取出宫内节育器手术病历.doc
宫内节育器取出知情同意书
由于以下原因(请再相应原因上打“?”)我自愿要求取出宫内节育器。
? 带器妊娠 ? 使用年限已满
? 出血/月经异常 ? 绝经半年以上
? 腰酸、腹疼、白带增多 ? 计划妊娠
宫内节育器位置异常 ? 希望更换其他避孕措施 ?
? 其他
同时，通过咨询我了解到:取器时间以月经干净后7天内(此期间不同房)为宜，特殊情况(出血过多等)可随时取出，需要继续避孕者术后应尽快采取避孕方法。更年期(围绝经期)的妇女应在绝经后半年至一年内取器。取器时可能有一定的困难，会出现取器失败，宫内节育器断裂、残留，必要时需住院手术，取器后阴道可能有少量出血，少数人可能出现手术并发症。
我也了解到，该服务站有抢救药品和预案，万一发生手术意外，医务人员会按
技术规范
歌舞娱乐场所消防安全技术规范高危儿管理技术规范特种设备安全技术规范低压电线电缆技术规范低压电缆技术规范书
给予医疗服务，最大限度保证我的安全;事后我有权利按照法律规定的程序维护我的权利。
结合本人情况，同意施行取出宫内节育器手术。
受术者(或家属)签名:_________(家属关系 ) 医生签名:_______
日期______年___月______日 日期______年___月______日
编号:
高危标记:是、否
宫内节育器放置/取出手术
记录
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表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
姓名 年龄 岁 职业 就诊日期 年 月 日
电话 邮政编码: 家庭住址:
主诉: 月经史:经期/周期 / 天 经量:多 中 少 痛经:无 轻 重 末次月经: 年 月 日 婚育史:未婚 已婚 孕次/产次 / 阴道分娩 剖宫产 现有子女 男 女 末次妊娠终止日期: 年 月 日 末次妊娠结局: 哺乳:是、否( 个月) 避孕史:末次避孕方法: 避孕失败原因: 既往病史: 药 敏 史: 体格检查:体温 ? 脉搏 次/分 血压 / mmHg心 肺
肝 脾 其他 妇科检查:外阴 阴道 宫颈
大小 软硬度 活动度 附件 其他 子宫位置
辅助检查:血常规
滴虫 念珠菌 白带常规:清洁度
妊娠试验 其它 B超 诊断: 处理:
医生签名: 年 月 日 放置/取出日期: 年 月 日，取器原因: 放置/取出时期:月经净后 天， 本次经期第 天阴道分娩时、剖腹产时、
产后 天 (恶露净 未净)、人流吸宫术后即时、钳刮后即时、中引清宫术后即时、
哺乳闭经:否、是( 个月)、其它: 手术情况:子宫 位 宫腔深度: cm
宫颈扩张 :未扩 从 号扩张至 号
手术:顺利 困难(详述):
出血:有 无: 少量、大于100 ml 腹痛:无 有(轻、中、重) 宫内节育器种类: 大小 号 尾丝:无 有( cm)襻状尾丝 取出宫内节育器形态:正常 异常(嵌顿 散开 断裂 下移 残留 其他 ) 术中用药及特殊情况: 宫内节育器生产企业: 预计可存放年限: 术后处理:1.给药:
2.告知术后注意事项(是 否), 预约随访日期: 年 月 日
手术医生签字: 年 月 日
编号:
宫内节育器放置/取出手术后随防记录
姓名: 年龄: 岁 住址: 联系电话:
年 月 日 施术单位: 手术日期:
放置/取出宫内节育器种类: 手术医师:
随防
记录表
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定位检查 宫内节育器(IUD)情况 随防 末次主 诉 处 理 随防者 BX尾正下脱带器意外因症计划年月日 月经
超 线 丝 常 降 落 妊娠 妊娠 取出 取出
注:1、“IUD情况”栏下，请在相应空格内填 “?”
2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。
特殊情况记录:
B超粘贴单
姓名: 年龄: 性别: 手术日期: 年 月 日
浙公网安备 33021202002483