SB宁少勿多) 3重症:中心静脉 滴注稀盐酸 临床处理的基本原则 1、 充分了解病史，详细检查病人的体征，包括实验室检查 2、 找出引起代谢失调的原发病，并给于积极治疗 3、 制定纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱的治疗方案，应根据轻重缓急依次给于纠正，先纠 正严重危及生命的紊乱，次序如下:恢复血容量、纠正严重的酸中毒、纠正缺氧、纠正 高钾血症 休克 定义:体内有效循环血量的降低、组织灌注不足引起的细胞缺氧、代谢紊乱、功能障碍的一种综合病征。 1. 始动环节 有效循环血量的降低是休克的始动因素，其取决于三个方面: 充足血容量、适当的血管张力、足够的CO 2. 休克的分类 血液动力学 血容量 心输出量 外周血管张力 病因 低血容量性休克 心源性休克 血管源性休克 3. 病理生理 微循环改变;代谢改变;内脏继发性损害 , 肺:间质性肺水肿、局限性肺不张、V/Q失调、进行性呼吸困难、ARDS AC , 肾:肾灌注减少、肾皮质肾小管坏死、ARF , 心:心率加快、舒张期减少、冠状动脉灌注不足、心肌缺氧并有缺血-再灌注损伤 , 脑:脑灌注减少引起酸中毒、缺氧，Cap通透性增高、脑水肿 , 胃肠道:胃肠道粘膜持续缺血、粘膜屏障受损、肠道细菌易位、MODS , 肝:肝缺血引起解毒和代谢能力均下降、内毒素血症、各种代谢紊乱、酸中毒 4. 临床表现 代偿期: , CNS:兴奋，烦躁不安、精神紧张。 , 周围:皮肤苍白、四肢厥冷、脉搏细速、心率加快、呼吸变快、尿量减少 脉压减小 抑制期: , CNS:神情淡漠、反应迟钝、意识模糊或昏迷(有点类似于伤寒面容) , 周围:皮肤苍白、发绀、自肢厥冷、脉搏摸不清、少尿或无尿、血压测不出 皮肤粘膜出血或GI出血(呕血、便血)提示DIC 进行性呼吸困难、烦躁、发绀，给予吸氧不能缓解，提示ARDS 5. 监测 精神状态:神志清楚-----有效循环血量基本足够; 中枢抑制------休克 皮肤温度、色泽:四肢温暖、轻压苍白松压正常------休克好转;反之则未完全纠正 要警惕暖休克(部分感染性休克) 脉率:休克指数=脉率/收缩压(mmHg) >2.0存在休克 血压:SP<90mmHg，PP<20mmHg存在休克，若血压回升、脉压增大则是休克好转 尿量:U<25ml/h，SG增加提示血容量不足或肾血管收缩 SG降低、血压正常提示ARF U>30ml/h提示休克已经被纠正 CVP:CVP<5cmHO，血容量不足 2 PCWP:PCWP<6mmHg，血容量不足 SvO<75%，严重缺氧、预后不良 2 CO:CO减少提示休克，CO增加提示暖休克或休克被纠正 血气:PaO<60mmHg且吸氧得不到改善，提示ARDS 2 PaCO<40mmHg，提示呼碱或代酸代偿 2 PH<7.35提示存在酸中毒 DIC:Plt<80mmol/l; PT时间超过对照组3s以上 Fbg<1.5g/L或进行性降低 D二聚体+ 血涂片破碎红细胞>2% 动脉血乳酸盐:值越高、预后越差 6. 诊断 临床表现+病史+实验室监测 7. 治疗 , 紧急治疗: 体位:头和躯干抬高20-30度，下肢抬高14-20度，增加回心血量 保持呼吸道通畅、人工通气、及时开放静脉 止血、保暖 , 对症治疗: 扩容: Hct>30%时，平衡盐溶液(3%-7.5%NaCl 3-5ml/kg)+高分子量羟乙基淀粉 Hct<30%时，除上面液体外还可选用浓缩红细胞 大量出血，直接输全血 纠正酸中毒:谨慎使用碱性药物 维持脏器功能:呼吸机，维持有效循环血量 糖皮质激素:早期、大量、短时间使用。地塞米松 DIC治疗:低分子量右旋糖酐(抗血小板凝集)、肝素 血管活性药物: 血管收缩剂:去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素 血管扩张剂:酚妥拉明、酚苄明、654-2、硝普纳 强心药:西地兰(血容量已足，CVP>15cmHO，心输出量增多不明显，α、β肾上腺素能受2体激动药 其他:钙通道阻断剂、纳洛酮、SOD、ATP-MgCl 2 失血性休克(hemorrhagic) 过敏性休克 脓毒性休克(pyogenic/purulent/septic) 病因 大血管破裂、腹部外伤、过敏 急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗 GI出血、挤压伤 阻、泌尿系感染 主要 CVP降低、回心血量减少、血管扩张、伴有外周血管扩张、阻力降低、CO、增高表现 CO减少 过敏原接触史 或正常---暖休克(G+早期) 外周血管收缩、微循环淤滞、低CO--- 冷休克(G-和G+晚期) 治疗 补充血容量 肾上腺素 补充血容量(不要过度输液) 止血 糖皮质激素 纠正酸中毒 治疗原发病 保护重要器官:强心剂、糖皮质激素 控制感染 外科感染 定义:外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。 发生发展相关因素:机体抵御病原体的能力、病原体的毒力和数量 SIRS:临床上出现体温>38度或<36度，心率>90次/分，呼吸>20次/分或PaCO<32mmHg，2白细胞计数>12*109个/L或<4*109个/L 幼稚细胞>10%即为SIRS，是机体对外来病原体产生的全身炎症反应。 分类:特异性感染、非特异性感染 结局:炎症好转、脓肿形成、炎症扩散、转为慢性 一、全身感染:(脓毒症sepsis) 1. 病理生理(即SIRS) , 局部炎症反应:白细胞局部浸润，吞噬病原体并释放炎症介质以清除病原体、阻止病原 体扩散 , 全身炎症反应:病原体入血、大量免疫细胞(NK、B细胞、巨噬细胞)激活吞噬、释 放炎性介质，消除病原体的同时损伤了血管内皮细胞和血管周围组织，Plt异常凝集引 起微循环阻断、组织坏死。 2. 临床表现 , 局部:红、肿、热、痛、功能障碍 , 全身: CNS:淡漠、烦躁、谵妄、昏迷 寒战、弛张热、间歇热、皮疹、脾肿大 3. 实验室检查 血:WBC明显增高，幼稚白细胞增多、核左移 Plt减少、可有黄疸 乳酸盐水平升高 Scr增加 血气:氧分压下降、不同程度酸中毒或出现呼吸性碱中毒 尿:减少 微生物培养、药敏试验 4. 诊断 病史+临床表现+实验室检查 5. 治疗 , 积极处理原发病 脓肿:切开、充分引流 急性腹膜炎、绞窄性肠梗阻、化脓性胆管炎:手术 导尿管、静脉导管:拔除、重新换 , 支持治疗 休息、营养治疗、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 , 抗菌药合理使用: 原则:早期经验型选用抗菌药物，广谱或联合运用 药敏试验出结果后选用病原菌对其敏感的抗菌药 剂量要足、静脉给药 , 重症患者加强监护 二、局部软组织化脓性感染 疖(furuncle) 痈(carbuncle) 蜂窝织炎(cellulitis) 定义 单个毛囊及其所属皮脂多个相邻的毛囊及其所皮下、筋膜下、肌减息或 腺的急性化脓性感染、常属皮脂腺或汗腺的急性深部蜂窝组织的一种以 扩散到皮下组织 化脓性感染，或又多个疖病变迅速扩展与正常组 融合而成 织无明显界线的急性化 脓性感染 致病菌 S.aureus、S.epidermis S.aureus 溶血性链球菌 临床 初期:红肿热痛 早期:稍隆起的紫红色浸病变明显红肿、剧痛并向表现 数日:中央坏死、出现黄润区，多个脓栓 四周扩散，病变区域正常 白色小脓头 以后:中央部坏死、大量皮肤无明显分界 最后:脓栓脱落、排出脓脓液渗出、淋巴结全身症状明显 液、炎症消失 肿大 伴有全身症状 治疗 未破溃:热敷 扩大范围切开病灶、引休息、热敷、加强营养 脓肿形成:及时切开引流 流、每日换药 抗菌药 伴全身症状:抗菌药 加强休息、营养 上述无效则广泛多处切 抗菌药 开引流 三、特异性感染 破伤风(tetanus) 气性坏疽(gas gangrene) 致病菌 C(tetani 产气杆菌(包括C.perfringen) 临床 最初:头晕、乏力、烦躁、出汗、张口早期:伤口剧痛、胀裂。伤口周围有稀表现 不便 薄、浆液渗出、恶臭 进展:张口困难、苦笑面容、颈项强直、进展:发热、呼吸心率加快。恶心、呕 角弓反张、严重者呼吸肌痉挛、呼吸困吐。症状恶化，出现溶血性黄疸、MOF 难 等。 治疗 1消除毒素来源:伤口适当扩大(特别1手术治疗:彻底清创、引流、敞开深 是深而狭窄的伤口)，用5%H2O2处理，部伤口、肢体感染严重应该果断截肢 使用青霉素 2大剂量青霉素 2中和游离毒素(TAT、TIG) 3高压氧治疗 3控制症状、解除痉挛:镇静药必要时4全身支持治疗:纠正水、电解质紊乱 可气管插管、切开 和酸碱平衡紊乱 4支持治疗:暗室、安静 多器官功能障碍综合征 定义:在严重感染、创伤和休克等急性危重病情况下，导致多器官或系统同时或一个接一个的发生功能障碍或衰竭，这种序贯渐进的临床过程被称为多器官功能障碍综合征。 1. 发病 机制 综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图 发病基础:应激:创伤、烧伤、大手术等引起组织严重损伤、体液丧失 严重感染 休克 心跳骤停复苏后 出血坏死型胰腺炎、绞窄性肠梗阻 输血、输液用药或呼吸肌应用失误 原有某种疾病:CHD，肝硬化，慢性肾病 机制: 1)全身炎症反应综合征(SIRS) ，2，6)、机体受到严重损害，激活单核-吞噬细胞系统，释放炎症介质、细胞因子(TNF，IL-1组胺、缓激肽、NO、TXA2、MDF、PAF、C3a，C5a引起广泛组织破坏，启动MODS，当SIRS>CARS，则MODS容易发生。多次打击从而引起炎症介质“瀑布效应”从而引起 , 循环系统:血压降低、休克、微循环障碍、心肌抑制、血管通透性增加 , 血液系统:血液高凝和微血栓形成 , 细胞:营养受损 2)肠道屏障功能受损 肠粘膜灌注不足缺氧坏死，粘膜破坏细菌入血，全身炎症反应，内毒素血症。 2. 预防和治疗 , 提高复苏质量，及时恢复血容量和呼吸 , 防止感染 , 防止肠粘膜缺血、以防止细菌和内毒素易位 , 及时切断一个器官的功能障碍，阻断病理的连锁反应，以免形成MODS , 尽可能改善全身情况:纠正酸碱平衡紊乱、电解质紊乱 , 免疫调理 一、急性肾功能衰竭(Acute Renal Failure，ARF) 1. 病因 , 肾前性:脱水、血容量减少、CO降低，见于休克、创伤、脱水 , 肾后性:肾或双侧输尿管梗阻引起，见于前列腺增生、肿瘤压迫、双侧输尿管结石 , 肾性:大出血、脱水、感染、免疫损伤、药物，以急性肾小管坏死为主要形式 2. 机制 , 肾血流动力学改变: 肾缺血:前列腺素平衡紊乱、肾素-血管紧张素系统紊乱、内皮素系统紊乱 缺血再灌注损伤:自由基、钙离子 , 肾小管功能障碍 肾小管坏死:主要由于肾缺血所致，引起肾小管内液返漏和肾小管阻塞 肾小管机械性堵塞:脱落的粘膜、T-H蛋白、Hb、Mb也可引起肾小管阻塞 3. 临床表现 少尿期 , 水、电解质和酸碱平衡紊乱 1)水中毒:恶心、呕吐、头晕、心悸、昏迷。颅内压增高症状。可引起充血性心力衰竭、高血压、肺水肿、脑水肿 2)酸碱平衡紊乱 I、高钾血症:ARF常见死亡原因之一。意识烦躁、手足麻木。引起心跳骤停。QT间期缩短、T波高尖 II、高镁血症:肌力减弱、呼吸抑制、麻木、低血压、心脏停搏。PR间期延长、QRS增宽、T波高尖 III、高磷血症 IV、低钠血症:头痛、视力模糊、淡漠、谵妄、昏迷。 V、低钙血症:肌抽搐、加重高血钾对心肌的抑制作用。 VI、低氯血症: VII、代酸:参照前述 , 代谢产物累积:氮质血症。恶心、呕吐、烦躁、意识模糊、昏迷，合并感染 , 出血倾向:皮肤粘膜出血、GI出血、DIC 多尿期 尿量>400ml，一开始一周内肾小管功能未恢复、氮质血症没有改善 随后肾小管功能逐渐恢复、尿量大幅增加，出现低钾低钠低氯低镁、脱水，容易感染 恢复期 应该加强调理，此时容易感染，并发展成为慢性肾功能衰竭 4. 实验室检查 尿量:记录每小时尿量 SG:增高见于肾前性肾衰，降低或等渗尿见于肾性肾衰 管型:若见粗大颗粒的肾小管上皮细胞管型则提示急性肾小管坏死 尿钠:尿钠>40mmol/L提示肾衰 尿钠<40mmol/L提示血容量不足少尿 生化检查:BUN，Scr增高 补液实验:鉴别肾衰和血容量不足少尿(5%的葡萄糖250ml，30min滴完)，尿量增加，比 重降低见于血容量不足性少尿;反之则为肾衰 利尿剂试验:鉴别肾前性ARF和肾性ARF(20%甘露醇50-100ml，10-15min滴完)，每小 时尿量增加超过40ml，提示肾前性ARF。小于40ml，3h再试一次仍无反应考虑肾性ARF 5. 诊断 病史+临床表现+实验室检查 6. 预防 , 注意高危因素:如严重创伤、大手术、休克、感染 , 补充血容量，纠正水、电解质紊乱。术前可静脉补液提高肾脏灌注 , 挤压综合症或溶血反应可使用20%甘露醇防止Hb、Mb阻塞肾小管，碱化尿液 , 出现少尿立即补液实验和利尿实验 7. 治疗 少尿期 , 限制水和电解质:禁止补钾，适当补钙、钠。监测PCWP、CVP , 防止水中毒:利尿剂 , 治疗高钾血症:阳离子交换、静注葡萄糖酸钙、胰岛素 , 营养治疗:补充蛋白质以抵制分解代谢 , 防止感染 , 必要时血液透析 多尿期 , 保持水、电解质平衡 , 加强营养、补充蛋白质;增强体质，预防和控制感染 , 补液量勿过多 二、急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS) 1. 病因 损伤、休克、感染 肺外器官系统病变:出血性坏死性胰腺炎、急性肝衰、肾衰 其他:颅脑损伤、癫痫、中毒 2. 病理生理 血管内皮和肺泡上皮的弥漫性肺泡损伤 严重感染、休克、创伤使得肺间质中炎性介质增加、损伤微血管和肺泡 特点:V/Q不正常、非心源性肺水肿、FRC减少、顽固性低血压、肺顺应性降低 AC 3. 临床表现 初期:病人呼吸加快，有呼吸窘迫感，没有发绀;氧疗不能缓解 听诊:无啰音 X线:无明显异常 进展期:明显的呼吸困难、紫绀;用呼吸机才能稍微缓解 听诊:两肺满布啰音 X线:广泛性点、片状阴影 意识:烦躁、昏迷、谵妄 4. 实验室检查 血气:初期PaO可降至60mmHg;PaO/FiO<=200mmHg作为诊断标准之一 222 PaCO升高表示病情加重 2 血流动力学监测:A-aDO>10mmHg，V/V>0.3，Q/Q>5%;EDC<100ml/100pa、FRC减2DTST低 呼吸功能检测:PAP、PCWP、CO、PvO 2 其他:胸片、CT 5. 诊断 病史+临床表现+实验室检查 6. 治疗 , 维持呼吸:呼吸机通气、气管插管 , 维持循环:输入晶体液，防止休克，血管活性药物 , 对ARDS的药物: 激素:氢化可的松、地塞米松 改善微循环:低分子量右旋糖酐 肺泡表面活性物质 NO:扩张肺毛细血管床 , 积极处理原发病 外科营养 外科病人营养支持的适应症和并发症防治 1. 肠外营养(parenteral nutrition，PN) 适应症:1)营养不良 2)胃肠道功能障碍 3)应激、高消耗状态 4)创伤、灼伤、围手术期 5)不能正常饮食>5-7d 并发症: 1) 导管性并发症: 气胸;血管、淋巴管损伤;空气栓塞;导管错位或移位;血栓性静脉炎 临床表现:I突发寒战、高热 II拔管前畏寒与发热呈持续性间歇发作 III拔管后8-12小时发热渐退 IV导管尖部与周围静脉血细菌培养一致 处理:高度怀疑导管感染时应该及时拔除导管 2) 代谢性并发症: 糖代谢异常、高脂血症、脂肪超载综合征、电解质失衡 临床表现:高糖、高渗非酮性昏迷 机制:I输入糖量或多 II应激状态下体内糖异生增加，并出现胰岛素抵抗 III病人原有糖尿病、胰岛素分泌减少 IV病人有肝脏疾病或肝功能异常 V应用糖皮质激素，促进糖异生 处理:I逐步调节输入液中葡萄糖浓度和输入速度，监测血糖水平在8.4mmol/L以下 II改变能源结构，以脂肪乳剂提供30%-50%的能量 III加强临床监测，注意水、钠、钾等电解质的补充、及时纠正酸中毒 IV按适当比例补充外源性胰岛素 V高渗性利尿明显而治疗不能逆转时，应停止高糖溶液 3) 肝损害和胆汁淤积 处理:I有效的控制感染、特别是腹腔感染 II降低PN配方中非蛋白能量 III减少糖的供给 IV尽可能恢复肠道营养 V给予外源性CCK VI补充腺苷甲硫氨酸(AM) 2. 肠内营养(enteral nutrition，EN) 适应症:1)吞咽和咀嚼困难 2)消化道瘘 3)短肠综合症 4)IBD 5)胰腺炎 6)高分解代谢状态 7)慢性消耗性疾病 8)意识昏迷或障碍 并发症: 1) 误吸 意识障碍或昏迷的病人易发，尤其是食管返流者。 临床表现:吸入性肺炎 处理:床头抬高30度，避免夜间灌注 检查胃充盈度及胃内残留量(残留量超过100-150ml，停止输入或减慢输入) 2) 腹泻 原因:I肠内高渗 -渗透性腹泻 II 低白蛋白血症 -渗透性腹泻 III饮食通过肠腔时间缩短，胆盐不能再吸收 -运动性腹泻 IV营养液温度太低 -运动性腹泻 V小肠不能完全吸收脂肪 -吸收不良性腹泻 VI 饮食被病原体污染 VII饮食中葡萄糖被肠内细菌变为乳酸 处理:I查明原因 II输注白蛋白 III饮食低温保存、防止污染。 IV必要时可加入抗痉挛药控制腹泻 3) 水、电解质紊乱 脱水、高钠、高氯、氮质血症 处理:加强监护，观察各血气指标动态变化 无溶质水 4) 低血糖 原因:长期要素饮食的病人 处理:缓慢停止要素饮食 胰岛素或口服降糖药 围术期处理 手术分类: 1急诊手术 2择期手术 3限期手术 一、术前准备 (一) 一般准备 1、心理准备 2、生理准备 , 适应性锻炼:术前两周应停止吸烟 , 热量、蛋白质和维生素 , 输血和补液:交叉配型、纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱 , 预防感染: 1) 严重创伤的手术、大面积烧伤 2) 结肠手术 3) 急诊病人有化脓性感染 4) 病人体弱，营养不良 5) 人造物留置术:如瓣膜置换术 6) 器官移植术 7) 胸腔手术、涉及大血管的手术 , 胃肠道:术前12小时禁食，术前4小时禁水，结、直肠手术术前清晨应该清洁灌肠， 术前2-3天开始口服难以被肠道吸收的抗菌药物。 (二) 特殊准备 1、 脑血管病: 危险因素:老年、高血压、冠心病、糖尿病、吸烟 引起房颤，血栓形成引起脑栓 2、 心血管病: 高血压应该在术前选择合适的降血压药物 3、 肺功能障碍 危险因素:COPD，吸烟、年老、肥胖、急性呼吸道感染 一秒量<2L，术中可发生呼吸困难;FEV1<50%，提示肺功能重度不全 急性呼吸道感染应推迟1-2周，每天吸烟超过10支，应停止吸烟6周 4、 肾脏疾病 危险因素:Scr，BUN增高、CHF、术中低血压、脓毒血症、使用肾毒性药物 术前应监测电解质，停用肾毒性药物 5、 糖尿病 口服降糖药的病人应该服用葡萄糖和注射胰岛素 酮症酸中毒者应该纠正酸中毒、电解质失衡、血容量不足 6、 凝血障碍 询问病史、有无口服抗凝血药物，请血液科医生会诊 7、下肢静脉血栓 术后抗凝，低分子量肝素 二、术后处理 (一)常规处理 监测:体温、脉搏、血压、呼吸频率、尿量、CVP、PCWP、PAP、SaO2 静脉输液:不补引起液体丢失，补得过多引起充血性心衰和肺水肿。所以应该根据手术大小、病人器官耐受能力和疾病的严重程度。 管道及引流 (三) 各种不适的处理 , 疼痛:吗啡、哌替啶、芬太尼，使用时间不应过长，有利于胃肠动力恢复。 , 恶心呕吐:可有麻醉引起，麻醉小时后自然停止。其他还有肠梗阻、颅内压增高、酸中 毒、低钾、低钠 , 腹胀:胃肠蠕动受抑所至，其他还有机械性肠梗阻。 , 呃逆:吻合口漏，十二指肠残端漏引起膈下感染。 , 尿潴留:麻醉可引起。应留置导尿管至尿量>500ml后1-2日。 (四) 缝线拆除 头面颈部:4-5日 下腹部、会阴部:6-7日 胸部、上腹部、背部、臀部:7-9日 四肢手术:10-12日 减张缝线:14日 切口分类: 清洁切口:I类缝合的无菌切口、如甲状腺切除术 可能污染的切口:II类，如胃大部切除术 污染切口:III类，邻近感染区或组织直接暴露于污染或污染物的切口，如阑尾切除术 切口愈合分类: 甲级愈合:愈合良好，无感染、炎症。 乙级愈合:愈合处有炎症反应，如红肿、积液、硬结、血肿。但未化脓 丙级愈合:愈合口化脓，需要切开引流。 二、术后并发症 (一) 术后出血 原因:术中之血不完全、创面渗血未完全控制、痉挛动脉断端舒张，结扎线脱落、凝血障碍 临床表现:血容量降低的表现，腹腔、胸腔抽出不凝血 生命体征:CVP<5cmH2O，尿量<25ml/h (二) 发热和低体温 1、 发热: 术后第一个24小时发热，多考虑链球菌和梭菌感染，吸入性肺炎 病因 非感染性主要原因:大量无菌坏死物质吸收、术中输血、药物过敏、麻醉剂引起肝中毒 感染性发热主要原因:体弱、糖尿病、营养不良、吸烟、肥胖、使用免疫抑制剂，已存在感染病灶、手术因素(止血不严密、残留死腔、组织损伤)。 处理: <38度:不处理 >38度:物理降温、对症、严密观察 2、 低体温 与麻醉、输大量液体有关 (三) 感染 1、 伤口感染 表现:红肿热痛、有分泌物、发热、WBC增加 处理:拆除缝线、排脓，细菌培养。严重感染需急诊清创，防休克，使用广谱抗生素。 2、 肺不张，肺炎 表现:术后早期发热、呼吸加快、心率加快 触诊:气管可能向患侧偏移 叩诊:肺底浊音 听诊:局限性湿啰音，呼吸音减弱、消失或为管样呼吸音。 X线:肺野内呈三角形高密度影，边缘清楚，纵隔移向患侧。 处理:鼓励病人深呼吸，解除支气管阻塞。吸痰或气管切开。痰液细菌培养，抗生素 3、 腹腔脓肿和腹膜炎 表现:发热、腹痛、WBC增加 处理:腹腔脓肿应该及时引流，弥漫性腹膜炎应立即剖腹探查，抗生素 4、 尿路感染 表现: 急性膀胱炎:尿频、尿急、尿痛，有时尚有排尿困难 急性肾盂肾炎:畏寒、肾区叩击痛、发热。WBC增加，尿中大量白细胞 处理:尿液培养、抗生素、保持排尿畅通。 (四) 切口裂开 原因: 1、 组织愈合能力差 2、 切口缝合能力差 3、 腹腔内压突然增高:如咳嗽 预防: 1、 在每层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线 2、 在良好的麻醉、腹壁松弛的条件下缝合切口，避免强行缝合 3、 及时处理腹胀 4、 病人咳嗽最好平卧 5、 适当的腹部加压包扎 处理: 无菌敷料覆盖切口，重新缝合同时加以减张缝线，术后胃肠减压 输血 一、适应症: 1大量出血 2贫血、低蛋白血症 3凝血功能障碍 4重症感染 二、大量输血及其并发症与防治 定义:一次输血量>2500ml或24小时输血量>5000ml成为大量输血 并发症: 1、 低体温 2、 水、电解质紊乱 钾代谢紊乱:高钾、低钾 钙代谢紊乱:低钙 酸碱平衡紊乱:酸中毒、枸櫞酸中毒、碱中毒 3、2，3-DPG减少，Plt被稀释 防治: 1、 保持体温 2、 每输500-1000ml血液应该静脉注射葡萄糖酸钙20ml防治枸櫞酸中毒 3、 及时纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡紊乱 4、 凝血障碍时要补充相应的凝血因子 三、输血并发症及防治 1、 非溶血性发热反应:与输血有关，但不能用任何其他原因解释的体温升高1度以上 表现:寒战、高热、皮肤潮红、恶心、头痛 处理:停止输血或输没有白细胞的血，静脉注射H1受体阻断药、肾上腺皮质激素 2、 循环超负荷 表现:ARDS，颈静脉怒张，CVP增高 处理:静脉注射速尿 3、 过敏 表现:皮疹、瘙痒、呼吸困难、喉头水肿 处理:静脉注射肾上腺素、H1受体阻断药、肾上腺皮质激素 4、 细菌污染 抗生素 5、 溶血 表现:头痛、胸痛、心前区压迫感、全身不适、寒战、发热、恶心、呕吐、脸色苍白、呼吸急促、脉搏细弱、休克、血尿 处理: 1)抗休克 2)防DIC 3)维持水、电解质平衡 4)保护肾功能:发生肾衰立即处理