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2012大苗笔记(个人版,非其他转载,歌诀整合) 其他2讲.doc

2012大苗笔记(个人版,非其他转载,歌诀整合&#41…

Bonnie晓婷
2018-01-04 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《2012大苗笔记(个人版,非其他转载,歌诀整合) 其他2讲doc》,可适用于战略管理领域

大苗笔记(个人版,非其他转载,歌诀整合)其他讲第章:其他(分左右)第节:无菌技术(p)一、灭菌、消毒概念和方法灭菌是指杀灭一切活的微生物。(范围更广灭芽孢)而消毒则是指杀灭病原微生物和其他有害微生物(消灭不了芽胞)高压蒸汽:度分钟灭芽孢常用的灭菌、消毒法:高压蒸气法应用最普遍效果亦很可靠主要是敷料消毒。煮沸法火烧法只用于金属器械药液浸泡法新洁尔灭浸泡分钟手术室刀片、缝针。甲醛蒸气熏蒸法二、手术洗手方法和原则肥皂水刷手法()先用肥皂和流水将手臂清洗一遍。()再用无菌毛刷蘸煮过的肥皂软膏或消毒肥皂水刷洗手臂。从指尖到肘上cm按照这个方法洗遍在肘上每遍较前低cm()将手臂浸泡在的酒精桶内分钟范围至肘上cm。碘伏刷手法()用肥皂水刷洗双手、前臂至肘上cm刷两遍共分钟。()用流水冲净无菌纱布擦干。()最后用浸透碘伏的纱布涂抹双手和前臂两遍三、不同手术区消毒范围和原则消毒范围至少要包括切口周围cm的区域清洁切开由中心向外周肛门、污染区由外至内四、手术中的无菌原则手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。手术之后手不能接触有菌地带。中如手套破损或接触到有菌地方应更换无菌手套。在手术过程中同侧手术人员如需调换位置一人应先退后一步背对背地转身到达另一位置。做皮肤切口以及缝合皮肤之前需用酒精再涂擦消毒皮肤一次切开空腔脏器前要先用纱布垫保护周围组织以防止或减少污染。手术进行时不应开窗通风或用电扇室节:围手术期处理(p)一、术前准备内空调机风口也不能吹向手术台。第概念手术前准备的目的是为患者手术做准备和促进术后的康复。目的()急症手术什么肠破裂脾破裂手术()限期手术:恶性肿瘤的手术不是很急但是越早越好。()择期手术:有充分的时间来准备手术如溃疡病的胃大部切除术甲状腺大部切除术一般准备()心理准备()生理准备预防感染术中严格按照无菌原则手术操作要轻柔减少组织损伤是防止感染的重要环节。下列情况要预防性的使用抗生素:涉及感染病灶或切口接近感染区的手术胃肠道手术操作时间长的大手术污染的创伤、清创时间较长或难以彻底清创者癌肿手术心血管手术人工制品植入术脏器移植术。()胃肠道准备非胃肠手术病人术前小时禁食术前小时禁水目的为防止麻醉或手术中呕吐引起窒息。()如有发热(超过度)或女病人月经来潮延迟手术手术前取下活动牙齿。()热量、蛋白质和维生素:术前一周左右根据不同状态经口或经静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素。一般的择期手术病人的静息能量消耗值(REE)约增加。特殊准备()高血压病不高于血压在mmHg时可以手术术前不用降压药。()心脏病急性心肌炎病手术耐受力最差急性心梗个月内不行手术心衰控制个月(周)可以手术()肾脏疾病轻、中度肾功能损害者经过内科处理都能较好的耐受手术重度肾功能损害者只要在有效的透析疗法处理下也可以耐受手术。()肾上腺皮质功能不足除慢性肾上腺皮质功能不足病人外凡是正在应用或在,个月内曾应用激素治疗超过,周者可在手术前日开始改为氢化可的松静滴每日mg手术当日给mg手术后每日,mg直至手术应激过去后便可停用。()糖尿病将病人血糖稳定于轻度升高状态(,mmolL)、尿糖,就可以手术不是非得降到正常再手术任何一个糖尿病需要手术无论是术前术后都改为胰岛素二、术后处理引流乳胶片引流术后,天拔除烟卷引流术后小时才能拔除T型管需周以上如果拔管过早纤维管道尚未形成会使胆汁流入腹腔发生腹膜炎。“看着半月谈(T)三包烟两杯奶”卧位()全身麻醉未清醒蛛网膜下麻醉的应平卧头偏向一侧防止误吸。()头颅手术无休克昏迷的用度头高脚低位()颈胸部手术用高半坐位有利于呼吸和引流()腹部手术用低半坐位减少腹部张力()休克的病人两头翘头更高用下肢抬高度、头躯干抬高度的体位。卧位:全麻腰麻平颈胸高腹部低、各种不适的处理()疼痛手术后最常见的症状()恶心、呕吐常为麻醉反应所致麻醉作用消失后即可停止()腹胀()呃逆、胃肠道胃肠道手术术后天可以饮水、进流食(或肛门排气后)天进普通饮食。缝线拆除)头、面、颈部在术后,天拆线下腹及会阴部,天上腹部、背部和臀部,天四肢,天减张缝线天拆除。血流丰富拆线块不丰富拆线慢~头面颈下腹会阴胸上(腹)背臀两四肢两减(四肢两个天、)切口及愈合的分类用清洁切口“”用减张两个天)和烧伤面积一起记忆表示可能污染切口“”污染切口用“”表示如甲状腺大部切除术表示如胃大部切除术如阑尾穿孔切口甲级愈合用“甲”表I甲II甲III甲示指愈合良好的切口乙级愈合用“乙”表I乙II乙III乙示指愈合处有炎性反应如红肿、硬结、血肿、积液等但未化脓丙级愈合“丙”表示I丙II丙III丙指切口化脓需可能污染和污染选污作切开引流的切口做题小提示:分类困难的选重的染清洁和可能污染选可能污染上消化道(十二指肠以上食物):可能污染下消化道(粪便):污染所有化脓性、穿孔、梗阻都是污染II可能污染:缝合时可能带有污染(胃大部切除)、皮肤不易彻底消毒(乳腺)、h内经过清创缝合术、新缝合切开再次切开(p)愈合:甲级一切OK丙级化脓(需切开引流了)。)乙级其他表现(红肿热痛、硬结、积液。。切开用清洁、可能污染、污染I、II、III愈合用甲乙丙屈氏韧带分上下消化道上消化道可能污染下消化道是污染以上下消化道分污染和可能污染三、术后主要并发症:最常见的是疼痛术后出血胸腔手术后每小时引流出血液超过ml就提示有内出血(进行性血胸是每小时ML持续小时)发热是术后最常见的症状术后小时内发热为非感染性发热正常的。术后,日的发热最有可能的原因是感染。术后尿潴留麻醉后排尿反射受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛以及病人不习惯床上排尿所致。首先要安定病人情绪协助病人坐于床沿或立起排尿下腹部热敷、用止痛药解除切口疼痛等使病人自行排尿。如果还不行必要时可行导尿术如导出的尿液量ml以上应留导尿管,天有利于膀胱功能的恢复。恶心、呕吐:常为麻醉反应所致。呼吸系统并发症肺膨胀不全(肺不张)多见于上腹部手术要鼓励病人深呼吸咳嗽解除支气管阻塞。切口裂开多发生在术后周内常见于腹腔内压力骤然增高如腹胀、咳嗽等处理为减张缝合(天拆线)第节:外科病人的营养代谢(p)外科病人的营养需求一、首先记住几个数字:正常人每天每公斤体重需要kcal热量合并了严重的感染、创伤需要每天每公斤体重需要kcal热量kcal(我国)KJ(国际)营养状态的评定:主要是体重、蛋白(无论什么蛋白总量)人体测量:体重、上臂周径三甲基组氨酸测定内脏蛋白测定血清蛋白(白蛋白)转铁蛋白前白蛋白淋巴细胞计数:周围血淋巴细胞计数可反映机体免疫状态氮平衡试验。血小板计数不是病人营养状态评定的依据。这里记住三个词就可以了:体重蛋白和淋巴细胞二、创伤与感染的代谢变化与营养需求对糖的利用率下降容易发生高血糖、尿糖。蛋白质分解加速尿氮排出增加出现负氮平衡。糖异生活跃脂肪分解明显加快。糖利用率差蛋白脂肪分解增加gt糖异生活跃创伤感或感染的病人没有进食代谢蛋白质创伤感或感染的病人处理葡萄糖的能力下降也就是说创伤感或感染的病人代谢的是蛋白质创伤感或感染后进食的病人代谢的是葡萄糖外科病人的营养补充(只考肠外营养)肠内营养容易发生误吸的并发症肠外营养容易发生糖代谢异常和感染(感染的处理:拔出导管)的并发症一、肠外营养适应证()不能正常进食:高位肠瘘消化道记性、术前术后及放化疗的胃肠反应等()严重烧伤和严重感染()胃肠道需要休息或消化不良:溃疡性结肠炎等()特殊病情:坏死性胰腺炎急性肾衰肝衰短肠综合征等肠外营养的方法(途径)()短期(周,氨基酸和葡萄糖或氨基酸、,脂肪乳剂内)采用周围静脉补给:及渗透压高刺激经脉不宜周围经脉给予()长期(恶性肿瘤等)应采用中心静脉插管导管置入途径:颈内静脉和锁骨下静脉。()成分:氨基酸注射液内应含全部必需氨基酸和一定数量的非必需氨基酸必须氨基酸和非必需氨基酸的比例一般应为:。()每日营养液要求氮(g):热量之比为:,kJ(:症及防治肠外:最常见最易的是高血糖(因不经肠道吸收,kcal)并发直接入血内源性RI不足等原因所致)感染导管性脓毒症(寒战高热观察h再拔除换管h发热不退抗感染)肠内:并发症少最常见的是误吸腹胀、腹泻(后两者与速度浓度有关)糖代谢异常包括胰岛素用量不当引起的高血糖和低血糖和葡萄糖用量过多引起的肝损害(脂肪肝)。所以要注意胰岛素用量及速度。肠外营养本身的并发症如胆汁淤滞、胆泥及胆石形成、肝酶谱升高和肠屏障功能减退及继发性肠道细菌和内毒素移位和肠源性感染。感染性并发症:导管性脓毒症表现为突寒战、高热发现后立即更换输液器和营养液并分别抽血和取营养液作细菌培养如果小时后仍有发热应拔去导管如果小时后发热仍不退应采取用抗生素二、肠内营养能肠内的绝不不用肠外营养最常见的并发症为误吸还可以有腹泻腹胀。三挤压综合征:题眼:肌红蛋白尿、碱性饮料治疗挤压综合征是指四肢或躯干肌肉丰富部位遭受重物长时间挤压在解除压迫后出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾(酸中毒所以需要补碳酸氢钠)为特点的急性肾功能衰竭。肌红蛋白尿是诊断挤压综合征的一个重要条件所以只要出现肌红蛋白尿说的就是挤压综合征一一对应(题眼):肌红蛋白尿挤压综合征有明显酸中毒饮用碱性饮料不能进食者可用等渗盐水加入碳酸氢钠溶液静脉点滴。(结合上面的就可以明白)第节:外科感染(p)概论一、感染发生的原因病菌有粘附因子侵入人体组织内病菌的数量和增殖速度致病菌的作用人体易感染的因素里记住一个条件感染:就是在全身抗感染能力降低的条件下本来在人体内没有致病的致病微生物引起的感染。二、病理分为特异性感染和非特异性感染结核病、破伤风、气性坏疽、真菌这几个就是特异的其它的全都是非特异的特异性凤(破伤风)姐(结核病)真(真菌)坏(气性坏疽)呀(梭状芽孢杆菌)其他都是非特异a软组织急性感染与手部急性化脓性感染一、疖疖和痈的致病菌都是金黄色葡萄球菌急性化脓性感染血源性肺脓肿原发病灶疖是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染多个毛囊的就是痈面部特别是上唇和鼻部周围的疖处理不当可引起颅内感染叫危险三角(鼻根到两嘴角)。临床表现就是红、肿、热、痛局部出现一个小硬结治疗局部治疗为主一般不需要全身治疗局部用硫酸镁湿热敷二、痈它的致病菌也是金黄色葡萄球菌多个毛囊的化脓性感染(疖是单个)治疗)主要是局部切开留皮瓣、“”“”或“川”切口切口应超出炎症范围特例:但是唇痈可有导致海绵窦(炎)血栓形成的危险留斑痕了所以不能切开。)局部用硫酸镁湿热敷三、皮下急性蜂窝织炎溶血性链球菌好发:皮肤、肌肉、阑尾。四、浅部淋巴管炎及淋巴结炎丹毒:题眼“网状淋巴管”“象皮肿”致病菌是β,溶血性链球菌也称流火好发部位:它侵犯的是网状淋巴管临床表现就是皮肤出现红疹发红火烧样痛还可以有象皮肿(题眼)。处理休息抬高患肢。局部用硫酸镁湿热敷全身应用抗菌药物首选青霉素。管状淋巴管炎:表皮下红线六、脓肿致病菌多为金黄色葡萄球菌肺脓肿:红肿热痛全身症状穿刺确诊穿刺抽吸治疗脓性指头炎典型特点:剧烈跳痛下垂时加重。一旦出现跳痛就说明指头的张力明显增高即应做切开引流也是做一个纵形切口或对口引流五、新生儿皮下坏疽致病菌为金黄色葡萄球菌好发于经常受压的背部、腰骶部等临床特点(典型表现):皮下空虚、皮肤漂浮(题眼)出现这个的词就是想到皮下坏疽。其它还有病儿发热、哭闹和拒食甚至有昏睡。开始局部皮肤发红稍有肿胀界限不清局部皮肤出现多个水泡并逐渐融合等三四:溶链其他金葡b全身性外科感染:鹌暇砘粕怀簟橛凶菩耘е祝溶血性链球菌易引起败血症不发生转移性脓肿、脓液量多淡红稀薄绿脓杆菌(铜绿假单胞菌)大面积烧伤的创面感染、脓液甜腥臭味变形杆菌脓液稠有粪臭味拟杆菌脓液恶臭发黑普通细菌培养阴性破伤风杆菌不会引起败血症引起毒血症“金葡黄脓易转移溶血淡薄易败血绿脓腥臭见烧伤拟杆稠厚便恶臭”全身化脓性感染(了解)细菌入血菌血症细菌毒素败血症化脓性细菌引起的败血症脓血症败血症脓血症大量的毒素脓毒血症特殊性感染(两个特异性感染:凤、呀)一、破伤风破伤风是毒血症(外毒素)致病菌为破伤风杆菌(革兰阳性厌氧性芽胞杆菌)。它靠的是外毒素使人致病。临床表现:首先出现的是肌肉收缩最先的部位是咬肌。还可以出现苦笑面容牙关紧闭、弓反张状等首发:咀嚼肌痉挛(咬肌痉挛也对)其次是面(苦笑)、背腹肌(结合颈、颈(强直后仰)部呈弓反张)、膈肌(呼吸困难)最严重:呼吸肌痉挛持续痉挛可并发尿潴留、肌腱断裂、骨折意识一直正常诱因:声光刺激治疗:类毒素(就是预苗):由于预防(被动免疫)破伤风抗毒素:明确有破伤风感染了用量小孩以前打过预苗的在十年内现在有外伤了只需注射毫升的类毒素就行了超过十年用抗毒素(TAT)破伤风病人怕声光刺激(特别怕水声的是狂犬病)治疗:类毒素预防最可靠的方法是注射破伤风(年内)抗毒素(TAT)明确破伤风感染治疗疑似的紧急预防治疗,U(只在早期有效)二、气性坏疽的病原菌、临床表现、诊断、防治(多年未考新生儿气性坏疽有考)气性坏疽的致病菌是梭状芽胞杆菌(也属厌氧菌)临床表现为:皮下坏死、有积气(坏死继发感染产气)可触及有捻发音皮肤出现大理石花纹(两个题眼)预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法就是彻底清创治疗病变区应做广泛多处切开高压氧药物治疗首选青霉素大剂量(每天应在万U以上)氨基糖苷类抗生素对这个没有用大苗老师月日第讲:第节:创伤和战伤(p)复合伤:至少两种致伤因素造成一处以上损伤且有一处致命外伤致肝、脾破裂胸部外伤致血胸、气胸都不是烧伤、骨折致。。属于复合伤。按伤后皮肤是否完整分:闭合伤(挫扭挤压震荡伤)、开放伤清创应争取在伤后小时内进行。清创时清除皮缘mm火器伤清创也争取在伤后小时内进行但一般不作一期缝合即不闭合只能开放伤口引流日后根据情况行延期缝合。第节:烧伤(分)(p)热烧伤烧伤可以引起局部坏死、感染和休克其中休克是烧伤最常见的死亡原因。一、伤情判断烧伤面积的计算()九分法就是把人体表面分成个(会阴)上肢包括:手、前臂、上臂口决:摸摸自己注意自上往下顺序、上下肢各部、臀等均是双侧总值注意题干若是单侧去半前后会阴捂()热屁股得脚气()正常人的屁股、脚小腿大妇女臀足一样细妇女丰满屁股大、脚小大顺笑嘻嘻~儿童要算计头加减(年龄)陷阱小题:单(左、右)侧上下肢、手、脚。。重脚轻要注意膝盖以下(小腿脚)。。。。。注意审题:指是的头颈部(发面颈)各占加起来:指双上肢指双手指双前臂指双上臂加起来为两个()前后会阴:指躯干前躯干点后躯干占加上会阴占加起来正好是个()捂()热屁股得脚气()小腿大:指双下肢双臀双加起来个()妇女臀足一样细大足占双小腿占双大腿占顺笑嘻嘻:妇女双臀和双足都一样各占儿童要算计头重脚轻要注意:儿童的头要在的基础上(年龄)儿童的的双下肢要在成人的基础上()(年龄)()手掌法指患者的手掌并指面积作为体表面积的来估计。二、烧伤深度的识别采用三度四分法分为为、浅、深和红斑性表皮有水泡(其它几度都没有水泡)浅有水泡剧痛(现新准侧不破泡故去泡后怎样不看了)水泡去掉后创面红白相间以红为主(创面红润)真皮浅层(含部分表皮生发层及乳头层)深水泡去泡后创面红白相间白为主并且有水泡还有网状血管栓塞真皮深层(乳头层以下)焦伽没有水泡烧伤皮肤呈蜡白、焦黄、炭化、树枝状血管栓塞。出现任何一个词说的就是全层或更深三、烧伤严重性分度(轻、中、重、特重)轻度烧伤:烧伤总面积在以下中度烧伤:烧伤面积,或烧伤面积不足重度烧伤:总面积,或烧伤面积,或、烧伤面积虽不达上述百分比但已发生休克等并发症、呼吸道烧伤或有较重的复合伤特重烧伤:总面积以上或烧伤以上或已有严重并发症。口决:二个二个三个二个三重度以上特重度(数字为分度上限值二加三加)(里面的中文一二三指的是烧伤多少度里面的数学数字指烧伤面积百分比)轻度烧伤一个:烧伤总面积在以下中度烧伤二个三个:烧伤面积,或烧伤面积不足重度烧伤二个三:烧伤面积,或烧伤面积,特重烧伤超过重度就是特重度啦轻度、中度、重度分度面积是或者的关系就高不就低(以严重的为准)四、初期处理与补液方法烧伤的病人的衣服处理:剪开衣服烧伤最常见的死亡原因:休克烧伤的最常见合并症:感染初期处理:烧伤创面只需保持清洁和避免再损伤以上要清创和抗休克。()浅水泡皮要保留。()深水泡要去掉创面再用内层油质纱布外层吸水敷料均匀包扎()面、颈与会阴不用包扎要显露。暴露疗法、不用全身抗生素较小面积要切开焦痂较大则防治休克平稳后尽早切除第一步生理需要量:因不能予以患者吃喝必须补生理需要量成人儿童都补mlhGS额外丧失量:晶体、胶体补液(II、III中、重才补液)第一个h生理需要量额外丧失量生理需要量固定不变mlGS前h补一半(前后各半)第二个h生理需要量额外量减半关键是第一h额外量额外量生理量体重面积或面积要去掉号gt儿童多补系数为面积、体重算额外量晶胶(中重度)或晶胶(特重)面积、深度定分度定晶胶比注意题干问的是第一h(总量)还是额外量是最初h(总量的一半非额外量)还是整个h(总量一定要加生理)第二h额外量减半生理不变I不参与分度不补液(p)轻度(IIlt)临床上一般

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