灌南县恶性肿瘤患者随访表
姓名 性别 年龄 职业 个人档案号
家庭住址 工作单位 联系电话
随访记录
随 访日 期
肿瘤名称
放射治疗
药物治疗
治疗医院
卡氏评分
死亡日期
随访形式
随访人
是
否
是
否
药物名称
填表说明:
(1) 随访形式:1门诊随访、2家庭访视随访、3社区集体随访;
(2) 随访要求:卡氏评分>80,每年随访一次;80-50,每半年随访一次;<50,每月随访一次。
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