护理病历讨论MATCH_
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护理病历讨论记录
时间:2011年6月4日 地点:神经科护理站 主持人:齐树清 病历属性:死亡讨论 患者一般情况:
姓名:张树和 性别:女 年龄:67岁 职业:农民 病历号:180299 参加人:董雪、吕航、李甜甜、李琳、孙静、陈永凤、李维波、李红秋等 责任护士介绍病情:
病人于入院前三小时无诱因出现言语不清～四肢麻木、无力、伴口角歪斜～为求进一步治疗来我院～急诊以“脑梗死”收入我科。于2011年6月3日7:30入院～意识清、言语笨拙～体温:36.7?、脉搏92次/分、血压120/80mmHg、呼吸:20次/分、双侧瞳孔等大等圆～左:右为2.5:2.5毫米、对光反射灵敏～遵医嘱给予神经科入院常规～二级护理～低盐低脂饮食～六联观察四小时一次～抗血小板聚集～活血～扩管等对症治疗～同时完善相关检查及化验。于10:30病人频繁呕吐～处于浅昏迷状态～双侧瞳孔等大等圆～左:右为2.5:2.5毫米～对光发射灵敏体温:37.2?、脉搏88次/分、血压110/80mmHg、呼吸:18次/分～立即反馈医生～遵医嘱停二级护理、低盐低脂饮食、六联观察四小时一次改为一级护理禁食水、卧床、吸氧、头枕冰帽、六联观察、多参监护、转入重症监护室、病危～加用抗渗出、脱水治疗～急查头CT～全程陪检。之前查血糖:10.20mol/L、尿素:8.4mol/L～头CT回报多发腔系性脑梗死～13:00体温38.3?～反馈医生给予物理降温～头MRI回报:1.左小脑～双枕叶均见急性期脑梗塞。2多发腔系性脑梗塞。14:30测体温42?、脉搏116次/分、血压100/57mmHg、
呼吸:20次/分、双侧瞳孔不等大～左:右为4.0:2.0毫米、对光反射均消失～反馈医生给给予退热药。无好转～16:00血压75/40mmHg～遵医嘱给予升压药物静点后血压100/71mmHg～16:25病人呼吸停止～5分钟后心跳停止～经抢救无效17:05医生宣布临床死亡。 存在的主要问题与护理措施:
1. 意识障碍:病人发病后很快出现意识障碍～而且持续时间
较长～四肢肌力低下。护理措施:做好基础护理如眼部的
护理、口腔的护理、压疮护理等。
2. 呼吸功能紊乱:由于呼吸中枢衰竭～病人出现呼吸不规则～
突然呼吸停止。护理措施:立即遵医嘱给予呼吸兴奋剂静
点～口咽通气道护理～以利通畅呼吸道～面罩吸氧～及时
清理呼吸道分泌物。
3. 循环功能紊乱:由于延髓内有心跳加速和心跳抑制中枢～
在呼吸功能紊乱的同时～循环功能也趋于衰竭～表现为心
跳无力～脉搏微弱～血压下降。护理措施:心电监护～遵
医嘱给予强心剂～升压药。
4. 体温的变化:体温中枢虽然位于下丘脑～但由于脑干梗死
后交感神经麻痹～因此皮肤汗腺停止排汗～小血管麻痹～
加之去脑强直发作～细胞的新陈代谢增高使产热过多～大
量体热积聚在体内不能及时散发～从而形成恶性循环～导
致高热。护理措施:给予物理降温～遵医嘱给予退热药物。 5. 褥疮:患者入院后昏迷且四肢瘫痪～极易发生褥疮～且家
属担心病人病情危重情况下翻身会加重病情～加之病人大
小便失禁～不能及时更换尿布～尿液和粪便的刺激～很容
易导致底尾部皮肤血液循环障碍。护理措施:严格执行每
1-2小时翻身按摩受压部位皮肤～保持床
单元
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整洁、干燥、
平整～皮肤清洁～预防压疮的发生。
整改措施:
1.病人入院时间短暂、病情变化快、及时发现及时给予对症处置～及时抢救。
2(疾病确诊为脑干梗死～交待病情随时有中枢呼吸循环衰竭死亡的危险～及时清理呼吸道分泌物。
3.护理记录记录完整～注意治疗效果的记录应加强～以提高护理质量～实施整改措施。
浙公网安备 33021202002483