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受理编号：受理日期： 受理编号: 受理日期: 危险化学品建设项目设立 安全审查申请书 申请单位 项目名称 项目类型 经 办 人 联系电话 填写日期 受理部门 受 理 人 浙江省安全生产监督管理局制 承 诺 书 本公司,人,充分认识安全生产工作的极端重要性～深刻 体会 针灸治疗溃疡性结肠炎昆山之路icu常用仪器的管理名人广告失败案例两会精神体会 安全设施“三同时”工作对今后生产设施安全运行的关键作用～决心严格遵守国家安全生产相关法律法规～认真按照《危险化学品建设项目安全许可实施办法》,国家安全生产监督管理总局令第8号,要求做好安全设施“三同时”工作～服从安全生产监督管理部门依法监督指导。 申请单位,盖章,: 法定代表人,签名,: 新设立企业负责人,签名,: 年 月 日 一、建设项目申请单位基本情况 2 申请单位 ,暂,用名 申请单位 项目总投资 性质 拟 项目地址 占地面积,亩, 设 立申请单位 邮编 企办公地址 业 负责人 电话 传真 申 请联系人 电话 传真 填 写 栏 项目发起 单位,人, 情况简介 申请单位 名称 地址 邮编 法定 安全生产经济类型 代表人 负责人 已 设联系人 电话 手机 立 传真电话 电子邮箱 企 业 申申请单位 情况简介 请 填 申请单位是否设有二个以上的不同厂区,是否有母公司,若有～请分别简介:项写 目设立的厂区名称、该厂区主要产品简介～母公司名称、公司情况简介。 栏 二、建设项目基本情况 3 项目名称 项目类型 项目地点 建设项目主 要内容及工 艺技术来源 项目负责人 项目投资额 电话 项目审批行政部门 审批类型 ?核准 ?备案 ?其他,另附页说明, 文号 建设项目规划许可部门 文号 建 设 项 目 技 术 工 艺 流 程 简 介 涉现场最大品 名 基本理化性能指标 年活动量 及活动数量 4 危 险 化 学 品 品 名 及 数 量 危 险 化 学 品 包 装 及 储 运 技 术 要 求 可能发生的危险化学品事故 应急救援措施 三、建设项目设立安全条件论证报告情况 撰写单位 5 姓 名 供职单位 技术职称 从事专业 专业年限 主 要 编 写 人 报 告 主 要 内 容 及 结 论 性 意 见 四、建设项目可行性研究报告情况 编制单位 电话 6 姓 名 供职单位 技术职称 从事专业 专业年限 主 要 编 写 人 报 告 主 要 内 容 及 结 论 性 意 见 五、建设项目安全预评价报告 评价机构 联系电话 单位名称 7 地址 邮编 资质级别 资质证书编号 法定代表人 资质范围 何种专业技安全评价工作已从事过何种专业 专业技术姓名 术职称 资格证书 技术工作 工作年限 主 要 编 制 人 报 告 主 要 内 容 及 结 论 性 意 见 六、建设项目安全预评价报告评审意见 评审组织 联系电话 单位 8 评审形式或 评审日期 会审地址 评审组长 联系电话 从事何种专业 专业技术姓名 单 位 专业及职称 技术工作 工作年限 评 审 专 家 组 成 员 另附页。 专 家 组 评 审 意 见 七、企业主管部门和安监部门对建设项目设立意见 企业主管部,盖章, 门意见 年 月 日 县级安监部 门意见 ,盖章, 年 月 日 市级安监部 门意见 ,盖章, 年 月 日 受理编号: 受理日期: 9 危险化学品建设项目设立 安全审查书 ?资料审查 ?实地核查 项目名称 申请单位 项目类型 受 理 人 审查部门 或受委托审查部门 浙江省安全生产监督管理局制 一、建设项目设立相关申请文件资料审查 10 审查人 单位 序号 审查内容 审查情况 安全审查申请书 1 建设项目规划许 2 可文件 建设项目安全条 件论证报告 3 建设项目可行性 4 研究报告 投资主管部门出 具的建设项目审5 批,核准、备案, 证明材料 工商营业执照或 6 核准通知书 安全预评价报告 7 11 综合审查意见: 签名: 年 月 日 处,科,室意见: 负责人签名: 年 月 日 12 *二、组织审查组对建设项目设立申请审查情况 组织单位 组长 审查时间 审查地点 专家组长 姓名,签名, 单位 专业特长 职务/职称 有 关 部 门 成 员 审 查 组 成 员 技 术 专 家 组 成 员 *处,科,负责人认为有必要组织审查组审查的～填写该表。 二 13 审查意见: 组长签名: 年 月 日 14 *三、委托审查情况 委托单位 委托时间 委托书名称 编号 受托单位 受托单位审查意见: 负责人,签名, ,受托单位盖章处, 年 月 日 *上下级部门存在委托审查关系的～填写本表。 15 四、建设项目设立核准 审查部门承办处室意见: 负责人,签字,: 年 月 日 审查部门意见: 负责人,签字,: 年 月 日 建设项目设立安全审查意见书编号: ,或,危险化学品生产,储存,批准证书编号: 16 项目设立申请受理编号: 受理日期: 项目设计审查受理编号: 受理日期: 危险化学品建设项目安全设施 设计审查申请书 申请单位 项目名称 项目类型 设计单位 经 办 人 联系电话 填写日期 受理部门 受 理 人 浙江省安全生产监督管理局制 17 一、建设项目申请单位、设计单位基本情况 申请单位 经济类型 项目名称 项目类型 项目总投资 安全设施投资 项目地址 占地面积,亩, 申 请申请单位 邮编 单办公地址 位法定代表情,或主要 电话 传真 况 负责,人 联系人 电话 传真 建设项目设立安全审查意见书文号 时间 危险化学品生产储存批准证书编号 时间 设计单位 地址 邮编 法定代表人 设计资质 证书号 设计资质 业务范围 设 项目组长 电话 手机 计 单设计单位情况简介及已设计主要项目: 位 情 况 18 二、项目设计情况 技术 所学 从事 专业 项目设计分工 姓名 职称 专业 专业 年限 主 要 设 计 人 员 完成设计时间 设计所采用法律法规规章和标准规范清单: 19 项目技术、工艺 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 简介: 20 品名 型号规格大小 材质要求 制造单位及资质 项 目 主 要 设 备 设 施 清 单 及 要 求 列出有特殊要求的仪器仪表清单: 21 现场最大活品名 基本理化性能指标 年活动量 动数量 涉 及 危 险 化 学 品 品 名 及 数 量 危 险 化 学 品 包 装 及 储 运 技 术 要 求 22 项目涉及那些危险、安全预评价报告设计中采纳情况以及不予采纳的理由说有害因素以及危险、中提出的安全对具体的安全设施和措明～相关依据和对有害程度 策和建议 施 此措施 结论和建议: 三、企业主管部门和安监部门对建设项目安全设施设计意见 企业主管部,盖章, 门意见 年 月 日 县级安监部 门意见 ,盖章, 年 月 日 市级安监部 门意见 ,盖章, 年 月 日 23 项目设计审查受理编号: 受理日期: 危险化学品建设项目安全设施 设计审查书 项目名称 申请单位 项目类型 设计单位 受 理 人 审查部门 或受委托审查部门 浙江省安全生产监督管理局制 24 一、建设项目设计相关申请文件资料审查 审查人 单位 序号 审查内容 审查情况 申请文件、资料符 1 合性情况 2 设计单位资质情况 采用国家相关法律 3 法规规章和标准规 范情况 项目涉及的危险危 害因素及程度辩识 4 和认知情况 设计中采纳评价报 告提出的安全对策 5 和建议情况 设计提出安全设施 和措施针对性、可 6 行性情况 25 审查意见: 签名: 年 月 日 处,科,室意见: 负责人签名: 年 月 日 26 *二、组织审查组对建设项目设计申请审查情况 组织单位 组长 审查时间 审查地点 专家组长 姓名,签名, 单位 专业特长 职务/职称 有 关 部 门 成 员 审 查 组 成 员 技 术 专 家 组 成 员 *处,科,负责人认为有必要组织审查组审查的～填写该表。 27 二 审查意见: 组长签名: 年 月 日 28 *三、委托审查情况 委托单位 委托时间 委托书名称 编号 受托单位 受托单位审查意见: 负责人,签名, ,受托单位盖章处, 年 月 日 *上下级部门存在委托审查关系的～填写本表。 29 四、建设项目设立核准 审查部门承办处室意见: 负责人,签字,: 年 月 日 审查部门意见: 负责人,签字,: 年 月 日 建设项目设计安全审查意见书编号: 30 项目设立申请受理编号: 受理日期: 项目设计审查受理编号: 受理日期: 项目验收申请受理编号: 受理日期: 危险化学品建设项目安全设施 竣工验收申请书 申请单位 项目名称 项目类型 设施试运行日期 经 办 人 联系电话 填写日期 受理部门 受理人 浙江省安全生产监督管理局制 31 一、建设项目申请单位及项目建设和试运行基本情况 申请单位 经济类型 项目名称 项目类型 项目总投资 安全设施投资 单位地址 邮编 法定代表,或 电话 传真 主要负责,人 安全生产负责人 职务 电话 安全生产管理部门人 负责人 部门 数 联系人 电话 传真 其中技术人单位职工人数 项目职工人数 员人数 试运行 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 备案部门及日期 试生产,使用,运行起止日期 项目设立、项目施工完成情况概述: 32 安全生产责任制落实、安全生产 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 建设和职工培训情况概述: 项目设施试运行情况概述: 33 二、项目设计单位情况及对设施施工情况意见 设计单位 地址 邮编 法定代表 设计资质 证书号 人 项目组长 电话 手机 项目单位是否按设计文件要求组织施工,若作部分修改～列出修改的具体内容～这些修改是否经你单位变更确认, 设计单位对安全设施建设情况的陈述: 由我公司负责设计的 项目～在设计过程中严格按国家法律、法规、规范和标准的要求设计～在建设期间因工程需要图纸修改 次～发出设计联系单 份～现工程已完成建设～经对照工程现场检查确认～认为建设项目施工现状与设计相符～达到设计要求～能满足安全生产条件。 设计单位项目负责人,签章, 年 月 日 34 三、项目施工单位情况 单位名称 地址 邮编 经济类型 联系电话 传真 法定代表人 项目负责人 电话 资质级别 资质证书号 资质范围 施工起止日期 施工单位概况和承担主要相关项目名称: 施工单位对安全设施施工情况的陈述: 由我公司负责施工的 项目～在施工过程中完全按设计图纸施工～其中图纸修改 次～收到设计联系单 份～施工过程符合国家法律、法规、规范和标准的要求～保证项目建设工程质量。 建设单位项目负责人,签章, 年 月 日 35 四、项目监理单位情况 单位名称 地址 邮编 经济类型 联系电话 传真 法定代表人 项目负责人 电话 资质级别 资质证书号 资质范围 监理起止日期 监理单位概况和承担主要相关监理项目名称: 监理单位对安全设施施工情况的陈述: 由我公司负责施工的 项目～在施工过程中完全严格遵守国家法律、法规、规范和标准的要求～工程质量合格。 监理单位项目负责人,签章, 年 月 日 36 五、设备设施检测检验情况 单位名称 地址 邮编 经济类型 联系电话 传真 法定代表人 项目负责人 电话 防 资质证书号 资质级别 雷 防 资质范围 静 电 检测起止日期 检测形式 检测范围,内 容, 检测结果: 单位名称 地址 邮编 压经济类型 联系电话 传真 力 项目负责人 法定代表人 电话 容 器资质级别 资质证书号 管 资质范围 道 检 检测起止日期 检测形式 测 检检测范围,内容, 验 检测结果: 37 六、建设项目安全设施验收评价报告 评价机构 联系电话 单位名称 地址 邮编 资质级别 资质证书编号 法定代表人 资质范围 何种专业技安全评价工作已从事过何种专业 专业技术姓名 术职称 资格证书 技术工作 工作年限 主 要 编 制 人 报 告 结 论 性 意 见 及 整 改 措 施 38 七、建设项目安全设施验收评价报告评审意见 评审组织 联系电话 单位 评审形式或 评审日期 会审地址 评审组长 联系电话 从事何种专业 专业技术姓名 单位 专业及职称 技术工作 工作年限 评 审 专 家 组 成 员 可另附页。 专 家 组 评 审 意 见 八、企业主管部门和安监部门对建设项目安全设施竣工验收意见 企业主管部,盖章, 门意见 年 月 日 县级安监部 门意见 ,盖章, 年 月 日 市级安监部 门意见 ,盖章, 年 月 日 39 项目验收申请受理编号: 受理日期: 危险化学品建设项目安全设施 竣工验收书 项目名称 申请单位 项目类型 受 理 人 审查部门 或受委托审查部门 浙江省安全生产监督管理局制 40 一、建设项目竣工验收申请文件资料审查 审查人 单位 序审查内容 审查情况 号 申请文件、资料符 合性情况 1 设计、施工、监理、 评价单位资质情况 2 设施设备检测检验 情况 3 项目设立、建设、 4 竣工验收是否符合 程序要求 安全管理 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 、岗 位安全操作规程建5 设情况 员工上岗培训情况 6 验收评价报告提出 的整改意见是否已 落实 7 41 审查意见: 签名: 年 月 日 处,科,室意见: 负责人签名: 年 月 日 42 *二、审查组对项目竣工验收情况 组织单位 组长 审查时间 审查地点 专家组长 姓名,签名, 单位 专业特长 职务/职称 有 关 部 门 成 员 审 查 组 成 员 技 术 专 家 组 成 员 *处,科,负责人认为有必要组织审查组审查的～填写该表。 43 项目验收审查内容 序审查栏目 审查内容 审查意见 审查人 号 建设单位(业主单位)对安全 1 设施应组织初验收～并有具 体的验收结论 设计单位对现有的安全设施 2 应明确是否符合原设计的要 求及规范要求 相关施工单位对自身安装的 3 安全设施是否合格有明确的 结论 监理单位对所监理的相关安 相关 4 全设施是否合格有明确的结单位 部门 论 验收 防雷、防静电检测检验报告 5 意见 必须有明确合格的结论 质监管理部门对涉及的特种 6 设备的使用认可情况,压力 容器、压力管道等, 安全验收评价单位对安全评 价结论是否明确～需整改的7 问题是否有明确的整改确认 报告 消防部门对现有安全设施的 8 具体验收意见 应按照国家有关标准～辨识、 确定本企业的重大危险源。 对已确定的重大危险源～应 有符合国家有关法律、法规、9 规章和标准规定的检测、评 估和监控措施～必须建立重 设施 大危险源定期检测、检查档 设备 案。 管理 特种设备经有资质单位检测10 检验合格～并在有效期内。 防雷、防静电、电气防爆等 安全防护设施经有资质单位11 检测检验合格～并在有效期 内。 44 对其可能发生的生产安全事 12 故～是否配备必要的应急救 援器材、设备 应建立安全生产管理机构、安全管 13 理机构 网络～有专职安全管理人员 和安全 建立安全生产的相应安全管 14 管理制度 理制度及安全操作规程 主要负责人、安全生产管理 15 人员、特种作业人员必须要 获得安监部门核发的证书 人员培训 对上岗作业人员必须进行三 级安全教育并进行必要的考16 试、考核～合格者方可上岗～ 并应建立相应台帐 必须建立年度安全投入计划17 并符合安全生产要求 安全投入 必须依法参加工伤保险～为 18 从业人员缴纳保险费 针对本单位制定切实可行的 应急救援 19 应急救援预案并进行相关的 演练 验收审查专家组意见,可另附页,: 组长签名: 年 月 日 45 *三、委托审查情况 委托单位 委托时间 委托书名称 编号 受托单位 受托单位审查意见: 负责人,签名, ,受托单位盖章处, 年 月 日 *上下级部门存在委托审查关系的～填写本表。 46 四、建设项目竣工验收核准 审查部门承办处室意见: 负责人,签字,: 年 月 日 审查部门意见: 负责人,签字,: 年 月 日 建设项目竣工验收意见书编号: ,或,危险化学品安全生产许可证编号: 47 附件7 ,试行, 项 目 名 称 申 请 单 位 经 办 人 联 系 电 话 填 写 日 期 年 月 日 浙江省安全生产监督管理局 制样 48 单位名称 注册地址 邮政编码 营业执照号 成立日期 经济类型 联系电话 主要负责人 分管安全负责人 项目名称 项目类型 ?新建 ?改建 ?扩建 ?生产设施 ?储存设施 项目地址 项目负责人 联系电话 项目总投资 安全投资 开工时间 竣工时间 项目设立安全 许可部门及 审查意见书编号 许可日期 安全设施设计 许可部门及 审查意见书编号 许可日期 试生产,使用, 范围 试生产(使用) 方案编制及论证 情况 拟定的试生产(使用)起止时间 49 危险化学品建设项目试生产(使用)方案认可表 建设项目名称 单位名称 法定代表人 安通讯地址 联系电话 全 项目负责人 资质级别 证书编号 设 施认可意见: 设本单位承担建设项目名称设计任务～该建设项目安全设施的计施工符合原设计文件要求。 单 ,加盖公章处, 位 负责人:,签字, 年 月 日 单位名称 联系电话 安通讯地址 资质级别 全经营范围 证书编号 设 法定代表人 项目负责人 施 认可意见: 施 本单位承担建设项目名称施工任务～该建设项目安全设施的工 施工符合设计文件和施工技术标准、规范的要求。 单 位 ,加盖公章处, 负责人:,签字, 年 月 日 单位名称 法定代表人 通讯地址 联系电话 监项目负责人 资质级别 证书编号 理认可意见: 单本单位承担建设项目名称监理任务～该建设项目安全设施的位 施工符合设计文件和施工技术标准、规范的要求。 ,加盖公章处, 负责人:,签字, 年 月 日 50 本单位已按照《危险化学品建设项目安全许可实施办法》第二十 条规定编制试生产(使用)方案，按照《浙江省化工建设项目试生产 安全管理规定(试行)》规定，已落实试生产前各项准备工作和各项安 全措施，本单位具备保证本建设项目试生产过程安全的条件和措施。申请 请予备案。 单位 意见 主要负责人: ,申请单位盖章, ,签字, 年 月 日 县(市、 区)安 全监管 局对试 生产 经办人: 负责人: (使 ,签字, ,签字, 年 月 日(盖章)用)方 案备案 意见 市安全 监管局 对试生 产(使 经办人: 负责人: 用)方 ,签字, ,签字, 年 月 日(盖章) 案备案 意见 注:由市安全监管局备案的试生产(使用)方案，由市局确定“市局意见栏”的填写或修改。 51 52