四川大学华西口腔医学院
动物实验伦理审查申请
书
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申请日期： 年 月 日
课题名称(中文)：
课题名称(英文)：
申请人姓名 技术职称 岗位证书编号
课题负责人 技术职称 联系电话
申请者单位 负责人
拟进
动物
情况
动物来源
品种品系 等级 规格
数量 只(♀ 只；♂ 只)
申购日期 年 月 日
进驻日期 年 月 日
结束日期 年 月 日
实验要点：（包括：实验目的、实验
方法
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、观测指标、实验动物饲养环境和处死方法等，请仔细阅读下一栏的审查依据，审查依据涉及的内容在这里需要说明）
审查
依据
1. 该项目是否必须用实验动物进行实验?而不能用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验? ( 是 否 )
2. 申请人资格和所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适?是否不能通过改良设计
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
或用高质量的动物来减少所用动物的数量? ( 是 否 )
3. 能否通过进一步改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待动物? ( 是 否 )
4. 保证动物福利的
措施
《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施
是否得到落实? ( 是 否 )
动物设施使用证明
有 无
参与实验人员实验动物
培训
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证明
有 无
伦理委员会审查意见
签章
年 月 日
说明：
1、实验为课题负责人本人时则只填负责人一栏。2、联系电话填本项目申报联系人的电话
3、实验要点只写摘要4、申请单位填到科室
实验动物设施使用证明
The Certification of Using the housing facility of Laboratory Animal
使用单位(Name of organization)：
实验名称(Name of experiment)：
使用者签名(Signature of user)：
使用动
物情况
(Situation
of using
laboratory
animal)
来 源
(Source)：
质量合格证编号(Number
of qualitative qualification)：
品种品系(Species or strain)：
等级(Grade)：
数量(Quantity)： 只(♀ 只；♂ 只)
规格(Specifications)：
进驻日期(Entering date)： 年 月 日
结束日期(Ending date)： 年 月 日
饲养设
施条件
(Condition
of the
housing
facilities)
屏障
设施
(barrier housing facility)
□
本设施的环境条件符合中国国家标准《实验动物 环境及设施》（GB14925-2001）对屏障动物实验设施的有关标准，动物饲养管理和动物实验操作符合相关法规的要求(This housing facility is a barrier housing facility, and it has in keeping with national standard《Laboratory Animal—Requirements of Environment and Housing Facilities》(GB 14925—2001). The care of laboratory animal and the animal experimental operation have conforming to related rules,et al)。
普通
设施
(Ordinary housing facility)
□
本设施的环境条件符合中国国家标准《实验动物 环境及设施》（GB14925-2001）对普通动物实验设施的有关标准，动物饲养管理和动物实验操作符合相关法规的要求(This housing facility is an ordinary housing facility, and it has in keeping with national standard《Laboratory Animal—Requirements of Environment and Housing Facilities》(GB 14925—2001). The care of laboratory animal and the animal experimental operation have conforming to related rules, et al)。
设施使
用许可
(Permit of
the facility)
许可证编号：
(Number of permit)
有效期(Term
of validity)：
自 年 月 日
至 年 月 日
许可证发放机构
(Permitting organization)
实验设施负责人意见
(Head of the project)：
□情况属实
(Approval)
□情况不属实
(Disapproval)
签 名
(Signature)
备注(Supplement)：
签章(Stamp)
浙公网安备 33021202002483