原发性阑尾粘液腺癌误诊一例

原发性阑尾粘液腺癌误诊一例 '海南医学)2oo4年第15卷第12期 文章编号:1003---6350(2004)l2—0l5o-一02 原发性阑尾粘液腺癌误诊一例 王伟,吴兴锋 (新疆独山子石化总厂职工医院普外科,新疆独山子833600) 中图分类号:R735.3+6文献标识码:B 患者 因转移性右下腹疼痛6小 女,7O岁. 时伴有发热于2OO4年5月I1日入院.查 体:体温38?,腹平坦,右下腹麦氏点压 有局限性腹肌紧张,全 痛,反跳痛均阳性, 腹未触及包块,移动性浊音阴性,双肾区 无叩痛,肠鸣音活跃.血常规示白细胞 12.4x10a/1.,.中性粒细胞0.87,诊断为"急 性阑尾炎",即在硬膜外麻醉下行阑尾切 除术.术中见:腹腔内有少许脓性渗出液, 回盲部触及囊性包块,与周围组织粘连, 顿锐性分离后确定为阑尾约3.0cm× 2.0crux2.5cm大小,质硬有脓苔.内充满胶 冻样物,坏死组织及脓性液,切除阑尾肿 块作快速冰冻切片提示阑尾粘液腺癌,进 一 步行右半结肠切除术.病理镜下观察: (阑尾)可见多量嗜中性粒细胞为主的炎 细胞弥漫浸润于各层组织,尚见粘液腺癌 组织及单个或成片印戒细胞浸润于阑尾 各层组织和浆膜外脂肪组织,部分有粘液 病例报告 糊形成,可见癌与粘膜腺体间有移行.未 见淋巴结转移,但回肠浆膜下浸润或转 移.病理诊断:原发性阑尾粘液腺癌. 讨论 原发性阑尾恶性肿瘤较少见,主要 为阑尾类癌和腺癌.粘液腺癌极少见.原 发性阑尾恶性肿瘤缺乏特异性I临床表现, 加之症状隐匿,常有急性阑尾炎的典型临 床表现.术前极易误诊为急,慢性阑尾炎. 多因合并感染而误诊(下转第151页) (上接第1页)(2)壁间肌瘤,显示子宫 呈分叶状增大.(3)粘膜下肌瘤,显示官 腔变形或消失.并见肿块突入官腔.后两 者常有明显包膜,增强扫描较肌层低6— 10Hu.(4)混和型均兼有. 3讨论 3.I子宫肌瘤的特点 子宫肌瘤是源于子宫平滑肌的良性 肿瘤,边界清楚.肿瘤多生长在子宫体 部,可分布于子宫各层;子宫均有增大 .影像特点肌瘤呈局部实质性肿块,界 限清楚;发生在子宫而使子宫变形或突 向官腔使其闭塞.肌瘤多发者或混合型, 子宫呈不规则分叶状.若无轮廓改变,较 小的等密度肌瘤可以漏诊.子宫肌瘤内 可有钙化,文献报道为10%.唪组病例 为8.6%.肌瘤有一层薄的包膜.是由肌瘤 周围肌壁的结缔组织构成的"假包膜" i4i ,肿瘤血供来自假包膜.故增强扫描肌 瘤与正常肌层间有密度差异.本组病例 与正常肌层低6.--10Hu.较大的肌瘤中心 可以出现玻璃样变,液化坏死或钙化. 3.2CT与B超对子宫肌瘤诊断价 值的比较 B超易受患者体型,腹壁厚薄及肠 . 150. 道气体的影响.超声图像往往不满意.某 些肌瘤通过官颈脱人阴道后,由于耻骨 声影遮挡及阴道内气体干扰而不能显 示.浆膜下肌瘤突出于子宫外,由于变性, 坏死或与附件囊肿呈巨大盆腔肿块.B超 诊断有困难.本组病例B超误诊即属上 述情况.CT空间分辨率及定位率高于B 超.不受肠道气体及耻骨伪影的影响,螺 旋CT冠状及矢状面重建能准确显示肌 瘤的:k/I,,位置及与官腔的关系.识别肿 瘤的坏死,液化或钙化成份.B超由于价 廉.目前仍作为子宫肌瘤的首选和常规方 法:但为了进一步明确子宫肌瘤与周围组 织的关系,特别是多发或混合型肌瘤,CT 为一项重要而有价值的检查手段. 3.3子宫肌瘤与子宫及卵巢恶性肿 瘤的鉴别 (I)实质性卵巢肿瘤与浆膜下肌瘤 的鉴别:CT均显示子宫旁实质性占位病 变,因此在诊断时要注意瘤体与子宫的 位置关系.子宫肌瘤在某些层面总与子 宫相连.边界清楚.卵巢癌一般形态不规 则且边缘模糊不清.多数表现盆腔巨大 肿块,常挤压或浸润邻近器官.(2)子宫 肌瘤与子宫颈癌和子宫内膜癌的鉴别: 某些浆膜下肌瘤通过宫颈脱入阴道或肌 瘤继发玻璃样变,液化,坏死或感染类似 宫颈癌或宫体癌.本组一例就是因为肌 瘤脱人官腔使官腔闭塞,肌瘤继发坏死 而误诊为子宫内膜癌.一般子宫内膜癌 正常肌层显着增强,癌组织及低密度区 不增强,结合临床及诊刮活检可以确诊. 综上所述,CT平扫及增强可以提高 子宫肌瘤与正常子宫组织的密度差,显 示子宫肌瘤强化特征,有利于肿瘤的定 位定性.特别是螺旋cT冠状及矢状面重 建对于明确子宫肌瘤的大小,数目,位置 有明显作用. 参考文献 I周康荣等主绾.腹部CT,上海医科大学出版社,1993, 300-311. 2许建荣等.子宫肌腐与腺肌病的砌u鉴别诊断.实用 放射学杂志.1995,II(2】:8l一83. 3lJtwillMMtc|s.,%outtLHi~-llddMRR-?d usethePelviainwwithI.,aiomy- ?RosonInu~'M1990,8"371. 4许达生辱_临床cr诊断学.广东科技出版社.1998. 311-313. 5昊乃森镑超声显像对子宫肌腐鉴别诊断的探讨.实 用妇产科杂志,t99S,(S):260-261. <海南医学)20o4年第15卷第12期 文章编号:1003"---6350(2004)12_-0151—O1 锥颅引流加短时鼻填塞治疗张力性气颅一例 李强峰 (云南省思茅市医院神经外科云南思茅665000) 中图分类号:R651文献标识码:B 患者 男,29岁,于2003年8月14日入 院,主因车祸致头昏,头痛一月余,再次 跌伤伴昏睡,不言语一日而收住,患者7 月14日因车祸伤及头部,当既昏迷约十 分钟,醒后感头痛,急送当地医院就诊, 行CT示额骨骨折,额叶脑挫伤,经止血, 抗炎脱水,对症等治疗后好转出院,出院 后仍服用脑复康等药物,至8月14日上 午不慎跌倒,右额部着地,当既不能言 语,呼之能睁眼,不能执行指令,再送当 地医院CT扫描见脑室系统,胸沟内大量 积气,以右侧明显,筛窦,双额骨粉碎骨 折,给了抗炎对症等治疗,病情无好转, 且瞳孔散大,而于当日lOPm转我院,以 外伤性气颅收住,查:双侧瞳孔散大,能 睁眼,呼之不应,肢体能活动,入院后因 考虑是张力性气颅,急行右额部(额窦偏 上)锥颅置管接负压球引流,抗炎对症治 疗后患者瞳孔缩小,但至8月15日7Am 瞳孔再散大,急行CT复查见,颅内积气 无明显减少,因考虑气体由鼻腔经鼻窦 进入颅内,而请五官科行了双鼻腔凡士 林纱条填塞后,继续负压引流,8月18日 再行cr复查,颅内积气明显减少,至8 月22日,患者神志清楚,能对答,肢体能 活动,引流管见脑脊液流出,复查cr见 颅内仅留少量积气,考虑鼻腔填塞已一 周,进气的裂孔已愈合,而拉出鼻腔的纱 条,再引流一日后拨出引流管,缝合穿刺 点,继续抗炎,对症治疗二周,治愈出院. 讨论 外伤后颅内积气又称外伤性气颅, 其发生率约为颅脑损伤的9.7%,几乎均 因颅底骨折累及鼻副窦或乳突气房而 致,最常见的部位是前窝筛骨骨折造成 额部硬脑膜下积气或局部脑内气囊肿,其次是因后筛窦或蝶窦骨折,还有额部 骨折伤及额窦所致,空气入颅的机理与 受损窦腔内气体压力骤然升高有关,如 擤鼻,咳嗽或打喷嚏.另外,在开放性颅 脑伤或火器性穿透伤时,亦可使空气直 接带入颅内;有时引起气颅的裂孔具有单 向活瓣的特点,使颅内积气量不断增加而 成张力性气颅,临床上有颅内压增高及脑 受压的表现,严重时可引起脑疝.[11 外伤性气颅,靠X线照片或CT,MRI 检查既可确诊.但治疗需依据伤情而定, 对开放性颅脑损伤或火器性脑穿透伤伴 颅内积气时,应一次性彻底清创,修复硬 脑膜;对少量的无张力性散在积气,给预 防感染外无需特殊处理,气体常能自行 吸收;对伴有脑脊液漏的复发性气颅,按 脑脊液漏的修补原则手术治疗;而大量 的张力性气颅,必须尽早钻孔排气.该例 患者既为大量的张力性气颅,因而入院 既行了锥颅置管接负压球排气,但第二 日复查头颅CT片,颅内积气无明显减 作者简介:李强峰(1965-07),男,彝族,副主任医师,学士. 病例报告 少,因考虑患者为额部骨折损伤额窦及 颅底骨折伤及筛窦致气颅,额窦及筛窦 均开口于鼻腔,而行了双鼻腔填塞后,继 续负压引流,抗炎对症,积气逐渐减少, 一 周后解除鼻腔填塞,见引流管有脑脊 液流出,考虑脑膨起,而拔除引流管,治 愈出院. 我们考虑对于因额窦或筛窦骨折引 起的张力性气颅,由于裂孔是单向活瓣, 空气不断进入,因而单纯锥颅引流效果 差,而额窦位于额骨内外两层骨板之间, 左右各一,借额鼻管或无额鼻管直接开 口于中鼻道;筛窦分为前后两组,前组筛 窦开口于中鼻道,后组筛窦开口于上鼻 道,国由于额窦及筛窦均开口于鼻道,行 鼻腔填塞后,将阻断空气进入颅内的途 径,再结合锥颅引流积气,所以治疗效果 明显,填塞一周,裂孔基本愈合后,拔出 填塞及引流后,治愈. 所以我们认为对于因额窭或筛窦骨 折引起的张力性气颅,可选用锥颅负压 引流的同时,双鼻腔填塞,但由于我们的 病例仅一例,有待进一步临床观察. 参考文? 1王忠诚主绾.神经外科学.第—版,武汉:湖北科学技术 出版杜.1998,371-372. 2武汉医学院第一附属医院.耳鼻咽喉科学教研组主 绾.耳鼻咽喉科学.第一版.北京:人民卫生出版社. 1讯72 (下转第150页)为急性阑尾炎行阑尾切 除术.因此,诊断的关键在于对本病的认 识:若超声检查示右下腹部不均质包块或 壁厚,腔内积液,应想到本病的 阑尾增粗, 可能.纤维结肠镜检活组织检查亦可确 诊.手术时发现阑尾异常增粗,僵硬,扭 曲,与周围组织粘连,分离时有胶冻样物 溢出,充满粘液,即应想到本病.需作术中 快速冰冻切片活检,明确诊断后决定手术 方式.阑尾粘液腺癌诊断一旦确立,应及 时行右半结肠切除术.本病例提示我们在 临床诊断阑尾炎,手术切除阑尾时,一定 要仔细探查阑尾,一旦有可疑时应在术中 送病理检查,切不可草率关腹,以避免给 患者造成后患或二次手术之苦. . 151.