推拿治疗学讲稿

推拿治疗学讲稿 第一节 颈椎病 一、概述: 颈椎病又称颈椎综合征。它是由于颈椎骨质增生、颈椎间盘突出以及颈部损伤等原因引起脊柱内、外平衡失调，刺激或压迫颈神经根、椎动脉、颈部脊髓或交感神经而引起的一组综合征候群。 它是中老年人的常见病和多发病，以前发病年龄多在50岁以上，由于职业、工作、 1 生活方式(如打字员、长时间伏案工作、上网、玩麻将)等原因，现逐渐年青化。本病多见于30~~60岁的人，男性多于女性。 颈椎病属于中医学“痹证”、“项筋急”、“项肩痛”、“眩晕”等范畴。其临床表现轻者颈、肩臂酸胀、疼痛、麻木，重者可致肢体疲软无力，甚至大小便失禁，瘫疾。病变累及椎动脉及交感神经时则可出现头晕、心慌等相应的临床表现。 2 它具有以下特点: 1、颈局部症状较轻，而颈外症状较重:如压迫颈神经根的，主要表现为神经根所支配的区域疼痛和麻木，而局部症状可能不明显。压迫颈部脊髓的，主要表现为上肢或下肢感觉或运动功能障碍，严重者可致瘫疾。 2、病变范围广泛，可以涉及到颈局部、头部、上肢、甚至可以影响到四肢、躯体或内脏。由于颈部具有交通枢纽的作用:如体循环的血 3 液、营养物质要通过颈部才能到达头部，以营养大脑，维持大脑的正常功能。反过来，大脑神经中枢(司令部)的指令、信息，亦要通过颈部才能传到全身各个具体的部位，完成各种动作，协调全身的活动。因此，颈部一旦受到损伤或破坏，整个神经传递的过程和头部的血液循环都将中断，可影响到头部及身体各个部位。 3、愈后较差，尤其是脊髓型的颈椎病如果不及时治 4 疗，可导致终身残废。颈椎病容易反复发作，难以断根。推拿也只是改善或缓解其症状，使其少发作或发病时症状减轻。 目前对本病的治疗多采用非手术疗法，而在各种非手术疗法中，又以推拿疗法最为有效，且容易被患者接受。它既可避免口服药物所带来的副作用，又没有做针刺时的疼痛，所以颈椎病是推拿科最常见的疾病之一。 二、颈椎病的解剖特点: 5 1、特殊颈椎:颈椎共有7个，第1、第2和第7颈椎，因其形状特殊，称为特殊颈椎，其余四个为一般颈椎。 第一颈椎(C1)又称环椎，位于脊柱的最上端，支撑头颅，全身呈不规则的环形，无椎体和棘突，主要由两侧的侧块及连结于侧块之间的前弓与后弓构成。 第二颈椎(C2)又称枢椎，形状与其它颈椎相似，不同点是在椎体上有向上突出的齿状突起，即齿突。齿突根 6 部较窄，其前面有关节面，与环椎前弓后面的关节面相关节。 第七颈椎(C7)又称隆椎，形状和大小与上部胸椎相似。其特点为棘突特长而粗大，近似水平位，末端呈结节状，浅居皮下，形成一个隆起。低头时特别明显，为一骨性标志，亦可作为针灸取穴的标志。在其下方之凹陷中即是大椎穴。 C1 、C2、 C7为特殊颈椎， C3、 C4、C5、C6为 7 一般颈椎。 一般颈椎的特点:椎体一般较小，呈横椭圆形，其横径大于矢状径。椎弓根较细，椎孔较大，略呈三角形，棘突甚短，末端常分叉，横突短而宽，根部有一圆孔，即横突孔。内有椎动脉通过，横突上面有一深沟，称为脊神经沟，通过脊神经。 脊椎(椎骨)包括:椎体、椎弓(椎弓根、椎弓板)和7个突起。 2、关节:颈部有三个特殊 8 的关节:即钩椎关节、环枕关节和环枢关节。 ?钩椎关节:又称滑膜关节。临床上称“Luschka”关节。 它是颈椎体(下五个颈椎体之间)连结的独有特点。由椎体上面两侧缘的钩状突与上位椎体下面两侧缘后分的凹陷构成。因该关节的周缘有滑膜囊包绕，故又称滑膜关节。 若该关节退变、增生，前部可压迫椎A，引起头昏、头 9 晕等症状。 中部可引起椎间孔狭窄，压迫脊神经。 后部可突入椎管，压迫脊髓。 ?环枕关节:由枕骨髁和环椎上关节凹组成。 功能:前屈、后伸及左右侧屈。占头部运动的50%。 ?环枢关节:在第1、2颈椎间，是三个单独的关节，包括环枢正中关节和一对环枢外侧关节。这三个关节为 10 一整体，属联合关节。 功能:左右旋转。占头部运动的50%。 3、韧带:颈部的韧带有:前纵韧带、后纵韧带、弓间韧带、横突间韧带、棘间韧带、棘上韧带。 ?前纵韧带:位于椎体的前面，上起枕骨，下达骶骨，为人体中最长的韧带，形宽而厚，不易断裂，与椎体结合紧密，与椎间盘结合较松。它的作用是限制脊柱过分后伸。 11 ?后纵韧带:位于椎体的后面，构成椎管前壁。它较前纵韧带狭窄，与椎体结合较松，与椎间盘结合紧密。可限制脊柱过度前屈。 ?弓间韧带:又称黄韧带。在相邻两个椎弓板之间，含有大量弹性纤维，新鲜时呈黄色，故又称黄韧带。它构成椎管的后壁。如黄韧带过度增生、肥厚，则可压迫脊髓。颈部黄韧带肥厚较多见。它有限制脊柱过分前屈，增加脊柱的弹性及维持身体 12 直立姿势的作用。 ?横突间韧带:连结于相邻两个横突之间。 ?棘间韧带:连结于相邻两个棘突之间。 ?棘上韧带:呈窄带状，沿所有棘突尖端，向下达骶中嵴，向上至项部扩展成项韧带，附着于枕骨，形成项肌的正中隔。项韧带为棘上韧带最厚之处。 4、椎间盘:位于上、下两个椎体之间，由纤维环、髓核、软骨板三个部分组成。 13 它有缓和振荡和冲击的作用，还可起到类似关节的作用。 成人的椎间盘共有23块，最上一个在C2~~3之间，最末一个在L5S1之间。颈部共有5个椎间盘，在枕骨与C1、 C1和C2之间无椎间盘。它的运动是靠环枕关节和环枢关节来完成的。椎间盘的组成、结构和功能，具体详见“腰突症”。 5、神经:在颈部，神经主要为位于椎管内的脊髓和由 14 脊髓发出的脊神经。颈髓上面为脑干(中脑、桥脑、延髓)，在延髓与颈髓之间(交接处)为锥体交叉。 颈髓共有8节，相应地发出8对脊神经。第一对、第二对颈神经离开脊髓后并不通过椎间孔(因枕骨与C1、 C1和C2之间无椎间孔)，而是直接沿第一颈椎与第二颈椎的上方出椎管，进入相应的分布区。因此，第一、第二颈神经容易遭受直接外伤，但它们不存在受椎间孔 15 挤压的可能性。第3~7对颈N则是通过相应的椎间孔出椎管。第8对颈神经是通过C7与T1之间的椎间孔出椎管的。 脊神经在椎间孔内有重要的毗邻关系，其前方是椎间盘和椎体，后面是椎间关节，所以椎间盘和椎间关节的病变，可累及相应的脊神经，出现感觉和运动功能障碍。 6、椎动脉:大脑血液的供应有两个来源:即椎动脉和颈内动脉。 16 椎动脉供应大脑半球后1/3、脑干、小脑和间脑后1/3。 颈内动脉供应大脑半球前2/3、基底神经节和间脑前2/3。 椎动脉起自锁骨下动脉，穿第6至第1颈椎横突孔上行，经枕骨大孔入颅腔。由于椎动脉是穿颈椎而过，所以颈部有病变可累及椎动脉，产生相应的临床症状。 7、功能:颈椎是脊柱活动的最大部分，其功能包括静 17 态的支撑和运动的灵活。其 前部具有负重、减震的作用，后部具有导向、滑动的作用。 静态脊椎: 前 后 C 侧面:四个生理弯曲 正 面:成一直线 T L 病变时:可发生变化 S 动态脊椎: 椎间盘 纵韧带 黄韧带 椎间孔 椎管 棘 18 突间隙 颈前屈 前部压缩 前纵韧 带松弛 紧张 张开 变长 分开 颈后伸 后部压缩 后纵韧 带松弛 松弛 变窄 变短 缩小 三、病因、病理: (1)外因: 1、颈部的急性外伤:外伤的病人常到骨科、神经科治疗，来推拿科诊治的一般病史较长，因此需要追问病史， 19 排外骨折与脱位。如:挥鞭样损伤。 2、颈部的慢性劳损:常见伏案工作、长久低头书写等，而造成颈部疲劳、失稳(颈椎稳定性下降)。 3、咽部、颈部的感染:感染临床不多见。如咽后壁感染(喉结后方与椎体前方之间)，可直接影响椎间盘，也可引起颈椎病。 (2)内因: 1、颈椎间盘退变: 椎间盘由纤维环、髓核、 20 软骨板组成(详见腰突症)，若椎间盘退变，则椎间隙变窄，椎间孔变小，韧带松弛，皱缩，使间隙更小，可直接或间接压迫神经、血管，产生症状。 2、颈椎骨质增生: 颈椎骨质增生可发生在后关节、钩椎关节和椎体。由于骨质增生部位的不同，可发生各种不同的症状:?椎体前缘增生，一般无特殊症状，少数病例可出现对食管、气管的颈前刺激症状。?椎 21 体后缘增生，使椎管前后经变窄，可出现脊髓压迫症状，称脊髓型颈椎病。?钩椎关节侧方增生，使椎动脉受到压迫，称椎动脉型颈椎病。?椎体侧后方、后关节前缘或钩椎关节后方增生，使椎间孔变小，可出现颈丛或臂丛的神经根症状，称神经根型颈椎病。?后关节增生伴半脱位或对椎动脉的刺激，可出现交感神经症状，称交感神经型颈椎病。 骨质增生也可以说是:机 22 体产生的一种保护性反应。它既有不利的一面，也有有利的一面。是因为:?它可增大接触面，使单位面积负荷减轻;?形成骨桥，活动减少，可减轻疼痛，一些症状可消失。 四、临床表现及分型: 分型根据:以病理改变为基础，以临床的症状和体征为依据。 共分为六型:?颈型;?神经根型;?椎动脉型;?交感神经型;?脊髓型;? 23 混合型。 注:诊断颈椎病时，前面一定要写明是哪一型的，否则无意义。 (一)颈型:此型病情最轻，处于早期(如落枕、颈椎病早期)。 1、症状:枕颈部疼痛，颈肌僵硬。 2、体征:颈椎活动受限，有相应压痛点。 3、影像学检查:X片示:颈椎生理弧度在病变节段改变。 24 (二)神经根型:此型发病率最高。 1、症状:?颈枕部或肩背 部呈阵发性或持续性的隐痛或 剧痛。 ?受刺激或压迫的颈 脊神经其走行方向 有烧灼样或刀割样 疼痛，伴针刺样或 过电样麻感。 ?当颈部活动、腹压增高时，上述症状会加重。 ?颈部活动有不同程 25 度受限或发硬、发 僵，或颈呈痛性斜 颈畸形。 ?患侧上肢 发沉、无力，握力减弱或持 物坠落。 2、体征:?压痛:在病 变节段间隙、棘突旁及其神经分布 区可出现压痛。 ?生理前凸 减少或消失，脊柱侧凸。 ?颈部肌肉张力增高，局部有条索状或结节状反应物。 26 ?椎间孔挤压试验、压头试验、叩顶试验阳性。 ?臂丛神经牵拉试验阳性。 3、影像学检查:X片示: 颈椎椎体增生，钩椎关 节增生明显，椎间隙变 窄，椎间孔变小。 CT示:颈椎椎体后赘生物及神经根管变窄。 (三)脊髓型:该型致残 率较高，轻者中度残疾，重则 完全丧失劳力。 27 1、症状:?四肢麻木、酸胀、烧灼感、僵硬无力。 ?头痛、头昏、大小 便改变(如排尿、 排便障碍，排便无 力或便秘等)。 ?重者活动不便，行走不稳，如履沙滩，甚至出现瘫痪。 2、体征:?肢体张力增高，肌力减弱，低头一分钟后症状加重。 ?肱二、三头肌腱及 膝、跟腱反射亢进， 28 同时还可出现髌阵 挛和踝阵挛。 ?霍夫曼氏征 和巴彬斯基征阳性。 ?腹壁反射 和提睾反射减弱。 3、影像学检查:X片示: 椎间 隙变 窄，椎 体后 缘增 生较 严重， 29 并突 入椎 管。 CT、MRI示:椎管 变 窄 ， 椎 体 后 缘 增 生 物 30 或椎间盘膨出压迫脊髓。 (四)椎动脉型:该型的发病 年 31 龄 多 在 45岁 以 上,以 50~60岁 为 多 见。 32 其症状的特点是:?头 部症 状大 于颈 部及 四肢 的症 状,以头部 的症 状为 主。?症状 33 与颈 部的 活动 有关。 1、症状:?每当头部取过 伸位或转向某 一方位时，即 出现位置性眩 晕、恶心、呕 吐、耳鸣、耳 聋等。 ?猝然摔倒，摔倒时， 神志多半清楚。(体 位性猝倒) 34 2、体征:?病变节段横 突部压痛。 ?颈椎旋转到一定的 方位即出现眩晕， 改变位置时，症状 即可消失。 3、影像学检查:X片示: 横突 间距 变小， 钩椎 关节 侧方 或后 35 关节 部骨 质增 生，斜位片 可见 椎间 孔变 小。 CT示:左右横突 孔 大 小 不 36 对称，一侧相对狭窄。 椎动脉造影示:椎动脉迂 37 曲 、 变 细 或 完 全 梗 阻 。 椎动脉与颈内动脉供血不足，主要鉴别 38 表: 临床症椎颈 状、体征 动脉 内动 脉 + 眩晕 - 头痛部位 枕部 颞部 + 恶心呕吐 - + 四肢疼痛 - + 晕厥 ， + 小脑体征 - (五)交感神经型: 1、症状:?头痛或偏头痛， 头沉或头晕， 39 枕部或颈后 痛，眼睑无力， 视力模糊，瞳 孔扩大，眼窝 胀痛，流泪。 ?心跳加快或缓慢， 心前区或有疼痛， 血压增高。 ?肢体发凉，局部皮 温降低，肢体遇冷 时刺痒感，继而出 现红肿、疼痛加重， 也有指端发红、发 热、疼痛或痛觉过 40 敏，一侧肢体多汗 或少汗等。 ?或有耳鸣耳聋等。 2、体征:颈5椎旁压痛。 3、影像学检查:X片示: 钩椎 关节 和椎 体骨 质增 生， 椎间 孔变 狭 41 窄， 颈椎 生理 弧度 改变 或有 不同 程度 错 位。 (六)混合型: 在临床上，以上各型很少单独出现，最为常见的是同时存在两型或两型以上的各 42 种症状，即为混合型颈椎病。 五、诊断依据: 1、有慢性劳损或外伤史，或有颈椎先天性畸形，颈椎退行性病变。 2、多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视、上网者，往往是慢性发病。 3、颈肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。 4、颈部活动功能受限，病变颈椎棘突、患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索 43 状硬结，可有上肢肌力减弱或肌肉萎缩，臂丛神经牵拉试验阳性，压头试验阳性。 5、X线正位片:钩椎关节增生。张口位可有齿状突偏歪。 侧位片:颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化。斜位片:可见椎间孔变小。 CT及MRI检查对定性定 位诊断有意义。 注:诊断依据参照国家中医药管理局发布的《中医病 44 证诊断疗效标准》。 六、鉴别诊断: 见P68。 七、治疗: 1、 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 :治疗颈椎病的方法很多，可分为: ?非手术治疗(保守治疗):推拿、牵引、理疗、针灸、封闭、穴位注射、中西药物等。 ?手术治疗 本病应以非手术治疗为主。推拿对颈型、神经根型、椎动脉型疗效很好。即使是 45 脊髓型颈椎病的早期也可考虑用手法治疗。 2、推拿治疗颈椎病的作用:扩大椎间隙及椎间孔，使椎体滑脱复位，颈椎恢复正常的生理曲度，缓解对神经根的压迫，消除肿胀，分解粘连，解除肌肉和血管的痉挛，改善血液循环，增强局部的血液供应，促使病变组织的修复。 3、手法原则: 轻柔缓和，决不可以 粗暴蛮力，急剧的过 46 度旋转，以及各种超越生理范围的强制性的被动运动。 4、治疗原则:舒筋活血， 解 痉 止 痛 ， 理 筋 整 复 。 47 5、取穴与部位: 压痛点、风池、风府、 肩井、天宗、肩三针、 曲池、外关、合谷等。 颈肩背部和一侧上肢 部。 6、主要手法: 滚、按、揉、拿、弹 拨、推、摇、扳、搓、 抖、擦等手法。 7、操作过程:颈项部和肩关节及上肢部的手法常规操作。 8、牵引:在其他疗法中， 48 牵引是一种十分有效的疗法。 颈椎的牵引治疗: ?按体位分类:坐位(垂直位牵引):牵引重量较重。 卧位(水平位牵引):牵引重量较轻。 ?重量及时间的区别: 大重量短时间:时间太长，易拉伤。 轻重量长时间:缓和，重量约3,5?，每次20,30分钟。 牵引时，要注意“弓” 的宽 49 度:应较宽，不要压迫颞动脉和颈内动脉，否则，易引起头昏、目眩。 八、注意事项及医嘱: 1、颈部保暖。 2、睡觉时，一定要低枕。 3、用颈领(围)，以固定颈椎。 4、避免头顶、手持重物。 5、低头位工作不宜太久，避免不正常的工作体位。 6、加强颈肌的功能锻炼，经常变换体位，以减少颈肌的疲劳。 50 7、推拿时不能盲目地乱扳。 8、对脊髓型颈椎病，推拿治疗效果不佳，或有进行性加重趋势，出现痉挛性瘫痪和排便障碍时，应考虑手术治疗。 思考 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 : 1、颈椎病的定义,其病因有哪些, 2、颈椎病可分为哪六型,各型的临床表现是什么, 3、颈椎病如何推拿治疗, 第二节 落 枕 51 一、概述: 落枕又名“失枕” ，是颈部软组织常见的损伤之一，多见于青壮年，男多于女，一年四季均可发病，以冬春季发病率较高。临床上以急性颈部肌肉痉挛、强直、酸胀、疼痛以致转动失灵为主要症状。轻者4,5天可自愈，重者疼痛严重并向头部及上肢部放射，迁延数周不愈。此病推拿疗效确切、迅速。 落枕为单纯的肌肉痉挛， 52 成年人若经常发作，常系颈椎病的前驱症状。 二、解剖生理: 颈部的肌群有颈阔肌、胸锁乳突肌、斜方肌、斜角肌、头夹肌、半棘肌、肩胛提肌等，这些肌群主管头和颈肩部各种活动。如受到外力牵拉或劳损，致使颈部肌肉群张力平衡失调，便可产生颈部肌筋损伤性痉挛和疼痛。 三、病因病机: 1、头颈部体位不正:如睡眠姿势不良、枕头过高、 53 长时间低头写字、看书、上网等，使一侧肌群在较长时间内处于过度伸展状态，以致发生痉挛(痉挛的肌肉主要是胸锁乳突肌、斜方肌及肩胛提肌)。 2、感受风寒之邪:有些病人因睡觉时肩部暴露，颈肩部当风，感受风寒，气血凝滞，经络痹阻而发生拘急疼痛。 3、外伤:少数病人因颈部突然扭转，致使部分肌肉扭伤或发生痉挛。 54 四、临床表现: 1、症状:?颈项部疼痛:多数为一侧，少数病人为两侧。动则痛甚，主要表现为胸锁乳突肌痉挛、僵硬，重者可波及斜方肌、肩胛提肌等。?头颈歪斜:患者头向患侧倾斜，下颌转向健侧。 2、体征:?活动受限:头颈不能转动，各方向活动均受限。?肌痉挛伴压痛:A、胸锁乳突肌痉挛者，在胸锁乳突肌处有肌紧张感和压痛;B、斜方肌痉挛者，在锁 55 骨外1/3处或肩井穴处或肩胛骨内侧缘有肌紧张感和压痛;C、肩胛提肌痉挛者，在上四个颈椎棘突旁和肩胛骨内上角处有肌紧张感和压痛。 如有外伤史，则应拍X片以排除骨折、脱位及颈椎病。 五、诊断依据: 1、一般无外伤史，多因睡眠姿势不良或感受风寒后所致。 2、急性发病，睡眠后一侧颈部出现疼痛、酸胀，可 56 向上肢或背部放射，活动不利，活动时患侧疼痛加剧，严重者使头部歪向病侧。 3、患侧常有颈肌痉挛，胸锁乳突肌、斜方肌及肩胛提肌等处压痛，在肌肉紧张处可触及肿块及条索状的改变。 六、鉴别诊断:与颈椎半脱位、颈椎病、颈椎结核等相鉴别。 七、治疗: 1、治疗原则:舒筋活血，温经通络，理顺肌筋。治疗 57 的关键:放松颈项部的肌肉，解除肌肉的痉挛。 2、取穴与部位:阿是穴、风池、风府、肩井、天宗、肩外俞等。 颈项部及上肩背部。 3、主要手法:滚、按、揉、拿、弹拨、推、扳、擦等手法。 4、操作方法:颈项部的手法常规操作。 八、注意事项: 1、颈项部保暖，不宜睡高 58 枕。 2、头颈部扳法，不可强求有弹响声。 3、疼痛甚者(颈项不敢转动者)，可先按揉患侧天宗穴2,3分钟，并嘱患者轻缓转动颈项，当痛稍减后，再用以上方法治疗。 思考题: 1、落枕的定义是什么,其临床表现有哪些, 2、落枕的诊断依据,该病如 59 何推拿治疗, 第三节 肩关节周围炎 肩关节周围炎简称肩周炎，中医称漏肩风、五十肩、 60 冻结肩、露肩风、肩痹。 一、概述: 1、定义:是指肩关节及其周围的肌腱、韧带、腱鞘、滑囊等软组织的急、慢性损伤，或退行性变，致局部产生无菌性炎症，从而引起肩部疼痛和功能障碍为主症的一种疾病。 一般炎症具有红、肿、热、痛四大症状，而肩周炎虽然也是一种炎症，但它一般无红、肿、热症状，它是一种无菌性炎症。 61 2、发病年龄:多见于50岁左右的人，女性发病率略高于男性，多见于体力劳动者。 3、病变部位:多见一侧肩关节。少数病人两肩可同时发病，还有个别病人，两肩关节可先后患病，中医称之为“过肩风”。 4、命名:肩周炎的中医病名较多。 ?根据引起的原因:如睡眠时肩部受凉引起者，祖国医学称之为“漏肩风”或“露肩风”。 62 ?根据肩部的形态:如肩部活动明显受限，形同冻结，称之为“冻结肩”。 ?根据发病年龄:因该病多发于50岁左右的人，故又称“五十肩”。 此外，还有的称:“肩痹”、“ 肩凝风”、“ 肩凝症” 。 二、解剖生理: 肩关节是人体具有最大活动范围的关节，也是最灵活、运动方向最多的关节。它是由肩肱关节、肩锁关节、肩胛胸壁关节和胸锁关节四 63 部分组成的关节复合体。其中肩肱关节活动范围最大，它主要取决于两个解剖因素，首先两个关节面(肱骨头和肩胛骨的关节盂)显著不对称。其次这一关节韧带装置甚为薄弱，对关节稳定作用甚小，而主要为具有弹力的肌肉组织所代替。 肩肱关节是典型的球窝关节，其运动分为前屈、后伸、外展、内收、外旋和内旋。肩肱关节的主要功能为运动，支持重力仅占次要， 64 关节囊较松驰，肩胛骨关节盂的关节面小且浅，此种结构使肱骨头运动具有很大的灵活性，但稳固性较差。由于肩肱关节活动范围大，而稳定性又差，加上肩关节活动频繁，故易致肩关节周围的软组织损伤。 肩关节周围有很多肌肉和韧带附着，以维持肩关节的稳定，及活动肩关节，包括冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌、三角肌、胸大肌、胸小肌、背阔肌、斜方肌、 65 肱二头肌、肱三头肌以及喙肩韧带、盂肱韧带、喙肱韧带等。同时肩部还有肩肱关节囊和众多的滑液囊，起润滑关节、减少摩擦的作用。 肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌所组成的腱性组织。 三、病因、病理: 1、病因:外因:?感受风寒湿邪:因汗出当风，睡卧露肩，感受风寒湿邪，邪阻经脉，不通则痛，痛则不动。?慢性劳损:长期慢性劳损 66 导致肩部退行性变。?外伤:如外伤造成肱骨外髁颈骨折、肩关节脱位，因固定时间太长，或在固定期间不注意肩关节的功能锻炼，而引起气血瘀滞。 内因:五旬之人，肾气亏虚，气血不足，血不荣筋，筋失所养，久而久之，则筋脉拘急而不用。 2、病理:由于肩关节周围软组织炎症，导致组织充血、肿胀，最后产生粘连。有人认为:形成粘连的原因—— 67 —主要是来自关节囊的皱壁和滑膜的反折处。粘连是由于浆液纤维素性渗出物纤维原所形成的胶质。任何持续性或反复性的浆液纤维素渗出物存在必将引起粘连。关节固定的本身不会产生浆液纤维素渗出物，而肌肉的不运动才足以产生静脉和淋巴液的郁滞。血液循环缓慢，组织发生水肿，在这种情况下，浆液纤维素渗出物形成。它的形成必将造成关节囊和肌肉之间发生粘连。 68 四、临床表现:以肩部疼痛、运动功能障碍为主，久可出现废用性肌萎缩。 1、症状:可分为初、中、后三期。初期:病人仅感肩部酸痛或轻度的僵硬感觉。运动功能良好，遇热舒服，遇寒加重。中期:症状加重，不仅肩部疼痛，而且颈部、上肢也可出现疼痛，关节活动不灵活，特别是早晨起来时感僵硬。后期:肩部因广泛粘连，关节功能严重障碍，尤以外展、外旋动作为甚， 69 疼痛难以忍受，夜间更甚。久则出现肩臂肌肉萎缩，尤以三角肌为明显。 2、体征:?望诊:两侧对比，看患肩的外形:有无红肿、萎缩或其他畸形。久则出现废用性肌萎缩。?切诊:肩前、后、外侧均有压痛。常见压痛点:肩内陵、肩骨禺、肩贞、秉风、天宗等。?关节活动度的检查:如前上举、外展、内收、后伸、内旋、外旋等。各方向活动均有不同程度的受限。肩关节外展 70 时，可见典型的“扛肩” 现象。 注:后伸表示方法——以患肢虎口达到第几脊椎的棘突高度(水平)。 3、X线检查:一般无异常改变。后期可出现骨质疏松，冈上肌腱钙化，大结节处有密度增高的阴影，关节间隙变窄或增宽等现象。 五、诊断依据: 1、慢性劳损，外伤筋骨，气血不足复感受风寒湿邪所致。 2、好发年龄在50岁左右， 71 女性发病率高于男性，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，多为慢性发病。 3、肩周疼痛，以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。 4、肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的“扛肩” 现象。 5、X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。 六、鉴别诊断: 1、冈上肌肌腱炎:主要在肩 72 部外侧疼痛，肱骨大结节冈上肌止点处常有明显压痛，当上臂外展到60,120度范围时可使疼痛加剧，超越这个范围继续活动时，则无明显影响。 2、肩峰下滑囊炎:主要为肩关节外侧深部疼痛和压痛，尤以肩峰下为明显。主动收缩三角肌时可使疼痛加剧，活动受限以外展、外旋为主。 3、肱二头肌长头腱鞘炎:肱二头肌长头部位疼痛和压痛，疼痛部位局限在肩前肱 73 骨结节间沟处，少数患者可触及条索状物，肩关节内旋试验及抗阻力试验阳性。 4、颈椎病:颈椎病虽有肩臂放射痛，但在肩臂部往往无明显压痛点，有颈部疼痛和活动障碍，但肩部活动尚可。 七、治疗: 1、治疗原则:舒筋通络，活血止痛，滑利关节，松解粘连。治疗肩周炎的方法很多，从治疗方面来分，有手术治疗和非手术治疗。目前，治疗肩周炎主要是以非手术治 74 疗为主，包括推拿、针灸、药物内服、外贴、理疗、功能锻炼等。尽管治疗的方法不一致，但治疗的原则是相同的。 用各种推拿手法治疗肩周炎，是目前常用的方法，疗效也较好。关节的功能主要是运动，因此治疗肩周炎的关键在于“动” 。“动” 包括被动(手法治疗)和主动(功能锻炼)。 2、部位及取穴:肩臂部。阿是穴、肩井、肩内陵、肩贞、 75 肩骨禺、天宗、曲池、手三里、合谷等。 3、主要手法:滚、按、揉、弹拨、拿、推、摇、扳、搓、抖、擦等。 4、操作方法:肩关节及上肢部的手法常规操作。 八、预后及注意事项: 肩周炎预后一般较好，部分患者可自行痊愈，但时间长，痛苦大，功能恢复不全，积极治疗可缩短病程，加速痊愈。同时患者须注意: 1、肩部保暖，不要受凉，可 76 佩戴肩套。 2、加强肩关节的功能锻炼:如弯腰晃肩法、爬墙锻炼、体后拉手、外旋锻炼、甩手锻炼等。 思考题: 1、肩周炎的定义、临床表现及诊断依据, 2、肩周炎如何推拿治疗, 77 第四节 腰 痛 腰痛是临床常见症状之 一，也是推拿科的常见病和 多发病之一。 78 一、概念: 1、腰部:是指躯干后侧，由肋下缘至臀部之间的一段。 2、腰痛:是指以腰部疼痛为主要症状的一种病证。表现为腰部的一侧或两侧疼痛，或疼痛向一侧下肢放射。 临床上腰痛常与下肢痛并见，故有时称腰腿痛。它是一个临床症状群，而不是疾病的诊断名(病名)。 二、中医对腰痛的认识: 《景岳全书》论腰痛:“腰痛证由有五辨:一曰阳虚不 79 足，少阴肾衰。二曰风痹风寒湿着腰痛。三曰劳役伤肾。四曰坠堕损伤。五曰寝卧湿地。„„”。《证治汇补》:“腰痛有风、有湿、有寒、有热、有瘀血、有气滞、有挫闪，皆标也。肾虚，其本也。” 中医认为腰痛，是由于:1、感受寒湿。2、感受湿热。3、肾体亏虚:?先天不足;?后天过劳。4、气滞血瘀:外伤、跌仆等。 腰为肾之府，肾又主骨，因此腰痛皆与肾有关。 80 三、现代医学对腰痛的分类: (一)、按病因分类: 1、非脊柱性腰痛: ?内脏反射性腰痛:原发病部位在肾、女性生殖器官、前列腺、胰腺、腹膜后肿瘤等。 ?神经性腰痛:由于脊髓、脊神经根、神经干、脊膜的炎症或肿瘤等。 ?血管性腰痛:由于腹主动脉瘤、腰腿动脉供血不足等。 ?软组织损伤性腰痛:腰部肌肉、筋膜、韧带劳损、撕 81 裂或无菌性炎症等。 ?原因不明性腰痛。 2、脊柱性腰痛: ?先天性畸形:腰椎骶化或骶椎腰化、隐性腰或骶椎裂、椎弓崩裂、椎间小关节不对称(以上先天性因素影响腰椎的稳定性，容易造成腰部软组织损伤而致腰痛)。 ?损伤性:腰椎和小关节扭伤错位、滑脱及骨折。 ?炎症性:腰椎结核、骨髓炎、类风湿性脊柱炎、骶髂关节炎等。 82 ?骨肿瘤:原发性、继发性腰椎肿瘤。 ?老年性退行性变:增生性脊柱炎、老年性骨质疏松症等。 ?营养或代谢障碍性疾病:各种腰椎的软骨病。 ?姿势不良性:腰椎后突、前突、侧突等畸形。 ?内分泌失调性疾病:甲状旁腺功能亢进、脊柱纤维异样增殖症、畸形性骨炎等。 (二)、按病变部位分类: 1、腰部软组织病变:如肌肉、 83 韧带、筋膜等的急慢性损伤。 2、椎间盘病变:如腰椎间盘突出症。 3、腰部关节炎:如创伤性关节炎、增生性关节炎、强直性关节炎等。 4、腰椎骨本身病变:如骨折、结核、肿瘤、骨质疏松症等。 5、内脏器质性病变:如肾炎、肾结石、盆腔炎、子宫肌瘤、胰腺癌等。 注:对第1、2、3点引起的腰痛可推拿治疗。对第4、5点引起的腰痛不能推拿治 84 疗。 四、腰部的解剖和生理: 腰部的组织、结构相对颈部而言，要简单得多，且无重要结构。 1、腰椎:共有5个，其生理曲线为前凸。 ?构成:包括椎体、椎弓根和椎弓板(横突、棘突等)。 ?特点:A、第三腰椎的横突最长，易发生形成L3横突综合症。 B、下腰部比上腰部的活动范围及频率要大、要 85 高，因此腰部的病变多见于下腰部，如骨质增生、椎间盘突出、椎体滑脱等。 C、腰椎的棘突与同位椎体平齐(处于同一水平面上)，第四腰椎的棘突与髂嵴的最高点平行，因此可作为骨性标志。 2、韧带:椎体前面有前纵韧带，椎体后面有后纵韧带，两侧有关节囊韧带，连接每节棘突的有棘上韧带和棘间韧带，上、下两个椎板之间有黄韧带。黄韧带构成椎管 86 的后壁，其增厚可形成腰椎管狭窄症，腰椎管狭窄可压迫或挤压终丝、马尾，引起相应的症状。 临床上常见黄韧带增厚、变粗，棘上韧带和棘间韧带劳损。 3、椎间盘:由软骨板、纤维环、髓核三部分组成。 它可以缓冲外力对脊柱的冲击和震荡，是一个具有流体力学性能的结构。其上下的最外层是透明的软骨板，与椎体的骨组织直接相连。 87 其内为弹性纤维组成的纤维环，纤维呈环形交叉排列。中间的核心是髓核，为胶状物质，具有流体的特征，内含水分80?，由于它被包藏于一个密闭的纤维环内，因而只能变形而总体积不变。 4、脊髓:由于脊髓比脊柱短，成人椎管内在第一腰椎以下无脊髓，脊髓的腰节(段)约对应第10、11胸椎体，骶尾节约对应第12胸椎和第1腰椎体。 由于第1腰椎以下无脊 88 髓，而马尾又浸泡在脑脊液中，所以临床常在第3、4腰椎棘突间隙作腰椎穿刺，这样既不会刺伤脊髓，也不易刺伤马尾神经。 5、肌肉:在骶部的上方与腰部最大的肌肉是骶棘肌，位于腰椎的两侧。前面为髂腰肌，横突旁为腰方肌。此外还有上腰部两旁的背阔肌和下后锯肌，以及两胁部的腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌。这些肌肉的扭拉伤均可引起腰痛。 89 腰筋膜分前、中、后三层，前层覆盖于腰方肌的前面，起自腰椎横突的前面和椎体的基底部。中层附着于横突端，向上附于末根肋骨，向下附着于髂嵴。后层最厚，向上与胸部深筋膜相连，在骶棘肌后形成一坚韧的被膜，附着于棘突和棘上韧带。在骶棘肌外缘，前、中、后三层相连形成腹横肌腱膜。 6、腰骶角:婴儿初生时，骶椎与其他脊椎基本在一条直线上，以后随着年龄的增长， 90 骶骨的倾斜才逐渐形成，这一倾斜角称为腰骶角。一般用骶骨上平面与水平面间的角度来表示，正常腰骶角为,,,,,度。 五、腰痛的检查法: 一般包括体检、影像学检查(X线、CT或MRI)、化验等检查。女性患者必要时须做妇科检查。必要时须做腹部触诊和肛门指检以明确腰痛产生的来源。 ,、体检:包括对姿势、步态、腰部活动度、压痛点和 91 神经系统等检查。最好按站位、坐位、仰卧位、侧卧位和俯卧位循序进行。 ?站位检查:主要对姿势、步态、腰部活动度的检查。 A、步态:有否跛行(腰突症)、慌张步态,碎步(震颤麻痹)。 B、姿势:患者端正站立，二足并拢，髋、膝关节伸直，检查腰椎的生理曲线是否有变化，骨盆、臀部是否对称。 C、腰部活动度:目测腰部前屈、后伸、左侧弯、右 92 侧弯、左旋转和右旋转的度数，并做记录。 ?坐位检查: A、让患者做腰椎的前屈、后伸及左、右侧弯和左、右旋转等活动。 若病变在腰骶关节以上，这些活动受限制与站位相同。 若病变在骶髂关节，则因骨盆被固定，活动幅度比站位时增大。 B、对腰部活动度的观察，不受下肢畸形或病变的影响。 93 ?仰卧位检查: 可检查:直腿抬高试验、加强试验、“4” 字试验、屈颈试验、挺腹试验、母趾背伸试验、母趾跖屈试验、腱反射检查，下肢痛、触、温觉检查，下肢肌萎缩的测量等。 ?侧卧位检查: 可检查:骨盆挤压试验、髂外展肌肌力试验、阔筋膜张肌牵展试验等。 ?俯卧位检查: 可检查:梨状肌紧张试 94 验、跟臀试验、后伸试验、找压痛点等。 2、影像学检查: ?X线检查:A、平片检查:包括正位、侧位及左右斜位片。B、造影检查:椎管造影。 ?CT或MRI。 3、化验室检查: 尿常规、血沉、抗“O”、 类风湿因子、肾功能等。 4、B超:排除肾结石、胆结石、胆囊炎及妇科炎症等疾病。 95 第五节 急性腰扭伤 一、概述: 1、定义:是指腰骶、骶髂及 96 腰背两侧的肌肉、筋膜、韧带、关节囊及滑膜等软组织的急性损伤，从而引起腰部疼痛及活动受限的一种病症。俗称“闪腰”、“ 岔气” 。 2、好发人群:多发于青壮年体力劳动者，长期从事弯腰工作的人和平时缺乏锻炼、肌肉不发达者。 3、预后:如治疗及时，手法运用恰当，疗效极佳。若治疗不当或失治，可致损伤加重而转变成慢性腰痛。 二、解剖: 97 腰部脊柱是一根独立的支柱，其前方为松软的腹腔，附近只有一些肌肉、筋膜和韧带等软组织，而无骨性结构保护，既承受着人体二分之一的重力，又从事着各种复杂的运动，故腰部在承重和运动时，过度的负重、不良的弯腰姿势所产生的强大拉力和压力，容易引起腰段脊柱周围的肌肉、筋膜和韧带损伤。 腰背部的扭伤多发生在腰骶、骶髂关节和腰背两侧骶 98 棘肌。腰骶关节是脊柱运动的枢纽，骶髂关节则是连接躯干和下肢的桥梁，腰部两侧的肌肉和韧带是维持脊柱稳定的重要因素。 腰背部的肌肉一般分为浅、深两层。 (一)浅层:主要有斜方肌和背阔肌(均为三角形阔肌)。 (二)深层:包括由浅至深的骶棘肌、横突棘肌和深层短肌。 骶棘肌:为腰背部最 99 强厚的伸肌，主要作用是后伸躯干和维持直立，一侧骶棘肌收缩也可侧屈躯干。 在站位和坐位时，躯干无论位于何种姿势，腰背部肌肉都处于收缩状态，以抵抗重力。 三、病因病机: 腰部急性损伤，多因突然感受暴力所致，或由于腰部活动时姿势不正确，用力不当，或用力过度，或搬运抬扛重物时，肌肉配合不协调，以及跌仆闪挫，使腰部肌肉、 100 韧带受到剧烈地扭转、牵拉等，均可使腰部受伤。 四、临床表现: 1、症状:?腰部疼痛:腰部因损伤部位和性质不同，可有刺痛、胀痛或牵扯样痛。疼痛一般较剧烈，部位较局限，且有局部肿胀，常牵掣臀部及下肢疼痛。?活动受限:腰不能挺直，俯仰转侧均感困难，甚至不能翻身起床、站立或行走，咳嗽或深呼吸时疼痛加重。 2、体征:?局部压痛: 101 伤后多有局限性压痛，压痛点固定，与受伤组织部位一致。?腰部肌肉痉挛:多数患者有单侧或双侧腰部肌肉痉挛，多发生在骶棘肌、腰背筋膜等处。这是疼痛刺激引起的一种保护性反应，站立或弯腰时加重。?脊柱侧弯:疼痛引起不对称性的肌肉痉挛，可改变脊柱正常的生理曲线，多数表现为不同程度的脊柱侧弯畸形，一般是脊柱向患侧侧弯。疼痛和肌肉痉挛解除后，此种畸形 102 可自行消失。 五、诊断依据: 1、有腰部扭伤史，多见于青壮年。 2、腰部一侧或两侧剧烈疼痛，活动受限，不能翻身、坐立或行走，常保持一定强迫姿势，以减少疼痛。 3、腰肌和臀肌痉挛，或可触及条索状硬块，损伤部位有明显压痛点，脊柱生理弧度改变。 六、鉴别诊断: 本病应与腰椎骨折、慢性 103 腰肌劳损、退行性脊柱炎及腰椎间盘突出症等鉴别。 七、治疗: 1、治疗原则:舒筋通络，活血化瘀，消肿止痛。 2、取穴及部位:肾俞、命门、腰阳关、大肠俞、环跳、委中等穴。 腰部和臀部。 3、手法:滚、按、揉、弹拨、掌按、扳、拍、擦法等。 4、操作方法:腰部手法常规操作。 104 八、注意事项: 1、减少腰部活动，卧板床休息，以利损伤组织的修复。 2、注意局部保暖。 思考题: 1、急性腰扭伤的定义和诊断依据, 2、急性腰扭伤如何推拿治疗, 第六节 105 慢性腰肌劳损 慢性腰肌劳损或称“腰背肌筋膜炎”、“ 功能性腰痛” 等。主要指腰背部肌肉、筋膜、韧带等软组织的慢性损伤，导致局部无菌性炎症，从而引起腰背部一侧或两侧的弥漫性疼痛，是慢性腰腿痛中常见的疾病之一，多见于青壮年，有时外伤史不明显，常与职业和工作环境有一定关系。 一、解剖生理:见急性腰扭伤。 106 二、病因病机: 1、慢性劳损:慢性腰肌劳损是一种积累性损伤，主要由于腰部肌肉过于疲劳，如长时间的弯腰工作，或由于习惯性姿势不良，或由于长时间处于某一固定体位。 2、急性损伤之后未得到及时正确的治疗，或治疗不彻底，或反复多次损伤，致使受伤的腰肌筋膜不能完全修复。 3、先天性畸形:如隐性骶椎裂、腰椎骶化或骶椎腰 107 化。 4、风寒湿邪侵袭:可妨碍局部气血运行，促使和加速腰背部肌肉、筋膜和韧带紧张、痉挛而变性，从而引起腰痛。 三、临床表现: 1、症状:?腰部疼痛:长期反复发作的腰背部疼痛，呈钝性胀痛或酸痛不适，时轻时重，迁延难愈。休息、适当活动或经常改变体位姿势可使症状减轻。劳累、阴雨天气、受风寒湿影响则症 108 状加重。?腰部活动:腰部活动基本正常，一般无明显障碍，但有时有牵掣不适感。不耐久坐、久站，不能胜任弯腰工作，弯腰稍久，便直腰困难。常喜双手捶击，以减轻疼痛。 2、体征:压痛点:腰背部压痛范围较广泛，压痛点多在骶髂关节背面、骶骨背面和腰椎横突等处。轻者压痛多不明显，重者伴随压痛，可有一侧或双侧骶棘肌痉挛僵硬。 109 3、X线检查:除少数可发现腰骶椎先天性畸形和老年患者椎体骨质增生外，多无异常发现。 四、诊断依据: 1、有长期腰痛史，反复发作。 2、一侧或两侧腰骶部酸痛不适，时轻时重，缠绵不愈。休息后减轻，劳累后加重。 3、一侧或两侧骶棘肌轻度压痛，腰腿活动一般无明显障碍。 110 五、鉴别诊断: 1、增生性脊柱炎:腰痛主要表现为休息痛，即夜间、清晨腰痛明显，而起床活动后腰痛减轻。脊柱可有叩击痛。X线检查可见腰椎骨钙质沉着和椎体边缘增生骨赘。 2、陈旧性腰椎骨折:有外伤史，不同程度的腰部功能障碍。X线检查可发现椎体压缩或附近骨折。 3、腰椎结核:有低热、盗汗、消瘦等全身症状。血 111 沉加快。X线检查可见腰椎骨质破坏或椎旁脓肿。 4、腰椎间盘突出症:有典型的腰腿痛伴下肢放射痛，腰部活动受限，脊柱侧弯和腱反射异常，皮肤感觉障碍等神经根受压症状。 六、治疗: 1、治疗原则:舒筋通络，温经活血，解痉止痛。 2、取穴及部位:阿是穴、肾俞、腰阳关、大肠俞、委中、承山等穴。 腰臀部。 3、主要手法:滚、按、 112 揉、弹拨、掌按、扳、拍、擦法等。 4、操作方法:腰部手法常规操作。 七、注意事项: 1、注意姿势正确，尽可能变换体位，勿使过度疲劳。 2、宜睡硬板床休息，腰部保暖。 3、加强腰背肌肉锻炼。 思考题: 1、慢性腰肌劳损的定义和诊 113 断依据, 2、慢性腰肌劳损如何推拿治疗, 第七节 退行性脊柱炎 114 退行性脊柱炎又称肥大性脊柱炎、增生性脊柱炎、老年性脊柱炎、脊椎骨关节炎等。是指椎间盘退变狭窄，椎体边缘退变增生及小关节因退变而形成的骨关节病变。以椎体边缘增生和小关节肥大性变化为其主要特征。 本病好发于中年以后，男性多于女性，长期从事体力劳动者易患此病。骨质增生多见于颈椎和腰椎。 注意:如X片上有骨质增 115 生，且有临床症状时才算病。如无临床症状，那只是一种生理现象，不能算病(诊断为病)。 一、病因病机: 1、内因:退行性变是发生本病的主要原因。椎体边缘增生与椎间盘退变有着密切的联系，也与年龄、压力及创伤有关。腰椎间盘在人体直立时是负重最大，活动最多的地方，在日常生活和劳动中受到损伤的机会较其它组织为多。加之椎间盘缺乏直 116 接的血液供应，故损伤、退变后修复较慢。椎间盘退变后，失去其固有的弹韧性，厚度变薄，椎间隙变窄，从而减弱了椎体对压力的抵抗，椎体和小关节不断受到震荡、冲击和磨损，因而渐渐产生了骨刺。 2、外因:损伤和劳损是导致本病的外部因素。由于腰部长期负重和过度活动，因此，损伤和劳损机会增多，进一步加速椎间盘退变，弹性减弱，同时引起周围韧带松弛， 117 关节不稳定，导致椎体不断受到创伤刺激，日久形成骨刺。 骨刺发生的部位，多在脊柱生理曲度的凹侧，这是由于杠杆力学作用。骨刺的产生一般与年龄增长成正比，年龄愈大，增生愈严重。所以，压力和重力对骨刺的产生有密切关系。压力可能是引起骨刺的主要因素，骨刺则是椎体对于压力的反应，是骨组织对压力所产生的代偿性产物。 118 中医认为本病是因人过中年，肾气亏虚(腰为肾之府，而肾又主骨，肾虚引起骨质增生)，加之感受风寒外邪，邪气留滞经络，或外伤，使得气血瘀阻，血脉凝涩不通所致。 二、临床表现: 1、症状:?患者多为40岁以上的体质肥胖者，有长期从事弯腰劳动和负重的工作史或有外伤史，起病缓慢。?早期症状典型，患者常感腰背酸痛不适，僵硬板紧， 119 不能久坐、久站，晨起或久坐起立时症状较重，稍加活动后减轻，但过度活动或劳累后加重。?腰部俯仰活动不利，但被动运动基本达到正常。?急性发作时，腰痛较剧，且可牵掣到臀部及大腿。若骨刺压迫或刺激马尾神经时，可出现下肢麻木无力、感觉障碍等症状。 2、体征:?腰椎生理曲度减小或消失，甚或出现反弓。?局部肌肉痉挛，有轻度压痛，一般无放射痛。?下肢 120 后伸试验常呈阳性。直腿抬高试验一般可接近正常。 3、影像学检查:X片可见椎体边缘有不同程度增生，或有椎间隙变窄，生理弧度改变。 三、诊断依据: 1、好发于中年以后，多见于体力劳动者，男性多于女性。 2、腰部僵硬酸痛，不能久坐，疲劳后尤甚。 3、X片示:腰椎骨质增生，腰椎生理弧度减弱或消失、变直。 121 四、鉴别诊断:退行性脊柱 炎与强直性脊柱炎鉴别表 退行性脊柱炎 强直性脊柱炎 1、多在40岁以上 多在40岁以下 2、脊柱活动一般不受限 脊柱强直出现较早 3、椎体轮廓清晰 椎体模糊呈竹节性改变 4、椎体边缘有骨唇变化 无 5、小关节间隙清楚 关节间隙模糊 122 6、骶髂关节一般正常 骶髂关节首先受累 7、血沉、抗“0” 正常 急性期均增高 五、治疗: 1、治疗原则:舒筋通络，行 气活血，解痉止痛。 2、取穴及部位:阿是穴、肾 俞、命名、腰阳关、腰夹脊、 委中、阳陵泉、承山等穴。 腰部。 3、主要手法:滚、按、揉、 弹拨、掌按、扳、拍、擦法 等。 123 4、操作方法:腰部手法常规操作。 六、注意事项: 1、避风寒，卧硬板床，适当进行腰部功能锻炼。 2、劳动时腰部宜用腰围固定，以保护腰椎的稳定性。 思考题: 退行性脊柱炎的诊断依据及如何推拿治疗, 第八节 腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出症又名“腰椎间盘纤维环破裂症”， 124 简称腰突症。它是推拿科的常见病和多发病，且发病率较高，约为门诊腰腿痛患者的20?左右，占住院腰腿痛患者的90?以上。本病给患者造成很大的痛苦，严重影响其工作和生活。对多数患者来说，推拿的疗效很好，这已被医务界所公认。 一、概述: 1、定义:是指腰椎间盘发生退行性变之后，因外力或过劳等因素致纤维环部分或全部破裂，连同髓核一并 125 向外突出，压迫神经根或脊髓，引起腰痛和一系列神经症状者。 2、发病年龄:多见于青壮年，好发于20,50岁之间的体力劳动者。儿童及老人少见。男性多于女性。 3、好发部位:临床上以L4,5和L5S1之间的椎间盘最易发生病变，其次是L3,4。L1,2、L2,3很少见。 4、治疗:分手术治疗和非手术治疗。保守治疗中以推拿的疗效为最好。西医主张 126 手术，但手术的成功率较低，且留下很多后遗症，故以保守治疗为主，万不得一才考虑手术。 二、解剖及生理: 椎间盘是椎体之间的连接部位，除第1、2颈椎之间，骶椎和尾椎之间无椎间盘外，其余椎体之间均存在，成人共有23个椎间盘。 椎间盘由髓核、纤维环和软骨板三部分组成，它是一个富有弹性的软垫，它和脊椎后关节构成脊柱运动的基 127 础，同时可承受压力、缓冲震荡。 1、椎间盘的组成、结构: ?髓核:是一种灰白色富有弹性的胶状体。其主要成份为水:青少年占90?、18岁占80?、成人占70?。由于外力的作用，可发生形状的改变，但总的体积不变。 ?纤维环:为呈环形交叉排列的纤维软骨，前宽后窄，围绕在髓核的周围。纤维环坚而韧，可防止髓核向外突出。 128 ?软骨板:构成椎间盘的上、下壁，有半渗透膜的作用，通过软骨板所交换的液体，可维持纤维环和髓核的营养。 一个椎间盘的厚度约占椎体的1/5,1/4。所有椎间盘厚度的总长约占脊柱的1/4,1/3。 髓核、纤维环和软骨板的共同特点:A、生长发育期:20岁以前。B、成熟期:20,30岁。C、退变期:30岁以后。 129 前纵韧带:为人体中最长的韧带，形宽而厚，不易断裂，与椎体结合紧密，与椎间盘结合较松。它的作用是限制脊柱过分后伸。 后纵韧带:它较前纵韧带狭窄，与椎体结合较松，与椎间盘结合紧密。它的作用是限制脊柱过分前屈。后纵韧带自第一腰椎平面以下，逐渐变窄，至第五腰椎和第一骶椎之间，宽度只有原来的一半。而腰骶部又是承受动、静力最大的部分，这就 130 造成了自然结构方面的弱点，一旦受到外力或暴力的作用，髓核易向后方突出。 2、椎间盘的功能: ?承担并均匀传布椎体之间的压力。 ?减轻脊椎之间的震荡和冲击。这对于保护中枢神经起着一定的作用。如手术摘除椎间盘，则很容易造成压缩性骨折和椎体滑脱。 ?保持脊柱的弹性和稳定性。 ?可起到类似关节的作 131 用。使人可进行低头、弯腰等活动。手术后则活动受限，活动范围、幅度都将减小。 三、病因、病理: (一)内因: 1、椎间盘本身退行性变或椎间盘有发育上的缺陷:椎间盘随年龄的增长，可有不同程度的退变。至30岁以后，退变明显开始，加之椎间盘缺乏血液的供应，修复能力较差，而且在日常生活和劳动中，由于负重和脊柱运动，椎间盘经常受到来自 132 各方面的挤压、牵拉和扭转等作用，因而容易使椎间盘发生脱水、纤维化、萎缩、弹力下降，致脊柱内外力学平衡失调，稳定性下降，最后因外伤、劳损、受寒等外因导致纤维环由内向外破裂。这是本病发生的主要原因。 2、解剖结构上的弱点:有以下三个方面:?前纵韧带较强，后纵韧带较弱，其宽度在下腰部逐渐减少，到腰骶关节时，宽度仅及上部 133 的一半。?身体前屈的幅度、频率明显大于后伸，由于后纵韧带经常受到牵拉，因此很容易造成后纵韧带损伤。?腰椎间盘纤维环后外侧较为薄弱，腰骶部承上启下，是活动较频繁的部位，同时又是承受动、静力最大的部分。故纤维环破裂，髓核易向后方两侧突出。 (二)外因: 1、损伤:由于纤维环的修复能力较差，一旦受到损伤，则不易愈合。一次损伤 134 一点，两次损伤加重，„„之后在不断的活动和挤压下使纤维环逐渐破裂，髓核即突出，形成本病。故本病的发生是一个慢性的过程。 2、过劳或劳损:由于腰部的肌肉、韧带、肌腱等组织长期过度疲劳或慢性劳损，使得它们对腰椎及椎间盘的保护作用减弱，造成椎间盘不稳，这时髓核就容易突出。 3、受寒、受湿:风寒湿可使腰部肌肉紧张或痉挛， 135 并产生疼痛。由于腰肌紧张、痉挛就增加了对椎间盘的压力，使得髓核容易突出。同时腰痛亦必影响腰部的正常体位，如驼背、侧突等，体位不正使得椎间盘受压不均匀，亦容易使髓核突出。 从以上三个外因可以看出，损伤是直接作用于椎间盘，过劳或劳损、受寒、受湿则是间接作用于椎间盘，使得髓核突出，压迫神经根或脊髓，引起腰腿痛症状。不论直接，还是间接，本病 136 的发生、形成都是一个慢性损伤的过程。 四、病理分型: (一)根据髓核突出的方向，分为三种类型: 1、向后突出:一般所指的椎间盘突出，实际上皆属于此种类型，为三型中最常见者。 2、向前突出:一般不会引起临床症状，故无实际临床意义。 3、向椎体内突出:是髓核经过己闭塞的血管，向软骨板和椎体内突出，形成环状缺 137 口，此型多发生于青年期。 (二)根据髓核向后突出的部位不同，分为三型: 1、单侧型:临床最为多见，髓核突出和神经根受压只限于一侧。 2、双侧型:髓核自后纵韧带两侧突出，两侧神经根皆受压迫。 3、中央型:髓核自后中部突出，一般不压迫神经根，而只压迫下行的马尾神经，引起鞍区麻痹和大小便功能障碍等症状。 138 (三)根据纤维环破裂的程度，分为三型: 1、隐藏型(幼弱型):为纤维环不全(少部)破裂，其外层尚保持完整，髓核突出较少。如能适当休息，髓核完全可以回纳，破裂纤维环也可能得到愈合。 2、突出型(移行型):纤维环裂隙较大，但不完全破裂，髓核突出较多。此型可转化为破裂型，也可经手法复位而治愈。 3、破裂型(成熟型):纤维 139 环完全破裂，髓核全部突出。突出物可与神经根发生粘连。此型回纳比较困难。 五、临床表现: (一)症状: 1、腰部疼痛:多数患者有数周或数月的腰痛史，或有反复腰痛发作史。腰痛程度轻重不一，严重者可影响翻身和坐立。一般休息后症状减轻，咳嗽、喷嚏或大便时用力，均可使疼痛加剧。 2、下肢放射痛:一侧下肢坐骨神经分布区出现放射痛。 140 疼痛由臀部开始，逐渐放射至大腿后侧、小腿外侧，有的可发展到足背外侧、足跟或足掌，影响站立和行走。 3、腰部活动障碍:腰部各方向活动均受限，尤以后伸和前屈为甚。 4、腰脊柱侧弯:多数患者有不同程度的腰脊柱侧弯，侧凸的方向可以表明突出物和神经根的位置关系。?如突出物位于神经根的腋部，脊柱为了使神经根躲开突出物，乃凸向健侧。?若突出 141 物位于神经根的上方，则脊柱凸向患侧，以避开突出物对神经根的压迫。 5、主观麻木感:病程较久者，常有主观麻木感。多局限于小腿上外侧、足背或足跟。中央型髓核突出可发生鞍区麻痹。 6、患肢温度下降:患肢感觉发凉，怕冷。有的足背动脉搏动亦减弱，此乃交感神经受刺激所致。 (二)体征: 1、腰脊柱姿势改变:腰椎生 142 理弧度减小或消失，甚至反弓。腰脊柱侧弯。 2、压痛点:在L4、L5或L5、S1棘突间隙和棘突旁常有明显压痛，用力按压或叩击痛处时，可引起下肢放射痛。且在环跳、委中、阳陵泉、绝骨等穴处常有不同程度的压痛。 3、特殊检查: ?直腿抬高试验阳性。 ?加强试验阳性。 ?母趾背伸试验阳性，为L4,5椎间盘突出。 143 ?母趾跖屈试验阳性，为L5,S1椎间盘突出。 ?屈颈试验阳性。 ?挺腹试验阳性。 ?下肢后伸试验阳性。 4、腱反射检查:如患侧膝反射减弱或消失，为L3,4椎间盘突出。如患侧跟腱反射减弱或消失，为L5,S1椎间盘突出。 5、皮肤感觉(痛觉)检查:如小腿上外侧及母趾根部感觉减退或消失，为L4,5椎 144 间盘突出。如外踝部及足背外侧感觉减退或消失，为L5,S1椎间盘突出。 (三)影像学检查: X片示:腰脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变椎间隙可能变窄。另外可排除骨肿瘤、结核、骨折等病变。 CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。 六、诊断依据: 1、有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。 145 2、常发生于青壮年。 3、腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加(如咳嗽、喷嚏等)时疼痛加重。 4、脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰部活动受限。 5、下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高试验或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，母趾背伸或跖屈力减弱。 146 6、X片示:腰脊柱侧弯，腰椎生理前凸消失，病变椎间隙可能变窄，相邻边缘有骨质增生。 CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。 七、鉴别诊断: 1、急性腰扭伤:本病与腰椎间盘突出症不同的是:无沿坐骨神经分布区的压痛，无肢体感觉异样，无腱反射异常，直腿抬高试验及加强试验阴性。 2、慢性腰肌劳损:腰痛症状 147 较轻，压痛点广泛、不固定，无下肢症状，影像学检查基本正常。 3、梨状肌综合征:无腰痛及脊柱侧弯，梨状肌局部压痛明显，直腿抬高试验在60度以前疼痛明显，超过60度后疼痛反而减轻，梨状肌紧张试验阳性。 4、退行性脊柱炎:本病发病年龄大，病程缓慢，疼痛不受体位改变的影响，直腿抬高试验阴性，腱反射无异常。 八、治疗: 148 (一)治疗原则: 中医:舒筋通络，活血化瘀，松解粘连，理筋整复。 西医:1、降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突出物回纳，为纤维环的修复，创造有利条件。2、改变突出物的位置，松解粘连，解除或减轻对神经根的压迫。3、加强局部气血循环，促使受损伤的神经根恢复正常功能。 (二)治疗作用: 1、通过手法治疗后可使突出物回纳。但要使突出物完全 149 回纳，这个可能性很小，只有患者具备年龄轻，初次发病，时间短，急性发作时才有完全回纳的可能。 2、通过手法治疗后可改变突出物和神经根的位置关系。由于突出物和神经根的位置改变，受压程度就会自然减轻，甚至消失。 3、通过手法治疗可以放松腰背部肌肉的紧张和痉挛，从而可减轻椎间盘内的压力，为回纳或改变突出物的位置创造有利条件。另外手法可 150 以加强局部组织的血液循环，使局部组织的温度升高，加快突出髓核中水份的吸收。也能提高局部组织的痛阈，充分拉长紧张和痉挛的肌肉，从而缓解肌肉的紧张和痉挛。 4、通过手法治疗可以松解神经根的粘连，从而使临床症状改善或消失。 (三)治疗方法: 1、主要手法:滚、按、揉、弹拨、掌按、推、点、拍、捶、摇、扳、拿、拔伸、擦 151 法等。 2、取穴及部位:阿是穴、肾俞、命门、腰阳关、大肠俞、环跳、承扶、殷门、委中、承山、昆仑等穴。 腰部、臀部及下肢部。 3、操作方法:腰部及下肢部手法常规操作。 九、注意事项: 1、治疗期间病人应卧硬板床休息，注意腰部保暖。 2、推拿治疗前要排除腰椎骨质病变。 3、腰部的功能锻炼:急性期 152 不宜，应绝对卧床休息3,4周。恢复期可适当锻炼腰肌。如:倒走、吊单扛、飞燕点水、拱桥式活动等。 思考题: 1、椎间盘有哪些作用, 2、腰椎间盘突出症的病因有哪些, 3、腰椎间盘突出症的临床表现及诊断依据, 4、腰椎间盘突出症如何手法治疗, 153 第九节 第 154 三腰椎横突综合征 第三腰椎横突综合征是指腰三横突及周围软组织的急慢性损伤、劳损及感受风寒湿邪，致腰三横突发生无菌性炎症、粘连、变性及增厚等，刺激腰脊神经而引起腰臀部疼痛的综合症候群。 本病好发于青壮年体力劳动者，男性多于女性。 一、解剖: 在5个腰椎横突当中，第三腰椎横突最长，弯度大，活动多，所受杠杆作用最大， 155 其上附着的筋膜、韧带及肌肉承受的拉力较大，因此损伤的机会较多。 腰椎横突上附着大小不等的筋膜、韧带及肌肉等软组织，两侧对称相互拮抗，协同作用，共同维持人体重心的相对稳定。横突间韧带附着于相邻两横突之间，腰横突间韧带呈薄膜状，有腰神经后支的外侧支穿过，如韧带损伤或卡压时可产生腰痛。 二、病因病机: 156 1、外伤:腰椎具有生理性前凸，第三腰椎位于其前凸顶点的中间位置，为5个腰椎的活动中心，是腰椎前屈、后伸及左右旋转活动的枢纽，第三腰椎横突较其他腰椎横突长，所以此处承受的拉应力最大，横突上附着的筋膜、韧带及肌肉等所受到的拉力亦大，故此处构成了最易受到损伤的解剖学基础。 2、劳损:在长期弯腰活动中，腰部的筋膜、韧带及肌肉等 157 产生慢性损伤，或因急性损伤后，未能及时治疗或治疗不当，或因反复多次损伤致横突周围发生水肿、渗出，产生纤维变性，或形成疤痕粘连，筋膜增厚，肌肉挛缩等病理改变，从而刺激或压迫通过此处的神经，产生腰臀部疼痛。 3、感受风寒湿邪:邪气入内，邪阻经络，经脉痹阻，不通则痛。 三、临床表现: 1、症状:?腰痛:腰部疼痛， 158 有的可影响到臀部。多数为单侧，少数为双侧。弯腰及旋转腰部时疼痛加剧，劳累后明显加重，疼痛多呈持续性。?腰部活动受限:腰部俯仰转侧活动受限，尤以健侧侧屈或旋转时明显。 2、体征:?局部压痛:患侧第三腰椎横突处压痛明显，有时可触及一纤维性硬结。?局部肿胀:早期横突尖端部肥厚，呈现轻度肿胀。 3、影像学检查:X片示:第三腰椎横突过长或左右不对 159 称。 四、诊断依据: 1、有突然弯腰扭伤，长期慢性劳损或腰部受凉史。 2、多见于从事体力劳动的青壮年。 3、一侧慢性腰痛，晨起或弯腰疼痛加重，久坐直起困难，有时可向下肢放射至膝部。 4、第三腰椎横突处压痛明显，并可触及条索状硬结。 5、X片示:第三腰椎横突过长或左右不对称。 五、鉴别诊断: 160 1、慢性腰肌劳损:腰痛症状较轻，压痛点广泛、不固定，无下肢症状，影像学检查基本正常。 2、梨状肌综合征:无腰痛及脊柱侧弯，梨状肌局部压痛明显，直腿抬高试验在60度以前疼痛明显，超过60度后疼痛反而减轻，梨状肌紧张试验阳性。 3、腰椎间盘突出症:除腰痛外，还伴有下肢坐骨神经放射痛。压痛点在棘突旁或棘突间隙，直腿抬高试验阳性， 161 加强试验阳性，母趾背伸试验阳性或母趾跖屈试验阳性，屈颈试验阳性。 六、治疗: 1、治疗原则:舒筋通络，活血化瘀，消肿止痛。 2、取穴及部位:阿是穴、肾俞、命名、腰阳关、环跳、委中、承山等穴。 腰臀部。 3、主要手法:滚、按、揉、弹拨、推、扳、拍、擦法等。 4、操作方法:腰部手法常规操作。 162 七、注意事项: 1、治疗期间，避免腰部过多地屈伸和旋转活动。 2、注意腰部保暖，防止过度劳累。 思考题: 1、第三腰椎横突综合征的定义, 2、第三腰椎横突综合征的临床表现及诊断依据, 3、第三腰椎横突综合征如何手法治疗, 163 第十节 冈上肌肌腱炎 一、定义:冈上肌肌腱炎系由局部外伤、劳损或感受风寒湿邪，使局部产生无菌性炎症，从而引起局部疼痛及活动受限者，称为冈上肌肌腱炎。 本病又名冈上肌腱综合征、外展综合征。好发于中年以上的体力劳动者、家庭妇女和运动员。 二、解剖: 164 冈上肌为长三角形双羽状肌，位于斜方肌深面，肩胛骨冈上窝内。冈上肌起于冈上窝骨面及冈上筋膜内面，肌纤维向外行，经肩峰和喙肩韧带的深面，后移行为扁腱，紧密附着于肩关节囊的上部，参与肩袖的构成，最后止于肱骨大结节上部。肌腱的上方隔肩峰下滑囊与喙肩韧带相贴。肩峰下滑囊对冈上肌肌腱起着很好的保护作用。 肩关节外展运动是肩关节 165 运动的主要形式之一，冈上肌是肩关节外展运动的重要肌肉，活动频繁，又是肩部肌肉收缩力量的交叉点，因此是较易损伤的肌肉。 三、病因病机: 1、损伤与劳损:冈上肌肌腱在喙肩韧带及肩峰下滑囊下面，肩关节囊上面的狭小间隙通过，肌腱与关节囊紧密相连，增加了关节囊的稳定性，但也影响了冈上肌的活动。当上臂外展60,120度时， 166 肩峰与肱骨大结节之间的间隙最小，冈上肌在其间受肩峰与肱骨大结节的挤压磨损，因此频繁的肩部运动势必造成该肌腱的损伤或劳损，从而继发创伤性炎症。 2、退行性改变:随着年龄的增长，肌腱本身也可发生退行性改变，当冈上肌肌腱损伤后，可进一步促使冈上肌肌腱的退行性改变。冈上肌肌腱炎后，肌腱很容易发生钙化，使肌腱变得很脆弱，在跌倒或肌肉突然收缩时， 167 可引起肌腱完全或不完全性断裂。 四、临床表现: 1、症状:?疼痛:肩部外侧疼痛，并扩散到三角肌附着点附近。有时疼痛可向上放射至颈部，向下放射至肘部及前臂。?活动受限:肩关节外展活动受限，尤以肩关节外展60,120度时受限明显，当小于或大于这一范围及肩关节其他活动不受限制。 2、体征:?压痛:常位于冈 168 上肌肌腱的止点，即肱骨大结节之顶部和肩峰下滑囊区、三角肌的止端，同时可触及该肌腱增粗、变硬等。?肩外展试验阳性:即患肢肩外展60,120度时疼痛加剧。这是由于肩外展60,120度范围时，肩峰与肱骨大结节之间的间隙减小，冈上肌止端在其间受肩峰与肱骨大结节的挤压所致。 3、影像学检查:X片示:一般无异常发现，少数患者可显示冈上肌肌腱钙化。 169 五、诊断依据: 1、多由肩部外伤、劳损或感受风寒湿邪所致。 2、好发于中老年人，多数呈缓慢发病。 3、肩部外侧渐进性疼痛，活动受限。 4、肱骨大结节处或肩峰下有明显压痛，肩关节外展60,120度出现“疼痛弧” 。 六、鉴别诊断: 1、冈上肌肌腱钙化:本病与单纯性冈上肌肌腱炎相类似，主要区别是冈上肌肌腱 170 钙化，X片上可见到钙化阴影。 2、肩周炎:本病主要表现为肩关节各方向活动均受到限制，而冈上肌肌腱炎只是肩关节外展活动受限，即所谓的“疼痛弧” 。 七、治疗: 1、治疗原则:舒筋通络，活血止痛。 2、取穴及部位:阿是穴、肩井、肩贞、肩骨禺、天宗、曲池等穴。肩臂部 3、主要手法:滚、按、揉、 171 弹拨、推、拿、摇、扳、搓、抖、擦法等。 4、操作方法:肩及上肢部手法常规操作。 八、注意事项: 局部保暖，手法柔和，忌用暴力和蛮力。 思考题: 1、冈上肌肌腱炎的定义, 2、冈上肌肌腱炎的临床表现及诊断依据, 3、冈上肌肌腱炎如何手法治 172 疗, 第十一节 肱二头肌长头肌腱腱鞘炎 一、定义:肱二头肌长头肌腱腱鞘炎是因肩臂急、慢性损伤、退变及感受风寒湿邪等，致局部产生炎症、粘连、增厚等病理改变，引起局部疼痛和功能障碍的一种病症。 本病多见于中年人，是临床常见疾病之一，推拿治疗该病有较好的效果。 173 二、解剖: 肱二头肌长头肌腱起于肩胛骨盂上结节，向下跨过肱骨头穿过肩横韧带和肱二头肌腱鞘的伸展部，藏于结节间沟的纤维管内。 三、病因病机: 1、急性损伤:肩关节的直接外伤或肱二头肌用力不当，造成局部充血、水肿而又未及时恢复。如肩关节脱位或肱骨外科颈骨折，均可导致该肌腱因牵拉、扭转而发生损伤。 174 2、慢性劳损:长期从事肩部体力劳动或过度运动，均可造成肱二头肌长头肌腱的磨损。 3、感受风寒湿邪:机体感受风寒湿邪后，局部肌肉痉挛，缺血缺氧，筋脉挛急，从而导致本病的发生。 4、肩部退行性变:当结节间沟粗糙或结节间沟底部骨质增生，沟床变浅，以及其他肌肉病变造成肩部不稳等，均可增加肌腱的磨擦。 四、临床表现: 175 1、症状:?疼痛:开始表现为肩部疼痛，以后逐渐加重，最终出现肩前或整个肩部疼痛，受凉或劳累后加重，休息或局部热敷后痛减，肩部乏力。?肿胀:在疾病初期，除局部疼痛外，可伴有轻度肿胀。主要为急、慢性损伤性炎症引起的局部充血和水肿所致。?活动受限:肩关节活动受限，尤以上臂外展向后背伸和用力屈肘时明显，有时向三角肌放射。 2、体征:?压痛:肱骨结节 176 间沟处压痛明显，少数患者可触及条索状物。?肩关节内旋试验及抗阻力试验阳性。 3、影像学检查:X片示:一般无异常发现。退行性者，可发现骨刺等。 五、诊断依据: 1、有肩部外伤、劳损或感受风寒湿邪病史。 2、好发于中年人，大多数呈慢性发病过程。 3、肩部酸胀、疼痛，以夜间为明显，疼痛可向三角肌下 177 放射。 4、肱骨结节间沟处压痛明显，肱二头肌腱抗阻力试验阳性。 六、鉴别诊断: 1、肩关节粘连:本病的主要特点是肩部广泛疼痛，且可向上、向下放射，压痛广泛和有肩关节各运动方向活动受限。 2、肱二头肌长头肌腱断裂:多因肱二头肌的急骤强力收缩所引起，多见于青壮年人，主要表现为肩内侧有剧烈疼 178 痛，肘关节屈曲无力，肘关节屈曲时，在上臂前内侧，因部分断裂的肌纤维收缩时，可有肿物隆起。 3、冈上肌肌腱炎:本病主要表现为肩部外侧疼痛，外展活动受限。肱骨大结节处或肩峰下有明显压痛，肩关节外展60,120度出现“疼痛弧” 。 七、治疗: 1、治疗原则:急性损伤者，宜活血化瘀，消肿止痛。慢性劳损者，宜舒筋通络，松 179 解粘连。 2、取穴及部位:阿是穴、肩井、肩内陵、肩贞、肩骨禺、天宗、曲池等穴。 肩臂部。 3、主要手法:滚、按、揉、弹拨、推、拿、摇、扳、搓、抖、擦法等。 4、操作方法:肩及上肢部手法常规操作。 八、注意事项: 1、疼痛较剧者，施手法时应注意轻柔，治疗后应减少肩部活动，尤不宜作外展、外 180 旋活动。 2、肩部注意保暖，不要受凉。 3、症状减轻或消失后，可作适当的肩关节功能锻炼，如摇肩、晃肩及摆肩等。 思考题: 1、肱二头肌长头肌腱腱鞘炎的定义, 2、肱二头肌长头肌腱腱鞘炎的临床表现及诊断依据 3、肱二头肌长头肌腱腱鞘炎如何手法治疗, 181 第十二节 肱骨外上髁炎 一、定义:因急、慢性损伤而致的肱骨外上髁周围软组织的无菌性炎症，以肘关节外侧疼痛、旋前功能受限为主要临床表现。 本病为劳损性疾病，常见于需反复作前臂旋前、用力伸腕的成年人，好发于右侧。因网球运动员好发，故又名网球肘。 二、解剖: 182 肱骨外上髁为肱桡肌及前臂伸肌总腱的附着部。 肘关节由肱骨下端和尺桡骨上端包在一个关节囊内所构成，由关节囊、韧带、骨间膜及肌肉等软组织联系和保护。肘部有肱尺关节、肱桡关节和上尺桡关节三个关节，它们都包在一个关节囊内。肘部主要依靠肱尺关节的屈伸活动，前臂旋前、旋后活动来满足生活和工作的需要。 肱骨远端扁平，外侧为肱 183 骨外上髁而低小，为前臂伸肌总腱附着。内侧为肱骨内上髁而高突，主要是屈腕肌和前臂旋前肌肉的起点。肘关节的功能是使前臂屈伸与旋转。 伸肘时，肱骨外上髁、内上髁和尺骨鹰嘴这三点在一条直线上。屈肘90度时，上述三点为一等腰三角形的三个顶点。肱骨外上髁、内上髁和尺骨鹰嘴亦是肘部的三个骨性标志。肱骨内上髁和尺骨鹰嘴之间为尺神经沟， 184 内有尺神经通过。 三、病因病机: 1、慢性劳损:当某种职业需要经常用力屈伸肘关节，尤其需要使前臂反复旋前、旋后动作的人们，可由于慢性劳损引起前臂伸肌群联合总腱在肱骨外上髁附着部的牵拉、撕裂伤，使局部出现出血、水肿等损伤性炎症反应，进而在损伤肌腱附近发生粘连，以致纤维变性而引起本病，以右侧多见。 故本病与职业工种有密 185 切关系，好发于网球运动员、木工、钳工、泥瓦工等。多数患者起病缓慢。 2、外伤:由急性扭伤或拉伤而引起。 四、临床表现: 1、症状:?肘外侧疼痛:疼痛在旋转背伸、提拉、端、推等动作时更为剧烈，如拧衣服、扫地、端茶壶、倒水等。同时沿伸腕肌向下放射。?活动受限:以前臂旋前功能受限为主，握物无力。 2、体征:?压痛:肱骨外上 186 髁处及肱桡关节处压痛明显，以及沿伸腕肌行走方向广泛压痛。?前臂伸肌紧张试验和密耳(Mill)氏试验阳性。 3、影像学检查:X片示:有的无异常，有的可见钙化阴影或肱骨外上髁粗糙。 五、诊断依据: 1、多见于特殊工种或职业，如砖瓦工、网球运动员或有肘部损伤病史者。 2、肘外侧疼痛，疼痛呈持续渐进性发展，作拧衣服、扫 187 地、端茶壶、倒水等动作时疼痛加重，常因疼痛而致前臂无力，握力减弱，甚至持物落地，休息时疼痛明显减轻或消失。 3、肘外侧压痛，以肱骨外上髁处压痛为明显，前臂伸肌紧张试验和密耳(Mill)氏试验阳性。 六、鉴别诊断: 1、肘关节外伤性骨化性肌炎:以肘关节活动障碍为主要症状，X片见肌间隙有钙化阴影。 188 2、肱骨内上髁炎:病人肘部疼痛、压痛部位在肱骨内上髁部。 七、治疗: 1、治疗原则:舒筋通络，活血止痛。 2、取穴及部位:阿是穴、曲池、尺泽、小海、少海、手三里、外关、合谷等穴。 肘部外侧和前臂桡背侧。 3、主要手法:滚、按、揉、弹拨、推、拿、摇、扳、搓、抖、擦法等。 4、操作方法:上肢部手法常 189 规操作。 八、注意事项: 1、局部注意保暖，防止寒冷刺激。 2、从事腕力劳动较多的病人，可根据情况改变原有的姿势，以有益于本病的康复。 3、嘱患者进行适当的功能锻炼。 思考题: 1、肱骨外上髁炎的定义, 2、肱骨外上髁炎的临床表现及诊断依据, 190 3、肱骨外上髁炎如何手法治疗, 第十三节 肱骨内上髁炎 一、定义:由于慢性劳损等原因引起肱骨内上髁部损伤出现局部疼痛，前臂旋前、主动屈腕受限为主要表现的疾病。 本病又称“学生肘”、“ 高尔夫球肘” 。中医学称之为“肘痛” 。与肱骨外上髁炎相对应，位于尺侧。其病理变化与肱骨外上髁炎 191 相似。 二、解剖:肱骨内上髁位于肱骨干骺端与肱骨滑车之间的内侧，系肘关节内上方皮下可明显触及的骨性隆起。该髁背面、滑车关节面的内侧有一尺神经沟，有尺神经通过。肱骨内上髁是前臂屈肌总腱附着部。该髁上有尺侧付韧带的起点，同时前臂桡侧屈腕肌、尺侧屈腕肌、掌长肌、指浅屈肌等6条屈肌及旋前肌也起于该髁。 三、病因病机: 192 1、慢性劳损:由于某种工作需要反复屈腕、伸腕，前臂旋前的动作，使前臂屈腕肌群牵拉，引起肱骨内上髁肌腱附着处的集叠性损伤，产生慢性无菌性炎症而发病。 2、外伤:由于外伤，引起肱骨内上髁肌肉起点撕裂伤，产生小血肿和局部创伤性炎症、肿胀，挤压尺神经皮支引起疼痛。 四、临床表现: 1、症状:肱骨内上髁处及其附近疼痛，尤其是前臂旋前、 193 主动屈腕关节时，疼痛更加严重，疼痛可放射到前臂掌侧。屈腕无力。 2、体征:?压痛:肱骨内上髁处及尺侧屈腕肌、指浅屈肌部有明显压痛点。?抗阻力屈腕试验阳性。 五、鉴别诊断: 1、肘关节尺侧付韧带损伤:外展、外旋应力常伤及本韧带的前束及后束，合并滑膜损伤，关节肿胀，内侧间隙压痛，伸肘、屈肘、外翻痛阳性。x片示:间隙增大。 194 2、肱骨外上髁炎:疼痛部位在肘外侧，密耳(Mill)氏试验阳性。 六、治疗: 1、治疗原则:舒筋通络，活血止痛。 2、取穴及部位:阿是穴、小海、少海、青灵等穴。 肘部内侧和前臂尺侧。 3、主要手法:滚、按、揉、弹拨、推、拿、摇、扳、搓、抖、擦法等。 4、操作方法:上肢部手法常规操作。 195 七、注意事项: 1、局部注意保暖，防止寒冷刺激。治疗期间，避免用力屈腕。 2、嘱患者进行适当的功能锻炼。 思考题: 1、肱骨内上髁炎的定义, 2、肱骨内上髁炎的临床表现, 3、肱骨内上髁炎如何手法治疗, 196 第十四节 尺骨鹰嘴滑囊炎 一、定义:多因肘部长期反复摩擦或碰撞，损伤尺骨鹰嘴滑囊，使滑囊有渗液而肿胀，肘后部产生疼痛。 本病是肘部常见的一种病症，好发于矿工及用肘部支撑用力的工种，故又称“矿工肘” 。 二、解剖:在尺骨鹰嘴部位，肱三头肌腱附着于鹰嘴突处有两个滑囊:1、一个处于鹰 197 嘴突和肌腱之间，称为肱三头肌下滑囊。2、一个处于皮肤与鹰嘴突和肌腱之间，在肘后皮下，故称鹰嘴皮下滑囊。 正常滑囊的功能:1、润滑肌腱。2、缓冲局部机械冲击、摩擦的作用。 三、病因病机: 1、急性损伤:常因局部受到直接的撞击伤，如跌仆时肘后方直接着地等，产生急性的创伤性炎症反应，滑囊充血水肿，渗出积液使滑囊膨 198 胀隆起明显，液体多为血性。 2、慢性劳损:鹰嘴突处常因受到反复的机械性的摩擦刺激，如矿工及肘部支撑用力的工种，导致局部产生慢性的创伤性炎症。多表现于皮下滑囊无菌性炎症，可使滑囊肥厚，滑膜充血、水肿、增生、纤维化。 四、临床表现: 1、症状:局部肿胀、疼痛是本病的特点。 慢性劳损肿物渐起，多在尺骨鹰嘴部位，呈现圆形 199 或椭圆形肿胀，大小不等，小者直径约1,2?，大者直径达5,6?，肿块可以活动，质软，有轻度波动感，伴压痛，皮色大都不红。囊内抽出液体为无色清亮粘液。患肢无力，屈肘轻度受限。 2、体征:?压痛:在尺骨鹰嘴部位有不同程度的压痛。?肿物:肘后方有囊性肿物。?肘关节活动轻度受限。 五、诊断依据: ,、有明显外伤史。 200 ,、肘后疼痛，屈伸不利。 ,、在肘后扪及囊性肿物。 六、鉴别诊断: ,、肱三头肌腱炎:疼痛部位在肘尖部，局部无软组织肿胀、膨隆，触诊也无囊性物，肱三头肌抗阻痛阳性。 ,、尺骨鹰嘴骨折:多有肱三头肌腱强力牵拉所致，有明显的外伤史，局部疼痛剧烈，肿胀明显，可触及骨擦音，X片可确诊。 七、治疗: 1、治疗原则:舒筋通络，活 201 血祛瘀。 2、取穴及部位:阿是穴、曲池、少海、手三里等穴。 尺骨鹰嘴部。 3、主要手法:按、揉、弹拨、推、拿、摇、扳、搓、抖、擦法等。 4、操作方法:上肢部手法常规操作。 思考题: 1、尺骨鹰嘴滑囊炎的定义, 2、尺骨鹰嘴滑囊炎的临床表现及诊断依据, 3、尺骨鹰嘴滑囊炎如何手法 202 治疗, 第十五节 桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎 一、定义:本病是因拇长展肌腱和拇短伸肌腱的腱鞘发炎。由于肌腱的肿胀受压，腱鞘内张力增加，在腱鞘部位即桡骨茎突处产生肿胀、疼痛为特点的疾病。 狭窄性腱鞘炎在指、趾、腕、踝等部均可发生，但以桡骨茎突部最为多见。是中青年的易发病，多发于经常用腕部操作的劳动者，如瓦 203 工、木工、家庭妇女等。女性多于男性，属于职业性劳损范围。 二、解剖: 腱鞘是一个模式组成的，它是保护肌腱的滑囊，有内外两层，内层与肌腱紧密贴附，外层通过滑液腔与内层分开。 在桡骨茎突处，有一腱鞘，其内有拇长展肌腱和拇短伸肌腱通过，两条肌腱被约束在这狭窄又比较坚硬的鞘管内。 204 三、病因病机: 1、慢性劳损:腕部经常活动或短期内活动过度，腱鞘因摩擦而引起损伤性炎症，产生肿胀、疼痛。 2、慢性寒冷刺激:遇寒冷症状加重。 本病的主要病理变化:肌腱与腱鞘发生炎症、水肿，腱鞘内外层逐渐增厚，使本来就狭窄的腱鞘管道变得更加狭窄，以致肌腱与腱鞘之间轻度粘连，肌腱从狭窄的腱鞘内通过变得困难。临床 205 上可产生交锁现象，影响到拇指的功能活动。 四、临床表现: 1、症状:?疼痛:患侧桡骨茎突处疼痛，初起较轻，逐渐加重，可放射至手或前臂部。严重时局部有酸胀感或烧灼感，遇寒冷刺激或拇指活动时痛剧。?活动受限:拇指无力，伸拇指或外展拇指活动受限。日久可引起大鱼际萎缩。 2、体征:?压痛:桡骨茎突部明显压痛，并有肿胀。? 206 握拳尺偏试验阳性。?可触及硬结，拇指运动时有摩擦感或摩擦音。 五、诊断依据: ,、有劳损史，好发于家庭妇女及长期从事腕部操作者。 2、桡骨茎突处疼痛，肿胀隆起，压痛，腕部劳累后或寒冷刺激后疼痛加剧，局部腱鞘增厚，握物无力，活动受限。 3、握拳尺偏试验阳性。 六、鉴别诊断: 207 1、腕舟骨骨折:腕桡侧深部疼痛，压痛，第一、二掌骨近端腕部叩击痛。X线:外展位，常可早期明确诊断。 2、下尺桡关节损伤:间接扭拧伤为常见原因，下尺桡关节稳定性减弱，握物无力，有挤压痛、异常错动感，转腕可出现响声，前臂旋前尺骨小头向背侧突出。 七、治疗: 1、治疗原则:舒筋活血，松解粘连。 2、取穴及部位:阿是穴、手 208 三里、偏历、阳溪、列缺、合谷等穴。桡骨茎突部及其周围。 3、主要手法:按、揉、弹拨、推、点、摇、扳、拔伸、擦法等。 4、操作方法:腕部手法常规操作。 八、注意事项: 1、避免腕关节的过度活动和用冷水洗东西。 2、嘱患者进行适当的功能锻炼。 209 思考题: 1、桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎的定义, 2、桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎的临床表现及诊断依据, 3、桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎如何手法治疗, 210 第十六节 腕管综合征 一、定义:本病是指由于腕管内组织增生或移位，压力增高，腕管狭窄，使正中神经在腕管内受到压迫所引起的桡侧三个半手指麻木、疼 211 痛等神经症状。 本病又称“腕管狭窄症”、“ 正中神经挤压征” 。临床上较为常见，女性多于男性。 二、解剖: 腕关节掌侧横行韧带与腕骨连接构成一“腕管”， 呈一个骨纤维管道。腕管内部除一根正中神经通过外，还有9根指屈肌腱(4根指浅屈肌腱、4根指深屈肌腱和1根屈拇指长肌腱)通过。 正中神经至腕部以下分 212 出肌支和感觉支。肌支支配鱼际肌及第一、二蚓状肌。感觉支的掌侧分布于桡侧三个半手指和鱼际皮肤;背侧分布于桡侧三个半手指的中、末节手指。 三、病因病机: 造成腕管内压力增高，从而压迫正中神经的原因有: 1、腕部外伤:包括骨折、脱位、扭伤、挫伤，改变了腕管的形状，减少了腕管原有的容积。 2、慢性劳损:如过度地掌屈、 213 背伸，或退行性变，腕骨骨质增生。 3、腕管内各肌腱周围发生慢性炎性病变:如非特异性屈肌肌腱滑囊炎，类风湿性肌腱滑膜炎，急性钙化性肌腱炎等，滑膜鞘增生，体积增大。 4、占位性病变:腱鞘囊肿，良性肿瘤，恶性肿瘤引起腕管 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 物增多。 5、与内分泌紊乱有关，因多见于妊娠、哺乳、绝经期的妇女，也见于糖尿病、甲状 214 腺功能低下的患者。 四、临床表现: 1、症状:?疼痛:初期主要为正中神经受压症状:患手桡侧三个半手指(拇、食、中、1/2无名指)有感觉异样、麻木、刺痛。一般夜间较重，当手部温度增高时更显著。劳累后症状加重，甩动手指，症状可缓解。患肢可发冷、发绀、活动不利。?肌肉萎缩:后期出现鱼际肌(拇展短肌、拇对掌肌)萎缩、麻痹及肌力减弱，拇 215 指外展、对掌无力，握力减弱。肌萎缩程度常与病程长短有密切关系，一般病程在4个月以后可逐步出现。 2、体征:?感觉障碍:多数患者痛觉减退，少数患者痛觉敏感，温觉、轻触觉不受累，痛觉改变以拇、食、中三指末节掌面为多。 ?运动软弱:大鱼际肌消瘦，拇指外展、对掌功能受限。?手掌叩击试验阳性:叩击腕部屈面正中时，可引起手指正中神经分布区放射性触 216 电样刺痛。?屈腕试验阳性:腕关节掌屈90度，40秒后可见症状加剧。 3、影像学检查:X片:某些病例，可有腕部骨质增生，桡骨下端陈旧性骨折，腕骨陈旧性骨折、脱位等骨性改变的征象。 五、鉴别诊断: 1、神经根型颈椎病:神经根受刺激时，麻木不仅在手指，而在颈臂部均有疼痛麻木，并且腱反射也出现某一种神经根受压的变化。 217 2、多发性神经炎:症状常为双侧性(对称性)，且不局限在正中神经，尺、桡神经均受累，呈手套状之感觉麻木区。 六、治疗: 1、治疗原则:舒筋通络，活血祛瘀。 2、取穴及部位:阿是穴、曲泽、内关、大陵、劳宫、合谷等穴。 腕部和手部。 3、主要手法:按、揉、弹拨、 218 推、拿、拔伸、捻、勒、摇、抖、擦法等。 4、操作方法:腕部和手部手法常规操作。 七、注意事项: 1、治疗期间，腕部避免用力和受寒。 2、嘱患者进行适当的功能锻炼。 3、若有骨折、脱位，则先治疗骨折、脱位。如果是内分泌紊乱引起者，应结合病因治疗。若是占位性病变引起者，应以手术治疗为主。 219 思考题: 1、腕管综合征的定义, 2、腕管综合征的临床表现有哪些, 3、腕管综合征如何手法治疗, 第十七节 梨状肌综合征 一、定义:本病是由于间接外力如闪、扭、下蹲、跨越等使梨状肌受到牵拉而造成 220 撕裂，引起局部充血、水肿、痉挛，而刺激或压迫坐骨神经，产生局部疼痛和功能障碍等一系列综合征。 本病又称梨状肌损伤或梨状肌孔狭窄综合征。为常见病、多发病。 二、解剖: 梨状肌位于臀部中层，起自第2,4骶椎前面的骶前孔外侧，肌纤维向外下方穿过坐骨大孔出骨盆至臀部，形成狭窄的肌腱抵止于股骨大粗隆顶部。 221 梨状肌的体表投影:髂后上棘下2?与股骨大转子连线的外2/3处。 梨状肌把坐骨大孔分成梨状肌上、下孔。在梨状肌上方有臀上神经和臀上动静脉通过。在梨状肌下方有坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、阴部神经及臀下动静脉通过。 梨状肌为髋关节外旋肌，受骶丛神经支配。其功能是使髋关节外展、外旋。 三、病因病机: 222 1、损伤:由于外伤使梨状肌因牵拉而致损伤，局部充血、水肿，引起无菌性炎症，从而刺激或压迫周围的神经、血管而产生症状。 2、变异:变异是指坐骨神经和梨状肌的解剖位置发生改变。有两种类型:一是坐骨神经从梨状肌肌腹中穿出。另一类是指坐骨神经高位分支，即坐骨神经在梨状肌处就分为腓总神经和胫神经，腓总神经从梨状肌肌腹中穿出，胫神经在梨状肌下 223 穿出。 四、临床表现: 1、症状:?疼痛:臀部深层疼痛，疼痛可呈牵拉样、刀割样或蹦跳样，且有紧缩感。疼痛逐渐沿坐骨神经分布区域出现下肢放射痛。偶有小腿外侧麻木，会阴部下坠不适。?活动受限:患侧下肢不能伸直，自觉下肢缩短，步履跛行，或呈鸭步移行。髋关节外展、外旋活动受限。 2、体征:?压痛:沿梨状肌体表投影区有明显压痛，有 224 时压痛点可扩散到坐骨神经分布区域。?肌痉挛:在梨状肌处可触及条索样改变或弥漫性肿胀的肌束隆起。日久可出现臀部肌肉萎缩、松软。?患侧下肢直腿抬高试验，在60度以前疼痛明显，当超过60度时，疼痛反而减轻。?梨状肌紧张试验阳性。 五、诊断依据: 1、有外伤或受凉史。 2、常发生于中老年人。 3、臀部疼痛，严重者患侧臀部呈持续性“刀割样” 或“烧 225 灼样” 剧痛，多数伴有下肢放射痛、跛行或不能行走。 4、臀部梨状肌部位压痛明显，并可触及条索状硬结，直腿抬高在60度以内疼痛明显，超过60度后疼痛减轻，梨状肌紧张试验阳性。 六、鉴别诊断: 臀上皮神经损伤:以一侧臀部及大腿后侧疼痛为主，痛不过膝，在髂嵴中点下方2?处压痛明显，梨状肌紧张试验阴性。 七、治疗: 226 1、治疗原则:舒筋通络，活血祛瘀，解痉止痛。 2、取穴及部位:阿是穴、环跳、承扶、风市、阳陵泉、委中、承山等穴。 臀部及下肢部。 3、主要手法:滚、按、揉、弹拨、推、拿、摇、扳、擦法等。 4、操作方法:臀部和下肢部手法常规操作。 八、注意事项: 1、局部注意保暖，防止寒冷刺激。 227 2、梨状肌位置较深，治疗时不可因位置深而用暴力。 思考题: 1、梨状肌综合征的定义及病因, 2、梨状肌综合征的临床表现及诊断依据, 3、梨状肌综合征如何手法治疗, 228 第十八节 膝关节半月板损伤 一、定义:本病是指膝部因急、慢性损伤，导致半月软骨撕裂，从而引起膝关节肿胀、疼痛、关节交锁等一系列综合征。 本病青年人多见，常发生在半蹲位工作的矿工、搬运工和运动员等。临床上以外侧半月板损伤最多见。 229 二、解剖: 半月板是膝关节的缓冲装置，分内、外侧半月板。半月板是一种纤维软骨组织，本身无血液循环，所以损伤后修复能力极差。 每侧半月板又分内、外两缘，前、后两角。1、内侧半月板:较大，呈“C” 形，如镰刀样，前2/3窄，后1/3宽。2、外侧半月板:较小而厚，近似“O” 形，前后等宽。 半月板填充于膝关节的 230 股骨髁与胫骨平台之间。它有以下功能:1、增强膝关节的稳定性。2、避免周围软组织挤入关节内。3、缓冲震荡。4、分泌滑液，起润滑作用。 三、病因病机: 扭伤或外伤:膝关节由屈曲位突然改为伸直位，由于动作突然加上体重的压力，则可造成半月板卡于股骨髁与胫骨平台之间，来不及移动，而导致半月板的破裂。 四、临床表现: 231 1、症状:?疼痛:急性期疼痛较剧烈，多局限于膝关节内、外侧间隙。?肿胀:伤后数小时内膝关节肿胀明显，而慢性期则无肿胀。?活动受限:膝关节活动受限，行走呈跛行。?弹响音:膝关节伸屈时有弹响音。?交锁现象:患者走路时常出现膝关节突然被卡住，既不能伸直又不能屈曲并伴有酸痛感，如将膝关节稍微伸屈活动，有时可发生弹响音，交锁自解。 232 2、体征:?压痛点:多局限于膝关节内、外侧间隙。?麦氏征阳性。?半月板研磨试验阳性。?如病程长者，可致股四头肌萎缩。 3、影像学检查:确诊半月板是否撕裂，可做MRI检查。X片不能显示半月板损伤，CT亦看不清楚。 五、诊断依据: 1、有外伤史。 2、伤后膝关节疼痛，肿胀，有弹响和交锁现象。 3、膝关节内、外侧间隙压痛。 233 4、麦氏征和膝关节研磨试验阳性。 5、慢性期股四头肌萎缩，以股四头肌内侧尤明显。 六、鉴别诊断: 1、膝关节内游离体:膝关节内游离体也可引起关节活动时突然交锁，但由于游离体在关节内随意活动，因此关节运动受阻的位置也在随意变动，而半月板损伤后关节发生交锁，活动受阻且有固定的角度和体位。由于游离体是骨性，故X片可以显示 234 之。 ,、创伤性滑膜炎:膝关节肿胀，浮髌试验阳性。损伤后当即出现肿胀者，为瘀血所致。损伤后期出现积液多为滑膜的炎症引起。 七、治疗: 1、治疗原则:舒筋通络，活血祛瘀，消肿止痛。 2、取穴及部位:阿是穴、梁丘、血海、膝眼、阳陵泉、阴陵泉、委中、承山等穴。 膝关节周围。 3、主要手法:按、揉、弹拨、 235 推、拿、摇、拔伸、擦法等。 4、操作方法:下肢部手法常规操作。 八、注意事项: 1、关节肿胀明显时，可行关节穿刺术，抽出液体，加压包扎，并行关节制动。 2、用非手术治疗1,2个月后无效时，宜做半月板摘除术。 3、尽早锻炼股四头肌，以防肌肉萎缩。 236 思考题: 1、膝关节半月板损伤的定义, 2、膝关节半月板损伤的临床表现及诊断依据, 3、膝关节半月板损伤如何手法治疗, 237 第十九节 退行性膝关节炎 一、定义:本病是由于膝关节的退行性改变和慢性积累性关节磨损而造成的，以膝部关节软骨变性，关节软骨面反应性增生，骨刺形成为主要病理表现。 本病又称增生性膝关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎。临床上以中老年人发病多见，特别是50,60岁的老年人，女性多于男性。 二、解剖: 238 膝关节是由股骨下端与胫骨上端及髌骨组成，膝关节面上附着关节软骨。软骨表面十分光滑，有防止磨擦的作用。 膝关节是骨质增生的好发部位之一。膝关节的结构由骨关节面、肌肉、韧带以及关节腔内容物等组成。其功能活动为机械运动的过程。 三、病因病机: 本病的病因目前尚不十分明确，一般认为与年龄、性别、职业、机体代谢及损伤 239 有关，尤其与膝关节的机械运动关系密切。 本病的病理改变是一种关节软骨退行变化引起的以骨质增生为主的关节病变，滑膜的炎症是继发的。 四、临床表现: 1、症状:?疼痛:膝关节活动时疼痛。其特点是初起疼痛为发作性，后为持续性，劳累后加重，上、下楼梯时疼痛明显。?活动受限:膝关节活动受限，跑跳跪蹲时尤为明显，甚则跛行，但无 240 强直。 ?弹响摩擦音:膝关节活动时可有弹响摩擦音。 2、体征:?压痛:膝关节周围有压痛。?肿胀:部分患者可出现膝关节肿胀。?股四头肌萎缩。?活动受限:膝关节屈伸活动受限，尤以屈曲困难明显。 3、影像学检查:X片示:关节间隙变窄，髁间棘变尖，髌骨边缘骨质增生，胫股关节面模糊及韧带钙化。 五、鉴别诊断: 241 1、风湿性关节炎:有感染史，双下肢对称性膝关节红、肿、热、痛，血沉加快，抗“0” 阳性。服用抗风湿类药物有效。 2、膝关节半月板损伤:有外伤史，伤后膝关节疼痛，肿胀，有弹响和交锁现象，膝关节内、外侧间隙压痛，麦氏征和膝关节研磨试验阳性。 六、治疗: 1、治疗原则:舒筋通络，活血止痛，滑利关节。 242 2、取穴及部位:阿是穴、梁丘、血海、膝眼、阳陵泉、阴陵泉、足三里、委中、承山等穴。 患膝关节周围。 3、主要手法:按、揉、弹拨、推、拿、摇、擦法等。 4、操作方法:下肢部手法常规操作。 七、注意事项: 1、膝关节肿痛严重者应卧床休息，避免超负荷的活动与劳动，以减轻膝关节的负担。 2、肥胖患者应注意节食，以 243 便减轻膝关节受累。 3、患者应主动进行膝关节功能锻炼，如膝关节屈伸活动，以改善膝关节的活动范围及加强股四头肌力量。 思考题: 1、退行性膝关节炎的定义, 2、退行性膝关节炎的临床表现, 3、退行性膝关节炎如何手法治疗, 244 第二十节 245 半身不遂(中风、中风后遗症) 一、概述: 1、定义:是指患者出现一侧肢体瘫痪，或伴口眼歪斜，舌强语涩等症状的一种疾患。 它大多为中风(脑血管意外)引起的后遗症，也可由于其他脑部疾病(如肿瘤)或外伤引起。中风为常见病、多发病，且死亡率高，致残率也很高。 半身不遂又称偏瘫，古 246 称偏枯。它是一个症状，不是病名。 2、发病年龄:多见老年人，大部分患者均有高血压病史。年青人多由脑外伤、脑动脉瘤、脑血管畸形等引起。 3、脑部的血液供应: ?颈内动脉供应大脑半球前2/3、基底神经节、间脑前2/3。 椎动脉供应大脑半球后1/3、小脑、脑干、间脑后1/3。 ?椎动脉的分支有:基底动 247 脉、大脑后动脉、小脑上 动脉、小脑前下 动脉和 小脑后 下动脉。 颈内动脉的分支有:大脑前 动脉、 大脑中 动脉、 眼动 脉、后 248 交通动脉等。 ?大脑中动脉:它的分支有: 皮质支(分布于大脑皮质)和中央支(又称豆纹动脉:主要营养内 囊、尾 249 状核、 豆状核 等处。) 大脑中动脉的中央支:它们口径小，管壁薄，发出处距颈内动脉近，压力较高，所以在高血压病和动脉硬化的情况下，容易破裂出血，压迫内囊纤维，引起“三偏” 症状。另外，大脑中动脉是颈内动脉的直接延续，为最易发生脑栓塞的动脉。所以说中风好发的血管是大脑中动脉及其分支。 250 ?内囊:偏瘫是由内囊缺血、缺氧而引起的运动功能障碍。 内囊为丘脑、尾状核与豆状核之间的白质区，它由上、下行传导束密集而成。它是大脑皮质与其以下部位之间的交通要道。在两侧大脑半球水平切面上，呈“》”与“《”形。可分为三部: 前部(额部):位于豆状核与尾状核之间。有额桥束通过。 膝部:有皮质脑干束通 251 过。 后部(枕部):位于豆状核与丘脑之间。有:皮质脊髓束(管运动，如损伤则引起运动功能障碍。)、丘脑皮质束(管感觉，如损伤则引起感觉功能障碍。)、枕颞桥束、听幅射、视幅射(如损伤则引起对侧同向偏盲。)。 内囊的神经纤维密集，较小的病变即可产生严重的症状，即“三偏”: 偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲。所以说中风好发的部位是内囊。 252 ?大脑血液供应不足所产生的症状、病情程度取决于: A、血液供应障碍发生的速度和持续的时间。 B、受损区域的大小及其功能的重要性。 C、脑血管解剖结构的个体特点和侧枝循环建立的速度和程度。 4、中风发病的特点:?起病急骤:经常在瞬间、数分钟、数小时，至多1,2天内，脑部损害症状即达高峰，但恢复却很缓慢。即所谓:病来 253 如山倒，病去如抽丝。?脑受损症状(病变)的局灶性:不论缺血，还是出血，都与脑部血管(大脑中动脉及其分支)和血液供应的分布以及其病变的好发部位(内囊)有密切联系。 5、推拿对中风的治疗作用: ?可以改善脑部的血液循环。?稳定血压。?促进肢体功能有不同程度的恢复。?缓解和消除伴有症状:如肢体酸胀、疼痛、关节僵硬、肌张力增高或减低、肌肉萎 254 缩、肢体浮肿及面瘫所致的口齿不清、流涎和褥疮等。?反射性地刺激大脑病变部位功能的恢复。 6、推拿的临床效果:就病情而言，取决于:?病情的轻重程度。如:中风分中经络和中脏腑，中经络的疗效较好，中脏腑的疗效较差。?病程的长短:时间愈短，疗效愈好;时间愈长，疗效愈差。半年之内效果较好，2年以后意义不大。 临床上，一般下肢比上 255 肢恢复要快要明显，是因为: ?下肢活动量相对较多、较大。 ?解剖结构上的特点:下肢的侧枝循环较易建立。 ?下肢的动作比上肢要简单得多、粗糙得多。(动作越简单、越粗糙，越易恢复。) 肢体恢复一般从近端开始，逐渐向远端发展。 上肢:先肩关节—肘关节—腕关节—掌指关节—指间关节。 下肢:先髋关节—膝关节— 256 踝关节—掌趾关节—趾间关节。 7、推拿对中风的适应症: 中风包括西医的脑溢血、脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血等脑血管意外所出现的各种症状。 推拿疗法主要用于中风恢复期和后遗症期，包括偏瘫、口眼歪斜、语言障碍、吞咽困难，并可伴有颜面麻木、手足麻木、沉重或手指震颤、疼痛等症状。 在中风的早期，除病人的 257 头部应制动或少动外，躯体和四肢应勤翻身和多活动(被动运动)，以免发生褥疮和关节僵硬、畸形及肌肉萎缩等症状。对长期卧床的病人，还应注意预防呼吸道和泌尿系统的感染。 二、病因、病理: 1、现代医学认为: 血管壁因素，血动力学因素，血流变学因素====中风 ?动脉硬化 高血压 血的粘度 258 (高血压性、粥样) 低血压 血小板的 ?动脉瘤 粘附率 (先天性、转移性) 聚集率 ?脑血管畸形 ?动脉炎 中风分为:缺血性中风(包括TIA短暂性脑缺血发作与脑梗塞:脑血栓、脑栓塞)和出血性中风(包括脑出血:脑实质出血、脑室出血与蛛网膜下腔出血)。 259 缺血性中风和出血性中风的共同特点:?脑部血液循环障碍。?局灶性的神经功能缺失(或障碍)。 2、祖国医学观点:本病属本虚标实之证。 中医认为:中风主要是由内风引起的。 中医各个时代、各个流派对中风的认识均不完全一致。有的认为是外风，有的认为是内风，有的认为是非风，还有的认为是肝风或气虚血瘀或痰热生风等等引 260 起。 总而言之，中风发病原因是由以下几个方面在一定的条件下相互作用而引起的:风(内风、肝风)、火(心火、肝火)、痰(湿痰、痰热)、气(气滞、气逆)、血(血瘀)。 凡平素烦劳过度、肝阳上亢或七情失调、郁怒伤肝(忧思恼怒)或喜食甘味、湿痰内聚，以及年老体虚、气血衰少等因素的交错作用下，肝肾之阴不足，肝阳上亢，尤肝风内动为主导，当风阳 261 暴涨之际，挟气、血、痰、火上升于巅，蒙蔽清窍，卒然昏仆。若风阳横穿经络，气血瘀阻，导致偏瘫、中风之证。 中风常见的诱因是:气候骤变，烦劳过度，情志相激，跌仆努力等。 三、临床表现: 中风病的急性期:是指发病后两周以内。但病情重者，病期可至1个月。恢复期:是指发病两周或1个月至半年以内。后遗症期:是指发 262 病半年以上者。 1、症状:以单侧上、下肢体瘫痪无力，口眼歪斜，言语不清等为主要症状。或伴有肢体麻木不仁、疼痛、沉重难移、局部水肿(水肿多见腕、踝关节以下)等。有的还伴有头昏、头痛、耳呜、烦躁等症状。 早期为软瘫(驰缓型瘫):一侧肢体瘫软，肌肉松弛，肌张力明显降低，肌力为0级，感觉迟钝，关节松软。这时肩关节易脱位。 263 后期转为硬瘫(拘挛型瘫):肢体强痉，屈伸不利，肌张力明显增高，关节强直，常处于屈曲位，有的形成畸形。 软瘫———硬瘫———正常 2、体征:主要是神经系统方面的检查。按从上到下的顺序检查，包括:头面部:?看两侧瞳孔是否等大等圆、对光反射、角膜反射。?鼻唇沟是否变浅。?嘴角是否歪斜、伸舌是否居中。?皱 264 眉、鼓腮、吹哨动作是否能完成。【鉴别:周围性面瘫:不能皱眉、闭眼、鼓腮、吹哨，鼻唇沟变浅。中枢性面瘫:能皱眉、闭眼，不能鼓腮、吹哨。】 颈部:测颏胸距:颈强直———见于脑膜刺激症。 上、下肢:?肌力:分6级——0,5级。 ?肌张力:肌张力增高或降低。 ?肌肉萎缩:在同一水平面上测量。 265 ?有否浮肿。 ?有否褥疮。 ?感觉系统:痛、触、温觉等。 ?生理反射:肱二头肌、肱三头肌肌腱反射，膝、踝反射等。 ?病理反射:巴彬斯基氏征、霍夫曼氏征、克尼格氏征等。 另外，测血压、眼底检查:眼底有否出血、视乳头有否水肿。 3、化验室检查:查血糖、血 266 脂、全血粘度、血常规、肾功能、心电图等。 4、影像学检查:CT、MRI、DSA、TCD、X片。 四、鉴别诊断: 1、脑血管意外鉴别诊断表: 缺血性中风 出血性中风 脑血栓 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血 发病年龄 60岁以上 青壮年 50,60岁 青、中、老年 267 常见病因 动脉粥 风湿 性 高血压 动脉瘤、 脑血管畸形 样硬化 心脏 病 动脉 粥样硬化 发病时情况 安静时 不定 活动时 活动时 发病形式 较缓 最 急 急 急骤 (小时、日) (秒、 分) (分、小时) (分) 头痛、呕吐 多无 多无 268 有 剧烈 意识障碍 多无 轻或 无 有 有无、 轻重不一 偏瘫 有 有 有 无或偶有 颈硬 无 无 少 明显 克尼格氏征 脑脊液 正常 正常 血性 血性 2、脑外伤:有明显脑外伤史。 269 3、脑肿瘤:发病一般较缓慢，但症状却不断逐渐加重。临床上常可见到同侧的眼睑下垂，眼球外视，不能内转，瞳孔散大及对光调节消失，头痛经常突然发作，发作时患者眼眶疼痛。后期则可见全身性或局限性的癫痫发作。 五、治疗: 1、治疗原则:舒筋通络，行气活血，促进功能的恢复。 2、部位:患侧头面部、上肢和下肢部。 270 3、操作方法:头面部、上肢和下肢部手法常规操作。 六、注意事项: 1、情绪安定，生活要有规律，禁忌烟酒等刺激性物品和动物脂肪过多的食物。 2、要保持身体清洁，经常洗擦。 3、当病情好转，肢体可进行活动时，则可进行适当的轻便活动，同时根据各人的体质，进行适当锻炼，促进肢体功能的恢复，但不宜过度疲劳。 271 思考题: 1、中风好发的血管和好发的部位分别在何处, 2、推拿治疗中风有哪些作用, 3、推拿治疗中风用于哪个期, 4、中风如何手法治疗, 小 结 272 《推拿治疗学》是一门临床学科，是中医临床学科中以实践技能手段进行治疗的一门专业临床课，是推拿专业的主干课程之一。作为注重操作技能应用的学科，掌握推拿临床诊断、操作方法的应用规律，是《推拿治疗学》的核心。 《推拿治疗学》的内容包括伤科疾病、内科疾病、妇科疾病等方面疾病的病因病机、临床表现、诊断依据、鉴别诊断及推拿治疗等。因 273 课时关系，主要介绍了伤科疾病和中风。伤科疾病有:颈部疾病、腰部疾病、肩部伤筋、肘部伤筋、腕部伤筋、髋部伤筋和膝部伤筋等内容。以上内容是推拿科的常见病、多发病，也是《推拿治疗学》最主要的内容。 通过本门课程的理论学习和临床见习，应掌握本课程范围内的常见病、多发病的诊断和推拿治疗，为临床实践奠定良好的理论与技能基础。 274 275