儿童死亡
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儿童死亡报告卡(同全国妇幼卫生监测儿童死亡报告卡)
河南 省 鹤壁 地(市) 淇县 区/县 高村 乡(镇) 编号: 001 死因分类: 18 住址: 高村 乡 礼合屯 村 死亡地点:(1)医院 ? (2)途中 父亲姓名 岳喜祥 母亲姓名 赵瑞华 (3)家中
患儿姓名 赵瑞华宝 死前治疗:(1)住院 ? (2)门诊 (1)本地户口 ? (2)非本地户口 (3)未治疗 (3)非本地户口居住1年以上 诊断级别:
性别: (1)男? (2)女 (1) 省(市)医院 出生日期: 2009 年 12 月 26 日 (2) 县(区)医院? 出生体重 1500 克 (1)测量?(2)(3) 乡(街道)卫生院 估计 (4) 村(诊所)卫生室
+6孕周 33 周 (5) 未就医
出生地点: 未治疗或未就医主要原因:(单选)
(1) 省(市)医院 (1) 经济困难
(2) 县(区)医院? (2) 交通不便
(3) 乡(街道)卫生院 (3) 来不及送医院
(4) 村(诊所)卫生室 (4) 家长认为病情不严重
(5) 途中 (5) 风俗习惯
(6) 家中 (6) 其他(请注明) 死亡日期: 2009 年 12 月 26 日 死因诊断依据:
死亡年龄: 35分钟 天 (1) 病理尸检
(2) 临床? 死亡诊断: 1、早产儿呼吸窘迫综合症;
(3) 死后推断 填卡单位 淇县妇幼保健院 填卡人 李光军 日期 2009年12月26日
儿童死亡报告卡(同全国妇幼卫生监测儿童死亡报告卡)
河南 省 鹤壁 地(市) 浚县 区/县 卫贤 乡(镇) 编号: 002 死因分类: 19 住址: 卫贤 乡 香菜 村 死亡地点:(1)医院 ? (2)途中 父亲姓名 母亲姓名 申贵敏 (3)家中
患儿姓名 申贵敏宝 死前治疗:(1)住院 ? (2)门诊 (1)本地户口 ? (2)非本地户口 (3)未治疗 (3)非本地户口居住1年以上 诊断级别:
性别: (1)男 (2)女? (6) 省(市)医院 出生日期: 2010 年 06 月 14 日 (7) 县(区)医院? 出生体重 1260 克 (1)测量?(2)(8) 乡(街道)卫生院 估计 (9) 村(诊所)卫生室 孕周 29 周 (10) 未就医
出生地点: 未治疗或未就医主要原因:(单选)
(7) 省(市)医院 (7) 经济困难
(8) 县(区)医院? (8) 交通不便
(9) 乡(街道)卫生院 (9) 来不及送医院
(10) 村(诊所)卫生室 (10) 家长认为病情不严重
(11) 途中 (11) 风俗习惯
(12) 家中 (12) 其他(请注明) 死亡日期: 2010 年 06 月 14 日 死因诊断依据:
死亡年龄: 3小时 天 (4) 病理尸检
(5) 临床? 死亡诊断: 1、新生儿窒息;
(6) 死后推断 填卡单位 浚县妇幼保健院 填卡人 徐国士 日期 2010年6月14日
儿童死亡报告卡(同全国妇幼卫生监测儿童死亡报告卡)
河南 省 鹤壁 地(市) 浚县 区/县 善堂 乡(镇) 编号: 003 死因分类: 18 住址: 高村 乡(镇) 下高 村 死亡地点:(1)医院 ? (2)途中 父亲姓名 母亲姓名 刘卫玲 (3)家中
患儿姓名 刘卫玲宝 死前治疗:(1)住院 ? (2)门诊 (1)本地户口 ? (2)非本地户口 (3)未治疗 (3)非本地户口居住1年以上 诊断级别:
性别: (1)男? (2)女 (11) 省(市)医院 出生日期: 2010 年 08 月 12 日 (12) 县(区)医院? 出生体重 1250 克 (1)测量?(2)(13) 乡(街道)卫生院 估计 (14) 村(诊所)卫生室 孕周 27 周 (15) 未就医
出生地点: 未治疗或未就医主要原因:(单选)
(13) 省(市)医院 (13) 经济困难
(14) 县(区)医院? (14) 交通不便
(15) 乡(街道)卫生院 (15) 来不及送医院
(16) 村(诊所)卫生室 (16) 家长认为病情不严重
(17) 途中 (17) 风俗习惯
(18) 家中 (18) 其他(请注明) 死亡日期: 2010 年 08 月 15 日 死因诊断依据:
死亡年龄: 3 天 (7) 病理尸检
(8) 临床? 死亡诊断: 1、早产儿;2、超低体重儿
(9) 死后推断 填卡单位 浚县妇幼保健院 填卡人 徐国士 日期 2010年8月15日
儿童死亡报告卡(同全国妇幼卫生监测儿童死亡报告卡)
河南 省 鹤壁 地(市) 山城 区/县 乡(镇) 编号: 004 死因分类: 18 住址: 乡 村 死亡地点:(1)医院 ? (2)途中 父亲姓名 申林 母亲姓名 张晓宁 (3)家中 患儿姓名 张晓宁宝 死前治疗:(1)住院 ? (2)门诊 (1)本地户口 ? (2)非本地户口 (3)未治疗 (3)非本地户口居住1年以上 诊断级别:
性别: (1)男 (2)女? (16) 省(市)医院? 出生日期: 2010 年 01 月 26 日 (17) 县(区)医院 出生体重 1500 克 (1)测量?(2)(18) 乡(街道)卫生院 估计 (19) 村(诊所)卫生室 孕周 30 周 (20) 未就医
出生地点: 未治疗或未就医主要原因:(单选)
(19) 省(市)医院? (19) 经济困难
(20) 县(区)医院 (20) 交通不便
(21) 乡(街道)卫生院 (21) 来不及送医院
(22) 村(诊所)卫生室 (22) 家长认为病情不严重
(23) 途中 (23) 风俗习惯
(24) 家中 (24) 其他(请注明) 死亡日期: 2010 年 01 月 26 日 死因诊断依据:
死亡年龄: 8小时 天 (10) 病理尸检
(11) 临床? 死亡诊断: 1、新生儿呼吸窘迫综合症;2
新生儿窒息 (12) 死后推断 填卡单位 山城区妇幼保健院站 填卡人 刘现玲 日期 2010年1月30日
浙公网安备 33021202002483