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补钾原则.doc

补钾原则

塔塔的牙牙
2017-10-18 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《补钾原则doc》,可适用于活动策划领域

补钾原则补钾本身是有原则的:无尿一般不补不可静脉推注严重低钾时补钾应先快后慢最快每小时gKCL一般每小时g注意补钾过快造成的高钾血症。gKCL可使血钾暂升高mmolL补gKCL可使血钾暂时升高mmolL但不久还可下降不能操之过急每日g为宜注意补Mg补钾最好用生理盐水最好不用葡萄糖溶液否则可能会使血清钾更低。当然浓度太高(超过千分之五)只能用中心静脉补,不然对血管的刺激很大!用微泵补钾容易比较安全!控制速度,口服的KCL溶液吸收好,而且安全,所以低钾患者能够口服补钾的尽量选择口服!补钾后还需要一定的时间才能达到细胞内外的钾离子平衡,所以,补钾也不要想一步登天!其实对于危重病患者的补钾我们往往会遇见这样的情况:那就是患者血钾非常低甚至低于mmolL以下此时是需要快速提升血钾浓度至相对安全的水平而危重病患者胃肠道可能又不能使用常规补钾(,浓度)需要带入大量液体这在危重病人身上往往受到极大限制。在临床上我们常常通过深静脉用微量泵直接泵入,氯化钾g氯化钾在,小时内泵入,小时复查血钾而从未出现过血钾过高及其他相关并发症的情况。本人认为从深静脉补钾受浓度限制小(因为对血管刺激小)而速度才是至关重要的。gKClh相当于mmolh这是允许的补钾速度(<mmolh)。故低钾病人紧急情况下、不能大量输液时可以从深静脉泵入,氯化钾。当然胃肠道补钾是最安全的。安全补钾的关键不是浓度而是速度<MMOLh(华盛顿内科手册第版)。而具体的方法应当遵循以下原则:重度缺钾(血钾小于mmolL)应首选静脉补钾尤其建议深静脉采用静脉灌注泵。浓度最高不超过千分之。最常用KCLg,gml(千分之,)速度不超过mmolH(gH)。由于浓度较高应该进行持续心脏监护和测定血浆钾,避免严重高钾血症和或心脏停搏如无条件开放中心静脉尽管高浓度钾对静脉刺激极大权衡利弊仍应进行外周补钾浓度最高不超过千分子速度同上。最多就是静脉炎了。注意:此时仍应强调控制输入速度必须应用微泵。速度同前述。血钾接近正常以后补钾以口服为主静脉为辅。口服和静脉同时进行。浓度超过的KCl溶液直接刺激浅静脉导致内皮细胞肿胀、血管痉挛形成静脉炎最终导致静脉血栓形成同时由于局部高浓度K离子的刺激患者的痛感强烈。因此无论在国内还是国外的医疗常规内都严禁经过外周静脉输入超过的K溶液也就是说外周最高浓度是。一般来说国内除ICU以外基本上外周静脉补钾都使用的氯化钾溶液补充速度虽然慢一点但是安全系数则要高得多且不容易出现纠纷(国内的医疗环境安全第一无奈阿)。口服补钾:,的KCL每次ml每日,次。可以加入到橙汁中改善口感宜加用胃黏膜保护剂减少高浓度的钾对对胃黏膜的刺激造成胃黏膜糜烂出血。枸橼酸钾(ml瓶g枸橼酸钾含钾mmol)mltid。不建议口服补达秀因补达秀补钾较KCL慢。对于口服补钾的一个认识误区就是口服补钾不会引起高钾血症所以口服补钾同样要注意监测血钾。还可以灌肠补钾但应用较少。可用生理盐水mlKCLml保留灌肠保留时间最好在分钟以上次天(间隔时间小时)。危重病例不宜灌肠补钾(为什么,)观察是否存在其他问题是否有稀释性的低纳血症查血气纠正代谢性碱中毒补钾的同时补点镁。关于补钾所用液体:补充KCl,用葡萄糖液不是理想选择,因为随后增高病人血浆胰岛素水平可导致一过性低钾血症加重,症状加剧,特别是洋地黄化病人注意很多人喜欢用极化液补钾这个时候先不要加用胰岛素以免进一步减低血钾水平。配液选择:稀释氯化钾应选择盐水尽量避免使用葡萄糖溶液尤其是高糖溶液因为葡萄糖进入体内后会增加胰岛素的分泌从而促使钾离子向细胞内转移而加重低钾血症。配液浓度、补液速度:常规补钾原则是浓度不大于、速度不大于滴分钟、见尿补钾但是严重低钾患者应具体对待笔者认为补液的浓度和速度不是主要问题关键在于单位时间内的入量多少浓度高时减慢滴速同样是非常安全的应该具体灵活掌握方法。给患者输注氯化钾溶液时应当采用输液泵控制速度以防患者自己随意调节滴速而造成危险。特殊患者补钾:如患者并有高血压、心功能不全而又低血钾时怎么办,这时既要限制液体的量又要限制盐的入量但又要补钾按常规方法补钾肯定有矛盾解决这一矛盾的唯一办法就是提高氯化钾溶液浓度而减慢输入的速度最好方法是采用"微量泵"控制输液可用mL盐或糖水加氯化钾mL以~mLh速度给药既控制了液体量又补充了钾。对于一时难以纠正的重症低钾血症患者应该考虑控制液体的入量因为大量盐水输入体内后会导致渗透性利尿从而增加钾的排出不利于低血钾的纠正此时采取“微量泵补钾”技术不失为一选择方法。大多数低钾血症者并不是主任所说的"主要是细胞内缺钾,"而实际上是细胞外缺钾,细胞内外钾的浓度差为:,细胞外钾的功能是巨大的,所以补钾的初期功能是补充细胞外的钾,本人曾建议有关教材编著专家修改有补钾的相关规则,可能会挽救很多因低钾而死亡的病人,本人曾"违规补钾"成功抢救过两例因低钾心跳停止的病人,如果严格按书本来做的话病人早死了,我也不知书本上的规则是怎么得来的,估计是少数专家凭空想象制定的曾见过北京复兴医院有用药物原液直接泵入的做法譬如说利多卡因、多巴胺等。而在阜外医院进修ICU时见过他们在心脏体外循环术后用KCl的不过常用的还是KClml一小时泵完补钾。对此我的理解是:重要的是见尿补钾补钾时应密切观察尿量>mlh。对于胃肠道功能许可应首先考虑或配合静脉途径补钾。补钾关键是速度和匀速而不是浓度。外科教材上早就写明:每小时最大量mmolL约合gKCl。静脉补钾的途径:<时可选用外周静脉而>时应考虑应用中心静脉以防高浓度钾对静脉的刺激造成外周静脉炎。高浓度补钾最好能在ICU中或严密监测下进行。我们的经验是KClml一小时匀速泵完补钾根据低钾的程度来决定是补g还是g再复查血清钾后决定是否需要继续补钾。鉴于目前的医患关系及医疗环境建议大家在普通病房特别是家属在场时还是谨小慎微点好。一、关于钾的代谢、消化道内的正常代谢:成人每日摄取钾盐g即能够满足代谢之需。K在食道中不吸收胃内有少量K穿过胃黏膜细胞小肠(主要是回肠)吸收摄入K量的其余左右随粪便排出体外。K被吸收的可能机制:肠壁细胞由受体调节的“钠泵”主动转运直接通过小肠粘膜上皮细胞之间的连接间隙进入K在空回肠腔侧细胞膜对K几乎不渗透入血机制是通过细胞旁短路吸收。在各种消化液中小肠液和血浆K浓度近似唾液、胃液、胆汁、胰液中K均高于血浆。成年人每日消化液总量为L,正常情况下消化液中的电解质几乎全部重吸收再加上摄入的电解质消化道每日约交换Kmmol左右(空肠以上部位以排K为主回肠段以吸收K为主)。消化道内K的正常代谢和K量的稳定是血浆K的起始因素也是总体钾量、细胞内外K量恒定在一定范围的重要保证。、钾在消化道内的吸收钾摄入之后不停的被吸收吸收量与摄入量固然成正相关但吸收入血的速度应该认为是比较缓和的。有资料证明进食K后数小时当中血K浓度变化并不大并未见血K显著增高的现象这虽然与肾脏进行排K调节有关其中也可能存在着一种肠道吸收K的缓调节机制进食后大量消化液分泌也是这种缓调节机制的组成部分。消化液的K浓度经常高于血浆K的浓度就提示着这种调节机制的存在。有时口服补K的剂量虽然比较大但对病员总是比较安全的其道理应该也在于此。另一方面从临床观察又发现胃肠道对K的吸收并非随血K浓度高低调节其吸收量和吸收速度。在低血钾时消化道总体吸收功能常受影响因此此时多有食欲不振、恶心、呕吐可以直接影响K的吸收高血钾时肠道也并未因血钾浓度的增高而对K不予吸收。(以上引自A)正常人从食物中摄入的钾在mmol变化较大。由于机体对钾的平衡调控较好血清钾浓度不会改变:当每日摄入钾在mmol时经过天后尿排出钾才开始减少此时体内缺钾已达mmol左右当每日摄入钾mmol时尿钾和粪便排钾虽然有比较明显的减少但仍较摄入的钾多这种情况甚至能够持续天之久。(引自B)二、关于补钾:、在应用排钾利尿剂、肾上腺皮质醇类药物、胃肠减压、禁食、腹泻、呕吐等都可引起钾丢失应口服钾盐预防低钾。(引自B)、大部分低钾血症的病人血K浓度在mmolL之间这样的血清K浓度一般说来不会发生严重的问题。口服钾盐即可。(氯化钾:mmolg枸橼酸钾:mmolg醋酸钾:mmolg)。(引自A、B)、若不能口服或缺钾量很大时需静脉滴注补钾。(引自B)需注意:无尿一般不补钾除非血钾明显降低(日无尿血钾上升mmolL)。(引自B)常规静脉补钾方法是氯化钾g加入生理盐水ml静滴若氯化钾浓度过高因输液时静脉疼痛病人常不能接受若需增加补钾量又不能大量补液时可同时加谷氨酸钾(mmolg)ml于同一液体中静脉滴入。(引自B)补钾速度过快可发生高钾血症因输入的钾需经过小时细胞内外才能达到平衡,小时才能经肾排出一般补钾速度的限度为mmolh(心脏术后出现心律失常)凡血钾低于mmolL应再补充高浓度钾溶液成人可在半小时内滴入氯化钾~g一般心律失常可以获得纠正。(引自A、B、D)若遇到缺K所致的心律失常、呼吸肌麻痹、肠麻痹等严重病情表示体内缺钾程度太重补钾量应大速度也应加快极限浓度可提高到KCl但必须有心电图监护观察。(引自A)病情严重又限制补液时可以在严密监视下提高浓度达mmolL此时需选用大静脉或中心静脉插管(心脏手术)术前、术后大量利尿往往低血钾比较多见一般应经深静脉补钾浓度~不等依据血钾情况而定。(引自C、E)A《钾的代谢和临床》冯连文主编页B《水、电解质、酸碱平衡失调的判定与处理》张树基罗明绮页C《内科学》第五版页D《心脏血管外科学》第二版兰希纯主编页E《心脏外科学》吴清玉主编页CVP的正常范围:CMHO。影响因素:病理因素:)升高:右心及双心衰,房颤,肺梗死,输液量过多,纵隔压迫,张力性气胸,慢性肺疾患,缩窄性心包炎)降低:失血,脱水,外周血管张力减退神经体液因素:)升高:交感兴奋,抗利尿激素肾素和醛固酮分泌增加)降低:低压感受器作用增强药物因素:)升高:快速补液,应用去甲肾上腺素)降低:应用扩血管药,心衰用洋地黄后其他因素导致CVP增高:)PEEP,正压通气)缺氧性肺血管收缩,肺水肿高血压的病理生理改变如果影响到上面的一些因素,可能导致CVP改变文汉语汉字编辑词条文wen从玄从爻。天地万物的信息产生出来的现象、纹路、轨迹描绘出了阴阳二气在事物中的运行轨迹和原理。故文即为符。上古之时符文一体。古者伏羲氏之王天下也始画八卦造书契以代结绳(爻)之政由是文籍生焉。《尚书序》依类象形故谓之文。其后形声相益即谓之字。《说文》序》仓颉造书形立谓之文声具谓之字。《古今通论》()象形。甲骨文此字象纹理纵横交错形。"文"是汉字的一个部首。本义:花纹纹理。()同本义figureveins文英语念为:text、article等从字面意思上就可以理解为文章、文字与古今中外的各个文学著作中出现的各种文字字形密不可分。古有甲骨文、金文、小篆等今有宋体、楷体等都在这一方面突出了"文"的重要性。古今中外人们对于"文"都有自己不同的认知从大的方面来讲它可以用于表示一个民族的文化历史从小的方面来说它可用于用于表示单独的一个"文"字可用于表示一段话也可用于人物的姓氏。折叠编辑本段基本字义(事物错综所造成的纹理或形象:灿若,锦。刺画花纹:,身。(记录语言的符号:,字。,盲。以,害辞。(用文字记下来以及与之有关的:,凭。,艺。,体。,典。,苑。,献(指有历史价值和参考价值的图书资料)。,采(a(文辞、文艺方面的才华b(错杂艳丽的色彩)。(人类劳动成果的总结:,化。,物。(自然界的某些现象:天,。水,。(旧时指礼节仪式:虚,。繁,缛节(过多的礼节仪式)。(文华辞采与“质”、“情”相对:,质彬彬。(温和:,火。,静。,雅。(指非军事的:,职。,治武功(指礼乐教化和军事功绩)。(指以古汉语为基础的书面语:,言。,白间杂。(专指社会科学:,科。(掩饰:,过饰非。(量词指旧时小铜钱:一,不名。(姓。(皇帝谥号经纬天地曰文道德博闻曰文慈惠爱民曰文愍民惠礼曰文赐民爵位曰文勤学好问曰文博闻多见曰文忠信接礼曰文能定典礼曰文经邦定誉曰文敏而好学曰文施而中礼曰文修德来远曰文刚柔相济曰文修治班制曰文德美才秀曰文万邦为宪、帝德运广曰文坚强不暴曰文徽柔懿恭曰文圣谟丕显曰文化成天下曰文纯穆不已曰文克嗣徽音曰文敬直慈惠曰文与贤同升曰文绍修圣绪曰文声教四讫曰文。如汉文帝。折叠编辑本段字源字形字源演变与字形比较折叠编辑本段详细字义〈名〉(右图是“文”字的甲骨文图片资料来源:徐无闻主编:《甲金篆隶大字典》四川辞书出版社。年月第一版。“文”字的甲骨文字绘画的像一个正面的“大人”寓意“大象有形”、“象形”特别放大了胸部并在胸部画了“心”含义是“外界客体在心里面的整体影像、整体写真、整体素描、整体速写”。许慎《说文解字》把“文”解释为“错画也”意思是“对事物形象进行整体素描笔画交错相联相络不可解构”这与他说的独体为文、合体为字的话的意思是一致的。“说文解字”这个书名就表示了“文”只能“说”而“字”则可“解”的意思。“文”是客观事物外在形象的速写是人类进一步了解事物内在性质的基础所以它是“字”的父母“字”是“文”的孩子。“文”生“字”举例(以“哲”为例):先对人手摩画其文为“手”又对斧子摩画其文为“斤”。以手、斤为父母结合、生子其子就是“折”(手和斤各代表父母的基因)。这个“折”就是许慎所谓的“字”。“字”从宀从子“宀”表示“独立的房子”子在其中有“自立门户”的意思。故“字”还能与“文”或其他“字”结合生出新“字”来。在本例作为字的“折”与作为文的“口”结合就生出了新的字“哲”。(同本义figureveins文错画也。象交文。今字作纹。东汉许慎《说文》五章以奉五色。春秋左丘明《左传昭公二十五年》。注:“青与赤谓之文赤与白谓之章白与黑谓之黼黑与青谓之黻。”美于黼黼文章。《荀子非相》茵席雕文。《韩非子十过》织文鸟章白旆央央。《诗小雅六月》斑文小鱼。明刘基《诚意伯刘文成公文集》(又如:文驾(彩车)文斑(杂色的斑纹)文旆(有文彩的旗帜)文绣(绣有彩色花纹的丝织品刺花图案)文织(有彩色花纹的丝织品)文鳞(鱼鳞形花纹)。(字文字(“文”在先秦时期就有文字的意思“字”到了秦朝才有此意。分别讲“文”指独体字“字”指合体字。笼统地说都泛指文字。)character饰以篆文。南朝宋范晔《后汉书张衡传》分文析字。东汉班固《汉书刘歆传》夫文止戈为武。《左传宣公十二年》距洞数百步有碑仆道其文漫灭。王安石《游褒禅山记》文曰“天启壬戌秋日”。明魏学洢《核舟记》文曰“初平山尺”。(又如:甲骨文金文汉文英文文迹(文字所记载的事迹)文书爻(有关文字、文凭之类的卦象)文异(文字相异)文轨(文字和车轨)文狱(文字狱)文钱(钱。因钱有文字故称)文状(字据军令状)文引(通行证路凭)文定(定婚)。(文章(遣造的词句叫做“文”结构段落叫做“章”。)literarycomposition故说诗者不以文害辞。《孟子万章上》好古文。唐韩愈《师说》属予作文以记之。宋范仲淹《岳阳楼记》能述以文。宋欧阳修《醉翁亭记》摘其诗文。清纪昀《阅微草堂笔记》(又如:文价(文章的声誉)文魔(书呆子)文会(旧时读书人为了准备应试在一起写文章、互相观摩的集会)文移(旧时官府文书的代称)文雄(擅长写文章的大作家)文意(文章的旨趣)文义(文章的义理)文情(文章的词句和情思)本文(所指的这篇文章)作文(写文章学习练习所写的文章)文魁(文章魁首)文价(文章的声价)文什(文章与诗篇)。(美德文德virtue圣云继之神神乃用文治。杜牧《感怀诗一首》(又如:文丈(对才高德韶的老者的敬称)文母(文德之母)文武(文德与武功)文命(文德教命)文惠(文德恩惠)文德(写文章的道德)文薄(谓文德浅薄)文昭(文德昭著)。文才才华。亦谓有文才有才华literarytalent而文采不表于后世也。汉司马迁《报任安书》(又如:文业(才学)文英(文才出众的人)文采风流(横溢的才华与潇洒的风度)文郎(有才华的青少年)文彦(有文才德行的人)文通残锦(比喻剩下不多的才华)。(文献经典韵文documentclassicsverse儒以文乱法。《韩非子五蠹》言必遵修旧文而不穿凿。《说文解字叙》(辞词句。亦指文字记载writingsrecord。如:文几(旧时书信中开头常用的套语。意为将书信呈献于几前)文倒(文句颠倒)文过其实(文辞浮夸不切实际)文义(文辞)文辞(言词动听的辞令)文绣(辞藻华丽)。(自然界的某些现象naturalphenomenon经纬天地曰文。《左传昭公二十八年》(又如:天文地文水文文象(日月星辰变化的迹象)文曜(指日月星辰文星)文昌(星座名)。(文治文事文职。与“武”相对。achievementsincultureandeducationcivilianpost文能取胜。《史记平原君虞卿列传》文不能取胜。文武并用。唐魏征《谏太宗十思疏》精神折冲于千里文武为宪于万邦。――明《袁可立晋秩兵部右侍郎诰》(又如:文臣文吏(文职官吏)文席(教书先生的几席)文品(文官的品阶)文帅(文职官员出任或兼领统帅)文烈(文治显赫)文员(文职吏员)文阶(文职官阶)文道(文治之道)文业(文事)文僚(文职官吏)。(法令条文articlesofdecree而刀笔吏专深文巧诋陷人于罪。《史记汲黯列传》(又如:文劾(根据律令弹劾)文法吏(通晓法令、执法严峻的官吏)文丈(规矩制度)文移(官府文书)文牓(布告文告)文宪(礼法法制)。literarylanguage。如:半文(文言。古代散文文体之一别于白话的古汉语书面语半白文语文白(文言文和白话文)。(文教礼节仪式rites则修文德。《论语季氏》(又如:文丈(崇尚礼文仪节)文俗(拘守礼法而安于习俗)文致(指礼乐)文貌(礼文仪节)文绪(文教礼乐之事)文仪(礼节仪式)(指表现形式外表formappearance。如:文服(表面服从)文榜(告示、布告之类)文诰(诰令)(指鼓乐泛指曲调musictune。如:文曲(指乐曲)文始(舞乐名)(谥号谥法:勤学好问叫文studydeligently何以谓之文。《论语》是以谓之文。(姓〈动〉(在肌肤上刺画花纹或图案tatto(theskin)被发文身。《礼记王制》。注:“谓其肌以丹青涅之。”文绣有恒。《礼记月令》(又如:文笔匠(在人身上刺花的艺人)文身断发(古代荆楚、南越一带的习俗。身刺花纹截短头发以为可避水中蛟龙的伤害。后常以指落后地区的民俗)文木(刻镂以文采之木)(修饰文饰coverup身将隐焉用文之《左传僖公二十三年》饰邪说文奸言以枭乱天下。《荀子非十二子》(又如:文过饰非文致(粉饰掩饰)文冢(埋葬文稿之处)(装饰decorate舍其文轩。《墨子公输》此犹文奸。文车二驷。明归有光《项脊轩志》文马四百匹。《史记宋世家》若将比予文木邪。《庄子人间世》(又如:文巧(文饰巧辩)文竿(以翠羽为饰之竿)文舫(装饰华丽的游艇)文饰(彩饰)文榭(饰以彩画的台榭)文舟文艘(装饰华丽的船)文剑(装饰华丽的剑)文舆(饰以彩绘的车)(撰写文章write。如:文匠(写文章的大家)文祸(因写文章而招来的灾祸)文雄文杰(指文豪)〈形〉(有文采华丽。与“质”或“野”相对magnificentgorgeous其旨远其辞文。《易系辞下》晋公子广而俭文而有礼。《左传僖公二十三年》(又如:文巧(华丽奇巧)文朴(文华与质朴)文服(华美的衣服)文砌(华美的石阶)文背(不文雅粗俗)文轩(华美的车子)文质(文华与质朴)柔和不猛烈mildgentle。如:文烈(指火候温猛)(美善finegood。如:文徽(华美)文鸳(即鸳鸯。以其羽毛华美故称)文衣(华美的服装)(通“紊”。紊乱的disordered惇宗将礼称秩元祀咸秩无文。《书洛诰》天子祭天下名山大川怀柔百神咸秩无文。《汉书郊祀志上》王者报功以次秩之无有文也。庆劭《风俗通义山泽》〈量〉(用于旧时的铜钱。如:一文钱(用于计算纺织物五扶为一首五首成一文。《后汉书》

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