视网膜裂孔激光治疗知情同意书
患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的 眼患有 ，需要在 麻醉下进行 激光治疗术。
视网膜裂孔，是常见的视网膜疾病。患病后，患者眼前有黑影飘动，也可以无任何症状。
如果没有及时发现和治疗，几天内会发生视网膜脱离，这时患者眼前有固定黑影遮挡，视力明显下降，严重者仅有眼前指数。
如果能在视网膜脱离发生之前采取积极的治疗
措施
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，可以有效地控制疾病的发展，保护患者的视力。激光治疗是这样一种行之有效的、方便的方法。
激光治疗的作用:光凝使裂孔周围的视网膜和脉络膜形成粘连，防止玻璃体腔中的液体成分进入视网膜下，防止视网膜脱离的发生。根据不同的病情，激光分单次或多次完成。
预后与眼部情况有关。激光治疗后视力恢复的情况取决于治疗前黄斑部受累情况，如果黄斑部未受累，术后视力预后较好。
术后复查，必要时补充激光治疗。
根据每一位病人的具体病情，手术情况有所不同，你的医生将会和你讨论具体的
内容
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。
手术潜在风险和对策
以下是激光治疗手术常见的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问
题
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可与我的医生讨论。
1. 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2. 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3. 3.我理解此手术存在以下风险和局限性:
1) 视力下降;
2) 裂孔相应部位视野有暗点;
3) 视网膜脱离;
4) 术中可能根据情况改变术式;
5) 术后需要按医生要求定期复查，必要时补充激光治疗;
6) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者
及家属特别注意的其他事项，如:
4. 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险:
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施
患者知情选择
, 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症
和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
, 我同意在术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式做出调整。
, 我理解我的手术需要多位医生共同进行。
, 我并未得到手术百分之百成功的许诺。
, 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗中及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名 签名日期
浙公网安备 33021202002483