医院各项规章管理制度

医院各项规章 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 处 方 制 度 1、凡本院有处方权的医师需凭医务科统一发给的医师处方权进行处方，并需由医师签字方可调配。 2、处方应按规定格式用蓝黑墨水钢笔书写，要求字迹清楚，内容完整，剂量准确。处方如有改动，医师需在改动处签字方视为有效。 3、药品名称应以药典规定的中外文名称书写，也可采用通用名或原名书写(包括特定的商品名)，不得任意简写、缩写或以化学分子式书写。 4、门诊处方有效期三天，急诊处方当天有效。 5、药剂人员不得擅自修改处方，如发现处方错误，应及时与医师联系更改后方可调配，并对错误处方进行登记，定期汇总。 6、药剂人员配发处方应认真仔细核对并盖章，对不合理处方、错误处方，药剂人员有权拒配。 7、急诊处方限量三天，门诊处方限量七天，如确有符合有关部门规定的病症和情况，可放宽至一个月。 8、普通处方保存一年，到期经领导批准后登记销毁。 9、特殊药品的处方量和处方保存办法，参阅相关药品管理制度。 处方书写规定 根据卫生部、国家中医药管理局《处方书写规定》及卫生厅《病历书写规范》处方书写规范及质量标准，结合我院实际，对我院处方书写特作如下规定: 1、处方一律用规范的中文或英文名称，以蓝黑墨水笔或圆珠笔(复写)书写，不得自行编制药品缩写名或用代号。 2、书写药品名称、剂量、规格、数量、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。 3、西药、中成药处方，每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品(每组输液属一种药品)。 4、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。 5、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。 6、剂量使用与公制单位:如克(g)、毫克(mg)、毫升(ml);国际单位(IU)、单位(U)。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位，注明规格含量，不允许使用“#”或“cc“等代替单位，溶液(注射剂)以支、瓶为单位，注明规格含量;软膏及霜剂以支、盒为单位，并注明含量。复方制剂写明规格、单位即可;饮片以剂或付为单位。 7、凡需做皮试的药物，医师应在该药物下方注明“皮试”或“续用”。 8、处方为开具当日有效，特殊情况下有效期最长不超过3天(药房把关)。 9、中成药处方要求与西药处方相同，但处方内容均用中文。 10、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列;药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等;对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。 11、本规定自8月8日起执行。 查 房 制 度 查房是对住院病人进行诊治过程中的一项重要工作。必须严肃、认真、负责、细致和及时。做到对病人热情关怀，耐心听取病人的主诉和意见。检查时要认真详细、操作轻巧。随时了解病情及病人的想法，密切观察病情变化及疗效。在诊疗上要发扬民主。通过查房，达到诊断及时、正确，治疗及时、合理、有效。 实行主任医师、主治医师、住院医师三级查房制。查房前各级医师对需要进行讨论诊断和治疗的病例，应查阅有关文献或资料，做好充分准备，以提高查房质量。 1、住院医师对新入院病人，必须在24小时内(急诊入院病人应立即)对病人进行病史询问，体格检查，并及时写好入院录。在新病人入院当天作出诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 ，开出医嘱和各项检查申请单，急诊入院病人应立即完成。 2、住院医师应每天进行二次查房，下午查房也应由上级医生带领。查房时应详细询问病人主诉、做好体格检查，查看各项检查报告和记录，决定诊治和处理意见，开出医嘱，向病人或家属解答病情。带领实习医生查房、询问、检查并 纠正其所查得的病情、体征和诊治意见，检查和修改其病史记录。在上级医师查房前应做好一切准备。要熟悉所管病人的病情，查房时要详细汇报病情和诊疗情况，提出进一步诊治意见和解决办法。对重危抢救病人，要随时观察病情变化并及时处理，做好病程纪录，必要时请上级医师协助处理。 、主治医师应每日查房一次，对每一病人每周查房不少于三次，并带领住 3 院医师、进修医师和实习医生一起查房。首先应对危重病人和新入院病人进行查房。对新入院病人要求在入院48小时内作出诊断，查房时应认真听取病人主诉、住院医师汇报和作必要的检查。检查和纠正住院医师的诊治和处理意见，检查下级医师的病史记录，并进行修改。决定复杂检查、手术和病人会诊、出院、转科、转院等问题。要求亲自参加对危重病人的抢救工作，及时掌握病情变化，采取有效的治疗措施，必要时应报请主任医师诊治。要结合查房帮助下级医师提高医学理论、技术和操作水平。 4、主任医师查房每周至少二次(医疗查房、教学查房各一次)，查房时应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医生和护士长参加。主要解决疑难、重危病人的诊断、治疗和护理工作等问题。决定重大手术和特殊治疗。对本科难以解决的病例，决定院内外会诊。并亲自主持上述会诊。抽查病史质量，对每份出院病史进行审阅。查房时应结合临床病例进行分析。介绍国内外先进的医学理论及诊断、治疗方法。帮助提高下级医师的业务水平。经常关心和参加危重病人的抢救工作。 5、各级医师对危重、大手术前后及特种检查后病人，应随时巡视、检查，掌握病情变化并及时予以处理。遇有疑难问题，应立即报告上级医师帮助解决。 6、上级医师查房意见、集体查房意见及大会诊讨论意见和小结，住院医师或实习医生应随时记录在病程记录中。 7、查房时应注意保护性医疗制度，对预后不良的疾病，或对病人有精神刺激的情况，不应在病人面前谈论。但必须向家属或单位讲解清楚。 8、节假日及双休日晨间查房由前一日值班医师与当天值班医师共同负责(也可由前一日的第一、第二值班医师共同负责或由当天的第一、第二值班医师共同负责)，科总值班医师要巡查各病区重危病人，每班至少一次，并作好记录。 医 嘱 制 度 1、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应在“取消”栏签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 2、医师开出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中，不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需要复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。 4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱。 5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 转科、转院制度 一、转科制度: 1、诊断明确不属于本科范围的病人，经本科主治医师与转入科医师联系同意后，方可转科。 2、决定转科后，转出科住院医师应先通知病人和家属。 3、转出科住院医师要写好“转科记录”。必要时应由住院医师或护士护送，并当面将病人特殊情况进行交班。 4、转入科住院医师应在病人转入后详细询问病史、检查病人，作出诊断和治疗计划并及时写好“转入记录”。 5、如转科病人患有两种以上不同疾病，在原有疾病尚未痊愈，而必须转入他科治疗时，转出科应在病史中对原有疾病的治疗意见交代清楚。必要时应进行随访。 6、发现病员有传染病需隔离诊治时，应经传染病科医师会诊确诊后方能转科，未明确前可由双方医师协商，病人先采取床边隔离及其它消毒措施。 二、转院制度: 1、凡本院缺乏某种专业设置或医疗器械设备不能继续治疗的病人，经科主任同意，方可转院。 2、决定转院后，转出科医师应先与病人和家属或单位讲明转院原因。 、转出科住院医师要在病史中写好“转院记录”及“转院小结”以便将转 3 院小结随同病人带往转入医院。 4、转院病人应先办妥出院手续，然后才能转出。 5、危重病人转院前应先进行急救处理和做好药物及抢救器材准备，派专人护送。途中可能发生生命危险者，不应转院。 医师值班、交接班制度 医师值班制度: 1、各科室在非办公时间及节假日须设有值班医师。其值班医师应具有独立处理本科各种急诊的能力。 2、各科医师在值班时必须坚守工作岗位，履行职责，严肃认真地做好全面的医疗工作，以保证医疗质量。值班者如因有抢救、急会诊等工作确需短暂离开者，应将去向告知值班护士。值班医师禁止外出，杜绝离岗现象。 3、值班医生要经常巡视病人，对病人的病情要重点了解。密切观察重危、手术后、待产及产后等病人的病情，及时予以处理，写好病情记录。做好值班时间内急诊入院病人的处理，并完成入院录。 ,、值班医师在下班前，对新入院的急诊病人应做好急救医疗工作。如因故未能处理完毕时，应认真仔细地向接班医师交待清楚。 ,、值班医师在医疗工作中如遇有困难或重大问题应及时向上级医师或总值班请示汇报。夜间休息时遇有护士或病人家属呼叫，应立即起来，诊视病人并进行处理，严禁不诊视病人在床上开口头医嘱或电话遥控。 ,、值班医师在第二天下班前，必须对自己负责诊治的病人进行查房和必要的处理，办好交接班手续后才能下班。 ,、值班医师不得临时换班，确因特殊情况不能值班者，应事先报告科负责 人，妥善安排替班人员后才科离开。值班时擅自不到岗者，按院纪院规作旷工处理。 医师交接班制度: 1、认真做好交接班工作，接班者未到岗前，交班者不得离岗。 2、每天集体交接班一次(即晨会)，全体在班医护人员必须参加(也可分医师和护士两组分别进行集体交接班)。先由交班者按交班簿或病史记录进行口头或书面交班，报告病人流动情况和新入院、危重、待产、手术前后、特殊检查等病人的病情变化。危重病人或有特殊情况的病人，必须进行床边交班(包括当天补液情况)。接班者如有疑问，应及时提出，交接清楚，以免贻误治疗或发生差错。接班后发生的一切问题，原则上应由接班者负责。科主任或护士长可以在会上对病区工作进行布置或安排。 3、对规定交班的毒、麻、限剧药品及医疗器械、贵重仪器等应当面查验交清签字。 4、在集体交班时间外的交接班中，除一般情况外，对危重病人，当天手术病人及临产病人应作床头交班，对危重病人应作书面记录交接班，交接双方均应签名，以示负责。第一值班接班后应巡视病区病人，尤应详细观察危重病人，值班时间内应经常深入病区，巡视危重病人，密切注意病情变化，及时作出相应治疗和病程记录。 5、值班医师接班后应巡视检查各病区危重病人。 急诊工作制度 1、各临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的医师)护士担任急诊工作，住院医师须工作两年以上，轮换不应太勤。 2、对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时)严肃)敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难)危重病员应立即请上级医师诊治或急会诊。对危重不易搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，等病情稳定后再护送病房。对需立即手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师当面交班。 3、急诊室各类抢救药品及器械要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，及时补充)更新)修理和消毒。 4、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作规程。 5、急诊室应设立若干观察病床，病员由有关科室急诊医师和急诊室护士负责诊治护理。要写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间不超过三天。 6、遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导或相关职能部门负责人亲临现场参加指挥。凡涉及法律)纠纷的病员，在积极救治的同时，要及时向有关部门报告。 7、对需要转院的急诊病人需事先与转往医院联系，取得同意后，方可转院。危重病人应由医护人员护送)交班。 附:急诊范围 凡病员由于疾病发作，突然外伤受害及异物侵入体内，身体处于危险状态或非常痛苦的状态时，医院均须进行急诊抢救。例如: 一、急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等。 二、突然之急性腹痛。 三、突发高热。 四、突然出血、吐血、有内出血征象、流产、小儿腹泻、严重脱水、休克者。 五、耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者。 七、眼睛急性疼痛、红肿或视力障碍。 八、颜面青紫、呼吸困难者。 九、中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者。 十、急性尿闭者。 十一、发病突然、症状剧烈，发病后迅速恶化者。 十二、烈性传染病可疑者。 十三、急性过敏性疾病。 十四、其他经医师认为适合于急诊抢救条件者。 上列规定，不可机械执行，如情况模糊难定，应由医师根据病员全面情况斟酌决定。 病房管理制度 1、病房管理实行科主任领导下的护士长负责制，在科护士长领导和经治医生协助下，对病房进行管理。 2、护士长全面负责管理病房财产、设备、并指定专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失、损坏，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动，要办好交接手续。 3、病房所需被服，用具按基数配发给病员管理，出院时清点收回。 4、按医院统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士同意，不得任意搬动。 5、保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。 6、病房清洁卫生每天至少打扫两次，每周大清扫一次，并注意通风。 7、经常向病人宣传讲解摄生及中医药防病、治病知识。 8、医护人员必须穿工作服、戴帽，着装整洁，必要时戴口罩，并建立医疗质量、护理质量、好人好事、缺点差错记录本。 9、病房内不得接待非住院病人，不会客。医生查房、护士处置一般不接私人电话，病人不得离开病房。 10、合理安排工作时间，避免紊乱、嘈杂，早晨6时前，晚上9时后及午睡时尤应保持病房安静，在不影响效果的情况下，有些处置可待病员醒后施行。 11、对接受手术的病人，手术前、后应做好解释安慰工作，以消除病人的恐惧和顾虑，使其配合治疗并安心休养。 12、按病员患病的轻重类型，分别规定生活制度，建立动静相结合的有规律的休养活动。 13、重视病员的思想工作，对其治疗、生活、饮食、护理等方面的问题应尽可能设法解决。 每月召开病员座谈会一次，征求意见，协调有关科室解决。 病历管理规定 (参照卫生部[2002]190号文执行) 为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根第一条 据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制订本规定。 第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第三条 医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存于管理工作。 第四条 在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者保管。 住院病历由医疗机构负责保管。 第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。 第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。 第八条 在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室;患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室 在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门(急)诊病历应当收回。 第九条 医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。 第十条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。 病区应当在收到住院患者的化验单(检查报告)、医学影响检查资料等后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职 人员负责集中、统一保管与管理。 第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复核等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。 第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复核病历资料的申请: (一)患者本人或其代理人; (二)死亡患者近亲属或其代理人; (三)保险机构。 第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)之人员负责受理复印或者复制病历资料的申请，受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料: (一)申请人为患者本人时，应当提供其有效身份证明; (二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料; (三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料; (四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与迄今亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料; (五)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第十四条 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括;门(急)诊病历和住院中的住院志(即入院纪录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗) 第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。 第十七条 医疗机构受理复印或者复印病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。 第十八条 医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。 第十九条 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例记录、疑难病例讨论记录、上级医师查访纪录、会诊意见、病程纪录等。 封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员把保管。 封存的病历可以是复印件。 第二十条 门(急)诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。 第二十一条 病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。 第二十二条 本规定由卫生部负责解释。 门诊工作制度 1、门诊工作人员(包括医师)护士)卫勤人员)进修实习人员)，都须按医院着装规定穿着工作服，做治疗时戴帽子)口罩。 2、按规定时间挂号，准时开诊，不得无故推迟或提前结束门诊。 3、在工作时间内，应坚守岗位，如因事需离岗时，应告知去向。 4、护理方面:测体温、贴付页、盖日期章、配合技术操作。开诊前，护士应将处方)各种申请单)化验单)器械)药品等准备齐全(医师用后应及时归还原处)。加强候诊管理，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。 5、诊治病人时，除详细询问病史，细心检查诊治外，并指导病人用药方法及注意事项。 6、检查病人时，尽量在自然光线下进行，检查隐蔽部位时，应在屏风内或小房间检查。 7、各种申请单(化验)放射)治疗等)应逐项填写清楚，对确需急诊者，必须注明“急”字。 8、对各种小手术或特殊治疗的病人，应详细登记预约，并给予指导。 9、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术)，应当由患者本人签署同意书。 10、对药物有过敏的病人，在病卡封面内详填过敏药物，嘱病人每次看病时向医师 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 。 11、医务人员进行诊疗或护理时，均应严格执行各项医疗护理常规及操作规程。 12、凡遇规定报告的病人，应及时按规定填写专卡报告，严防漏报。对传染病人，按消毒隔离制度进行处理。 13、对病人要做到关心)耐心)体贴，坚持原则)合理治疗)合理给假)简化手续)方便病人。 14、门诊各科室，在遵守岗位责任制的基础上，团结一致，分工合作，相互学习，搞好科室协作。 15、对70岁以上老人普通门诊实行“尊老优先”的服务，对市劳模等特殊病人群体提供优先照顾一条龙服务。 临床用血管理制度 血库在科主任领导下，由院输血管理委员会指导开展工作，负责全院临床用血的计划申报、储备血液、临床用血制度执行情况检查，认真做好入库登记，按不同品种、血型、规格和采血日期(或有效日期)参照有关技术要求规定，分别存放在专用冷藏设施内储存，经办人必须做好签名和签署入库时间，凡不符合国家规定卫生标准和要求的，应拒绝领取，严禁不合格血制品入库。 一、凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积低于30%的属输血适应症。患者病情需要输血治疗时(包括手术患者)，经治医师应根据本规定履行申报手续， 认真填写《临床输血申请单》，由主治以上(包括主治)医师核准后签字。临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时，需经科室主任签名后向血库提出并报医务科备案(急诊用血除外)。急诊用血事后应按照以上要求补办手续。 二、经治医师给患者实行输血治疗前，应向患者或家属明确告知输血目的，可能发生的同种异体血的不良反应和经血液传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，由医患双方共同签署《输血治疗同意书》，并在病程录上注明用血指征。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科同意、备案，并记入病历。 三、护理人员在配血时必须做到严格核对，同时应把《临床输血申请单》带到床边实施抽血，以免差错发生。抽血后须有二人核对。并在报告单上签名。 四、临床科室应有专人持由血库配血完成后填写的《临床输血申请单》领取临床用血。领血时，按以下内容认真核查，不符合要求的应拒绝领用。 (一)标签破损、字迹不清; (二)血袋有破损、漏血; (三)血液中有明显凝块; (四)血浆中有明显凝块; (五)血浆呈乳糜状或暗灰色; (六)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒; (七)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血; (八)红细胞层呈紫红色; (九)过期或其他须查证的情况。 五、血库发血时，应认真检查《输血申请单》的填写项目、用血志愿书、病史卡及医嘱单，合格后方可发血，未按第一条规定办理申报手续的不得发血，发血后应认真填写《输血记录单》。 六、临床科室的医务人员给患者输血前，护士应认真检查血袋标签记录，必须由二人对照病史卡记录，严格核对病房、床位、住院号、姓名、性别、血型、品种、规格、交叉试验及采血时间(有效期)无误后，经二人签名方可进行输血治疗。输血时应严密观察有无输血反应，输血后将输血情况详细记入病历，并认真填写《输血不良反应回报单》。同时有二人输血，每次只能拿一袋血(防止搞错)以防差错。 七、各临床科室应针对医疗实际需要积极推行血液成份输血，并做好成份输血的宣教工作。 医务人员外出管理制度 为确保医院各科室的医疗质量，保证医院医疗工作的正常进行，对医务人员外出管理作如下规定: 1、凡工作日医疗性外出，须由医疗单位出具邀请书，向医务科申报，经批准后方可外出;休息日外出向医务科申报者，如遇疑难病例，可向院方提出，院方予以帮助解决;未申报者，发生问题由本人负责。 2、医疗性外出原则上不携带医院的医疗器械，特殊情况必须经分管医疗院长批准。 3、其它医疗单位邀请的会诊，由邀请单位出具盖好公章的会诊单，经医务科同意，由相关科室科主任安排人员前往(夜间急会诊由行政值班安排)。 4、外派医务人员的科室应合理安排好科室医疗力量，保证医疗安全，切实落实，并由副主任以上医生负责临床医疗工作。 5、主任医师外出需到医务科登记;副高职称以下人员(含副高)外出需经 科主任审批，同意后报医务科认可备案方可外出。 6、去外地会诊应先由科主任审核，签署意见后报分管院长审批。如违反以上条例规定，造成不良后果的，按执业医师法有关规定处理。 手术审批制度 1、病人需手术治疗者，一般手术须由主治医师以上医师看过病人后方可决 定是 否手术，并决定手术方案;如遇疑难、危重等情况应及时请示科主任并向医务科(院行政值班)汇报。 2、一般择期手术或限期手术病人的手术方案须由病区组织术前讨论后由主治医师决定。 3、对于重大手术、疑难手术、截肢手术必须在科内(或病区内)进行术前讨论(情况特殊时可请院内外专家会诊)，由科主任决定，讨论情况要有书面记录，联合家属书写的手术申请，报医务科审批后方可进行手术。 4、采用新技术开展的手术须待手术操作熟练后才能在临床进行，手术前必须详细组织讨论后制订出手术方案，充分估计手术中可能发生的情况，并拟定出具体的抢救措施，经科主任同意后报医务科审批、备案。 5、再次手术病人须事先报医务科备案。 首 诊 负 责 制 一、严格执行首诊医院、首诊科室、首诊医师负责制，不得以任何借口或方式推诿病员。 二、首诊医师对病员应以高度的责任心，及时、认真地进行诊治，严密观察病情变化，做好各项记录。 三、首诊医师遇疑难病例，在诊断、治疗上有困难时应及时请上级医师指导。 四、如确不属于首诊科室诊治的病员，应做好病史记录，请相关科室会诊。 五、门诊实行首班负责制，即在特殊情况下(高峰时)，首班医师须完成已挂号待诊的就诊工作，不得留给下一班医师，特殊情况须向科主任请假。 六、首诊医师必须负责完成对每个病人的门诊诊疗工作，有特殊情况须认真交班，并有记录。 七、牵涉多科室病员，各科应积极配合、协作，投入抢救，任何人不得以任何理由推诿病员。 八、由于缺乏协作，推诿病员而延误诊治，造成后果者应按医院有关规定予以处理。 麻醉访视制度 1、手术室接到临床科室手术通知单后报麻醉科 2、负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病例的情况。并填写麻醉术前访视记录。 3、术前访视内容包括:姓名，性别，年龄，序号，住院号，术前诊断，拟行手术，拟行麻醉以及患者的术前检查情况。 4、 术前访视者必须将麻醉中可能发生的并发症和意外如实告知患者或委 托人，经签字确认后方可施行麻醉。 5、术前麻醉访视中如发现有手术或麻醉禁忌，应立即书面通知临床科室暂停手术，并书面通知手术室暂缓接送病人。 6、负责麻醉者，在麻醉结束后,,小时内应进行术后麻醉访视，并记录术后随访记录。 消毒隔离制度 1、医院的手术室、分娩室(产房)、婴儿室、传染病房、血库、注射室、药剂制剂室、检验室、供应室以及可以成为传染源的处所等，均应有严格的消毒制度。医院的门诊和一般病房也应有定期的消毒制度。 2、传染病员所住的病房，应按时进行消毒;用过的家具、器皿、被服、碗筷等用具必须经过严格消毒后再用。 3、传染病员的排泄物和分泌物，必须经过消毒或净化后再排入下水道。 4、工作人员进病房和门诊前，必须穿工作服，在传染病房应穿隔离衣、戴工作帽和口罩，但不得穿出感染科。接触病员后应及时洗手。 5、门诊发现传染病员时，必须按规定上报疫情。 6、病员在住院期间，如发现传染病，应按隔离消毒原则处理。 7、被脓、血、排泄物所污染的敷料和布类等应采用可靠的方法进行处理。 8、患者的衣服、被单、枕套等应定期更换，必要时随时更换。 9、供应室必须将清洁无菌与污染物品绝对分开，凡经传染病员或可疑者使用过的医疗器械应包好并有鲜明的标记，及时进行单独消毒处理。对高压消毒器应每次进行指标剂消毒效果检查，定期进行细菌培养测定。 医疗安全制度 1、医疗安全是指在医疗过程中防止给病人造成不必要的痛苦和心理上、机 体上、功能上的损害，减少和避免医疗缺陷和医疗事故、差错的发生。 2、影响医疗技术因素: (1)医疗技术因素:指医疗技术水平不高，技术经验不足造成的诊断、治疗护理错误。 (2)组织制度因素:指人员配备不当，职责不明，制度不严及物资保障、设备维修不及时给病人造成的损害。 (3)医源性、药源性因素:医源性因素指医务人员责任心不强，语言、态度行为不当，引起的医源性疾病;药源性是指药物治疗的副作用或用药不当造成病人的损害。 (4)卫生学因素:指医院内感染、环境污染、射线损伤造成的危害。 3、加强医疗安全管理对策: (1)抓思想政治工作和医疗道德教育，不断改进服务态度，开展创优质服务活动，养成良好的职业道德和严谨的工作作风。 (2)抓医务人员的业务、技术培训，提高业务素质，严格执行各项规章制度、诊疗常规、各种技术操作规程，落实岗位责任制。加强危、急、重症、疑难病例的诊疗和管理环节，坚持三级查房。 (3)抓医院卫生学管理，严格执行消毒隔离制度，预防院内感染，加强污水、废物及放射性物质的无害化处理。 (4)抓医疗差错、事故的防范和处理，认真学习、贯彻《医疗事故处理条例》等有关法规、文件，对已发生的差错事故，必须深入调查，听取各方面意见，分清责任、总结教训，报医务科提出处理意见。 5、抓医疗护理工作的监督，医务科、护理部、质控组等部门齐抓共管，采取定期检查发征询单等办法，确保医疗、护理工作质量达到规范水平。 家庭病床工作制度 开设家庭病床是为解决病人由于各种原因而无法在医院就诊或住院治疗的问题，因此，必须把家庭病床纳入医疗病房管理范畴，并保证医疗质量。 一、诊疗制度 1、每开一张家庭病床，从开始到结束，必须书写病历，出院后交病案室。 2、病人病情转归、恶化、病危均要及时通知家属，必要时将病人接回医院进一步诊治或抢救。 3、查房间隔时间原则上根据病情而定，但一般不宜超过5-7天。 二、收费制度 出诊费和各种治疗费均在出院处按收费标准计收，医护不得私自另收费。 医疗事故防范、处理预案 《医疗事故处理条例》(以下简称条例)于2002年9月1日起施行。条例的颁布实施，为适应经济和社会发展的需要，保证公开、公正地处理医疗事故，维护医患双方的合法权益，保障医疗安全和社会稳定是很有必要的。条例要求医疗机构增强责任感，接受社会的监督，切实采取有效措施加强内部规范化管理，努力提高医疗质量，有效防范医疗事故的发生。通过制定本预案，使医院的医疗工作适应条例对医疗机构的要求，从制度上规范医务人员的医疗行为，增强防范意识，预防医疗事故的发生。 一、加强医疗质量管理的组织领导 1、建立医院医疗质量管理委员会，从组织上保证医院医疗工作的开展和落实。 2、医疗质量管理委员会的职责是对医院医疗质量实施宏观上的领导，对有关职能部门制定的措施条例评议审核，经认可后付诸实施。 3、在医疗质量管理委员会的领导下，成立医疗缺陷委员会，定期召开工作会议，对医院的防范医疗事故工作进行评估，提出工作的计划和打算，由相关职能部门负责落实施行。 二、加强法制宣传教育、强化规范化服务意识 1、医院应对医务人员实施培训和教育，除了进行提高业务能力的培训外，还要进行职业道德方面的教育，以提高医务人员的综合素质。 2、建立职业道德教育制度，作为新职工入院教育和医院继续教育的重要内 容之一， 做到经常化、制度化，建立职业道德教育考核与评价体系。 3、开展普法宣传教育，尤其是对《宪法》、《刑法》、《民法通则》等国家法律的宣传教育，提高医务人员学法、懂法、守法的法律意识。 4、组织医务人员认真学习《执业医师法》、《献血法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》及《 实施细则 工程地质勘察监理实施细则公司办公室6S管理实施细则国家GSP实施细则房屋建筑工程监理实施细则大体积混凝土实施细则 》等法律、行政法规，严格依法执业。 5、诊疗护理规范、常规是医疗护理技术科学化、标准化、规范化的典范，开展诊疗护理规范和常规的培训，教育医务人员按诊疗护理规范和常规指导医疗行为，确保医疗安全。 6、制定法律、法规、诊疗护理规范和常规、职业道德教育培训的考核评价标准及考核评价办法，定期或不定期对医务人员进行考核评价，并作为一个重要的指标纳入岗位目标考核。 三、防范医疗事故的发生 1、全体医护人员要具备高尚的医德医风，不断提高自身的医疗服务职业道德修养，树立“以人为本”的服务理念，为病人服务。 2、加强对各级医务人员有关法律、法规及诊疗护理常规的培训，增强法律意识，树立依法执业的观念。临床诊治过程必须按照诊疗护理常规进行。 3、在规定的时间内认真、规范书写病史、及时完成各种病程记录，严禁涂改、伪造病历资料。抢救急危患者未能及时书写病历的有关人员应在抢救结束后6小时内完成并加以注明。 4、每个科室每位医生一定要认真记录好上级医师查房意见，记录好疑难、重危病历讨论以及死亡病历讨论、会诊意见、病程记录等。 5、医务人员一定要认真填写好每一个病人体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、病理报告、特殊检查同意书、手术麻醉知情同意书、术前讨论、术前、后小结及麻醉记录、麻醉前后访视、输血告知书、授权委托书以及护理纪录等。 6、严格执行告知制度，实行新入院病人的病情、治疗措施、医疗风险知情委托书签约制，以维护病人的知情权，归入病史档案内。对诊疗过程中出现的病情变化，要及时与病人及家属沟通，做到让病人及家属知晓—理解—签字，并给予及时、正确的处理。 7、发现病人病情变化要及时处理，处理不了必须及时汇报上级医生共同处 理。对于疑难病例或重危病人及时组织会诊和抢救，尽量避免医疗纠纷的发生。 8、创伤性手术、器官切除等有可能会导致病人术后出现肢体功能障碍、影响正常生 理功能、影响病人形体美感等情况时，应在术前将病情、治疗措施、医疗风险如实告知病人本人，并由患者本人签署手术同意书，但应注意方法方式，避免对患者产生不良后果。 9、创伤性手术，医疗风险过高，无法预测的因素太多时，如家属执意要求手术，应让家属承诺签字。 10、严格病历资料的管理，要求各级医生必须按照国务院卫生行政部门的规定书写病史，并负有保管好病历资料的责任，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，医院将增加必要的防护措施。入库后的病历，按医院有关规定执行，遗失病历资料者将承担由此而产生的后果。 11、对创伤性医疗措施实行准入制度，根据各科专业的特点，制定准入的标准，从医生的资质、技能上保证医疗安全。 12、严格考核手术、输血、化疗、放疗、特殊检查等同意书的告知签署率，要求零失误。 13、实行病区危重病人、疑难病例的报告制度。病区发生危重病人、疑难病例时，床位医生应向科主任报告，科主任应组织力量做好抢救医治工作。同时上报到医务科备案。 14、病理报告，影像检查以及其他的实验室检查，凡按规定由病人或家属自行保管检查资料和检查报告的，科室应建立签收制度以备查。 15、医务科应每天巡视病房了解危重、抢救病人，医源性损伤病人、有纠纷倾向病人、医源性并发症病人、特殊病人等“五种人”的情况。及时配合、协调和指导临床医护人员组织会诊和处置。 16、医务人员必须做到四勤。 勤想:多考虑病情的复杂性。 勤讲:交待病情、多与病人沟通。 勤查:多巡视病房查看病人。 勤写:将巡视及告知的情况多记录。 四、报告制度 1、在诊疗过程中一旦出现危重、抢救病人，医源性损伤病人、有纠纷倾向 病人、医源性并发症病人、特殊病人等“五种人”病情发生恶化时，必须立即汇报科主任。由科主任及时组织人员予以诊治及抢救。 2、当天将“五种人”及时汇报医务科。 3、在治疗中，疑似药物、输血、输液引起不良后果的，应立即报告。 4、对不能确定死因或对死因有异议的，请家属填写医务职能部门规定的死亡回报单。 5、诊疗护理过程中出现的差错、过失必须在第一时间内汇报科主任、护士长，及时予以纠正，给予病人及家属必要的解释。同时向医务科、护理部报告，并汇报处理结果。对于瞒报将根据有关条例给予处理。 6、对于诊疗、护理等过程中因过错、过失、意外等情况出现后果，引发纠纷的，应立即报告科主任、护士长，并及时向医务科、护理部报告(夜间及节假日向行政总值班报告)，重大事件由职能部门向分管院长报告，并由职能部门按规定汇报上级主管部门。 7、对于病人或家属因纠纷影响正常医疗秩序的，立即汇报保卫科、总值班，必要时呼叫“110”。 五、处置医疗过失、事故预案 1、临床诊疗、护理等过程中有过错、过失、意外等情况并出现后果的，应立即向科主任汇报，由科主任组织实施抢救，并及时向医务科报告。 2、医务科根据临床提供的信息，立即协助组织好院内、外大会诊，尽一切力量将后果或对病人的损害减至最低。 3、在治疗中，如出现疑似药物、输血、输液引起不良后果情况时的，应及时停止输血、输液，并对现场实物进行封存。 4、对有纠纷的病例，临床科主任或护士长首先做好解释及安置工作。 5、对于有医疗纠纷，家属投诉的，根据情况做好解释工作，能解决的问题，尽快予以解决。 6、对医疗过程有异议的病例，如一时接待解决不了的，由有关职能部门组织临床医生进行讨论，然后委派科室主任予以解答，对仍不满意者，建议医疗活动结束后，申请医疗事故鉴定。 7、对于家属意见较大，医患矛盾突出的，特别是死亡患者家属，其处理程序为: (1)由相关职能部门组织调查，向主管院长汇报。 (2)家属对死因有异议的，告之按规定时间内做尸解，明确病因。 (3)根据家属要求，按《条例》规定对客观病历予以复印，封存主观病历的复印件或原件。 (4)相关职能部门会同当事科室的科主任、临床医生一起接待家属，给予合理的解释及协商工作。 (5)家属仍不满意的，按规定将封存病历予以拆封后，进入医疗纠纷处理规定程 序，组织医院医疗缺陷委员会专家进行讨论，作相应的处理。 (6)向上级主管部门汇报处理结果。 (7)发生医疗事故、过错给患者造成伤害、医院造成经济损失的先经医院向保险公司按保险合同索赔，余额由责任者按责任、技术因素分别予以赔付。?凡因责任心不强、不遵守诊疗护理常规、技术操作规程者按50%赔付;?遵守诊疗护理常规、技术操作规程，但因技术不高者按20%赔付;?不构成医疗事故，但存在明显过错者按10%赔付;并对责任人根据事故等级、情节轻重、本人态度和一贯表现，分别给予以下行政处分: 一级医疗事故:记大过、降级、降职、撤职、开除留用察看、开除; 二级医疗事故:记过、记大过、降级、降职、撤职; 三级医疗事故:警告、记过、记大过、降级、降职; 四级医疗事故:书面检查、警告、记过、记大过、降级。 发生医疗事故的直接负责人年度考核不合格。 8、对于医护人员在诊疗过程中，不按诊疗常规操作导致的过失、过错行为按有关规定予以行政处分、行政处罚。 病区医疗工作登记及记录要求 交班本交班记录要求: 1、新入院病人当日必须要有交班。 2、重危病人从告病危起至撤销病危通知前必须每天要有交班纪录。 3、手术病人当天交班，重大手术病人连续三天交班。 4、有创或特殊检查、治疗病人需作当日交班。 5、其他需交班的病人。 6、必须填全项目:总床位数、新病人数、出院病人数、病人姓名、床号、 住院号。 7、需交班的病人，必须写明病人存在的主要问题、处理经过、目前的情况。 8、必须要有日、夜交班记录，交班时间，交班者签名。 9、交班者应是本院医师。如是进修医师或实习医师，上级医师应审阅交班记录后签名以示负责。 疑难、危重病例讨论本记录要求: 1、住院二周仍诊断不明病例、危重病例需讨论并作记录。 2、填项目:住院号、床号、姓名、性别、年龄、入院时间、入院诊断、讨 论日期、 记录者、主持人、参加讨论者等。 3、记录内容: a)病史摘要 b)讨论内容(按发言先后如实记录、发言人要注明职称) c)措施和计划 死亡病例讨论本记录要求: 1、必填项目:住院号、床号、姓名、性别、年龄、入院时间、死亡时间、入院诊断、死亡诊断、讨论日期、记录者、主持人、参加讨论者等。 2、讨论时间: a)死亡记录须在24小时内完成 b)死亡讨论在一周内完成 3、讨论内容: a)病史摘要 b)讨论内容(按发言先后如实记录，发言人要注明职称) c)死亡原因分析与体会 保护性医疗制度和保护病人隐私制度 1、根据《执业医师法》和《医疗事故处理条例》等相关法律法规的规定，实行保护性医疗和保护病人的隐私是医务人员必须履行的法定义务。 2、医师应当如实向患者或家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不良后果。 3、对患恶性肿瘤及精神异常等病人，医务人员应实行保护性医疗，避免将真实病情告知患者本人，而应将患者病情如实告知患者家属，并请家属签字确认。 4、对病情严重而心理承受能力差的病人，请家属做好陪护工作，以免发生自杀身亡等不良事件。 5、医务人员应当关心)爱护)尊重病人，保护病人的隐私，不得随意泄露患者的病情及个人资料。对司法和保险等部门需了解患者病情时，应先由医务处接待审核后，方可告知。 6、在检查室)注射室)心电图)超声等检查科室应设屏风隔当，医师查房时应请家属离开病房。 7、住院病人的病案资料应由所在病区妥善保管，不得让患者查阅，需复印时，应由专人负责送达，不得让患者自行携带。 危重病人抢救制度 1、对危重病人实施抢救时必须发扬“救死扶伤,实行革命的人道主义”精神，全力以赴，统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录，迅速果断处理，抢救结束后要认真总结经验教训。 2、全院性抢救由院领导主持，医务科组织，抢救工作由科主任或主治医师以上主持并组织实施。主持抢救的科室或病区应及时向医务科填报病危通知单。 3、抢救工作要全力以赴，各科室(包括麻醉，药剂、检验等医技科室及后勤各部门)在技术、人力和物力上要给予充分的支援和保证。参加抢救的工作人员必须坚守岗位，严肃认真，做到迅速、及时、准确，严格执行交接班制度。 4、对复合伤或夹杂多种疾病的抢救病人，要坚持先危后重、先重后轻的原则，先由威胁生命的主伤或主病科接诊抢救。对其他科的伤或病，由主治科负责邀请有关科参加抢救，严格执行首诊负责制。 5、各病区和急诊室必须常备各种抢救药品和器械，指定专人保管，保持固定位置，定期检查，及时更新，确保抢救物品齐备完好。 6、加强对医护人员抢救基本技能的训练。各科均须有本科的抢救技术常规，所有医护人员都要熟练掌握。 7、有关实施抢救的医师，要认真向家属或单位介绍病情和抢救情况。 8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时应向医务科或总值班汇报，必要时报公安部门。 会 诊 制 度 疑、难、危、重病人诊断、治疗上有困难或涉及其他专业问题时，应及时组织会诊。会诊是集思广益，发扬学术民主，共同解决病人诊治问题的重要措施，因此会诊时必须做到共同讨论，会诊者应以积极认真负责的态度参加会诊讨论。 一、科内会诊: 本病区或本科内会诊，由住院医师提出，经主治医师或主任医师同意，召集本病区或本科的医护人员参加(亦可结合疑难病例讨论会进行)。 二、科间会诊: 1、住院病人会诊由住院医师提出，经主治医师或主任医师同意后填送会诊单，会诊单上应写明病情及会诊目的和要求，由主治医师签名后送应邀科室。应邀科要尽量派高年资医师以上人员前往会诊，申请会诊科应有医师接待会诊医师，以便共同讨论。会诊医师应将会诊意见，记录在会诊单上。需作急诊会诊者，可直接用电话联系，应邀科室应随即前去会诊。急诊室病人急会诊时，凡无单独急诊值班医师的科室，可用电话联系邀请病房值班医师。应邀医师应迅速到达会诊地点。 2、门诊病人需他科会诊者，门诊医师可直接将会诊要求，目的写在门诊病历上，由病人直接前往所请科室门诊会诊，会诊医师应将详细检查情况和处理意见记录在门诊病历上，以便申请医师参考。 三、全院会诊: 由科室主任提出和组织，同时要向医务科汇报。申请科室填写会诊单，写明 病情、会诊目的和要求，并在会诊单右角上写明“全院会诊”字样，应邀科室应由主任或高年主治医师参加，必要时可请院领导或医务科派人参加。会诊由申请科科主任主持，指定专人记录，会诊结束时主持人应进行总结。 四、院外会诊: 、凡本院无法解决的疑难危重病人或由于本院缺科不能解决诊治问题时，1 可由科主任提出，由主治医师填写会诊单，由科室盖章后送医务科，由医务科联系解决。一般的院外会诊由申请科接待，院外大会诊时由科主任主持，必要时可请院领导或医务科派人参加。 2、院外急会诊由科主任提出申请，与医务科或总值班联系，需填写会诊单，应将病情、会诊目的、要求报医务科，以便与被邀单位联系。 五、外院要求我院会诊: 必须事先与医务科联系并同意，再由医务科与有关科室联系安排。各级医师未经医务科同意，不得私自接受外院会诊(包括手术)。各科在安排外出会诊任务时，应考虑被派医师的业务技术水平，以保证会诊质量。 病 例 讨 论 制 度 为了提高医务人员的业务水平和及时总结经验教训，不断提高医疗质量，应及时进行病例讨论。讨论可在本病区或本科室内进行，也可与有关科室联合举行。 讨论会应由科主任主持，先由床位师报告病史，介绍病情和各种检查结果及诊治经过、存在的问题，并提出讨论目的和要求。主持人应动员与会者充分发表意见，各抒己见，结束时主持人应作总结性发言。 病例讨论会应指定专人记录，将发言人讲话内容及主持人总结记录于《疑难病例或死亡病例讨论记录本》，由病区妥善保管备查，总结性意见写在病程记录中。 1、疑难病例讨论会:凡遇一般病例讨论，由科主任主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案，并做好记录备查。重大疑难病例可通过院内外大会诊形式进行，由经治科室主任提出，医务科负责安排、组织，讨论前应做好充分准备，床位负责医师应将有关资料(如病史、各种化验单、检查单、X光片、病理报告等)加以整理，提出讨论目的、要求和初步诊断、治疗意见，事前应先公布或印发病情摘要，提供参加讨论人员准备。 2、死亡病例讨论会:凡死亡病例，病区一般应在死后一周内召开讨论会，特殊 病例应及时讨论。由科主任主持，医护人员参加，认真讨论，重点讨论诊疗工作中存在的缺陷和应吸取的经验教训，在诊断、死亡原因等问题上取得一致意见。必要时，请医务科派人参加。 手 术 制 度 1、手术是治疗(探查诊断)的重要措施。必须做到“精密组织、精心安排”，抓好各个环节，以确保手术安全和质量。 2、手术前对病人必须进行认真细致的检查和讨论，明确诊断,严格掌握手术指征。一般手术的讨论，由主治医师决定;对于重大手术、疑难手术、截肢手术)再次手术病人必须在科内(或病区内)进行术前讨论(情况特殊时可请院内外专家会诊)，由科主任决定，讨论情况要有书面记录。手术前三天(急诊除外)，应将“重大、重危病人手术申请报告单”及“病人家属的手术申请报告”交医务科，医务科分管人员到科室了解病人情况并向处领导汇报;经医务科上报分管院长审核批准同意后，方可进行手术。 3、新手术开展，均应待手术操作熟练后，向医务科提出书面申请，由医务科审核，报院医疗质量委员会审批。经审批同意后，方可在临床施行。手术前必须详细讨论制定出手术方案，充分估计手术中可能发生的情况，并拟订出具体的抢救措施，经科主任决定报医务科批准。 4、急诊病人需手术治疗者，一般手术须由主治医师以上医师看过病人后方可决定是否手术，并决定手术方案;如遇疑难、危重等情况应及时请示科主任并向医务科(院行政值班)汇报。 5、手术决定后应将手术日期、时间、手术者姓名(必须具体写名主刀、第一、第二助手姓名)、手术名称、麻醉方式等项目填写手术通知单，于手术前通知手术室与麻醉科，以便事前作好充分准备，同时医嘱通知护士作好手术前后的护理准备。重大和疑难复杂手术，手术者(主刀和第一助手)应在手术前检查手术准备工作情况。对在手术中必须用的特殊器械)精密仪器)可能发生意外时的抢救器械、药品等应事先与手麻科联系安排落实。 6、手术无论大小，经决定后应向家属和单位作好详细解释工作，要细致耐心地讲明麻醉和手术中、后的问题，以及可能发生的意外情况。在征得患者本人(特殊情况下为家属或委托人)同意手术后，在手术谈话记录单中详细记录谈话内容并请患者本人(特殊情况下为家属或单位委托人)签名，以表示理解谈话内 容和手术危险性，同意手术。同时对病人要做好精神安慰，解除思想顾虑。 7、手术全体人员在整个手术中应对病人高度负责。参加手术的洗手护士在病人进入手术室时必须核对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术名称、手术部位等。麻醉人员在麻醉前也要进行上述内容的核对，同时认真细致地检查和核对手术部位。 8、对神志不清的病人，接诊科室护士应将病人的姓名)性别)年龄等信息记录在卡片上系于病人手腕。进手术室时病史卡与病人应一致，麻醉医师与手术医师应共同确认病人身份)手术名称)手术部位无误后，方可开始手术。 9、手术组人员在手术中必须密切配合:助手和洗手护士应在手术者指导下协助手术，麻醉者应随时向手术者汇报病人的病情变化，洗手护士应负责清点敷料和器械数目，特别在关闭胸腹腔及较深的伤口时，更应注意仔细核对。在手术中如发生手术方案变更，应及时告知病人或委托人，经签字认可后，方能继续手术。在手术中如发生困难或疑问时，应相互讨论，并及时请示上级医师解决。 10、参加手术人员，必须遵守手术时间，不得迟到，已决定的手术者和第一助手，未经科主任同意不得随意调换。 11、在手术中如病人曾发生过意外情况，应先在手术室内严密观察，待病情平稳后再送入病区。并由手术者和麻醉人员陪同送回病房，向值班医师和护士交班，讲明注意事项。 12、手术后，手术者或第一助手应及时开出手术后医嘱，并在当班时间内把手术情况详细记载在手术记录单及病史记录上。 13、安排手术时，必须严格按照临床技能准入制的要求安排手术种类和相关技术人员。 14、参加手术人员，必须严格遵守手术室消毒隔离制度，严格执行无菌操作。 15、手术中须作冰冻切片者，应事先与病理科联系。手术后标本应由辅助护士负责保管送出。 各类手术分级审批制度 1、一般手术如阑尾切除、疝修补、简单的乳房切除、解除神经压迫、急性 脓胸引流术、膀胱结石摘除、尿道扩张、鞘膜积液、一般四肢手术(不包括截肢)、刮宫术、一般体表小手术、内窥镜检查、穿刺、石膏固定等由主治医师或科主任批准，由有一定经验的医师担任术者。 2、重大手术应经科主任、医务科主任批准，由主治医师或主任、副主任医师担任术者或负责指导手术。 3、凡危险性校大的手术、新开展的手术、致残手术、诊断未确定的探查手术、病情危重又必须手术时或二次手术，除术前认真讨论外，应由有经验的主治医师以上的医师担任术者，同时应报医务科批准。 4、施行手术前必须由患者本人或家届或单位负责人签字同意，紧急手术来不及征求家属或单位同意时需经医务科或医院总值班批准签字执行。 术前讨论制度 为了提高医务人员业务水平和降低手术风险，凡住院手术病人，手术前必须进行不同形式的术前讨论。讨论先由床位医师报告病史，介绍病情和各种检查结果，提出讨论目的和要求，最后由主持人作总结性发言。 1、急诊入院手术由手术者主持，参加手术医师进行讨论，确定手术方案及术后观察事项，如为疑难手术须请科主任参加。 2、一般择期手术由科主任组织相关医务人员进行讨论，并将手术方案及注意事项记录在病程记录中。 3、对重大、疑难(3类以上)及新开展的手术，由科主任主持，全病区医师参加，必要时请麻醉科)护理部等有关人员参加，讨论内容:明确诊断、手术适应症，术前准备情况、制订手术方案、分析手术中可能出现的问题及解决方法、术后观察事项、治疗事宜、护理要求等，讨论内容记入病程记录和《疑难、危重病例讨论记录本》。 技 术 准 入 制 度 1、鼓励开展新技术、新项目，并作为衡量科室医疗质量和水平的重要指标之一。 2、开展的新技术、新项目必须符合卫生部、国家中医药管理局的有关规定 、新技术、新项目包括凡在本专业范围内因临床发展需要，而院内未曾开3 展的诊疗技术项目。 A.使用新试剂的诊断项目; B.使用二)三类医疗器械的诊断和治疗项目; C.创伤性的诊断和治疗项目; D.本院首次开展的新手术 4、各科室在申报前，应考虑现有设备场地等基础条件及人员)专业等技术条件。若各方面条件均已成熟，应选择切实可行的)有利于病人治疗为原则。 5、拟开展的项目必须经科内讨论，出具可行性、安全性论证，优越性说明资料，并经科主任同意后,向医务科提出书面申请, 批准后方可实施。 6凡不经医院批准而私自开展者，产生的一切后果将由科室或个人承担，并按院规处理。 病历书写基本规范及管理规定 病历是医务人员在医疗护理工作过程中的全面记录。为提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，客观、真实、准确、及时、完整、严肃认真地书写病历。病历书写应遵循以下基本规则和要求: 1、病历书写时应当使用蓝黑墨水(指定用其他颜色墨水填写除外)，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝色或黑色的圆珠笔。 2、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。 3、病历中各项记录必须按规定格式认真书写，字迹清楚，字不出格、跨行;不得删画和贴补。书写过程中出现错字、错句时，应当用双横线画在错字、错句 上，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 4、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名;审查、修改应保持原记录清晰可辨;修改和签名一律用红墨水笔，并在签名右下角注明修改时间;修改病历应在72小时内完成。 5、门诊病历即时书写，急诊病历可在接诊的同时或处置完成后及时书写。住院病历中的入院记录应于患者入院后24小时内完成。首次病程记录在8小时内完成。 6、因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 7、凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。 8、各种检查报告单应分门别类按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。 9、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书(以本人签字或手印为证)。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其近亲属或关系人签字;为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。代签字者应注明与患者的关系。 10、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应当将有关情况通知患者近亲属或法定代理人、关系人，由其签署同意书，并及时记录。签字者应注明与患者的关系。 门(急)诊病历由患者负责保留;住院病历由所在病区负责收集，统一保管，除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 查 对 制 度 1、临床科室:开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号。在决定用药时，应了解、核实有无该类药物的过敏史。执行医嘱时，要进行“三查七对”:摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查;对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。凡是无标签、过期、变质的药 品或瓶口松动的药品经查出后一概不用。多种药联合应用时应核对有无配伍禁忌。输血前，需经两人核对病人姓名、床号、血型、献血员姓名、血瓶号，无误后签名，方可输入，输血时须注意观察，保证安全。 2、手术室:手术室人员到病区接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、术前用药。手术前再次核对病员姓名、诊断、手术部位、手术方法、麻醉方法和麻醉用药。 3、药房:配方时应查对处方的内容、药物名称、剂量、配伍禁忌。发药时应查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，遇有疑问或处方书写不清楚时应及时和处方者联系，对毒、麻、限剂药品要限量发放。无标签、失效、溶解的片剂或霉变的药物要全部销毁，严禁发放。 4、检验科:采取标本时应查对科别、床号、姓名、性别、联号、标本种类和检验目的。收集标本时除要查对以上项目外，尚应查对标本联号、标本数量和质量。检验时要查对试剂检查项目、化验单与标本是否相符。检验后要核对项目结果。发报告时要核对科别和床号。 5、输血科:血型鉴定、交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一遍。取血者为医务人员，发血时血库工作人员应与取血者共同查对科别、病区、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、献血者姓名、采血日期、血液质量。 6、放射科:摄片时应核对申请单所填的科别、床号、姓名、性别、摄片部位及摄片目的，无误后在申请单和胶片上同时编号:发报告应查对科别、床号、姓名、部位及片号。 7、其它科室:病理科收集标本时应查对单位、姓名、年龄、联号、标本，制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量，诊断时再次核对标本联号、临床诊断;发报告时查对姓名、单位，并注意保护性医疗制度;各种功能检查科在检查及报告时应查对科别、床号、姓名、检查目的、编号、临床诊断和报告结果。 8、抢救病人及手术过程中使用药物，须经执行护士、术者或经治医师共同检查，核对药名、剂量、浓度后方可使用，其安瓿等容器留存，以便术后病情缓解后再核对。 关于医用消耗材料的使用规定 为加强医用消耗材料的统一管理，规范医疗行为，保证高质量的医疗水平有序的发展，避免医患矛盾的发生。对医用消耗材料的临床使用，实行申报审核制度，并作如下规定: 一、申报范围 1、各类植入人体的人工医用材料(如人工晶体)起搏器)植入支架)骨科内固定材料)人工关节)聚丙烯酰胺水凝胶充填物)人工乳房)吻合器)补片)人造血管等) 2、一次性手术器材 3、介入治疗的器械)材料 4、各类进口合资生产的医用缝线 5、麻醉消耗材料等 二、申报程序 1、申报科室详细填写“植入人体内医用材料申报表”，并附上由厂商或供应商提供产品有关证明文本(包括生产许可证)卫生许可证)医疗器械注册证)报价单)产品介绍等资料)，由科主任签字后交医务科。 2、医务科根据医疗工作的需要，进行论证审核并报请业务院长审批 3、设备科负责验明有关证件，洽谈材料价格及售后服务承诺。根据实际使用情况，统一负责采购，对每一种材料以优质低价为选择原则，做到有选择)有竞争。 三、使用规定 1、各临床科室及医技部门不得擅自进货使用。 2、凡需进入手术室使用的医用材料由手术室统一领取管理使用，任何科室及个人不得私自将材料带入手术室。 3、使用前应将使用目的)材料类型)基本价格)手术风险告知患者或其委托人，并在知情同意书上签名认可。 4、在使用植入人体内的人工材料)介入治疗等材料时，必须将材料的有关厂名)生产材料批号等证明单粘贴在植入材料表上，并与病历共同保存。 5、没有申报或申报后没有批准的材料一律不能在临床使用，否则由此产生的一切后果由使用者个人承担全部责任，并追究科主任的责任。 四、医用材料不良事件报告制度 1、指对获准上市)合格的医疗器械，在正常使用情况下，出现与医疗器械预期使用效果无关的，已经或者可能导致)促使患者)器械操作人员死亡或严重伤害的事件。 2、需重点监测的医疗器械包括聚丙烯酰胺水凝胶充填物)人工晶体)心脏起搏器)心脏瓣膜)植入支架)骨科内固定材料)人工关节)角膜塑形镜、人工乳房。 3、发生严重伤害的不良事件时，各临床使用科室应及时报告医务科，并由医务科在10个工作日内填写《医疗器械不良事件报告表》，上报事件发生地的区(县)药监分局。发生死亡的不良事件时，各临床使用科室应立刻报告医务科，并由医务科在12小时内上报事件发生地的区药监分局。 病员告知制度 一、为了尊重患者知情同意权，规范告知工作，根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等法规、文件，制定本制度。 二、病人入院时须签署统一制作的“入院须知”，告知病人我院基本规章制度，此项工作由护理部负责实施，床位主管医师应予以配合。对于要求以自己为告知对象的患者，必须同时指定委托人，以便在患者不具备行为能力时，承担接受告知的义务。 三、在告知过程中，医护人员切忌态度生硬、简单粗暴，应切实体现以病人为中心，体谅病人心情，耐心、细致地说明手术或检查的必要性及风险，以利于医疗工作的顺利开展。 四、在下述情况下必须履行告知义务，并取得患者签字同意: ?手术治疗;?创伤性的检查治疗;?输血;?麻醉;?化疗;?确诊或高度怀疑肿瘤;?传染病;?病情危重;?手术中须改变术式或发现术前未预料到的病变需改变手术方案。 其他具有下列情形之一的特殊检查或治疗活动: 1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗 2、由于患者体质特殊或病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗; 3、临床试验性检查和治疗; 、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 4 5、其他如切除肢体或重要器官，可能影响身体机能以及对身体外观发生重大改变的手术和检查措施。 五、上述情况下，患者或其委托人代理人必须履行签字同意义务，如患方不愿意签署，应向其说明不做或延迟施行该项检查(治疗)可能导致的不良后果，并在病程记录中反映，由患方签字或填写“医患沟通记录”。 六、有患方签署的告知同意书是重要的医疗文件，应与病历一起妥善保管，不得遗失。 抗菌药物应用原则与管理办法 抗菌药物的应用作为临床控制与治疗感染性疾病的重要方法，挽救过不少病人的生命，但也引起多种不良反应。当前，抗菌药物的滥用问题已日益突出，不适当的抗菌药物应用可导致治疗失败或掩盖了典型的临床表现，导致耐药菌株出现、毒副作用增加;由药物引起的不良反应可增加病人痛苦，加重经济负担。为保障医疗安全，促进临床合理应用抗菌药物，特做如下规定: 一、合理应用抗菌药物的原则 合理应用抗菌药物是指在明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量、疗程和给药途径以达到杀灭致病微生物，控制感染的目的，同时又防止或减少各种不良反应的发生。 (一)基本原则 1、及早明确病原学诊断。使用抗菌药物之前，应先留取标本送检，进行细菌培养与药敏实验，使所选药物的抗菌谱与所感染的微生物相适应。 2、掌握抗菌药物的抗菌活性、药物动力学特性、适应性和不良反应。病情危急需在获得药敏实验结果前用药者，可先根据临床诊断进行经验治疗，待获知 药敏实验结果后再综合考虑是否调整用药。 3、制定个体化的综合给药方案。按照病人的免疫状态与脏器功能，尤应注意掌握新生儿、儿童、老人、孕妇及哺乳期妇女等的生理特点，选用适当的给药方案、剂量和疗程。按所选抗菌药物半衰期，确定给药次数，一般连续应用至病人体温正常、症状消退后3~4天;有局部病灶时，需待基本吸收后停药;急性感染临床疗效欠佳者，应在用药后48~72小时考虑调整用药。 4、强调综合性治疗措施。在应用抗菌药物治疗细菌感染时，必须充分认识人体免疫功能的重要性，同时采用各种综合性治疗手段如纠正水、电解质和酸碱平衡失调，改善微循环，补充血容量，处理原发病灶等，促进病情转归。 5、下列情况抗菌药物的应用要严加控制或尽量避免: (1)严格控制无指征或针对性不强的盲目用药，以避免发生耐药菌继发感染，增加药物的不良反应。 (2)避免皮肤、粘膜等局部应用抗菌药物，特别要尽量避免使用青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类，因易引起耐药菌产生或变态反应。 (3)病毒性感染和发热原因不明者，除病情危急或并发细菌感染外，不宜轻易用抗菌药物。 (4)用药疗效不理想应考虑换药而不宜任意延长疗程，以防毒副反应及抗药性产生。考虑有些细菌对药物反应有逆反效应现象，不提倡抗菌药物的超大剂量冲击疗法。 (5)一般情况下，尽可能避免使用广谱抗菌药物和抑制厌氧菌的抗菌药物，以防止宿主自身菌群失调而造成外来细菌的定植和耐药菌株的生长。 6、抗菌药物的静脉用药应注意配伍禁忌。抗菌药物之间，抗菌药物与血管活性药物、葡萄糖、氢化可的松、肝素、维生素C等之间可发生配伍禁忌或相互作用，导致溶液变色、混浊、沉淀等。原则上静脉滴注抗菌药物应选择0.9%氯化钠注射液，除必要时才选择5%葡萄糖氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液。 (二)预防性应用原则 1、必须目的明确，针对性强，选用对微生物影响小的窄谱抗菌药物。 2、只能针对某一种或两种最可能的细菌进行预防用药，不能无目的的应用多种药物预防多种感染。 3、微生态失衡时进行菌群调查，可根据优势菌选药。 4、预防应用抗菌药物不能放松诊疗操作、手术技巧及严格的消毒隔离。 5、器官移植及直肠、结肠手术病人在术前进行选择性肠道去污染时的原则: (1) 口服不吸收。 (2) 肠道药物浓度高且受肠内容物影响少。 (3) 对致病菌和易于肠道易位的革兰氏阳性菌和阴性需氧菌、真菌有强大杀菌活力的药物。 6、围手术期预防用药必须根据手术部位、可能导致感染的微生物、手术持续时间选用抗菌药物。一般做法: (1)麻醉诱导期或手术前30~60分钟给予一次足量的抗菌药物，以保证在手术中血液及组织内有足够的药物浓度。 (2)手术时间超过4~6小时或超过已用抗菌药物的半衰期，应在手术中再给予一剂足量抗菌药物，以维持血中及手术部位有足够的药物浓度。 (3)手术完毕回病房或到ICU后应再给一剂足量抗菌药物或分次给药，但最多不超过72小时。 7、接受介入性(有创性)检查治疗确有预防性应用抗菌药物指征的病人，药物剂量不超过外科手术预防应用范围，其方法同上。 (三)联合应用原则 1、抗菌药物的联合疗法仅适用于临床少数情况，须严格掌握适应症。 具体如下: (1)病原菌未明确的严重感染，可先采取有关标本进行细菌培养后即开始抗菌药物联合应用，选用药物的抗菌谱宜广，以后根据培养与药敏结果进行调整。 (2)单一抗菌药物不能控制的严重感染，如感染性心内膜炎。 (3)单一抗菌药物不能控制的多种病原菌混合感染，如肠穿孔所致腹膜炎，致病菌常有需氧菌(如大肠杆菌等)和厌氧菌(如脆弱类杆菌等)。应联合应用如哌拉西林和甲硝唑等。 (4) 较长期用药可能产生耐药性者，如结核病。 (5)其他隐球菌脑膜炎可用两性霉素B与氟胞嘧啶 ，可减少前者剂量，及减轻毒性反应。 2、联合用药应选择有协同或相加作用的组合，多数病人宜二联用药，一般不采用三联及以上用药方案。 目前认为有效的联用如下: (1) 抗结核药物一般应联用。 (2) TMP-SMZ联用。TMP与其他磺胺药联用，可增效2~64 倍，变抑菌为杀菌。 (3) 青霉素与链霉素联用于草绿色链球菌性心内膜炎。青霉 素类、头孢菌素类与氨基糖苷类联用产生较好协同作用(注:第一代头孢菌素类与氨基糖苷类联用时，肾毒性增加，应注意慎用)。 (4) β-内酰胺类抗生素与β-内酰胺酶抑制剂联用。 (5) 万古霉素与磷霉素钠或利福平联用治疗肠球菌、金葡菌感染。 (6) 喹诺酮类与头孢菌素联用。 3、禁止以下有害无益的联用(包括联用产生拮抗减效、配伍减效、毒性加大)。 (1) 同类药中一般不联用。尤以氨基糖苷类。 (2) 繁殖期杀菌药一般不与抑菌药联用。 (3) 红霉素与洁霉素不联用，因拮抗竞争细胞核蛋白50S亚基，产生拮抗 作用。 (4) 喹诺酮类与呋喃妥因不联用，治疗泌尿系统感染作用降低。 (5) 肾毒性药(头孢?代、两性霉素B、多粘菌素等)通常不宜与肾排泄 药(氨 基糖苷类、万古霉素)联用。 (6) 肝毒性药(异烟肼、利福平、红霉素、两性霉素)不宜与肝代谢药(氯 霉素、 洁霉素等)联用。 二、合理应用抗菌药物的组织与管理 (一)管理组织与职能 合理应用抗菌药物工作由院长领导下的医院临床用药指导小组负责承担。 (二)实行抗菌药物分线、分级管理 1、按常见疾病治疗原则分线使用。 2、抗菌药物分线原则: 一线:疗效肯定，不良反应小，价格适宜。 二线:疗效肯定，不良反应大或价格昂贵。 三线:抗菌效力强，易致菌群失调或不良反应大、价格昂贵。 3、一线药物为首选用药;二线药物为次选用药;三线药物为备用药，不可滥用。一线由医师根据病情酌情使用，使用二线药物的处方经临床科主任签字 有效，使用三线药物的处方须经医务科主任或分管院长同意(具体分线见药物手册)，否则药房拒绝发药。 下列情况之一可选用二、三线药物: (1) 病情较严重。 2) 免疫功能低下。 ( (3) 肝切除病人。 (4) 脏器穿孔。 (5) 严重污染伤口。 (6) 专科会诊意见。 合理使用抗生素的暂行规定 (一)管理组织与职能 合理应用抗菌药物工作由院长领导下的医院药事管理委员会和医院感染管理委员会共同负责承担，同时成立“抗菌药物选用与管理专家咨询组”和“抗菌药物管理小组”。 1、抗菌药物选用与管理专家咨询组职能: (1)负责临床抗菌药物应用与咨询工作，定期开展综合评估，促进抗菌药物应用合理化。 (2)组织临床抗菌药物专题讨论、专题查房和会诊。参与医院感染病人应用抗菌药疑难问题讨论。 (3)参加新抗菌药物介绍会，参与把握进药质量关，严格控制昂贵的新抗菌药物进入临床。 (4)指导开展抗菌药物合理应用的相关科研工作。 2、抗菌药物管理小组职责: (1)抗菌药物管理小组由药剂科、院感办、医务科、护理部、检验科及内、外、妇、儿等科室负责人参与组成，形成全方位完整的管理体系。 (2)实行抗菌药物应用分线及管理，开展临床应用调查和质控，监测抗菌药物不良反应，努力提高用药水平。 (3)确保进药质量，及时发布合理用药讯息，满足临床用药需要。 (4)监督临床抗菌药物应用管理制度的实施，并与医疗质量控制奖惩办法相结合。 (5)定期提供临床标本分离的主要致病菌及其药敏试验结果，以供临床选药参考。 3、药剂科:(1)了解临床需要(2)把握进药质量 (3)建立各类抗菌药物出入库及消耗制度，统计抗菌药物年消耗量及占前五位的药物名称并报院感染办，对根据药敏试验监测已知耐药性很强的抗菌药物限制使用或暂停使用，待药敏试验恢复提示耐药性减低后再恢复。(4)组织新药介绍会。 (5)培养临床药剂师，开展临床使用抗菌药物存在的问题反馈给临床医务人员。(6)定期对临床医护人员开展抗菌药物合理使用知识培训。(7)监测抗菌药物不良反应。(8)定期刊出“医药快讯”。(9)配合医院感染科进行输液反应调查。 4、检验科:(1)学习国内外先进经验，提高细菌培养的阳性率。(2)配合流行病学调查中的微生物监测。(3)进行细菌调查、细菌培养、药敏试验，把广谱耐药纳入药敏试验中，如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌;耐青霉素的肺炎链球菌及具它链球菌;对糖甙类耐药的肠球菌，多重耐药的非发酵G-杆菌(铜绿假单胞菌、嗜麦芽假单胞菌、不动杆菌)。(4)药敏统计。(5)菌种保仔。(6)定期向院感染办及药剂科提供临床标本分离的主要致病菌及其药敏试验结果，并定期向临床科室公布，以供临床选药参与，并为定期修改“抗菌药物应用管理制使”提供依据，亦为药剂科购进新约提供参考。 5、临床科室科主任:应督促检查各级荞现在使用抗菌药物时，严格遵守本院制订的合理使用抗菌药物原则，严格掌握抗菌药物的适应征、给药途径，遵循有效、低代价原则，并根据科室物点制订本科合理使用抗菌药物的原则，消除重复用药现象，住院总医师必须熟悉管理办法及使用规范，协助科主任做好此项工作。 6、临床科室医院感染管理小组:(1)制定本科室抗菌药物使用管理原则及分线表;(2)检查本科室抗菌药物使用情况:(3)建立本科抗菌药物使用率及自查记录本，认真填写并备查;(4)对抗菌药物不良反应及时处理并上报药剂科、感染办，严重者应进行抗菌药物使用专题讨论。 7、临床医师:应掌握合理应用抗菌药物的各种理论和知识，用药前应送标本，概括细菌培养和约敏试验结果、药代动力学、药效动力学和药物经济学等， 严格掌握适应症，合理选用药物，护士应了解各种抗菌药物的药理作用、抗菌谱和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应。 (二)实行分线、分级管理抗菌药物 抗菌药物分线原则: 一线:疗效肯定，价格适宜，不良反应小。 二绒:疗效确切，价格昂贵或不良反应小。 三线:抗菌效力强，易致菌群失调 (保留药物，对微生态影响大)或价格昂贵、不良反应大。 抗菌药物分线使用制度:一线药物为首选药物;二线药物为次选用药;三线药物为备用药，不可滥用。一线、二线药物由医师或主治医师根据病情酌情使用，使用三线药物的处方须经副主任医师以上人员签字后方可生效，否则药剂师应拒绝调配。 下列情况之一可选用三、三线药物:(1)病情严重;(2)免疫功能低下;(3)肝切除病人;(4)脏器穿孔;(5)严重污染伤口;(6)专科会诊意见。 (三)抗菌药物处方的管理 各科应将所用抗菌药制剂分三类，即 1、处方不受限制的药物包括多数次疗效肯定、使用安全、无严重毒性、价格相对较低的药物，如青霉素。 2、处方有一定限制的药物，某些药物应用时较易引起耐药菌产生，或价格昂贵，或毒性较大者，可对处方采取不同的限制措施。例如规定一张处方的限量或限用于某些适应症，或限定须由医师处方等。 3、排除类药物，指某些仅限于特殊情况或与现用药物相比无任何优点者，所有新药都应自动进入此类，除非经药事委员会确定其在治疗中的地位后考虑使用。 4、实行上述分类管理的目的在于促使医师在处方前充分考虑用药的依据和合理性。 (四)抗菌药物合理应用的评价标准: 给药方案 合 理 基本合理 适用症 绝对适应症 相对适应症 无适应症 药敏试验敏感 药敏试验中度敏感 细菌对药牧删药 预防用药 术前,2h，术后,3天 手术当天，术后,7天 术前,1天，术后,8天 应用疗程 ,3天 ，,10天 ,2天 ，,14天 ,1天 ，,14天 配伍 两种以内有协同作用 三种无配伍禁忌 三种以上有配伍禁忌 剂量 剂量合适 剂量未超出限度 三种以上有配伍禁忌 给药途径 途径正确 相对合理 给药途径不正确 药物反应 轻 中 严重 *视病种、病情不同灵活掌握 合理使用生物制品的暂行规定 制定合理使用生物制品规则的目的在于保障病人能得到最佳疗效和最小毒副反应的生物制品治疗，同时减少病人的医药费用。 (一)生物制品的种类 生物制品按所用材料、制法或用途，一般分为以下几类: 1、细菌性疫苗:是用细菌制成的，分减毒活菌疫苗、死菌疫苗和纯化疫苗或亚单位疫苗(如脑膜炎球菌多糖疫苗等)。 2、病毒性疫苗:是用病毒或立克次体制成的，分减毒活疫苗、灭活疫苗、纯化疫苗、亚单位疫苗(血源乙型肝炎疫苗)和基因工程疫苗等(基因工程乙型肝炎疫苗)。 3、类毒素:是用细菌产生的毒素经精制而成的。 4、抗毒素和免疫血清:是用细菌、病毒、类毒素、毒素等免疫注射动物或人体所产生的抗细菌、抗病菌、抗毒素的超免疫血清，经精制而成。 5、血液制剂:是用人血浆分离提取各种血液蛋白成分的制剂。 6、免疫调节剂:包括用于体细胞因子(干扰素、白细胞介素、集落刺激因 子、红细胞生成素、肿瘤坏死因子等)及转移因子、胸腺肽、免疫核糖核酸等。 7、诊断试剂:包括用于体外免疫实验诊断的各种诊断抗原、诊断血清和体内诊断制品等。诊断试剂种类繁多，可分为细菌学、病毒学、免疫学、肿瘤和临床化海陆空以及其他临床诊断试剂等。 (二)生物制品使用原则: 1、必须是经国家或省主管部门批准进入临床使用的生物制品。 2、使用范围及适应症按相应主管部门批准执行。 3、卡介苗等活菌制剂，尚需注意使用器具及相应包装物的消毒。 (三)生物制品使用适应症 1、肿瘤方面 (1)胞必佳，高聚全葡素等细菌成份制剂，主要应用在控制癌症相关的胸腹水治疗。 (2)干扰素治疗肿瘤限制在有限范围内，主要是恶性黑色素瘤、肾癌、肝癌、Kaplsi肉瘤，慢性粒细胞性白血病、中低度恶性的非何杰金淋巴瘤，其他用于骨肉瘤、乳腺癌、多发性骨髓瘤、头颈部癌、膀胱癌及一些病毒相关性肿瘤。 (3)细胞克隆刺激因子:主要用在?化疗预计会导致严重白细胞减少时;?已有明显化疗相关的重度白细胞减少。 (4)白细胞介素?仅用于特殊的肿瘤疗法，如LAK细胞及TIL细胞治疗。 2、病毒性肝炎方面 (1)慢性乙型肝炎: ?乙肝大三阳:HBsAg(+)HbeAg(+)抗HBC(+)HBV-DNA(+)者; ?乙肝小三阳:HBV-DNA(+) (2)急性丙肝或慢性丙肝: ?有ALT升高者特别伴有输血史者; ?抗-HCV(+)者; ?或伴有HCV-RNA(+)者。 (3)慢性丁型肝炎: ?HbsAg(+)者; ?伴有抗-HDV(+)者; ?ALT反复升高者。 3、部分病毒感染性疾病 (四)生物制品使用注意事项: 1、对干扰素过敏、有黄疸、肝硬化(失代偿期)者禁用干扰素治疗; 2、有下列情况之一者慎用:(1)严重心、肝、肾等脏器损伤者;(2)孕妇及儿童;(3)有癫病、中枢神经系统功能不全、自身免疫性疾病(如糖尿病、甲 9×10/L、血红蛋白,10g/L，血小板状腺疾病等)、严重骨髓抑制(白细胞,4.0 90.8×10/L者)。 3、注意副反应:如流感样症状、胃肠道反应、神经系统异常、血液学改变及其他不适，并作相应处理。 4、要定期检查血、尿常规、肝、肾功能、血糖、乙肝五项指标及HBV-DNA(斑点杂交或定时测定)或抗-HCV、HCV-RNA(定量测定)等。 专科专病发展规划和实行措施 专科专病建设是医院内涵建设的重要组成部分，是突出中医特色和优势，带动全院发展，提高综合实力的最有效途径。针对我院专科专病发展地现状，制定切实可行的措施，通过有计划、有步骤的扎实工作，使我院的专科专病建设在今后的几年内达到一个较高的水平，是关系到我院生存和发展的一项重要任务。 一、我院专科专病建设的基本现状 我院的专科专病建设经过多年的努力，从无到有，从弱到强，已逐步形成了一定的规模。培养和锻炼了一大批专业队伍，建立和逐步完善了研究设施和设备，产生了一定的社会效益和经济效益，带动了一些其他学科的发展，积累了一套成功的经验。但是，就我院的全面发展情况和综合实力来看，与省内外发展较好的医院相比，我院的专科专病建设还存在以下几个方面的问题: 1、人才结构不合理:一方面一些学科带头人年龄过大，精力有限;另一方面中青年突出人才缺乏，有些学科出现断层现象。医务人员对专科知识不专不精，缺乏有效的提高和深造机会。 2、设施、设备不配套:大多数专科没有专病门诊、病床、临床研究室及实验室，仪器、设备未能充分发挥作用，设施投入不足。 3、研究水平不高:缺乏对专科专病的系统观察和总结，专科用药品种缺乏、 特色不强、疗效不高，对新技术、新方法、新成果的引进、推广和应用不够，使专科专病的诊断、治疗停留在一个初级水平上，相关的科研课题和成果匮乏。 4、管理制度不健全:对专科专病建设的目标和要求，发展措施、政策保障等均未能完善、健全，随意性大，控制性差错，难以管理。 出现以上问题的原因是多方面的，但认识不足，重视不够和财力有限是其中重要因素。如何从深层次上解决这些问题，是当前的紧迫任务。 二、加强专科专病的指导思想 加强专科专病建设就是要在党的中西医并重的基本卫生工作方针指导下，充分继承和的挥传统医学特色，发挥中医药治疗现代疑难杂症的群体优势，与现代医学形成互补态势，满足广大人民群众的客观要求，主动适应市场经济给整个卫生事业所带来的冲击和变革，从而提高我院的竞争力和综合实力。 加强专科专病建设，必须因地制宜，发挥自身优势，做到“人无我有，人有我优”、“以点带面”、“以强带弱”，积极投入，重点建设，使我院专科专病建设走上科学化、规范化、标准化的轨道。 三、加强专科专病建设具体实行措施 1、组织管理 专科专病的管理由正院长或业务副院长直接负责，医务科具体组织、计划、实施，各临床科室积极参与，有关部门全面支持配合。 2、分极标准 参照《专科专病评分标准》(见附件)，分为重点专科和一般专科两级。重点专科得分应在90分以上，一般专科得分应在80分以上。 3、评审办法 (1)自查申报。各临床科室应根据分级标准先行自查，认为符合标准后，填写《专科专病申请表》一式两份，报医务科。 (2)考核检查。由医务科组织有关专家进行初评、汇总，学术委员会根据标准评分，作出综合评价。 (3)评审结论。由院学术委员会、医务科对被评审的专科作出级别的结论，报院领导审批，公布评审结果并颁发证书和标牌。 (4)评审周期。每一年为一评审周期，各申请科室应在每年年底提出申请，呈报材料，接到申请后2月内完成评审。 (5)保障措施 ?医院应当逐步提高对专科专病投入，保障专科专病建设的投入在医院财务支出中所占有适当比例。 ?对经过评审确立为重点专科和一般专科的，医院将在人、财、物方面分别给予不同程度的优先、优惠政策，为专科专病发展创造良好条件。 ?加强老中医学术经验继承工作，鼓励名老中医传授专病经验。 ?加强中药制剂室建设，鼓励开展中药剂型改革，逐步完善设施，改善条件，保证专科制剂的供应和质量。 ?充分发挥现有设施、仪器设备的作用，鼓励开展新技术、新项目、新方法，积极引进优势专科专病。 ?加强对专科专病的宣传，重点宣传学科带头人、专科专病特色优势，以吸引更多的患者。 ?对在专科专病建设方面做出突出贡献，取得重大成果的，医院给予相应的精神和物质奖励。 ?对专科专病科室达不到分级评审标准的，将予以限期整顿乃至撤并。 附:专科专病评分标准 附: 专科专病评分标准 检 查 内 容 分数 检 查 及 评 分 1、专病病历甲级率?90%。 5 每少5%扣1分。 专病病历丙级率0。 5 每发现1份扣1分。 2、疾病诊断准确率?95%;入院三日确诊率?90% 5 每一项少5%扣1分。 3、单病种平均治愈好转率?90%(或高于同级中 每少3%扣1分。 5 医院同病种的平均值) 4、有专病门诊，每周应诊?2次;外省病人占 无门诊扣2分;应诊少于2次扣1分;外 10 20以上。 省病人每少3%扣人分。 5、专科床位数不少于全院总床位数的5%;床位 5 每少1%扣1分;使用率每少5%扣1分; 使用率?85%;年床位周转次数?14次/年， 周转次数每少1次扣1分;平均住院日每 平均住院日?23天。 10 增1天扣1分。 6、有本科独特疗法，独特制剂品种?2种; 10 无独特疗法扣5分，缺独特制剂1种扣2 中医治疗率?70% 10 分; 7、有专科研究室及实验室，有开展专科临床科 无专科研究室扣5分，无专科实验室及必 10 研所必需的设备。 要设备扣5分。 8、每年在国家级刊物上发表论文及参加全国学 5 无，不得分; 术交流; 9、学科带头人为副主任医师，是本专业学会委 10 不是副主任医师扣1分，不是全国性专业 员，有突出贡献。 学会委员扣1分，无突出贡献扣1分。 有人才培养计划，形成合理梯队，能承担不 10 无培养计划扣2分，未形成合理梯队扣3 同层次专业技术人才的培养。 分，未承担研究生培养扣2分，无培养进 修生记录扣3分。 病历质量管理规定 病历是医护人员在诊疗工作中的一份全面记录和总结，是国家档案的一个部分，其质量是衡量医院医疗和管理水平的一个标志，一份完整的合乎要求的病历，既要在内容上如实反映疾病变化的全过程，以及医务人员对疾病诊断的思考、分析过程，还要在格式上符合规范要求，为了保证和提高我院的病历质量，特制订本规定。 l、医院的病历质量管理工作应在病历质量管理委员会和医务科统一领导下进行，并定期向负责该项工作的院领导汇报工作情况。 2、由病历质量管理委员会和医务科主任定期对归档病历进行检查，并将检查情况通报到各临床科室，同时不定期地组织规范病历，不规范病历的展览，总结经验，找出差距，不断改进。 3、病历质量是医疗、护理质量的重要组成部分，因此各科要重视病历的书写、管理工作，确保甲级病历率?90%，无丙级病历，临床科室可定期召开病历归档会，提出改进措施。 4、病历书写应严格按照国家中医管理局编写的《病历书写规范》所要求的标准进行，既要全面、系统，又要实事求是，门诊病历要有日期、主诉、病史、体检、诊断、治疗等项目，并签上级医师的姓名。 5、重视对实习医师和年轻医师的“三基”训练，将病历书写质量作为考核和培养住院的重要指标，定期举办病历书写系列讲座，不断提高病历书写水平。 6、上级医师应及时修改下级医师的病史和病程记录，对修改中发现的问题 要及时纠正。病人出院当日实习医师和住院医师整理好出院病历，按规定顺序排列、编号，交本组主治医师审阅、签字后再交同组主任医师(或副主任医师)签名归档。各科病历归档前应由住院总医师(或科秘书)做好登记工作，并于下一月5号前送交病案室归档。 7、病历质量评定参照本院制定的《病历质量评定标准》进行。 8、病历定期检查的质量高低作为该科室的医疗质量评分标准之一。 输血反应及输血感染疾病的登记报告及调查处理 制度 1、各输血环节必须严格遵守输血管理制度规定，严防输血反应及输血感染疾病发生。 2、遇有输血反应，立即减慢滴注速度或停止输血，并作对症处理，及时报告输血科。 3、输血科每月将输血反应登记汇总报医务科。 4、疑为输血感染疾病必须立即报告医务科，由医务科组织调查，向分管院长报告，决定下一步采取措施。 对下级医院的指导措施及制度 1、根据卫生主管部门(卫生局)的部署，对乡镇卫生院、村卫生室进行各类人才培养。 2、定期参加由卫生局组织的医疗、护理质量督查。 3、接受乡镇卫生院、村卫生室的会诊、转诊工作。 4、定期帮助定点支援医院进行诊疗设备配置。 5、与部分乡镇卫生院建立协作网络。 6、定期、不定期地开展扶贫义诊，进行业务指导。 医疗质量管理制度 1、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。 2、医院建立健全质量保证体系，即建立院、科、质控员三级质量控制网络， 由医 务科和护理部具体实施医疗质量管理委员会任务。 3、质量管理方案的主要内容包括:制定质量管理目标、指标、计划、措施、进行效果评价及信息反馈等。 4、医院将质量管理目标分配到科室，建立科主任负责制及各级人员质量管理要求，加强对全体人员质量管理教育，组织参加质量管理活动。 5、在质量管理中对各项工作抓住基础质量、环节质量、终末质量三部分，力求全和优质服务。 6、质量检查结果与评优、奖惩评聘相结合，并纳入医院评审。 单病种质量控制考核制度 单病种质量分析是对医疗、护理质量进行定点、定量评价的客观体现，也是评价医院和临床科室产生的社会效益及经济效益的具体表现，一个医院的主要病种的诊治质量也代表着医院的管理和技术水平。为提高我院的单病种诊治质量，特制定本制度。 1、单病种质量控制和考核由一名院长分工负责，在医疗护理质量管理委员会、医务科和病案室的配合下，由各临床科室具体完成落实，科室应成立质量管理小组，负责本科室单病种质量控制和管理，包括拟订阶段 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 ，质量控制措施，收集各种指标并进行分析、判断。 2、医院应不定期地组织培训，学习有关管理知识，提高全员素质，强化单病种质量管理意识，把各项指标落实到每一疾病的医疗、护理工作中去，是提高单病 种质量的基础。 3、制定单病种质量考核的各种指标，应以安徽省卫生厅编发的《单病种质量管理》《疾病诊断要点和疗效判定标准》两书为依据，结合我院实际，由统计室按季、年统计出我院各病种的诊断、治疗质量，并将各指标的统计情况上报主管部门和反馈到临床科室，各科室质量管理小组针对未能达标的指标认真讨论、分析原因，制定出进一步改进、提高诊治质量的措施。 4、单病种质量考核指标暂订为: (1)诊断质量:入、出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床病理诊断符合率; (2)治疗质量:治愈率、好转率、病死率; (3)平均住院日; (4)平均住院费用(评估时应考虑物价上涨因素); (5)中医药治疗率。 5、提高我院单病种质量的一些措施: (1)重视医务人员的“三基”训练，提高我院医护人员的业务素质，坚持三级查房，在此基础上适当引进国际、国内先进水平的诊疗仪器，是不断提高诊断水平，确保单病种诊断质量的保证。 (2)严格按照诊疗常规和各项技术操作规程进行规范性诊疗工作，同时重视危急疑难病人的诊治管理，合理用药，严格执行《抗生素使用管理方法》，控制医院内感染，是提高单病种治疗质量的基本条件。 (3)增加床位周转率、缩短床平均住院日，控制平均住院费用，是提高医院的社会效益和经济效益的重要因素，也是评估单病种质量的重要指标，因此在进行病种质量控制、管理过程中，要重视各科的床位周转情况，缩短手术前住院天数，降低并发症发生率，杜绝滥用药、乱收费等不正常现象。