大陷胸汤

　大陷胸汤 第四节 逐 水 大陷胸汤 《伤寒论》 【组成用法】大黄去皮，六两(10g) 芒硝一升(10g) 甘遂一钱匕(1g) 上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一、两沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。 【本方功用】泻热逐水。 【适用范围】结胸证。从心下至少腹硬满而痛不可近，大便秘结，目晡小有潮热，或短气躁而渴，脉沉紧，按之有力。 【方义讲述】它的症状就非常明显了，从心下至少腹硬痛而不可触近，就是一直到小肚子，心下实际上就是胃脘部，它实际上还是阳明，它也有潮热，也有大便秘结，还有出现短气，还可以出现躁烦。这个舌头要注意，这上面写着舌上燥而渴，有一点，要注意，我们一般的辨证，白为寒，黄为热，可是往往一种热痰的证候，痰热的证候，它可以出现白腻而干的苔，例如温胆汤证，现在的用法，温胆就是清胆，就是痰热，这上面没写苔，它是可以见到白苔，而且苔是比较干的，所以显得燥而口渴;当然见到淡黄而干的苔，或者黄而干的苔，那就不会怀疑，见到白苔的时候不要怀疑，只要它是干的，强调的舌上燥。它主要是表邪误治了以后，伤了中焦的阳气，邪气入里，而且这人素来就有水，中阳不足，素来有停饮，所以它就和进来的邪热相合，结在胸中，而且大便秘结，这是结胸证最重的症状，有大陷胸，有小陷胸，大陷胸是结胸证中程度严重的证。 因为它是水热互结的证，所以它在用药时着重用的是甘遂，硝黄是泻的，甘遂也是泻的，甘遂也是苦寒有毒的;甘遂的泻，书上讲的这句话比较难理解，人体的 “经络遂道之间”，因为有去五脏水，去六腑水，都有这些词，这实际从临床上看，甘遂泻水的力量并不小，上至于胸，下至于腹，而且它有两个泻路，不仅泻了从大便而出，而且还可以利小便，使水从小便而出。小便叫水道，大便叫谷道，甘遂就有这么个特点，而且作用很猛烈，有人作了个实验，啃了一点，用不了一刻钟，肚子痛，泻了。硝黄合起来能够泻，为什么用甘遂，就因为大陷胸证它不是腹实，不是肠中糟粕，它是水饮，所以它用甘遂去水，而甘遂兼能去食滞，这个甘遂的特点就在这，泻水为主，兼能去宿食，利谷道为主，兼能利水道，而在泻下药里，泻水药里，逐水里，以甘遂的作用最为猛烈，所以所以要注意它的服法，它的用量。甘遂一般都用的面，甘遂煎服作用很小，而且经常用人可以有耐受性。这也我们在下面，县医院里见到的，做在汤药里面，五倍的量还抵不上吃药面的作用，乃到十倍，用三钱甘遂，不抵三分末，吃长了以后，大小便都不动，这在下面治疗肝硬化腹水的时候，碰到一些病人，看他以前的病例，就是这样的情况，这可以知道它有耐受性，毒药一般都有这么个情况。 【附方】大陷胸丸(《伤寒论》)组成:大黄三两(9g) 附子三枚，炮(9g) 细辛二两(3g) 右三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。功用:温里散寒，通便止痛。主治:寒积里实。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥逆，舌苔白腻，脉紧弦。 下面有个大陷胸丸，当然大陷胸汤的力量比较强，大陷胸丸，丸者，缓也，它就比陷胸汤的作用缓和，因此它治的证就比较轻。但是在这儿还要强调一句，往往猛烈的药并不能使有形之邪一泻而尽，所以这个大陷胸丸不能因为它缓，而轻易来用它，必须要是确实有水，积在里面，而且是水热互结的证候，才能用它。它这里面去了甘遂，着重用了葶苈、杏仁，杏仁不是用来润肠通大便，它是帮助葶 苈来降肺气，降肺气以行水，因为我们习惯上都知道葶苈大枣泻肺汤嘛，往往小孩喘气的时候，用葶苈子很多。但葶苈分两种，一种甜葶苈，一种苦葶苈，甜的比较缓和，不伤人正气，苦的伤气更厉害，但是不管甜苦，都是一种峻烈的逐水药，泻肺药。所以这个问题需要注意，它大黄芒硝葶苈跟杏仁合起来，它用白蜜和丸，它加白蜜，起缓和作用，希望这样把水一泻而尽，所以这个方子它主治的症状比它好一些，一个是从心下至少腹，它这就是胸中硬满而痛，但其它症状，舌头、脉，只是程度的不同，总的是一样的，不然你不知道它确实是水热互结，那么连这个问题，我们先跳过来，先讲逐水的药、逐水的方，通过甘遂、葶苈，给逐水的方子介绍一下。 十枣汤 《伤寒论》 【组成用法】芫花熬 甘遂 大戟 右三味等分，各别捣为散，以水一升半，先煮 大枣肥者十枚，取八合去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服加半钱，得快下利后，糜粥自养。 【本方功用】攻逐水饮。 【适用范围】(1)悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，脉沉弦。 (2)实水。一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利等。 【方义讲述】这里所说的逐水剂是实证，因为水肿有虚证，有实证，有寒证，有热证，实证和热证，所以这个逐水还是用的寒下的办法，这里的十枣汤就可以看出来。这三味药:大戟、甘遂、芫花，除了芫花有两种说法以外，甘遂、大戟都是苦寒药，大戟还兼有辛味，辛散之用，这三味药都是峻烈的逐水药，更加厉害 的是甘遂，那么大戟有一个不同，它不但可以逐水，而且可以行瘀，通月经，“行血分之水”，大戟本身还有一个解毒的作用，它本身有小毒，利用它泻下的作用，可以泻出毒药之毒，除此之外，它还有清热的作用，将来在玉枢丹里面才理解用它的作用，这是它一个不同。芫花的特点是治五脏之水，所谓“五脏之水”，主要是指水饮坚积，或者是水饮聚积，就是水结实的停聚在那儿，比较结实，停聚的比较久，所谓去五脏，实际上是去下，胸结，它主要通大便，而不通水道。 因此这三味药合起来的作用是非常强的，在服用的时候，必须确实是水或者是饮，身体较盛的病证，一个是悬饮，一个是支饮。从饮来说，都是有心下，或胁下痛，由于饮邪积在那个地方，堵住了气，所以不祛饮，不足于利气，还有一个就是由于水泛溢于肌肤，变成水肿，溢饮，要注意，上次谈到大、小青龙汤的时候，谈了溢饮，谈了水肿，那个是有表证，这个是不见表证，而见一身四肢面目悉肿的时候，用它来泻实积，没有恶寒发热。至于其它的症状都是水饮而引起的，什么头痛、脉弦、水气上泛，或者是心下痞硬，所以这上面所讲的主治都水饮在内而引起的。因此在使用这个方子的时候，要注意:确实有饮，那么从舌苔、从脉象，沉弦的脉是水，弦滑的脉是水，舌苔，刚才讲的，白苔，虽然白，其上津液不多，因为它这个问题跟大陷胸汤有热不同，所以它干的程度不一定，跟它也有差别。 那么用十枣汤送下去，用十个枣子送下去这个问题，那是在过去，这样来用，因为这几味药，都是和甘草相反的，不能同用，特别是甘遂,峻烈之性，缓解它的毒性，至于规定用十个枣子，这是从经验中积累来的，所以这个问题在使用当中汤药末药冲服的时候，还要注意枣子的比例，既然它才能保证缓解毒性，才保证了祛邪而不伤正，这个还有一个问题，就是把它改成了枣肉为丸，叫十枣丸，那么这个问题现在知道了，枣肉为丸使它在胃里面不产生刺激，到肠子里面才溶解， 才发生作用，那就更好的泻水而不伤胃，过去讲不伤胃，通过现在的研究证明了它。 舟车丸 《景岳全书》 【组成用法】黑丑 末，四两( 120g) 甘遂面裹煨 芫花 大戟俱醋炒，各一两(各30g) 大黄二两(60g) 青皮 陈皮 木香 槟榔各五钱(各15g) 轻粉一钱(3g) 取虫加芜荑半两 右为末，水糊丸如小豆大，空心温水下，初服五丸，日三服，以快利为度，服如前三花神佑丸。 【本方功用】行气逐水。 【适用范围】水热内壅，气机阻滞。水肿水胀，口渴，气粗，腹畅通无阻，大便秘，脉沉数有力。 【方义讲述】由这个我们主要考虑舟车丸的问题，因为舟车丸就是在这个基础上加味逐步的变化而来，《伤寒》的方子好几个，还有个神佑丸 ， 还是后世加的，你比如轻粉的问题，当然现在都用这个方子了。这个方子以十枣汤为基础，又加上其它的药，所以它的作用就更加强了，它既有大戟、芫花、甘遂，又有牵牛，又用了大黄，这样泻水的力量就更强了。除了这个下来以后，还有一些行气的药，青皮、陈皮、木香、槟榔，特别是轻粉这味药，它是利水的，从小便而出，那么这一点我们知道，用汞剂来利小便，比西药用汞剂早，我们在明代传下来的方子就有了吗，《景岳全书》。 用这个方子要注意证上，必须是形气俱实，不见虚寒之象。所谓叫它阳水，热证，身体壮实，而证也是一派实证的现象，当然有腹水，肚子就可以理解了，同时口渴，气粗要注意，粗而有力，气促和气粗不同，它由于水肿，肚子大了，可以引 起气促，这里面就有个虚实之分，它是气促而有力，为实，大小便必然是不通畅的，脉当然是有力，可以是沉数，可以是沉弦，沉弦当然也是有力。一定要摸一摸肚子，它凡是这个肚子摸上去，自己还是有反抗，腹坚，要理解有反抗，不是松驰无力。刚才讲实积跟气水不同，但是水还是软中有硬，那它不象大便燥结在里面，硬的有块，腹痛拒按;腹水的时候，你按上去，它当然也难受，它按自己的本身还有一种反抗能力才行，这个“坚”跟大承气的“坚”不同，不要理解成那个，就是腹壁还紧张而有力，按上去它本身有反抗性，这就是实而不虚。 在这种情况下可以有舟车，那么这个舟车，刚才说了，这几味药，大戟，芫花，甘遂，都是行水猛烈的药，合到一块，上下，无处不到，再加上牵牛，牵牛按中医的说法，行气分之水，大黄行血分之水，中医好的地方，到了水肿甚的地方，总认为气血俱病，行气分之水，行血分之水，这一点有时很难理解，但是它配合在一起用它行水的作用就强，消水肿就来的快。 第二个问题，牵牛作药末用，作丸药，研开药面要注意，往往书上有这么句话，叫“取头末”，就是第一遍下来的，这是因为什么呢,牵牛子的皮涩，粘而涩，不利于行水，所以用纯粹的仁的末子，行水才可靠，那么用头末，第一遍的末子都是心里的，我们可以想一想，一开始磨出的面颜色很白，是心里的，越磨到后面，加上外壳，颜色就次了吗，所以牵牛先磨出来的也是心里的粉，这样才能保证利水而不滞，皮是粘滞，这不与行水作用相反了吗，所以大多数书上说牵牛取头末。由于颜色的不同，有黑的，有白的，牛嘛，凡是丑年，子丑的丑为牛嘛，所以叫黑丑或者白丑，或者黑白同用，叫二丑，都是一种东西。 那么这个里面青皮、陈皮、木香、槟榔，木香、槟榔下气行滞，这两药合在一块，可以破坚，可以行滞，虽然木香通调三焦之气，但是和槟榔相合，下气，青皮和 陈皮，肝脾肺三经之气它都治，而且是升降并行，所以这里面和木香、槟榔合起来，实际上加强了行气的作用，因为单纯行水的药，还要加上行气的药，就可以更好的利水，所以这个药吃了以后，泻水是比较可靠的，但这病证不一定是泻水就好了，作为一个阶段的治疗，它是有效的。 用的时候，据我的经验，跟书上所说的用法，有一点不同，所以我把我的说一下，凡是证见到书上所写的，也就是形气俱实的一种，主要是指腹水，当然腹水的时候，脚也肿了，严重的脸也肿了，肚脐也平了，腰背也平了，这是水多了，主要是这么个情况，当然其它的，二便不利，气促，看了形气俱实，正气没有虚，每次用多少，用五分，实际上就是一克半，三克一钱，用一克半。空心服这个时间不准确，早晨五更服，它这个大约在吃了两个小时以后，二便俱利，大约在两个钟头以后，有的还要快一些。在利的时候，要注意几个问题，一个用带子捆住腰，因为有时候水去过多，肚子里的水去了以后，突然底下气一松，从中医角度气往下一陷，那现在很清楚了，腹压一减，膈肌突然到下一来心脏就受不了。第二个，这样情况，可以熬好稀粥准备着，一个泻了以后喝点，一个甚至坐在便桶上就可以给它，要泻以前也可以给点，稠稠的米汤，这样保住它，防止它一泻以后人事不知，当然也有的泻了以后没事的，不过这个要以防万一。通过它泻了以后，一个观察它的症状，怎么样，水肿究竟消退了多少;另外一个，观察它的正气如何，如果发现这个病人的正气、精神跟吃药以前一样，这说明这个药并没有损伤它的正气，而水积去了以后，并没有去净，还有相当多的水在肚子里，第二天可以增加最多到一钱，3克，还是在早晨五更的时候吃，这是这一方面的情况。如果说吃了以后，病人的水去的挺多的，所剩无几了，可以停一停，或者吃了以后，水去的并不多，但是病人的精神显然的差了，那么这个就要停一停，隔一天，或者 两天，根据他的情况，再给它减少一点，比如从一克半减到一克，也就是由五分减到了三分，通过这个情况来掌握剂量的增减，以及是否连服，和间隔多少时间。当然在间隔的当中，还可以继续给他吃药，包括连服当中，还可以继续给他吃药，调整他，调整他嘛，一般就是健脾利水，或者说的更准确一些，利水健脾，以水为主，而健脾为辅。这个用了见效就行，用了不见效不要增加，一般来说，一次腹水来说，第一次来说，都见效;如果它反复用，或者它抽过腹水了，这就难说，现在不放水，肚子大了，抽嘛，用了这样的方法，就难说，因为我们发现放水以后，内边的正气受到相当大的损害，在现代，西医也不主张放水，因为它这样放了以后，消耗了大量的蛋白，可是我们中医更注重气，认为为样就破了气。另外，西医放了认为损耗大量蛋白，通过利尿也消耗大量蛋白，就是汞剂这些利尿药，但是用中药通过大小便出来，有两个特点，一个不增加肾脏的负担，不损失大量蛋白，这个问题在很久以前，有一个治疗半截肿的秘方，经过在医院的临床，各方面的检查所得到的结论，过去贵阳嘛，有个秘方就叫半截肿，半截肿主要用的就是泻药，用了牵牛，用了刚才讲的“取头末”，后来加红糖，加芝麻什么做起来的，原来贵阳卢老太太的方子，通过这个发现这个情况。 另外用舟车丸之后，要赶快治病扶本，看它什么原因引起的，那么这个情况大多是肝引起的，从现在来看，当然，肝有多种原因，包括血吸虫病，南方有血吸虫病，所以进一步要治疗这样的病，你不治疗病，你虽然把水去了，它还会起，反正去一次水，人受一次影响，主要是气，中医讲主要是气，所以一次两次还可，以后就不一定有效了。所以它仅仅是一种阶段疗法，不是治本的办法，只是在水大量聚集以后，没有办法才用它。另外这个方子用舟车两个字，就是因为它既通水道，又通谷道，从大肠而出是车，从小便而出是水道，可以这么理解。有个驻 车丸，治久痢的，驻车就是刹车，截住了，不动了，不走了。所以舟车就是形容它能从二便大量去水，就是这个意思，病人吃了以后，确实是这样，又拉又小便，所以这个去水的效果比较快。这个注意啊，刚才补充了一个用法，但是这些东西用的时候，自己制比较好，特别里面有轻粉、牵牛、芫花，这些东西，都要按照炮制的方法试一试比较好。那么在过去，这个东西我经常配，因为接触肝硬变的比较多，经常配鳖甲煎丸，一方面吃这个，经常的吃那鳖甲煎丸，同时用中药再来健脾再来活血疏肝，这样就完全了。 【附方】控涎丹(《三因极—病证方论》)组成:甘遂去心 紫在戟去皮 白芥子真者各等分 右为末，煮糊丸如梧子大，晒干，食后，临卧，淡姜汤，或熟水下，五七丸至十丸，如痰猛气实，如丸数不妨。功用:祛痰逐饮。主治:凡人忽患胸背，手脚，颈项，腰胯，隐痛不可忍，连筋骨，牵引灼痛，坐卧不宁，时时走易不定，俗医不晓，谓之走注，便用风药及针灸，皆无益。又疑是风毒结聚，欲为痈疽，乱以药贴，此乃是痰涎伏在心膈上下，变为此痰，或令人头痛不可举，或神意昏倦多睡，或饮食无味，痰唾稠粘，夜间喉中如锯声，多流唾涎，手脚重，腿冷痹，气脉不通，误认为瘫痪，亦非也。凡有此痰，但以是药，不过数服，其痰如失。 又叫子龙丸，又叫妙应丸，它这是拿十枣汤的药改了一个叫白芥子代替芫花，它去经络胸膈之间的痰饮，记住这个就行了。所谓经络之间，你身上长了什么东西，软的，要记住，软的，中医所说的痰核，这些东西用它有效。当然对于一些什么小粉瘤、多发性脂肪瘤呀，都可以用，有的是有效的，因为这些在中医里面都叫作痰，流窜在经络里面，所以到处长那些小东西，更主要的去胸膈之间的痰。刚才讲到舟车丸，那么到后来，可以用控涎丹继续搜索它沉积的小量的水，这是一 个办法，还有一个，就是胸水，有水就能起痰，因为中医认为痰是水液所生，所以有一句话很有意思:“液有余便是痰”，液，津液有所余，所谓有所余，就是停积在那个地方，它就是痰，肺里津液有余，它就是痰，咳嗽吐痰，胃里停饮生痰，也可以，经络有津液停留，停留聚在一处就是痰，所以谈心包，津液着而为痰，痰迷心窍，就是那东西。这样的东西看起来很难理解，关键是见到这样的病症，你用祛湿化痰的药，那么它就能解除这样的症状，就能把病治好，这就说明它这样讲痰是对的。所以这个控涎丹用来治疗慢性结核性胸膜炎，效果不错，但是这个药要注意，用的时候量不要大，因为它这个只能缓缓的消失，你吃的再多，它不可能一下子去了，相反多了以后，它就要伤害人体的正气，所以这上讲了，1 -3克，也就3、5 分就够了，因为凡是这样，病人的身体不会太好，刚才讲了结核性胸膜炎，它有积水，所以这样的身体不会太好，所以用一克半就行了。 上一次有一句话可能听的不太清楚，大陷胸丸除了甘遂，跟除掉了甘遂，大陷胸有甘遂，有时候口音听的不太清楚，它说大陷胸汤再加上葶苈就成。这儿我顺便说一下结胸，那么结胸强调了前面的症状，就是从心下到少腹，可是底下提到一个东西:如柔侄状，有的说是痉，这本来是《金匮》里面的，或者是侄之一，或者是痉之一，这主要的就是恶寒发热，身反张，颈项强急，甚至可以有瘛从，当然这个病有多种治法，有刚跟柔之分，有汗为柔，无汗为柔，这是金匮里面的，《金匮》第二篇，我们习惯上叫它痉之一，所以后来叫它如柔侄状，解释为柔痉，所以有些项强要注意这一点，它因为前边的结胸，它属于气不舒，正是因为这样，你把前面的水、邪热互结在里的通过陷胸给它去了，泄热去水就能解除结胸之实，所以这个本来是《伤寒》和《金匮》的专题，这里要讲很多问题，这儿主要解释结胸的问题，还有一个柔痉的问题，痉是怎么回事，痉是一个病名，柔痉刚痉。 下面逐水里面还有一个方子。 疏凿饮子 《济生方》 【组成用法】泽泻(12g) 赤小豆炒(15g) 商陆(6g) 羌活去芦(9g) 大腹皮(15g) 椒目(9g) 木通(12g)秦艽去芦(9g) 槟榔(9g) 茯苓皮(30g) 右等分，切，每服四钱，水一盏半，生姜五片，煎至七分，去滓，温服，不拘时候。 【本方功用】泻下逐水，疏风发表。 【适用范围】水湿壅盛。遍身水肿，喘呼口渴，二便不利。 【方义讲述】就是疏通水道，它这个方名就有这么个意思，它是治疗水肿的。那么在水肿的时候，有一个情况，肿的比较厉害，有气喘，气促，有口喝，讲义都写着，喘呼口渴，二便不利。它大小便利，水都去了嘛，如果肿是虚肿，就不能用逐水的办法，它这是实证。正是因为水气太厉害了，所以就气促，由于水在里面，气不能布津，由于水堵住了气，气本身就不利，所以有一种口渴，并不是有热而津液伤，而是由于水气内停，堵住了气津的上朝，气不能布津了，津不能上朝了，不能上朝于口舌之间，所以口渴，这可是水的问题，气的问题，因此在这些问题上，通过利水，逐水，就能够解决，不要用清热呀，生津呀，不要用这些。这个跟舟车丸都是一类的，所以这些在主治症里面，这些证都可以互相参考。 那么这个方子它的特点就是用了商陆，商陆这味药只用来行水，它也是一种寒性有毒的逐水药，商陆唯一的功用，就是去水，从这四个字可知它利水的作用，逐水作用还是比较强的:“去壅导塞”，凡是壅住塞住的水用它来去除，所以这个方子名子疏凿饮子嘛，就是疏凿谷道、水道来利水，而商陆就有这么一个逐水的峻 烈之性，但是商陆有一个特点，它主要入脾经行水，所以对腹水来说，它也有它的特点，脾主大腹嘛，这就它的作用跟其它相不同的地方。那么在这个方子里面，除了用商陆以外，还用了其它的行水药，椒目需要注意，椒目跟椒是两个性质，一个是热性，一个是寒性，一个是温命门以去寒，我们习惯上称它为花椒，蜀椒、秦椒、川椒，处方上有这几个名子，蜀椒，四川的蜀，秦椒，还有一个川椒，俗称花椒，之所以提出来，一热一寒，一个暖命门，散寒，散下焦之寒，而椒目呢，是寒的，辛寒的，是行水的药，所以方子在用椒的时候要注上去目，去它里面的籽，而用目的时候，就不要用椒。这个也是利水力量比较强的一个，它再加上一些行气的药，木香和槟榔，行水通过行气就更加强了，气行则水行，水停在里面，气已经给堵住了。所以其它的药都可以理解，泽泻、赤小豆了，这都是一些利水的药，还有木通。商陆本身是通大小便，所以这里面用木香槟榔以疏畅大肠之气，又用泽泻，又用赤小豆，又用木通来更好的利小便，所以从主治症上有二便不利，中药吃下去以后也可以从大小便里疏导利饮，水去了以后肿就能消。那么加秦椒，羌活，这样的一些药，这些药主要是风药，能够渗湿，另外这些药，在于开皮毛，可以使水气从皮毛而出，另外它还有个作用，这些药都是升散的药，而其它的药都是下行的药，刚才提到的各种药，你泽泻也好，赤小豆也好，木通，木香槟榔，这些东西，都是行气利水而向下的，所以用这两个辛散的药两个意义:一个是它升散上行，降中有升，一个就是使得一部分水能够从肌肤而出。从这可以看出，组成一个方子，不是纯粹的降，它是降中有升，但是它的目的很清楚，升是为了降，从用药就可以看出来，有多有少，有强有弱，这个包括了以前辛凉和辛温的相配，扶正与祛邪相配，以及攻补兼施，都得考虑到这个问题，只不过在特殊邪实正盛的时候，这不仅要用，单独以攻而已。 这个就是逐水呀就是这几个方面，常用的几个代表方，但是逐水以后，一定要注意，水去了以后，不等于病好，逐水只是治标的一个办法，它所以产生水，必然有原因，对于人来说，应该考虑到脾肾的问题，脾呢，大家都知道，运化水湿，而肾呢，肾为胃关，肾司二便，从这里就可以知道，还有一点，“膀胱者，州都之官”，既然“津液藏焉”，但是“气化才能出焉”，气化从哪呢，这就是肾的作用。所以针对这种情况，大小便不通，而把水停到如此之甚，它必然和脾肾有关，这以后，还要分别，看它的情况，来治疗，从现代就可以知道了，肝可以，肝病可以，肾也可以，肾病也可以，但是在临床上，就我所见到的情况来看，一般腹水的程度都是与肝脾的关系密切，比如肝硬变的腹水，南方还有血吸虫，等等适用于这个。你比如，风心病和肾炎所致的水肿，虚寒性的较多，对这些用猛攻的办法，不适用，这是就我所接触到这些病当中，通过现代医学诊断，检查出这么个结果。所以在这个里面要治肝治脾为主，那么肝肾的问题，到了后期的治疗，也是需要的，或者是滋肾养肝，或者是温肾养肝，水寒也不能生木，没有水当然也不能生木，可是寒水也不能涵木，所以有时要用温肾养肝的方法，这是逐水剂在临床上用大体就这么多。至于治疗刚才讲的寒性，所谓的阴水，在下面，祛湿剂里面，还有具体的方。现在回过来谈一谈温下的问题。 第五节 温 下 温下的问题很清楚了，寒下是去热积，温下是去寒积，或者叫它冷积，因为这个冷，非热不出，就象水已成冰，非温不化，但是积在中，又非下不可，因为它不是寒邪，单独积在里面，它有有形之邪积在一块，所以既要用温热来散它的寒，又要用泻下的药配合在里面，去它的积。可是泻下的药，绝大多数是寒药，所以在这里面，在配伍上，就要注意到如何跟热药相配，所谓“去其性而取其用”， 不因为它寒性，而助长了在里之寒，也就是削弱了清热散寒的作用，又要它泻下的作用能够协助散寒的药，把里面的积滞排出来，这个在组成方剂里面，一定要注意主从之分，这也是一个特殊的情况，一般泻下的药都是寒性，绝大多数是寒性，是温性的很少，下面我们要介绍一个，所以这些问题要注意，两种药必须配合在一起，才能清除冷积、寒积，但是在配合当中，以热药，以散寒为主。 大黄附子汤 《金匮要略》 组成:大黄三两( 9g) 附子三枚，炮(9g) 细辛二两(3g) 右三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人煮取二升半，分温三服，服后如人行四五里，进一服。 功用:温里散寒，通便止痛。 主治:寒积里实。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥逆，舌苔白腻，脉紧弦。 第一个方子，大黄附子汤，方子很简单，就三味药，而且跟《伤寒》的一些方子是很好记的，麻附细辛，麻附甘草，它这个就是辛附大黄，附子，细辛，大黄，但是我们要注意它的附子与大黄的用量，大黄的用量小，象调胃承气似的。从这儿可以试出它的用药规律，作为热性热积之邪，需要用大黄泻的时候，它一般的治疗，当然在服法上，有分两服，有分三服，还有分，就一次，而在这里，大黄用的是三两，这是一个问题。第二问题要注意，它的附子，熟附子用的量比较大，生附子用量比较小，生的附子一般一枚，它的附子是炮过的，可以看出来，三枚。 它的主要症状可以看出来，脐下偏痛，大便秘结，当然大便秘结的时候，同时有腹痛，这才说明它不但有寒，而且腹痛拒按，它这个腹痛是喜温的，但是是拒按的，所以这些用诊断的道理的时候，不要笼统的，一般的来说，虚性的，寒性的 喜温，喜按，都是这么联络着，可是它是因为是寒，它所以喜温的，也可以缓解一些，它喜欢温，但是它究竟里面有实邪，所以它按了还是不好受，痛还是加剧，它这个脐下偏痛，我个人理解，有好多解释，解释我总感觉到比较虚，一般都是讲虚寒之气从下上移，我理解这个胁下，正好是在弯曲的地方，是不是这么个情况，大致是这么个意思，偏痛吗，胁下嘛，它没指这个，也没指那个，它没有指左，也没有指右，可是这个硬积的东西发现在这里，不容易拐过弯来，前天我已经介绍一些情况，它的意思一个就是肝区，一个是脾区，也就是升结肠到横结肠，以及横结肠到降结肠，那拐大弯的地方，我估计，根据我临床体会，这个胁下偏痛，是指的这个东西，就是有个实的东西停在那儿，这个根据我的体会讲一讲，希望大家在临床上验证一下。如果这个人不是太胖，胖了腹壁太厚摸不着，不胖的人，你给它摸一摸，这里有没有硬块，这种大便结在里面，它可以形成硬块，至少这个地方按上去，它的痛加剧。当然在手足厥冷方面，更可以知道是寒了，其它的主治证一看，都是一派的寒象，舌苔，脉象都可以看到，它不可能是数、沉弦、沉实、沉紧，舌苔白腻、白滑。这种情况，它所以造成这个寒，一定是中阳不足，不说脾肾阳虚，一定是中阳不足，舌质也可以知道，舌体是胖而色淡，它和热积的知头确实是相对应的。 因此它里面用了附子，而没有用干姜，所以这些地方预先就要考虑一下，在温里剂没讲，因为我们习惯讲的四逆汤，总讲附子是走而不守，干姜是守而不走，实际上这两个都是辛大热的东西，但是附子力雄，辛散的更厉害，通行十二脉，它这个地方不仅是散寒，还要散积。那么从这里用细辛，还可以回顾到讲小青龙的时候谈到细辛的特点，细辛善去水中之寒，有这么句话，就是寒跟水饮相结的时候，有形跟无形相结，要去无形之寒，就要用辛热之品，虽然是辛热之品，但是 药与药有不同的特性，而细辛就在这里，善去依附水中之寒。所以有些人光解释了细辛去水中之寒为少阴经药，把这个水理解成了少阴肾，寒水之脏，肾为水脏，当然它入肾经，它能够去在下之寒，它更善于去除与水相结之寒，所以从这里就可以理解干姜，细辛作为治疗水饮来用，在这个地方，所以用细辛的道理，另外在讲到回阳救逆的黑锡丹的时候，我还要提一提误用细辛所产生的问题，它都是一贯的，都是根据药的特性而来的。 那么在这种情况我们还要看一看，仲景用这个方子，非常细心，不仅在量的配伍上，从服法上可以看出，一剂药吃一次，然后呢，它怎么计算呢，象人走四五里地的时间再吃，以通利为主，吃了通利了，这就冷积就去了，换句话说，一般人走的快点，十里吧，那也就是说,吃药以后，半个小时到一个钟头，看一看，行不行，不行再吃，“服后如人行四五里，进一服”，前面有个“分温三服”。所以这个问题，可以这么来理解它，可以这么注意它，所以这样的方子是非常峻烈的,下利是非常峻烈的,之所以这样,就是唯恐辛药散气过多,唯恐这些辛药耗散人体之气,细辛与附子并用,所以这个问题再回过来理解一些助阳解表里面的麻黄附子细辛汤跟麻黄附子甘草汤,这从《伤寒论》的原文上都有那么个区别，“始得之”，刚得的时候，就用麻黄附子细辛汤，过几天后就用麻黄附子甘草汤，这些问题都是要注意的，这个用药非常严谨，大黄附子汤主要把这些弄清楚。 温 脾 汤 《备急千金要方》 【组成用法】大黄四两(12g) 附子大者一枚(9g) 人参二两(6g) 干姜二两(6g) 甘草二两(3g) 右五味，切，以水八升，煮取二升半，分三服。临熟下大黄，与后温脾汤小异。须大转泻者，当用此方神效。 【本方功用】温补脾阳，攻下冷积。 【适用范围】脾阳不足。冷积便秘，或久利赤白，腹痛，手足不温，脉沉弦。 【方义讲述】温脾汤从表面上看，可以说是通因通用的，它不仅治疗大便秘结，还可以治疗虚泻久痢。但是呢，它治这个久痢赤白有手足不温，脉沉弦，脉沉为在里，脉弦为寒、为饮、为水，这个是从《金匮》里面是这样讲的，痰饮水气都可以见到这样的脉象，所以从这两点来看，没有热象。而且是久痢赤白，或者是久久的泄泻不已，说明了里面无热，而且这个腹痛必然是拒按的，这才能说明它是泻的归泻的，没有去的还留着，正因为里面的积没有去，所以它这个利不会好。因为大便秘结这个好理解，着重的讲久泻久利，下痢赤白，还要用温下的办法，就是因为长期的病了以后，脾胃阳虚，虽然下利、虚泻没有好，可是它里面还是有积滞存在，这种情况在临床上是会见到的，特别在痢疾当中，饮食不慎的人，更容易见到这样的情况，因为俗话有句话:饿不死的疟疾，吃不死的痢疾。就是疟疾不要多吃，不要吃饱，这是老百姓的俗语，后来又加了一句，叫饿不死的伤寒，就是这些病，不宜多吃。所以在痢疾当中，它吃了以后，消化不好，它就久久的沉积，这种情况还是有的。这样的情况要根据不同的程度和不同的症状，来用温下的药，既去其寒，又去其积，所以从表面上看是通因通用，而一通以后，实邪一去以后，他的泻痢就可以止。 那么从前面的方子来看，从前面介绍的方子来看，就加了人参、甘草，这上面的大黄附子汤，去掉了细辛，加上人参、甘草，也可以说是四逆加人参汤再加大黄，也可以说是理中汤去白术加大黄附子，是吧。之所以反复这样说，可以这么说，可以那么说，着重的说，久泻久痢它是中阳必虚，冷积所以产生，它必然和中焦脾胃的阳气虚有关，这个两点不管它大便通也好，不通也好，是共同的，这是产 生寒积的一个主要病机，所以这个地方用这些药给它治疗。既扶正，又温中散寒，同时这样一来，那么它就缓和了泻下的作用 这个方子在原书上是治疗久利的，所以这个方子还要讲一讲，原书上是治疗久利的，同时在《千金》里面就有三个方子，同时在《千金》里面一共有三个温脾汤，所以方解里面所写着的，这上面之一，加人参再加大黄是一个，讲义翻过来时候还有两个，一个方子有桂心，就是有肉桂，而没有甘草，它就是治这样的证，有寒气上逆，那么虚寒之气上逆，就可以产生胃中的不舒，产生了心里的不舒，心悸，都可以出现这种情况，所以用桂嘛，温命门，散阴寒，平冲逆，它这里附子肉桂干姜都 给用上了，这脾肾并温，再加上肉桂，就更好的温下焦，散下焦之寒。所以这儿要注意一个问题，平常我们用肉桂也好，用桂枝也好，平冲逆，它是治的虚寒性的下焦虚寒冲逆，阴寒之气上逆才能用桂，如果用到热病上面就不能平冲逆了，适得其反，那么这个方子还比较好理解。 它下面有个方子，腹痛绕脐，这儿是要注意的地方，脐下绞结，绕脐不止，那么这个都是里积比较严重的见证，就在脐四周痛的很大厉害，而且是串的，它的串就在周围串，行走的，它这是因为有里实积在肠胃里面，气不得通，大承气汤也有个绕脐痛，所以这些地方结合起来看，就更能理解它了，因此它这里就把人参给去了，急于去实，所以把人参去加上厚朴，所以这方子的药味这上面都写着。但是这些方子究竟是唐代的方子，到了后代的方子，它在处理的艺术上就比较强些，所以着重看一看附方里面的《本事方》。 《本事方》有个温脾汤，附子、干姜、桂心、甘草、厚朴，这五个药都是二两，加上四钱大黄，这点是我们比较值得实用的寒下的办法，所以这个温下去寒积的办法，你不用泻药，不能去其积，而泻药又是苦寒的，用多了，以寒助寒，那么 你辛热的药的散寒的作用就被削弱了，如何的配置的更好一些，经过不断的摸索，在《本事方》，在宋代，就比较进步，它在用量上，在互相配伍上，它的用量更小，要按比例来说，它才二十六分之一的大黄，五个二两是十两，加上大黄是十两另四钱，它才有四钱，二十六分之一，二十五倍是十两嘛，而它每次原方只吃一两，用量更小了，那么关于这个问题，后人在实践当中，非常佩服这样的配伍办法，特别是喻嘉言他赞成它这个，喻嘉言认为它这种方法比较符合仲景温下的思想，认为肠胃痼冷之泻泄，怎么能用大黄，大黄是苦寒泻下的，它为什么还要用泻的呢，因为不用温药并不能下积，那么久留之邪非攻不去，用了温药可不能制，温药不能制它的苦寒之性，而成洞下之势，所以用好了去邪，用不好，洞泻，就是大便拉的更不止了，所以它非常佩服徐叔微这样方子的用法，配伍非常的恰当。当然这里指的是指久泻久利的问题，如果是冷积而大便不通，那大黄用量又是一回事，所以这个问题在配伍用量上都要注意。作为一般的温下的方，《本事方》的温脾汤比较典型，比较示范性，以此根据病症的轻重缓急，也就是说根据寒积的轻重来不同的用量，但是这几个方子掺合起来，互相比较，心里就有个数，总的原则，寒下之药量绝不能大，在方子当中是为次，是在温散的前提之下，去寒的前提之下配用的，大便秘结的药，泻下的药可多一些，久泻久利泻下的药要少一些，就把这几个合起来看一看。 三物备急丸 《金匮要略》 【组成用法】大黄一两( 30g) 干姜一两(30g) 巴豆一两，去皮心，熬，外研如脂(30g) 右药各须精新，先捣大黄、干姜为末，研巴豆内中，合治一千杵，用为散，蜜和丸亦佳，密器中贮之，莫令歇。主心腹诸卒暴百病，若中恶， 客忤，心腹胀满，卒痛如锥刺，气急口噤，停尸卒死者，以爰水，苦酒，服大豆许三、四丸，或不下，捧头起，灌令下咽，须臾当差，更与三丸，当腹中鸣，即吐下便差;若口噤，亦须折齿灌之。 【本方功用】攻逐寒积。 【适用范围】寒实冷积。卒然心腹胀痛，痛如锥刺，气急口噤，大便不通。 【方义讲述】这个方子就比较特殊了，这个方子有巴豆，也是泻下药，而巴豆这味药是辛热的，辛能散结，热能去寒，我们所以认为三物备急丸治疗寒积、冷积， 这是主要的药。它与干姜相配，散中焦之寒，去中焦之积，这是非常合适的，这是一种正治，寒积在内，用辛热之药散而下之。可是这个大黄看起来呢，它摆在第一个位置上，大黄这味药在这里用量更小了，所以可以考虑，虽然摆在第一位，也是所熟悉的泻下药，在这儿它确不是为主的，而是一个相反相成的药，是一个佐治药。 我们知道巴豆是有毒的，那么大黄可以制巴豆之毒，用了大黄以后，跟巴豆相配以后，可以既缓和又加强了它的作用，就是说既能使它泻下的作用缓一些，又能使它的作用加强，这个加强就是持续一些。因为巴豆这个药吃了泻也是很厉害的，很快的，但是往往你一泻而通并不一定能把所需要去除的实积给去了。既实的实邪给去了，另外，用巴豆这味药一定要按书上说的:去皮、去心，去油，它实际上象花生仁一样，外面有个硬壳，里面有个软皮，这个心呢，就象花生的仁，籽一样，它这巴豆里面也有这东西，这都要去了，去了以后，再压了去油以后再用，实际上用的是巴豆霜，这个东西量可不能大，因为这个巴豆油，皮肤上沾了，一摸上就起泡，发泡，所以有些发泡疗法，是用巴豆贴的。例如牙痛，外面贴一层叫它起泡，还有一个疮，出不了头，皮破不了，也用巴豆，类似斑蝥的情况，但 它的毒性没有斑蝥大，而且它这个毒性通过去油之后可以缓解很多，它这个服法要注意，另外这个虽然始见于《金匮》，它是在《千金》里面，它就是走路走急了，饿了，又渴又饿，原来是治这个的，又渴又饿的情况下，吃饼，喝冷水，突然的发生心腹的急痛，痛如锥刺，所以这个问题，所以凡是里面实积比较厉害，气不通，用它相当好，但是用量要小，所讲这个灌的方法都是在危急的情况之下，痛的晕厥过去，气闭证而使用的。通过这个方子还可以看一看白散，通过白散里面对于泻不泻的问题，和热服，和冷服，一个是促进它泻，一个是止它的泻，跟巴豆用了之后泻不止的时候，可以喝冷水，喝冷粥，都可以解它，这解药的，用热的就可以加强嘛，同时用白散用的是桔梗，还有贝母，所以它不象巴豆跟干姜相配如此的辛热，跟大黄相配加强了泻下，所以它那个主要是在胸膈之间，有寒痰内积，在膈上可以吐，在膈下可以泻，三物备急呢，有时候吃了也能吐，前面讲了胃分三脘，在上方吐，在中方消，在下方下，所以它有时候也出现这么个情况，但是用量一定要很小，不能大，一般大人用个一二分就不错了，管用。 泻下剂就介绍到这个地方，因为还有一些泻下的方，治疗瘀血的，去痰的，去食的，在消导剂里面，理血剂里面，祛痰里面还要介绍，特别刚才提到的阴水和阳水，一个是热，一个是寒，那么这个在祛湿剂里面还要讨论，所以方剂，有时候在前面有些东西可以简单一些，有些问题引伸，延伸不要复杂，不要过深，逐步的在后面跟前面联系起来，所以在讲课当中，一定需要把一个全教材东西，自己心里才有数，哪些地方讲什么，哪些地方留在后面，哪些地方在前面讲的时候，把后面的问题作为一个点破，在后面讲的时候，再和前面进行对应，这样就有一个有机的联系，有个反复的深入，这样学到的东西就更完整一些，更系统一些。