骨盆紊乱与脊柱相关疾病研究近况

骨盆紊乱与脊柱相关疾病研究近况 安徽省半汤康复医院 傅余坤 一、 概述 (一)“大脊柱”概念的提出 随着对脊柱相关疾病研究的不断深入，人们开始意识到脊柱原有的概念和内涵已经不能满足脊柱医学发展的要求，需要对“脊柱”进行重新认识。在一般情况下，人们对于“脊柱”和“脊椎”这两个概念和称谓是不太在意去加以区分的，尤其是在英文中，这两者几乎就是同一个单词。但是，在脊柱医学中它们之间是应有所区别的，其内涵和外延是有所不同。 首先，从中文的字面上讲，“柱”与“椎”仅一字之差就有所不同，“柱”有支柱之意，“椎”是指椎体，“脊柱”是指以脊椎为骨架，周围组织为辅助而形成的柱状体。而“脊椎”是指由26块椎骨相连而成的结构，且更多是指的骨性结构。 其次，“脊柱”与“脊椎”在组织的形成上也是有所不同的。我们认为“脊柱”是由骨盆、椎骨及其周围软组织共同构成的，即除椎骨外，还包括椎管内脊髓、韧带、椎体间的椎间盘以及椎管外的神经、血管、肌肉、关节囊等软组织;而“脊椎”则只是由椎骨和椎间盘两者组成的。 脊柱医学在“脊柱”上有扩大化趋势，应脊柱医学发展的需要，其范围已经有外延扩展，即已将脊柱上端的枕骨、头颅，以及下端的底座——骨盆，都看作“脊柱”的重要组成部分。如果进一步扩展的话，就连四肢也可看作“脊柱”的辅助部分或纳入“脊柱”研究的范畴。因为双下肢是支撑脊柱的底座——骨盆的两根支柱，如果双下肢不平衡，骨盆自然会倾斜，脊柱就会随之代偿弯曲。而双上肢就像是脊柱的两翼，对调节平衡“脊柱”的运动起着十分重要的作用。因此，脊柱医学的“脊柱”是一个“大脊柱”的概念。 脊柱医学认为:人体的脊柱是以骨盆为基座，脊椎为中轴，椎间盘为连接关节为枢纽，肌肉为动力(伸肌和屈肌相互抵抗)，韧带、筋膜为保护和稳定,椎动脉为能量供应,大脑和脊髓为中枢指挥，脊神经、体液和经络为信息通道，它们共同组成了一个完整的、结构复杂的系统——脊柱系统。脊柱不仅支撑着整体机体的重量，人体的五脏六腑，四肢百骸都悬挂于其上，而且还是人体主干信息网络之所在，担负着各种生命信息的传递、应答和处理等重要工作。 (二)骨盆系统概述 骨盆作为人体脊柱的基座，由骶骨和双侧髂骨、坐骨、耻骨连结成为一个坚固的整体，它是躯干的座基，躯干的重量由第五腰椎经骶髂关节面、髋关节传至下肢。骶髂关节面一般在垂直面上十分贴合，周围有足够的韧带来维系，构成了一个“自锁系统”。急、慢性损伤可通过各种轴向冲击破坏这个“自锁系统”而使之发生各种移位，出现相应力学变化，称为“骨盆紊乱”，亦即骨盆旋移症。骨盆紊乱学说是当今欧美整脊学说的重要理论核心。临床主要表现为身体重力线移位，骨盆侧倾，脊柱腰段弧度改变和侧弯，胸段后突增加，颈胸交界出现水平倾斜并与骨盆水平相反，以求达到躯干稳定。骨盆紊乱或移位发生后，如果脊柱周围肌肉韧带力量薄弱，容易使颈、胸椎体发生移动，产生一系列复杂的临床病症。 二、骨盆的解剖与生物力学 (一)、骨盆的解剖 骨盆是躯干的重要座基、由骶骨、双侧髂骨、坐骨和耻骨连结而成。骨盆与周围肌肉韧带共同构成一自锁系统。对骨盆产生重要力学作用的肌肉有骶棘肌、髂腰肌、臀肌、闭孔内外肌、梨状肌和腘绳肌等。骨盆间骨连结属微动关节，在腰椎和双下肢的各种活动中，多有骨盆诸关节参与，且骶骨与负荷的反应性轴旋动作紧密相连。临床上用来检测其对称性的骨性表面标志是:双侧髂前上棘、髂后上棘、髂嵴、耻骨结节和坐骨结节，还有各腰、骶椎棘突连成的后正中线和骶骨旁沟等。骨盆生理活动主要发生在孕妇临盆分娩时，其活动方式为骶骨“点头”或“仰头”运动;在病理情况下各种病因可以通过各种轴向冲击、破坏骨盆的自销系统，而发生各种移位，如发生单侧骶髂关节前倾或后倾、骶骨扭转及耻骨联合错位或位移等。 (二)、骨盆的生物力学 骨盆上与胸腹呼吸运动的膈肌相联系，下与泌尿生殖系统息息相关，还与颅枕呼吸运动节奏相协调。因此，骨盆的整体性与躯体生理活动有着密切的关系。骨盆受损可以引起骨盆系统解剖结构的紊乱，同时由于脊柱与骨盆生物力学密切协调，骨盆紊乱可引起与脊柱相关的多种多样的临床表现。 1、骨盆带与脊柱的协调运动; 人体在步行周期中，骨盆是身体重力的核心，它通过骶骨的旋转扭动以协调身体的多轴平衡，使身体在运动中更加省力和灵活。以左侧为例;当人体左脚支持体重，右脚离地前迈，骨盆向可侧倾斜，骶骨相应在左斜轴向前方旋转;同时腰椎段左侧弯，椎体向右旋;躯干胸段T4的代偿亦出现在左侧弯，椎体向左旋。而右脚支持体重，左脚离地前迈时则相反。 2、骶骨的屈伸协调运动与骶-蝶-枕共扼系统; 呼吸运动是人体的重要生理功能，骶骨的协调摆动可使呼吸的生理节奏衡定，身体内环境含氧量充足，故骶骨的生理动力学与人体健康有着密切的关系。 骶骨在呼吸运动中的协调运动主要表现为骶骨在呼气和吸气时有节律的“点头、仰头”摆动。 呼气时的骶骨运动;a、脊柱被拉直;b、骶骨尾部接近耻骨;c、骶骨底向上后方活动。 吸气时的骶骨运动:a、脊柱的弧度增加;b、骶骨尾部与耻骨距离增加;c、骶骨底向上前下活动。 此外，还认为脑脊液流量与此系统功能密切相关，故骶骨失稳，除影响呼吸节奏恒定产生复杂的生理病变外，还可影响脑部生理，而导致身体的神经—内分泌 — 免疫机制紊乱，从而产生一系列复杂临床病症。 (三)、脊柱与骨盆的力学代偿 1、脊柱内外平衡与人体姿势的关系 我们知道，人体的正确姿势应该是:在直立时要求肩及骨盆水平平行及双下肢等长。在这种姿势下，身体的重力经过耳、肩、髋及外踝的中点，为自枕骨粗隆引至地面的垂直线。而习惯的工作姿势，使身体的内外平衡受到破坏，由于骨盆在坐位、站立和弯腰时都是力学代偿的重要枢纽，因而骶骨的生理力学(呼吸时的屈伸)也会受到很大的影响，呼吸紊乱，导致体力衰退，老化加速，继而发生神经-免疫力-内分泌紊乱，多种多样的脊椎病也相继发生。 2、影响脊柱内外平衡的原因 姿势性劳损是引起脊柱和骨盆失稳的主要原因。 (1)、坐姿态产生的代偿:腹肌在坐姿的头20分钟出现疲倦，这时腰背肌则以加强收缩来维持身体的平衡。但坐姿时人们以叠腿姿势为多，骨盆则因叠腿而侧倾，腰、骶、髂的肌力也因叠腿而易于侧弯挛缩。 (2)、站立产生的代偿:人类站立多以单腿互换来支持体重。而在站立劳作时则往往是长时间单腿持重，由于长时间重心落于一侧下肢，必然使骨盆向一侧倾斜，进而引起脊柱失稳。 3、骨盆与脊柱的代偿 因外伤、劳损、先天性关节不对称或下肢不等长，使人体的骶髂关节系乱，腰椎代偿性侧弯，肩的水平线也会侧倾。人体的平衡受大脑的支配。身体的代偿姿势可致头部与骶骨反向平衡以维持身体的整体稳定，因而使脊柱出现“S”形或多节段侧弯。脊柱侧弯发生后，附着在脊柱两侧的肌肉应力就会出现不平衡，以拮抗身体的失稳。时间一长就会出现肌肉炎症反应——挛缩加剧——出现疼痛——就诊。 (四)、骶骨的轴线 1、上轴线:为呼吸轴。主要从骶L5下关节到骶骨上关节，形成的一条轴线带。临床上常见的是腰扭伤后此轴紊乱。 2、主横轴:它横向通过S2椎体及骶骨耳状关节的中枢点，骶骨屈伸与此轴有关，髂骨与骶骨的旋转也在此轴进行。临床上常见的脊柱侧弯、骨盆旋转，多为此轴紊乱。 3、下横轴:横向水平通过骶骨关节面下缘，与髂后上棘相近，髂骨沿此轴旋转，临床上骶髂关节错位时此轴紊乱。 4、左右斜轴:主要是横及斜向通过骶骨关节面上角，此于对侧骶骨关节面下角。该轴线主要由臀大肌和梨状肌组成并维持其稳定性。 5、中轴:即通过骶骨嵴的垂直轴，骨盆的左右方旋转即沿此轴运动。 三、骨盆旋移原因 骨盆自锁系统因不良习惯的工作姿势、剧烈运动、外伤、先天性关节不对称及下肢不等长可以破坏脊柱内外平衡，出现相应力学改变，这是引起骨盆旋移的主要原因。脊柱与骨盆间生物力学是密切协调的，而骨盆旋移会使这种协调关系发生代偿，容易引起腰椎代偿性侧弯和骨盆主横轴骶骨(即通过S2及两侧骶骨耳状关节的中枢点的连线)的顺时针或逆时针旋转错位。临床主要表现为骶髂关节活动时疼痛、腰肌劳损、腰椎后关节紊乱、腰椎间盘突出、髋痛、膝痛等。 (一)腰-骶-髋整体学说 骨盆由骶骨和双侧髂、坐、耻骨连结而成是一个坚固的整体，为躯干的座基，躯干的重量由第五腰椎经骶髂关节面、髋关节传至下肢。骶髂关节面一般在垂直面上十分贴合，周围有足够的韧带来维系，构成了一个“自锁系统”。急、慢性损伤可通过各种轴向冲击破坏这个“自锁系统”而使之发生各种移位，出现相应力学变化，称为“骨盆紊乱”。主要表现是身体重力线移位，骨盆侧倾，脊柱腰段弧度改变和侧弯，胸段后突增加，颈胸交界出现水平倾斜并与骨盆水平相反，以求达到躯干稳定，此种颈胸段的代偿，由于肌力较弱，容易使颈、胸椎体发生错动，从而产生一系列相对应复杂的临床病症。所以，此学说被称作是整脊学说的理论核心之一。 (二)骶-蝶-枕共扼系统学说 该学说认为，骶骨在呼吸动运时协调摆动，即骶骨在呼气与吸气时有节律的“点头，仰头”摆动，可使呼吸的生理节奏恒定，身体内环境含氧气足，保持健康状态。此外，还认为脑脊液流量与此系统功能密切相关，故骶骨失稳，除影响呼吸节奏恒定产生复杂的生理病变外，还可影响脑部生理，而导致身体的神经—内分泌 — 免疫机制紊乱，从而产生一系列复杂临床病症。 四、骨盆旋移与脊柱相关疾病的关系 (一)骨盆旋移与腰腿痛的关系 骨盆旋移是引发神经根刺激症状的重要原因之一，由于自身自锁系统受到破坏，使骶髂关节错位失稳、腰椎侧弯、椎间孔骨性通道狭窄，出现坐骨神经疼痛症状，此种情况多见于青壮年，并且反复发作，若不能正确判断，虽经各种治疗也难以缓解。大多数研究和治疗将下腰痛归咎于腰椎间盘病变，而忽视了骶髂关节功能障碍也常引起下腰痛。Davis等对50例不明原因下腰痛的妇女用99焦磷酸亚锡行骨扫描，发现22例有骶髂关节炎(8例单侧，14例双侧)，其中20例的x线检查却显示"正常"。有人对临床诊断的大量腰腿痛患者进行回顾性研究，发现80%的患者有或轻或重的骨盆旋移;还有人进一步研究发现以腰痛(包括骶髂痛、腰腿痛)为主诉的患者，腰椎间盘突出症患者中50%合并骨盆旋移症;澳门梨秉秉衡先生对他在1991-1992年诊治的400例脊柱病人进行研究和 总结 初级经济法重点总结下载党员个人总结TXt高中句型全总结.doc高中句型全总结.doc理论力学知识点总结pdf ，发现被诊断为腰椎间盘病变的45例病人中有20例查出有髂骨旋移改变，而其它原因的腰骶痛病人40例中有18例伴有髂骨旋移。说明髂骨旋移的发病率较高，二者因果关系难以确定，互为因果，可因同一次外伤所致，也可引发致密性骶髂关节炎，后者又兼有前二者。临床上很多诊断为腰椎盘突出症、腰肌劳损、坐骨神经痛的腰腿痛患者，经详细体格检查、腰椎正侧位片和骨盆平片检查，骨盆旋移症发病率相当高，经以正骨为主的综合治疗，恢复其自然正确的生物力学结构，腰腿痛能获得不同程度的改善和痊愈。 (二)骨盆旋移症与其它疾病的关系 由于骨盆移位可能导致人体神经功能失调，内分泌和免疫功能紊乱，甚至有可能影响到脑脊液循环。因此其临床表现是多种多样。根据日本学者研究认为: (1)右侧骨盆移位型(右髋关节紧张型) 表现为副交感神经紧张，肝脏、胃肠功能低下，消瘦，腹泻，患妇科疾病等( (2)左侧骨盆移位型(左髋关节紧张型)表现为交感神经紧张，心脏、肺功能低下，肥胖，便秘，易患感冒等。 (3)混合型(右侧骨盆移位伴左或右髋关节紧张，左侧骨盆移位伴右或左髋关节紧张) 表现为偏食，体重变化大，便秘和腹泻交替出现，并伴有前两型的全身症状。 香港学者黄杰教授通过两万多例腰腿痛病人的研究分析认为:许多病人都是以腰腿痛为基础，合并其它多科疾病，如妇科的痛经、子宫内膜异位、经期紊乱、盆腔瘀血、阴道分泌不足等;泌尿科的尿频、前列腺肿大等;免疫功能疾病如类风湿性关节炎等;呼吸系统疾病如咳嗽、哮喘等;心血管疾病如心律不齐、高血压等;脑脊液循环障碍引起的头痛、头晕等;消化系统疾病如胃肠功能紊乱、溃疡、结肠过敏症等。 五、骨盆紊乱的临床检查与诊断 根据腰-骶-髋整体学说和骶-蝶-枕共扼系统学说，发生骨盆移位失稳的主要病理改变部位为:1、腰骶关节、2、骶髂关节3、耻骨联合4、腰椎间盘突出症合并骨盆移位5、骨盆移位失稳导致脊柱应力发生改变，发生脊柱侧弯，出现颈、胸、腰等脊柱相关部位失稳进而产生脊柱多节段病变的发生6、继发髋、膝关节劳损性骨关节病变。其中以骶髂关节的改变(前倾错位或后倾错位)最为多见。常见的检查和诊断方法有: (一)、常规检查方法: 1、端坐上体前弯检查:即病人端坐在平凳上，双脚着地，两膝平行分开，医者站于病人后方，两手拇指按在病人的髂后上棘下缘，病人垂手于两膝之间上体向前做弯腰，医者观察病人髂后上棘在其进行弯腰时的对称关系，如果一侧髂后上棘向头、向腹侧活动过多，即为阳性。说明该侧骶髂关节功能紊乱。 2、站立上体前曲检查法:病人采用站立两脚分姿势，其方法同坐式检查法。 3、阴阳脚体征:病人仰卧于床上，双下自然伸直分开，放松双足，若一侧外旋(阳脚)说明是髂骨后旋错位使髋关节后移所致;若一侧内旋(阴脚)说明是髂骨前旋错位使髋关节前移所致。 4、长短脚体征:病人仰卧位，双下肢自然伸直拼拢，双踝间内踝中点与脐、鼻中点成一直线，医者将其双足背屈，如两足跟不等长，说明骶髂关节上、下错位或腰骶关节侧摆式错位。由于脊柱侧弯亦可出现双下肢不等长，因此，发现患者双下肢不等长应进一步作“腰三角”和“骶三角”的测量以作鉴别。骶三角测量;即病人俯卧位，双髂后上棘和骶尾关节正中点应为等腰三角形，如左右边长不等则说明是骶髂关节错位;如等长则应测“腰三角”:即骶后上棘与各腰椎棘突间的连线是否为等腰三角形，从而诊断是否由腰椎间盘突出导致脊柱侧弯引起的。 5、骶骨仰头、点头体征:点头为腰骶关节向前错动出现成角位，腰骶角大于35度;仰头为腰骶关节向后错动，呈平腰或腰骶部后突反张。出现该体征多为腰骶椎(L5-S1)滑脱式错位。 6、骨盆扭转的各种试验:如骶髂关节旋转试验、单髋后伸试验、“4”字试验、骨盆分离试验和直腿抬高试验等。急性期均可为阳性。 (二)、X线检查 腰椎侧位片可示:腰骶角过大或平腰;骨盆平片可示:骶髂关节密度增高或降低，两侧关节间隙宽窄不等，两侧髂后上棘不在同一水平上(前倾错位者髂后上棘偏上，后倾错位者髂后上棘偏下)，耻骨联合间隙增宽或变窄、或错位。骨盆斜位片可示:病侧骶髂关节间突增宽，关节面凹之间排列无序紊乱。 附:国际整脊学会共认的诊断髂旋方向的10项标准: 观测项目 髂骨前倾 髂骨后倾 患侧肢轴相对长度 延长 缩短 髂前上棘 下降 上升 髂后上棘 外上移 内下移 髂前上棘与髂后上棘联线倾角 ,20? ,20? 髂嵴水平 下降 上升 髂后上棘与脊正中线的距离 增宽 靠拢 骶骨旁沟形态及压痛 浅化 深化 坐骨结节间距 缩窄 增宽 患侧耻骨联合 下移或前移 上移或后移 骨盆闭孔纵径高度 缩短 延长 六、骨盆紊乱(移位)的治疗 (一)正骨整脊治疗 1、纠正骶髂关节错位的正骨手法 (1)侧卧牵抖冲压法 (2)屈髋屈膝旋髋按压法 2、纠正腰骶关节错位的正骨手法 (1)摇腿揉腰法 (2)俯卧牵抖冲压法 (二)物理康复治疗 如短波透热疗法、中频电疗法、中药薰蒸治疗等。 (三)药物治疗 七、骨盆紊乱症的功能锻炼与预防 1、屈膝抬臀法: 病人取仰卧位，两膝屈曲足掌贴紧床面，然后将臀部逐渐抬起至最大限度，再放回原位，反复十数次。主要练习骶棘肌、国绳肌和臀大肌的力量，并可防止半脱位的复发。 2、抱膝仰卧起坐法: 病人取仰卧位双手抱膝做仰卧起坐，反复十数次。主要练习腹直肌、股四头肌及髂腰肌的力量。 3、橡皮筋骨盆保健操 a、股外展运动 b、跪坐弯腰运动 c、俯卧伸腰运动。