职业病诊断申请告知书
表格编号:TJK/02-41-02
职业病诊断申请告知书
一、当事人申请职业病诊断时,可向用人单位所在地或本人居住地的职业病诊断机构,包括用人单位所在地或本人居住地的本县(区)、本县所在市和省的任何职业病诊断机构提出申请。尘肺病的复查,原则上应当在原诊断机构进行。
二、申请职业病诊断必须如实提交以下材料:
(一)职业史;
(二)职业健康监护档案复印件;
(三)职业健康检查结果;
(四)工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料;
(五)劳动关系证明材料;
(六)既往史;
(七)劳动者身份证复印件;
(八)其他有关材料 。
当事人应对所提供材料的真实性、正确性负责,不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实,否则由此产生的后果由当事人负责。
提供的职业病诊断材料中,职业史、劳动关系证明材料应为原件;其他材料可提供复印件,但应在提供材料上注明“与原件相同”,并由提供者签章。
当事人提交的所有材料由职业病诊断机构永久保存,不退还,不外借,当事人请自留复印件或底稿。
三、职业病诊断需要用人单位提供有关职业史、职业卫生和健康监护等资料时,用人单位应当如实提供,劳动者和有关机构也应当提供与职业病诊断有关的资料。
四、不属于《职业病目录》的;没有职业病危害接触史的;健康检查没有发现异常的;不属于批准证书核准的职业病诊断项目和权限范围的;某一诊断机构已做出职业病诊断,又没有新的证据资料的;申请人在15日内不提交补充材料,又没有书面
说明
关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书
正当理由的等情形,职业病诊断机构可以不予受理。
五、提交的材料齐全并符合法定形式的,缴交职业病诊断费用,办理受理手续。
六、职业病诊断以及相应医学观察期间的费用,由用人单位承担。
已阅知
申请人或经办人(签名):
日期: 年 月 日
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备注:一式二份,一份交申请人,一份由职业病诊断机构存档。