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层流手术室的管理.doc

层流手术室的管理

不管海多远丶仍然留恋你
2017-09-02 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《层流手术室的管理doc》,可适用于高等教育领域

层流手术室的管理层流手术室的管理手术室高淑敏保持前后门的关闭减少开门次数(一次开门可使空气含菌量达cfu)接台手术应先做无菌手术再做感染手术背景资料同一手术间不可同时实施无菌手术和感染手术随着社会的发展科学的进步医疗条件不断改善医疗水平不断提高颅内肿瘤、器官移植、关节手术室净化级别置换、体外循环等手术在各医院越来越普遍。为提高手术成功率外科手术对手术室环境的要求也越来越手术间可分为:百级、(千级)、万级、十万级种高。手术室洁净环境是关系到手术成败的重要因素。每个专科手术相对固定手术间手术间按专科手术常用仪器、物品配齐并固定并备齐常用物品基数层流净化系统是目前保证手术室洁净环境的最先进的设备而层流手术室环境管理更是保证洁净环境方便手术使用的重要环节因此层流手术室环境管理至关重要洁净手术间的用途何为层流手术室百级(特别洁净)适宜做心脏手术、人工关节置换、器官移植、神经外科等手术例如、手术间。层流手术室是采用空气净化技术对微生物污染采取程度不同的控制达到控制空间环境中空气洁净度万级(一般洁净)适宜做普胸、骨科、泌尿、妇产、五官、烧整、普外等手术、、、、、、、适于各类手术之要求并提供适宜的温、湿度创造一个洁净舒适的手术空间环境。手术间。空气净化技术十万级(准洁净)适宜做急诊和感染手术例如:间、南北两边内走廊、无菌物品间。是通过初效、中效、高效级过滤以控制室内尘埃含量空气过滤是最有效、安全、经济、方便的除菌手术室护士要有预见性巡回护士术前一日准备好术中的常用物品及可能需要的特殊物品将物品准手段备充分放入手术间进行预净化术中各项操作尽量一次成功减少人员走动空气净化装置人流、物流的管理定义将室外的空气经过过滤器过滤后达到近乎无菌无尘的状态,由通气机送入手术间同时将污浊的空气严格控制参观人员人数吹出一般情况下一台手术参观人次控制在人以下对特殊手术参观人次控制在人以下。参观人员进入手组成由空气处理器、过滤器(初、中、高)、加压风机、空气加温器回风口及送风口组成术间后应限制在指定的区域内与手术野至少保持m的距离分类(根据气流组织形式)a乱流式除尘率较低使用于污染手术间和急诊手术间进入手术室必须更换洗手衣裤、鞋帽b垂直层流(手术间现用的这种)女士不可用粉、头发喷雾剂和指甲油之类的化妆品以减少污染来源c水平层流器材物品的管理空气的洁净的程度是以含尘的浓度来衡量的:含尘浓度洁净度手术间器材和处理。为患者输入新鲜血液补充抗体及白细胞增加机体抵抗力。定期做尿液检查。静脉输血的适应症做好心理和性生活指导。非手术治疗的病人避免受凉、劳累、饮酒、便秘而引起的尿潴留。•各种原因引起的大出血一次出血量,ml时机体可自我代偿不必输血。失血量在ml时需立即输血失血量,ml时应及时补充全血或血液成分输血全过程的安全与护理•贫血或低蛋白血症宋薇定州市人民医院肾内科•严重感染我国卫生部制订了哪些输血的政策法规,年月日颁布了《中华人民共和国献血法》•凝血功能障碍年月日卫生部颁布了《医疗机构临床用血管理办法》(试行)静脉输血的禁忌症年月日卫生部颁布了《医疗机构临床用血管理办法》(第号令)急性肺水肿、充血性心力衰竭、肺栓塞、恶性高血压、真性红细胞增多症、肾功能极度衰竭及对输血年月颁布了《临床输血技术规范》其中有不少条文与输血护理有关。有变态反应者《医疗机构临床用血管理办法》(卫生部令第号)护士应运用自己的专业知识针对病人及其家属有关输血的各种心理问题和心理需求进行必要的输《临床输血技术规范》哪些条文与输血护理关系较为密切,该法规中至少有条与输血血前心理护理特别是要说明输血的目的和必要性以消除病人对输血的恐惧心理增强对输血治疗的信护理关系密切。心也需说明输血可能发生的输血不良反应及并发症让病人及其家属有一定的思想准备。第二十四条规定配血合格后由医护人员到输血科(血库)取血。每个病人输血前都要签订《输血治疗同意书》、查输血前病毒检测。这样既增加了医患沟通尊重了患第二五条规定取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、血量、病案号、血袋编号、床号、血型、者的知情同意权也明确了责任一旦出现输血纠纷输血前检测的结果可以区分责任在输血前还是在输血液有效期及配血试验结果以及保存血的外观等准确无误时双方共同签字后方可发出。血后作为有力的医疗证据。第二十八条规定血液发出后不得退回。标本的采集和送检第二十九条规定输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容检查血袋有无破损、据文献报道,错误输血的原因在于医生处方和护士采样,在医院血库和在血样收集和管理渗漏血液颜色是否正常。准确无误后方可输血。而床边核对环节失败占所有操作程序错误的。血液标本是安全输血的源头一旦受血者血标本张冠李第三条规定输血时由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、病案号、血袋编号、戴所有安全输血防范措施都将化为泡影。床号、血型、血液的有效期、血液的品种数量等确认与配血报告相符再次核对血液后用符合标准血标本采集送检流程的输血器进行输血。(采血时核对输血申请姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号等患者信息。第三十一条规定取回的血应尽快输用不得自行贮血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀避免剧烈震荡。采集血样过程确保:在采集血样时床边核对正确的患者正确的标识:姓名、性别、住院号、床号血液内不得加入其他药物如需稀释只能用静脉注射生理盐水。与申请单一致正确的给血样试管贴标签而不应该事先贴好标签或到办公室后贴标签正确的标本第三二条规定输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时前一量本无溶血、不能在输液处采集血样袋血输尽后用静脉注射生理盐水冲洗输血器再接下一袋血继续输注。(血样完成后再次核对血样标识与申请单信息血样量、有无溶血无误后采血者签字送输血科并第三十三条规定输血过程中应先慢后快再根据病情和年龄调整输注速度并严密观察受血者有无输进行护理记录。血不良反应如出现异常情况应及时处理如下:、送血样人员必须是医护人员或专门人员严禁患者家属送血样。减慢或停止输血用静脉注射生理盐水维持静脉通路血液标本采集规定立即通知值班医师和输血科(血库)值班人员及时检查、治疗和抢救并查找原因。不准在输液侧肢体采集密切观察使用EDTA抗凝的血标本送检的配血标本不超过三天无稀释和溶血能代表受血者当前的免疫学二、输血中的护理情况。输血中的护理包括输血器的选择、输血速度、时限、药物禁忌、加温、加压、静脉通道和受血者的监护等。反复输血的患者应抽取新的标本作配血试验避免因回忆反应而产生的抗体漏检。输血的注意事项采集血标本面临的风险•输血前必须经两人核对无误方可输入。,未认真核对受血者身份(采错人)•血液取回后勿震荡、加温避免血液成分破坏引起不良反应。•输入两人以上供血者的血液时在两份血液之间输入氯化钠溶液防止发生反应。,采错血标本(护士同时采集两位或两位以上患者的血标本将血样注入到错误的试管中)•开始输血速度宜慢观察分无不良反应后将流速调节至要求速度。,采血标本的方法错误(从输液管中直接获取血标本标本被严重稀释)•输血袋用后需低温保存小时。,血标本量少、溶血常见输血反应,血标本的标签模糊不清信息过于简单贴错等•热源反应,非医护人员送标本存在风险(某医院曾发生血标本在送的途中洒了用别人的血来代替而造成输错血的•过敏反应教训)•溶血反应因血标本搞错造成的输血医疗事故屡见不鲜•和大量输血有关的反应()循环负荷过重()枸盐酸毒性反应()出血倾向找错人、采错血样:未认真核对受血者身份•其他:空气栓塞、细菌污染反应、体温过低及输血传染病采样方法错误、血样不合格液管中直接获取血标本标本被严重稀释目前临床普遍使用的有以下几种成分血:红细胞血小板血浆冷沉淀标签错误差错位护士同时采集两位患者的血标本将血样注入到错误的试管中悬浮红细胞的输注血液的领取输注前需将血袋反复颠倒数次使红细胞与添加剂充分混匀。必要时在输液中要不时轻轻摇动血袋使红护士接到取血通知后应携《临床输血取血单》和专用取血箱尽快到输血科取血取血前应与输血科工作人员共同核对。对领取的血液严格执行“三查八对一确认”制度。细胞悬起以免越输越慢。核对内容:三查血的有效期血的质量血袋装置是否完好输注过程如发生堵塞时要及时更换输血器决不可强行挤压过滤网和输血管以免凝块进入血管造八对床号姓名住院号血袋号血型血液种类血液有效期交叉配血试验结果成血管栓塞一确认最后确认患者血型与配血报告单上的血型是否相符在血液输完时可用,氯化钠注射液冲洗血袋尽可能不浪费血袋内的余血。凡血液外观有下列情形之一者一律不得领取:严格掌握输注时间先慢后快一般输血速度为lOml,min。年老体弱、婴幼儿及有心肺功能障碍者,标签破损、字迹不清输血速度宜慢ml,min。急性大出血需快速输血(加压输血)时输血速度可达ml,min。不,血袋有破损、漏血现象论是什么情况一袋血须在h内输注完毕如室温高可适当加滴速防止时间过长血液发生变质。,血液中有明显凝块血小板的输注与护理,血浆呈乳糜样或暗灰色输注前要轻轻摇动使血袋内为云雾状切忌粗鲁摇动以防血小板损伤。如有细小凝块可用手指隔袋轻轻捏散。血小板功能随保存时间的延长而降低从血库取来的血小板应尽快输注,血浆中有明显汽泡、絮状物或粗大颗粒若长时间未能及时输注应送回输血科在血小板恒温振荡保存箱中保存若短时间不能及时输注可在,未摇动时血浆层与细细胞层分界不清或交界面上出现溶血常温()下保存并每隔min左右轻轻摇动血袋防止血小板聚集。血小板价格较高输完后可用生理盐水冲洗血袋及输血器。,红细胞层呈紫红色血小板ABO血型同型输注。,过期或其它需查证的情况。冷沉淀的输注与护理签名:配血者、复检者、发血者、取血者共同签名。冷沉淀是凝血因子制剂主要成分为浓缩的因子、因子、纤维蛋白原等。输血前的核对由于第因子是一种不稳定因子,为了获得高活性的第因子,以取得最好的疗效,融化后的冷沉淀要输血前的核对至关重要是防止输血工作错误的关键。绝大多数输血引起的致命反应并非由于血库的技以患者可以耐受的最快速度输注,一般每袋冷沉淀min内输完,故护士不能离开病人。术差错而是由于识别标本、血液成份或患者的错误从而输入不符合的血液。此关键在于做好这些识别融化后的冷沉淀应在h内用完,如因故不能及时输注,不能再次冻存。冷沉淀应ABO血型同型输注的标记。不做交叉配血试验之间无需冲管分钟内输完。要做好这一工作必须有两名护士在床边“持病历”进行严格、认真履行“三查八对”程序对病人的信息一用输血器以患者可以耐受的最快速度输入,由于输注速度快,在输注过程中护士不应离开患者,严密观察定要认真核实(如果病人处于昏迷、意识障碍须询问患者家属或陪同人员)确认无误后方可输血并记是否出现心脏负荷过重等输血反应。录核对护士和输血护士的姓名及输注时间(精确到分钟),以备查验。对输血患者的监测注意事项在输血的全过程中都必需密切监测患者的表现、体温、脉搏、血压、呼吸、排尿情况、皮肤黏膜情况,核对(病人、输血申请单)采血严禁同时采两人的血液输时两人核对注意倾听主诉。输血反应多发生于输血后,min。常见症状:倦怠感、背痛、发热、皮肤瘙痒、胸闷、查库血质量胸部压迫感、呼吸困难、呕吐及沿输血静脉走行出现发热、疼痛、肿胀等。正常(分两层):上层:黄色下层:暗红色输血反应的体征:颜面潮红,紫绀,出冷汗,皮疹,脉快而细弱,脉律不齐,血压下降以及休克等。当患者出现溶血:上层:血浆变红下层:暗紫色上述症状、体征时,应立即停止输血,迅速报告医生,并将输血装置,血袋等保留下来,连同相关输血申请单等一血内不得加入其他药物防凝溶起送检,以便查明原因。血内不得加入其他药、防凝溶输血后的护理输血后的护理包括输血后伤口的处理和对受血者的关爱、迟发性输血反应的观察、输血记录和输血相关医疗废物处理等。浓缩血小板输注时需注意哪些事项,输血后的处理由于输血穿刺针头粗,故拔针后应压迫局部,min,以防止出血,如有出血倾向应适当延血小板应尽快输用因故未能及时输用则应在室温下放置每隔,分钟轻轻摇动血袋不能长时间,直至不出血为止。放冰箱暂存以病人可以耐受的最快速度输入一般每分钟,滴以便迅速达到一个止血水平输血后关爱护士对输血后病人的关心和询问非常重要有助于及时发现因输血引起的异常情况也有如同时输几种成分血应优先输用血小板。益于病人提高对输血的正确认识增强战胜疾病的信心。如何判断病人发生了输血过敏反应,关注迟发性输血反应的发生输血后数日至周内有出现迟发性溶血反应的可能,护士应注意观察患者的过敏反应有轻度和重度之分全身情况,生命体征的变化、血常规和尿的颜色有否异常等,以便早期发现及时治疗。对于出院的受血者,轻度者占绝大多数表现为皮肤搔痒伴潮红皮肤出现荨麻疹、或血管神经性水肿(面部居多)应做好出院指导,嘱患者如有不良反应及时与医院联系。重度者极为少见表现为支气管痉挛、喉头粘膜水肿、甚至过敏性休克。输血记录的保存如何判断病人发生了循环超负荷,输血结束后护士要将输血全过程的详细记录随病历妥善安全地保存。这些记录要注意到真实性和完整这是由于短时间内输入大量血液或输血速度过快超过病人心脏的负荷能力,导致充血性心力衰竭和肺水性。这样既能对患者、医院和护理人员进行有效的保护又能使输血纠纷得到公正地解决。肿。输血相关医疗废物处理输血后的血袋及不良反应回报单,一并送至输血科,冷藏保留h,再由指定人员回一旦诊断输血引起的循环超负荷应立即停止输血让病人半坐位、双下肢下垂吸氧。收焚烧处理。四肢轮流结扎止血带以减少静脉回流静脉注射西地兰及速效利尿剂。护士在输血过程中应负哪些责任,如何判断病人发生了循环超负荷,在输血前由名护士对输血申请单、交叉配血试验报告单和血袋标签上的内容仔细核对并检查血袋有在输血过程中或输血后小时内病人突然感胸闷、呼吸困难、被迫坐起咳嗽、咯大量血性泡沫样痰、无破损及渗漏血袋内的血液有无溶血、混浊及凝块等烦躁不安、紫绀、颈静脉怒张、两肺布满湿性罗音。抢救不及时病人可迅速死亡。临输血前护士应到病人床边核对受血者床号、住院号呼唤病人姓名以确认受血者。如果病人处于昏迷、意识模糊或语言障碍时输血申请单不能认证病人就需要在病人入院时将写有病护士对安全输血起重要的最后把关作用。虽然临床输血是医生、护士和技术人员共同完成的一项治疗任务人姓名和住院号的标签系在病人的手腕上保留至出院为止。但护士是输血治疗实施过程中最后一步的具体执行者因此起到举足轻重的作用望大家谨慎为患客的核对及检查无误之后,遵照医嘱,严格无菌操作技术将血液或血液成分用标准输血器输给病人生命保驾护航~输血时要遵循先慢后快的原则输血开始前分钟要慢(每分钟约毫升)即不超过滴分,并严密心电监护的基础知识心内科王立静观察病情变化若无不良反应再根据需要调整速度成人一般滴分儿童酌减。一旦出现异常情况应立即减慢输血速度及时向医师报告。序言输血结束后认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象并作相应处理。随着医学科学的发展心电监护仪在临床上的使用范围日益广泛通过心电监护仪能及时监护患者的若有输血不良反应应记录反应情况并将原袋余血妥善保管直至查明原因。生命体征为临床诊断和治疗提供重要依据尤其为恶性心律失常患者赢得抢救时间。使用心电监护患者护士还应将输血有关化验单存入病历尤其是交叉配血单及输血同意书要放入病历中永久保存。往往病情危重而我们护士是心电监护仪的直接操作者和观察者其能够通过心电监护正确观察患者病情为何不能把静脉注射的药物直接加入血液内输注,的能力直接关系到患者的生命。生理盐水外不可向血液内加入任何药物原因是:心加入血液不仅可改变血液中的pH离子浓度或渗透压而使血液中的成分变性甚至发生溶血而且药物本身也可能发生化学反应导致药物失效窦体药物(如地塞米松)加入血液滴注会掩盖溶血性输血反应和细菌污染反应及时发现输血的速度慢药物进入机体的速度也慢故不易迅速达到有效的血药浓度而及时发挥疗效心心心传导系电极及放大房表药物加入血液的过程增加了血液被污染的机会。人体组为何红细胞制品有时会出现越输越慢的现象,如何处理,心体统器房室脏结电制备时己移去大部分血浆红细胞悬浮在盐水或添加剂中由于红细胞比重较大生理盐水或添加剂织与血浆相比粘滞度较小。电表兴兴泵红细胞制品在输注前需将血袋反复颠倒数次直到紧密的红细胞充分混匀才能输注。电位必要时在输注过程中也要不时轻轻摇动血袋使红细胞悬起就不会出现越输越慢的现象了。图若已出现滴速不畅则可将,毫升生理盐水通过Y型管(双头的塑料输血器)移入血袋内加以稀奋奋血激改释并混匀。当发生阻塞时则应更换输血器切不可硬行挤压针头内的凝血而造成血管栓塞。动变电图的形成婴幼儿输血因所用的静脉针头细小如果输用的是浓缩红细胞则应在输血前常规用生理盐水稀释浓缩红细胞。心电监护仪操作程序如何判断病人已经发生细菌污染血输血反应,输入少量血后病人立即出现寒战、高热、低血压甚至休克皮肤粘膜充血、干燥(有人称之为“暖休一、护士仪表着装整洁、仪表符合要求克:)应高度怀疑细菌污染血输血反应。二、评估轻症者应注意与发热反应鉴别:、了解患者是否有各类心律失常、心肌缺血、心肌梗死、水电解质及酸碱平衡紊乱、起搏器植入前者:血压下降对症处理无效、操作部位:胸部后者:血压一般无变化对症处理有效。、心理状态:情绪反应、心理需求重症者应与急性溶血反应鉴别:、合作程度:共同症状:寒战、高热、低血压或休克。()接受程度想办法让病人接受告知好处及不上心电监护的不良后果。后者尚有黄疸血红蛋白尿等血管内溶血征象。()年龄及沟通能力一旦怀疑细菌污染血输血反应应立即停止输血维持静脉通路向医生报告及时抢救。三、操作前准备注意有无异常波形出现。、护士:洗手、戴口罩常见心电图图形、用物:心电监护仪、导联线、电极片、乙醇纱布、干纱布、弯盘、记录单必要时备剃须刀、电插板心脏正常传导系统、环境:安静整洁无电磁波干扰用屏风遮挡病员温度适宜,第一站窦房结、患者:擦净前胸部胸毛多者剔去胸毛安静平卧于床上。,第二站房室结四、操作过程、携用物至床旁核对、告知患者取得合作()操作的目的()操作过程中可能出现的不适:过敏等()嘱患者及时反应自己的感觉及不适、仪器的安装:将监护仪各导联线连接好接好地线及电线接通电源打开电源开关、操作部位:用乙醇纱布擦试放置电极的局部皮肤、安放电极片()右上(RA):右锁骨中线第肋间(锁骨下)()左上(LA):左锁骨中线第肋间()右下(RL):右锁骨中线平剑突()左下(LL):左锁骨中线平剑突水平()中间(V):胸骨左缘第四肋间、进行心电监护()将导联线连接电极片()选择监护导联常规选择导联。调整波幅开启报警功能调整报警上、下线(默认参数)()严密观察并记录心电监护各参数的变化发现异常及时报告医生,第三站浦肯野纤维和心室肌细胞()血压、血氧饱和度、呼吸的测定心脏传导系统由负责正常冲动形成与传导的特殊心肌组成。它分为窦房结、结间束、希氏束、左右束支注意保暖更换体位时要保护导联线及普肯野纤维网等几个部分。、停止心电监护时一、心电图的测量停止心电监护时应向患者说明取得理解与合作()关机断开电源将导联线与电极片分离。,心电图记录纸上有粗细两种纵线和横线。()去除患者躯体的电极片协助穿衣。,横线代表时间纵线代表电压。()整理床单位及用物用酒精擦拭血压袖带侵泡消毒。,细线的间距为mm,粗线的间距为mm纵横交错成大小方格。五、操作后处理,通常记录的走纸速度为mms时每一小格(mm)代表s每一大格(小格)代表S。、患者:根据患者病情协助患者取合适卧位用纱布擦净粘贴电极片处的皮肤,当定准电压mv=mm时每一小格表示mv每一大格代表mv。(下图)、用物:依据《消毒技术规范》和《医疗废物管理条理》的要求做相应处理心率简单目测法目测PP或RR间距约占及格中格便可推算出心率如为或大、护士:洗手格其心率分别为次分、次分、次分、次分。、记录:填写护理记录单正常心电图护理记录单填写内容:心电监护的结果及患者的不适六、心电电极放置的注意点,安放监护电极时必须留出并暴露病人的心前区以不影响在除颤时放置电极板。,安放电极前将人体的个具体位置用电极片上的砂片擦试然后用的乙醇进行测量部位表面清洁目的清除人体皮肤上的角质层和汗渍防止电极片接触不良。,每~天更换电极片安放位置防止皮肤过敏和破溃电极应与皮肤紧密接触出汗时电极易于脱开应根据波形图象显示的清晰程度随时更换。,RESP的监护是依靠RA和LL两个电极两端的电压差变化而测得的呼吸波形故应对角安放白色和红色电极以便获得最佳呼吸波。根据患者情况选择监护导联常规选择导联进行监护。既往无器质性心脏病的应选择P波明显的导联如导联、V导联等。既往有或疑有心脏器质性损害者,应以全导联(导联)心电图为基础选择最佳监护导联。可以分析STP波直立向上而顶端钝园平滑电压,MV时间为,秒每一个QRS波群前均有段PR间段,秒任何导联的QRS波振幅应足以触发心率计数。ST段下移小于MV上移小于MV为了在需要时便于除颤电极板放置(个电极板的位置大于cm)必须留有并暴露病人的心前区。七、监护系统监测心电图时主要观察指标节律规则严密观察并记录心率和心律。心率每分钟,次观察是否有P波p波的形态、高度和宽度如何。测量p一R间期、QT间期。QRS波群,秒观察QRS波形是否正常有无“漏搏”(一)房性早博观察T波是否正常。特征:提前出现的P波形态与窦性P波不同不完全性代偿间隙早博后的QRS波群形态正常。可见于正常人(吸烟、饮酒等)及各种器质性心脏病人。处理:一般无症状不必治疗若出现症状可用镇静、β阻滞剂。二、室性早博特征:提前出现的宽大畸形的QRS波,其前无相关的P波ST段及T波方向与主波方向相反完全代偿间隙可单个或成对出现二联律、三联律可见于健康人情绪波动、体力过劳、饱餐或刺激性饮食等、也常见于各种器质性心脏病、洋地黄中毒、心肌缺血、低血钾等。必须立即治疗的室早:频发室早、多源(形)室早、成对或连续室早。处理:去除诱因药物特征各导联无正常P波代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波)尤以V导联为最明显心房f波的频率为,次min心室律绝对不规则心室律快慢不一QRS波一般不增宽五、室性心动过速特征:连续出现三个或以上宽大异常有切迹的QRS波时间大于秒发作前常有室性期前收缩心室率超过次分规则或略不规则,RR间期不整齐。发作时QRS形态大多一致,也可有多种形态,分别称为单一型和多型室速(三)房扑处理:静脉缓推利多卡因特征:P波消失心房活动呈规则的大锯齿样扑动波(F波)次分心室率常为心房率的一半QRS波群形态与窦性心律相同。多见于各种器质性心脏病患者处理:针对原发病因治疗首选直流电复律用钙拮抗剂维拉帕米(异博定)、恬尔心、洋地黄等手术(射频)六、室扑特征:ECG示大正弦波规则的波动,QRST难分辨,频率次分,为最严重的心率失常,快速室速常常与室扑难以鉴别是引起猝死的最常见原因多见于急性心肌梗塞、洋地黄中毒、严重低钾处理:电复律四、房颤长时间监测血压时注意更换肢体根据病人年龄选择袖带(成人、儿童、新生儿)NIBP监护的注意事项选择合适的袖带(袖带宽度应是肢体周径的或者上臂长度的袖带的充气部分长度应足够环绕肢体的)连接血压袖带和监护仪的充气管应保证通畅七、室颤袖带缠绕位置适当保证记号Ф正好位于肱动脉之上松紧度适宜。特征:ECG呈不规则形态振幅不等的波动,频率更快QRST不见为终末期表现,若室颤波细(小于MF)测压的肢体应与病人心脏处于同一水平位置则表示复苏成功率低不要在有静脉输液或插导管的肢体上安装袖带(处理:除颤胸外心脏按压对需要频繁测量血压的病人应定时松解袖带片刻必要时应更换测量部位。长期测压应经常观察远端肢体血运八、室上性心动过速特征:QRS波与窦性者相同(仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形)频率范围为,次分绝对匀齐。适合病人类型的血压袖带尺寸,标志线,松紧程度以仅能够伸进一个指头为准九、三度房室传导阻滞特征:PP间期相等,RR间期相等,P波与QRS波群无关P波频率大于QRS波群一般心室率较慢动脉符号对准动脉血管呼吸(Resp)血压监测呼吸监护不适应于活动幅度很大或呼吸运动不明显的病人因为这可能导致错误的报警。主要功能:它分为自动监测手动监测和持续监测及报警装置。手动监测是随时使用随时启动START键应避免将肝区和心室处于呼吸电极的连线上这样就可避免心脏覆盖或脉动血流产生的伪差这对于新生自动监测时可定时人工设置同期机器可自动按设定时间监测设置持续监测时机器持续监测数分钟儿特别重要。一般为分钟。机器在这分支内不断充气、放气直至测出结果。#######对角安放白色和红色电极以便获得最佳呼吸波。使用血压监测仪时应注意以下:首先应注意每次测量时应将袖带内残余气体排尽以免影响测量结果。第二选择好合适的袖带。第三测量时应根据新生儿体重选择好袖带以免因充气压力差别而影响测量值。血压监测的设定根据医嘱必要时作临时调整随时注意袖带的位置及松紧度袖带不能漏气每次测量前应该充分排气注意避免在动、静脉穿刺后测量血压下降更为迅速。SPO监护的注意事项不要在同一肢体上同时进行SpO和NIBP的测量不要长时间在同一手指测量,h更换血氧饱和监测夹并观察指端状况。要求病人指甲不能过长不能有任何染色物、污垢或是灰指甲。严重低血压、休克等末梢循环灌注不良和皮肤角质过厚、指甲过长时可影响结果的准确性。探头位置有良好脉搏搏动的血管床部位都可作为测量部位婴儿一般测量脚成人一般情况下手指是最常用部位常见故障常见的干扰ECG及解决方法受干扰的ECG可能原因解决方法推荐的电极的位置HZ干扰•电源地线不良•检查地线•电极片接触、传导不良•更换电极片,清理病人皮肤•病人紧张,不舒服、颤抖•尽量使病人舒适•其他机器的干扰,如:电毯•滤波或手术模式HZ以上干扰不稳的基线•电极片接触不良•检查电缆线和电极片•电极胶快干了•保持安静•病人缓慢、较小的移动•更换电极片位置•受呼吸的干扰基线飘浮•电极片脱落•更换电极片•导线接触不良•检查电缆线必要时更换它以判断电缆线的好坏侧翻、起卧、运动的干扰对角安放呼吸电极以呼吸不准或呼吸率为零故障分析便获得最佳呼吸波,胸式与腹式正常呼吸波经皮血氧饱和度监测、用经皮血氧饱和度监测仪红外线探头固定在患儿指(趾)端监测到患儿指(趾)端小动脉搏动时的氧合血红蛋白占血红蛋白的百分比。肥胖病人或电极位置不对、注意事项:第一:使用时应固定好探头尽量使患儿安静以免报警及不显示结果。第二:因为探头为红外线或红射线,所以照蓝光的患儿应将探头覆盖,避免直接照射,损伤探头。第三:严重低血压、休克等末梢循环灌注不良时可影响其结果的准确性。脉搏氧饱和度监测临床意义:根据血红蛋白氧合离解曲线(S曲线)通过氧饱和度了解氧分压间接了解病人PaO高低以非呼吸运动便了解组织的氧供情况。无创测压常见故障分析正常值:SpO=HbO(HbO,Hb)×正常值:无创测压常见故障为电脑测压与人工测压值有差异可能的原因有:当PaO,mmHg时SpO不再升高PaO,mmHg时SpO较敏感PaO特别,mmHg时SpO袖带配置不合适(一般以病人上臂宽度为宜)或袖带绑扎的位置不适宜。急性乙肝感染慢性HBV感染慢性肝炎肝硬化肝细胞癌或失代偿性肝硬化病人心率过快、过缓或心律不规则。乙肝病毒水平越高肝硬化和肝癌的发生率越高测压时病人肢体移动、躁动、颤抖或痉挛。乙肝病毒为何难以清除,其它SpO测量影响因素肢体温度过低末梢循环不良运动干扰等HBVcccDNA在细胞核内目前的药物难以清除心电监护病人护理要点皮肤的护理HBV基因变异护士要经常观察仪器接触的局部皮肤和肢体情况定时更换接触部位减少对患者造成的不适。对己出现HBVDNA与肝细胞发生基因整合过敏症状者除更换部位贴电极片外还在过敏部位涂皮炎平或活力碘保持皮肤的清洁、干燥以减轻症状。HBV的泛嗜性心理护理宿主免疫耐受或免疫功能低下心电监护病人的心理主要表现在两个方面一方面患者焦虑、恐惧过多探听了解自已病情看见自已的心电图波型改变或异常不加分析知识片尚无理想的抗病毒药物面一知半解顾虑重重表现为心神不定烦燥不安紧张等慢性HBV感染的定义有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过个月现HBsAg和(或)HBVDNA仍为阳二方面由于监护导线制约了身体的活动导致病人活动受限不能过多地更换体位难以保持一种舒适的性者可诊断为慢性HBV感染。姿势使患者产生烦燥压抑感慢性HBV感染自然病程的时相特征护士应注意安慰患者改善环境给患者创造一个舒适、安全、安静的环境。耐心解释满足患者知识缺乏的需求向病人讲解监护仪的工作情况性能以及监护仪对病情观察协助治疗有着极其重要的作用特征使病人理解并配合治疗。时相名称宣教工作的落实ALT肝组织学HBVDNAHBeAgHBsAg大多数的心电监护仪的文献资料注重于介绍监测仪的使用技术而未顾及病人对心电监护仪的了解。对不同文化程度的病人在护理宣教中要用不同的护理宣教方法有针对地指导病人认识自身疾病。介绍监免疫耐受期正常或轻微增轻微变化无或轻微纤维化高水平阳性阳性,月护仪的使用目的用途及安全性。而且对病人宣教的同时对家属的宣教也很重要在对病人进行心理护理高,IUml抗HBe阴性的同时应对病人的家属进行必要的讲解。安全的保证免疫清除期常持续或间歇活动炎症性坏死性炎症计分高水平阳性阳性,月减少病房噪声创造安静舒适环境护理治疗尽量集中进行心电监护的报警音夜间尽量调低调好上(HBeAg阳性CHB)增高,IUml抗HBe阴性下限警报警界限连续监测血压的患者必须做到每班放松次病情允许时最好间隔小时更换监测部位一次非活动性携带状态持续正常非活动性肝有不同程度纤维化血清内水平很低或测不出(<阴性阳性,月防止连续监测同一部位给患者造成不必要的皮肤损伤及肢体坏死。手指血氧饱和度的监测防止指(趾)端血循障碍引起的青紫、红肿等现象的发生。通常轻度(坏死炎症计分,)IUml)抗HBe阳性阅读心电图图形监护人员必须具备较扎实的心电学知识才能作出正确的护理诊断阅图要有系统性主要从以下几个方面分析:患者心房与心室频率心跳的节律是否规整有无P波存在P波与QRS波群有无关系QRS波消解期正常非活动性很少纤维化血清内测不出(肝组织可能有阴性阴性群是否正常等(Resolution)低水平)抗HBe阳性正确管理导联线再激活期(HBeAg阴性增高,常为波动活动性肝有不同程度纤维化(坏中度水平常为波动性血清阴性阳性,月整理各导联线预留一定长度供病人翻身活动其余整齐绕成线圈固定在一起。这样可以保护导线延长使用寿命。保证病人床边整洁。CHB)性死炎症计分)HBVDNA,IUml抗HBe阳性乙型肝炎及其护理感染性疾病科吴爱华慢性乙肝的临床分型慢性乙型病毒性肝炎的定义(一)慢性乙肝由乙型肝炎病毒(HBV)引起的乙类传染HBV持续感染引起肝脏炎症和坏死临床表现为疲乏、食欲(二)乙肝肝硬化减退反复肝功能异常慢性进展性可发展为肝硬化和肝细胞癌(三)乙肝病毒携带者HBV的血清标志物(四)隐匿性慢性乙肝HBsAg(表面抗原):该抗原阳性说明机体已感染乙肝病毒(五)肝衰竭HBsAb(表面抗体):恢复期和或对HBV具有免疫力(一)慢性乙肝HBcAg(核心抗原):血液中一般检测不出HBeAg(e抗原):该抗原阳性提示体内有乙肝病毒复制HBeAg阳性HBeAg阴性HBeAb(e抗体):传染性降低和疾病恢复期或前C区C区启动子变异慢性乙肝慢性乙肝HBVDNA:HBVDNA含量越高体内病毒复制越活跃传染性也越强乙肝传播方式经血和血制品传播母婴传播经破损的皮肤和黏膜传播性接触传播HBsAg阳性阳性HBV感染的可能转归HBsAg阳性阳性HBVDNA阳性阳性HBVDNA阳性检测不到(PCR法)或低于最低检测限HBeAg阳性HBeAg或抗HBe阳性抗HBe可阳性ALT和AST*均在正常范围均在正常范围抗HBe阳性肝组织学一般无明显异常可有轻微病变ALT持续或反复升高持续或反复升高*ALT和AST:年内连续随访次以上(四)隐匿性慢性乙肝肝组织学有肝炎病变有肝炎病变,血清HBsAg阴性(可伴有抗HBs、抗HBe、抗HBc阳性或HBV血清学标志均为阴性),血清和(或)肝组织中HBVDNA阳性,有慢性乙肝的临床表现慢性乙肝的临床分度,排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤轻度中度重度(五)肝衰竭定义:肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障临床病情轻中重碍或失代偿出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。分类:ALT和或AST(UL)正常倍,正常倍,正常倍急性肝衰竭急性起病周以内出现以II度以上肝性脑病为特征的肝衰竭胆红素(,molL)正常倍正常,倍,正常倍白蛋白(gL),亚急性肝衰竭起病较急日,周出现肝衰竭的临床表现AG,电泳,球蛋白(),慢加急性(亚急性)肝衰竭在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿凝血酶原活动度(PTA,),,,胆碱酯酶(CHEUL),,慢性肝衰竭在肝硬化基础上出现慢性肝功能失代偿(二)乙肝肝硬化慢性乙肝的治疗方法代偿期肝硬化失代偿期肝硬化抗病毒免疫调节抗炎保肝抗纤维化对症治疗抗病毒治疗是关键只要有适应证且条件允许就应进行规范的抗病毒治疗慢性乙肝治疗目标ChildPughA级B、C级最大限度地长期抑制或消除HBV减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化延缓和阻止疾病进展减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生从而改善生活质量和延长存活时间常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发临床表现轻度乏力、食欲减退或腹胀症状长期抗病毒治疗的益处:延缓疾病进展降低肝癌发生率症(一)如何选择治疗对象,由乙肝病毒引起的免疫病理分为三个阶段免疫耐受期、免疫清除期(即抗病毒治疗最佳时期)和病毒静止多有明显的失代偿表现无明显的失代偿表现期。肝功能(如血清白蛋白,gL胆红素,μmolLALT和AST升高(ALT和AST可异常)抗病毒治疗的一般适应证凝血酶原活动度<)慢性乙肝患者HBVDNA拷贝ml(HBeAg阴性者为拷贝ml)肝硬化的病理诊断:肝组织学必须同时具备弥漫性纤维化和假小叶形成ALT×ULN如用干扰素治疗ALT应×ULN总胆红素水平应<×ULN如ALT<×ULN但肝组织学显示KnodellHAI或G炎症坏死(三)乙肝病毒携带者具有()并有()或()的患者应进行抗病毒治疗对达不到上述治疗标准者应监测病情变化如持续慢性HBV携带者非活动性HBsAg携带者HBVDNA阳性且ALT异常也应考虑抗病毒治疗TcHTNK肝硬化患者IFN代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg():HBVDNA拷贝mlALT正常或升高。cccDNAHBeAg():HBVDNA拷贝mlALT正常或升高。mRN失代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBVDNA阳性ALT正常或升高。细胞前基因A(二)如何选择初始药物,核mRNA逆转录酶逆转录酶指南对于抗病毒药物选择建议美国专家组治疗指南负链DNA“如有可能应采用最强效、基因型耐药率最低的核苷(酸)类似物作为核苷初治患者的起始治疗选择”细胞膜APASL共识声明“在选择直接抗病毒药物作为起始治疗时除了药效及价格因素外耐药性更是必须纳入考虑的因素”HBV颗粒EASL治疗指南“应采用最强效、耐药性表现最佳的药物作为第一线的单药疗法。无论采用何种药物宜维持HBVDNA于不可测水平(实时PCR)”乙肝抗病毒药物发展情况核苷(酸)类似物的作用机制拉米夫定PegIFN,PegIFN,baIFN,阿德福韦恩替卡韦替比夫定酯拉米夫定b替比夫定有感染性的乙有感染性的乙阿德福韦肝病毒颗粒肝病毒颗粒恩替卡韦HBsAgDNA多聚酶RT部分双链衣壳DNA()DNA抗病毒药物特点比较,干扰素优:疗程相对固定e抗原与s抗原转换率略高疗效相对持久耐药变异较少A(n)cccDNAmRNA劣:需要注射给药不良反应较明显不适于肝功能失代偿者核苷(酸)类似物优:口服给药抑制病毒作用强不良反应少而轻微可用于肝功能失代偿者劣:疗程相对不固定HBeAg血清学转换率低疗效不够持久长期应用拉米夫定LVD其抑制乙肝病毒复制的机制是与胞嚓咤竞争性结合HBV聚合酶的逆转录酶活性位点从可产生耐药突变停药后可出现病情恶化而抑制逆转录酶的活性。同时因为缺乏核苷酸链延伸的梭基端而终止DNA链的延长最终导致病毒复制α干扰素的抗病毒的作用机理产物的减少。拉米夫定还具有抑制HBVDNA聚合酶的作用。一是调节机体免疫,促使产生HBV特异细胞毒T细胞(CTL)促进细胞膜MHC的表达,使TCL更易阿德福韦ADV通过抑制HBvDNA聚合酶逆转阿德福韦录酶、DNA聚合酶和引导酶的活性来抑制HBV杀伤病毒感染的靶细胞。复制与队TP竞争性地和HBVDNA聚合酶结合插人正在延长的DNA链中使其合成终止。恩替卡韦ETV通过抑制HBVDNA聚合酶逆转录酶恩替卡韦和引导酶的活性来抑制HBV复制与dGTP竞二是IFNα和细胞膜上干扰素受体结合:诱导’’寡腺苷酸合成酶去诱导RNA酶L活化,水解争性地和HBVDNA聚合酶结合插人正在延长的DNA链中使其合成终止。mRNA,抑制病毒蛋白的合成通过活化蛋白激酶(PKR),磷酸化起始因子(Eifa),使起始因子无功能,阻断替比夫定Ldt作用机制:替比夫定为天然胸腺嘧啶脱氧核苷的自替比夫定然L型对应体是人工合成了mRNA翻译的启动,抑制病毒蛋白的合成。的胸腺嘧啶脱氧核苷类抗乙肝病毒(HBV)DNA多聚酶药物。替比夫定在细胞激酶的作用下被磷酸化为有活性的代谢产物腺苷腺苷的细胞内半衰期是小时。替比夫定’腺苷通过与HBV天然底物胸腺嘧啶的’腺苷竞争从而抑制HBVDNA多聚酶的活性通过整合到HBVDNA中造成乙肝病毒DNA链延长的终止从而抑制乙肝病毒的复制。替比夫定同时抑制乙肝病毒DNA第一链和第二链的合成替比夫定’不推荐在基线时常规检测基因型耐药突变腺苷浓度<=um时不会抑制人体细胞DNA多聚酶浓度<=um时未观察到明显的细胞线粒体毒性。现有核苷耐药后挽救治疗方案(三)如何监测和随访,•加ADV监测目的:初始应答药物副作用病毒学或生化突破拉米夫定耐药•换ETV(mg)随访流程阿德福韦酯耐药•加LVD•换用加用ETV(如果事先没有LVD耐药)治疗前治疗期间治疗结束后恩替卡韦耐药•加用ADV肝功能前个月每月一次以后随病情可每个月一次,个月内每两个月检测一次替比夫定耐药•加ADV这种联合治疗的长期安全性未明确•换用ETV(mg)乙肝三系HBVDNA每个月一次每个月检测乙肝三系和HBVDNALVD:拉米夫定ADV:阿德福韦ETV:恩替卡韦Ldt:替必夫定(五)如何确定终止治疗时间,监测(生化、血清学标志、HBVDNA):前月每月查此后每月查其他:血常规、血清磷酸肌酸激酶、肌酐等根据病情需要检测疗程:完成年基本疗程后进行评价如达到完全应答进入巩固阶段完全应答最低疗程:HBeAg阳性CHB者月,HBeAg阴性CHB者月肝组织学检查酌情酌情干扰素(IFN)的疗程和停药标准普通IFNα疗程:HBeAg()患者疗程一般为个月HBeAg()患者一般建议至少个月(四)如何监测和处理病毒耐药,PEGIFNαa疗程:HBeAg()和HBeAg()患者一般均为个月耐药的危害:病情恶化阻碍治疗目标的实现AASLD指南提出:根据和期临床验证结果对HBeAg()CHB患者降低剂量(每周μg)和或缩耐药发生后原本有效的药物对病毒的抑制作用消失短疗程(周)也许可行但除非存在严重不良反应一般情况下应给予全剂量和全疗HBVDNA水平再次升高程肝脏损伤加重ALT水平再次升高考虑停用IFN并改用NUC的情况:肝功能迅速恶化、严重抑郁或骨髓抑制、妊娠发展为肝硬化、肝癌等严重并发症的风险大大增加IFNα治疗,周经评估为原发性无应答或原发性治疗失败者肝移植失败风险加大核苷核苷酸类似物(NUC)疗程和停药标准耐药病毒株的传播HBeAg()患者预防耐药的策略在HBeAg抗HBe血清学转换伴HBVDNA持续转阴后(应在间隔至少个月的个时间点得到证实)使用最有效的抗病毒药物快速持续抑制病毒载量至不可测水平继续巩固治疗个月可考虑停药选择需多个耐药位点突变才会导致耐药的抗病毒药物高耐药基因屏障约患者经过二年治疗可获HBeAg抗HBe血清学转换而其中的,患者在停药后可获持续应答其他:HBeAg()患者–提高患者依从性停药时机很难确定–如早期应答不理想则加药或换药治疗期间维持HBVDNA(PCR法)检测不出(间隔,个月)至少年ALT持续正常可以考–避免单药序贯治疗虑停药但未必是稳妥的治疗终点耐药的相关概念HBeAg阳性患者需要长期抗病毒治疗基因型耐药:HBV基因组中检测到的突变是由抗病毒治疗中产生的耐药引起HBeAg阴性患者更需要长期抗病毒治疗病毒学突破:产生基因型耐药后血清HBVDNA水平出现反弹获得初始应答后治疗时血指南推荐需长期治疗的患者清HBVDNA水平持续增加(一个月至少次)至高于最低值log根据目前更新国外指南下述情况需要更长期的抗病毒治疗:临床(生物化学)突破:获得初始应答后病毒学突破伴随ALT水平的上升或组织学的恶化HBeAg()CHB患者未出现HBeAg抗HBe血清学转换耐药的监测临床耐药:HBeAg()CHB患者连续两次测得患者血清HBVDNA水平较治疗时的最低水平升高log以上、并确认服药依从性好如有肝硬化患者不论是否发生HBeAg抗HBe血清学转换条件可检测耐药相关基因型突变HBV相关肝移植患者拉米夫定替比夫定治疗应每个月监测慢性乙肝常用的辅助治疗方法阿德福韦酯或恩替卡韦治疗年后应每个月监测免疫调节治疗对进展性肝病患者应更经常监测(即每个月)免疫调节治疗是慢性乙肝治疗的辅助手段之一乙型肝炎实施血液体液隔离病人症状、体征好转后可出院再以家庭隔离方式隔离至HBsAg转阴。目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法密切接触者应进行医学观察乙型肝炎暂定为日。抗炎保肝治疗病情观察肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的重要因素,对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症密切观察生命体征神志及精神状态。黄疸是否加重有无出血倾向出血的部位、量、颜色、次数。坏死者在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎和保肝药物消化道症状有无改善营养状况肝、脾大小及质地变化肝功能改变测量体重、腹围观察大小便颜抗炎保肝只是综合治疗的一部分并不能取代抗病毒治疗色、量等的变化。如黄疸出现后胃肠道症状反而加重且出现进行性腹胀、鼓肠疑为重型肝炎时应及时不宜同时应用多种抗炎保肝药物以免加重肝脏负担及药物间相互作用而引起不良效应报告医生并给予处理。抗纤维化治疗皮肤护理研究表明经IFN或核苷(酸)类似物抗病毒治疗后肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻黄疸型肝炎病人因胆盐刺激皮肤神经末梢引起瘙痒影响休息和睡眠。应指导病人进行皮肤自我护因此抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础理减轻瘙痒并避免皮肤损伤及感染穿着布制柔软、宽松的内衣裤、勤换洗保持床铺整洁、干燥根据中医学理论,对肝纤维化及早期肝硬化的治疗,多以益气养阴、活血化瘀为主,兼以养血柔肝或滋补可用温水擦洗全身不用刺激性肥皂及化妆品。瘙痒严重者可局部用止痒剂如炉干石洗剂。及时修剪指甲肝肾避免搔抓防治皮肤破损。如已破损可涂龙胆紫保持局部干燥预防感染。治疗原则肝衰竭的治疗治疗以足够的休息、营养为主辅以适当药物避免饮酒、过度疲劳和使用损害肝脏的药物。注意给内科药物治疗药的方法、剂量、疗程及副作用等。减少肝细胞坏死、促进肝细胞再生乙肝并发症的预防和护理免疫调节治疗腹水抗病毒治疗观察病人有无心悸、呼吸困难、了解腹水消长情况测量腹围每日次体重每周次并发症的处理严重腹水病人应限制液体入量并记录小时出入量人工肝支持系统腹水病人常有尾骶部浮肿皮肤极易受压、受损和继发感染应加强皮肤护理预防褥疮和感染是基于肝细胞具有很强的再生能力能暂时承担起或替代严重病变患者的肝脏功能清除体内各种有害酌情应用利尿剂如双克、安体舒通、呋噻米、依他尼酸等或输入白蛋白提高胶体渗透压后再给予利物质稳定内环境并代偿肝脏的代谢功能维持患者的生命从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢尿剂。观察药物的副作用防止电解质紊乱如长期使用双克、呋噻米、依他尼酸可以引起低血钾、低血复或等待时机进行肝移植钠长期使用安体舒通可以引起高血钾等具体方法:血浆置换、血液血浆灌流、血液透析、血液滤过、分子吸附循环系统等(可单独或联合使用严重腹水与呼吸困难的患者配合医生行腹穿、放腹水。其中以血浆置换方法最为常用)肝性脑病肝移植在肝衰竭中的应用肝性脑病是重症肝炎的主要死亡原因护理时应注意以下几点:自年Starzl施行首例人体原位肝移植术以来肝移植术经历了年的发展避免各种肝性脑病的诱因如上消化道出血、感染、大剂量利尿剂的使用、高蛋白质饮食、过度疲劳等近多年来环孢素、他克莫司免疫抑制剂及UW保存液相继用于临床使肝移植的存活率大为提高密切观察患者的精神、神经症状定期检查患者的瞳孔与血压变化及时发现肝昏迷先兆已成为肝衰竭的最终治疗手段如发生昏迷则协助医生进行抢救并以相应的护理。肝移植的临床和基础研究不断深入有利于今后更好地选择候选患者和治疗时机提高远期存活率出血乙型肝炎的预防措施重型肝炎由于肝细胞大量坏死导致肝脏合成的多种凝血因子缺乏、血小板减少再加上DIC导母婴传播阻断的措施:致的凝血因子和血小板消耗患者可因严重的出血而危及生命。护理时应注意以下几点:婚前检查:发现乙肝准妈妈和准爸爸密切观察出血的表现如注射部位有无大片瘀斑、牙龈出血、呕血、便血等,并观察生命体征、出血程度产前检查:对大三阳妈妈进行产前干预等产中保护:避免产程中交叉感染及时送检血常规、血型、血小板及凝血酶原时间等并配血备用产后免疫:注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白嘱患者注意避免碰撞、损伤、不要用手挖鼻、不用牙签剔牙、不用硬牙刷刷牙等刷牙后出血可改用涑产后保护:尽量避免母乳喂养。口或棉棒擦洗鼻出血可用,,,肾上腺素棉球压迫止血或用吸收性明胶海棉填塞鼻道止血注射后局部避免医源性传播措施至少压迫,,,,,分钟以避免出血使用一次性注射器或实行一人一针一次消毒若发生出血按不同部位给以相应处理。各种医疗器械及用具均应严格消毒急性肾功能衰竭(肝肾综合征)把好输血及血制品、器官移植关防止乙肝病毒经血传播。肝肾综合征也是重症肝炎的主要死亡原因护士要注意:乙型肝炎的护理措施密切观察患者的尿量记,,小时出入量按“量出为入”的原则控制入量及时检查尿常规、尿比重、隔离措施血尿素氮、肌酐及血清钾、钠等发现异常及时报告医生消除诱因如上消化道出血、严重感染、大量利尿、多次及大量放腹水、使用肾毒性药物等遵医嘱使用扩容、扩血管药物注意观察药物的疗效及副反应如发生肾功能衰竭按肾衰常规处理。继发感染观察体温、血象、可能发生感染部位的症状、体征,常见的感染部位有口腔、呼吸道、肠道、泌尿道腹腔等预防感染的发生:保持病室空气新鲜、流通做好病室环境消毒做好口腔护理及时清除呼吸道分泌物防止口腔及呼吸道感染。注意饮食卫生及餐具的清洁和消毒防止肠道感染。严格无菌技术操作做好导尿病人的术后护理防止泌尿系统感染。及时采集可疑感染部位的标本并送检如病原学检查阳性时应作药敏试验以便选用敏感抗生素。已感染病人及时使用抗生素。关于乙肝的健康教育心理指导关心、体贴病人向病人介绍有关肝炎的知识帮助病人了解疾病的发生、发展及预后消除病人思想负担使其积极配合治疗与护理。饮食指导急性肝炎病人以适当热量、清淡、可口饮食为宜如米粥、豆浆、鲜果汁等鼓励病人多饮水每日ml以促进代谢产物和毒素排泄。慢性肝炎应给予高蛋白饮食蛋白质摄入每日gkg病情反复或加重尤其疑有肝病脑病者应限制蛋白质摄入每日gkg以内。合并有肝肾综合征者,严格限制蛋白质摄入,热量由高糖类提供,停止摄入含钾的食物及药物。有腹水者,应给予低盐(摄入盐量<gd)或无盐(摄入盐量<gd)饮食,严重者摄入液量应限制在mld内。活动、休息指导急性肝炎应卧床休息至黄疸消退或自觉症状改善后恢复期可逐渐增加活动以不感到疲劳为度。慢性活动性肝炎应根据病情活动情况采用动静结合的疗养措施。重型肝炎应绝对卧床休息。用药指导乙型肝炎特别是慢性肝炎可采用干扰素、阿糖胞苷、聚肌胞等抗病毒治疗尤以α干扰素疗效较确定其不良反应有发热、粒细胞减少等。慢性肝炎服用联苯双脂能降低谷丙转氨酶但停药后易产生反跳现象故要在显效后逐渐停药。重型肝炎除采取综合基础疗法外还可采用促肝细胞生长因子、高血糖素胰岛素疗法等促进干细胞再生控制感染控制出血防止肝性脑病和肝肾综合征等治疗措施。讲解肝炎预防知识告知病人所患肝炎类型、传播途径、隔离措施、消毒方法及家属如何进行个人防护等。注意个人卫生作到饭前、便后用肥皂和流动水洗手对病人用物、排泄物进行消毒。密切接触者应进行预防接种
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