抗结核病药的使用
用药原则:
1、早期用药。
2、联合用药:种数取决于疾病的严重程度。
3、坚持全疗程规律性用药:患者时用时停或随意变换用量是结核病化疗失败主要原因。
4、适宜剂量。
第一线抗结核药:疗效好,毒性低;异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素、吡嗪酰胺。
第二线抗结核药:毒性较大、疗效较低;对氨基水杨酸、乙硫异烟肼、氨硫脲、环丝氨酸、卷曲霉素、卡那霉素。
一、异烟肼
(一)作用:对结核杆菌高度选择性,很强的抑菌/杀菌作用。对静止期结核杆菌有抑制作用,对繁殖期细菌有杀灭作用。对其它菌无效。单用易产生抗药性,与其它抗结核药联用,延缓耐药性的产生。
(二)机理:抑制胞壁分枝菌酸 mycolic acid合成。
(三)体内过程:(1)口服、注射均易吸收。(2)分布广。脑膜炎时,脑脊液浓度可与血浆浓度相近。(3)穿透力强,也易透入细胞内作用于已被吞噬的结核杆菌。(4)肝脏代谢,乙酰化失效。分为快代谢型、慢代谢型。
(四)临床应用:各种类型结核。除早期轻症肺结核或预防应用外,均宜与其它第一线药合用。
(五)不良反应
1、神经系统反应:与Vit B6缺乏有关外周神经炎,CNS兴奋,精神失常或惊厥等。
2、肝损害:老人及快代谢型者,嗜酒者多
3、变态反应
4、胃肠反应。若有四肢远端麻木或烧灼感等神经症状出现,应加服维生素B6每日30-60mg以改善症状。服异烟肼期间应定期查肝功能,至少三个月一次,以了解肝功能状况。若有转氨酶升高,要在护肝治疗的同时给予降酶中成药如五味子制剂等,单纯转氨酶升高无需停药。
二、利福平:
(一)优点:高效,低毒,口服方便。
(二)抗菌作用:广谱杀菌药,抗菌作用强
1、对结核杆菌、麻风杆菌作用强。低浓度抑菌,高浓度杀菌。
2、对G+球菌(耐药金葡菌)强。G-球菌如脑膜炎双球菌有效。G-杆菌如大肠、变形、流感、绿脓杆菌等也有抑制作用。
3、沙眼衣原体、某些病毒、厌氧菌有效。
(三)机制:特异性抑制细胞依赖DNA的RNA多聚酶,阻碍mRNA合成。
(四)体内过程:
1、口服吸收快而完全。
2、分布广,脑脊液可达有效浓度。
3、穿透力强,能进入细胞,结核空洞。
4、在肝代谢,胆汁排泄→肠肝循环。
(五)应用:
(1)各型结核病与其它抗结核药合用。
(2)麻风病的治疗。
(3)耐药金葡菌的感染及其它敏感菌所致的感染。
(六)不良反应
1、胃肠道反应
2、过敏反应
3、肝损害
4、流感综合症。其常见副反应为消化道症状,可出现食欲不振、恶心、呕吐及腹泻等,遇此情况应认真分析:若为药物一般副作用可调整用药时间,避免空腹时用药;若为变态反应所致则应停药。少数患者可发生黄疸及转氨酶升高,常见于剂量过大或患有慢性肝炎者。因此,要严格控制用药剂量,有肝胆疾病史的患者禁用该药,在常规剂量下应用时亦应定期检查肝功能。
三、利福定、利福喷汀
抗菌谱和利福平相同,对结核杆菌作用比利福平强,与其它抗结核药有协同作用。对革兰阳性和阴性菌有较强作用。利福喷汀每周给药两次不良反应少。疗效需进一步研究
总结
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四、乙胺丁醇
(一)优点:毒性小,抗药性产生慢。
(二)抗菌作用:(1)繁殖期的结核杆菌作用较强,可杀菌。(2)对链霉素、NIH耐药的结核仍有效。(3)细胞内、外均有抗菌作用。
(三)应用:与利福平或INH等合用于抗结核,单用也产生耐药性。
(四)不良反应:球后视神经炎,其副反应很少,为安全系数高的抗结核药。据报道,该药长时间服用可偶发神经炎,与剂量有关。使用较小剂量很少发生,一旦出现肢端麻木可用维生素B6对抗,可使症状较快改善。还可偶见球后视神经炎,一般于大剂量应用时发生,对此要每月检查视敏度,包括视力、色觉、视野及眼底,若有异常应及时减量并对症处理。
五、链霉素
有杀菌作用,作用仅次于异烟肼和利福平,穿透力弱,与其它抗结核药合用于浸润性肺结核、粟粒性结核等。易产生抗药性,严重的耳毒性。
六、吡嗪酰胺
(一)体内过程:口服易吸收,分布广,穿透力强(细胞内,脑脊液)。
(二)机制:进入含吞噬细胞内,转化成吡嗪酸→杀菌。对静止期缓慢生长的结核菌有杀灭作用。在酸性环境下抗菌增强。
(三)应用:主要用于非典型的分支杆菌和结核病的复治。宜与其它第一线药合用。有明显协同作用。单用易产生抗药性,无交叉抗药性。
(四)不良反应:1、高剂量、长疗程肝脏毒性(>3g)2、抑制尿酸盐排泄,可诱发痛风。其副反应较为少见,以肝脏损害为主,可见于个别用药量偏大,每日剂量超过2g或疗程过长者,且以老年人为多。为预防该药的毒性反应,每日剂量应在2g以下,疗程应在3个月以内,不可用药时间过长,在老年人更应谨慎用药。少见的副反应还有血尿酸升高及诱发关节痛,故有痛风素质的人及痛风
患者应禁用该药。另外,有极各别对日光敏感者,服药可使皮肤曝光部位呈鲜红棕色或古铜色,停药后可逐渐恢复。
七、对氨水杨酸
抑菌作用和穿透力均弱,多不单用。不易或很慢产生耐药性。
(一)机制:影响叶酸代谢,类似磺胺。
(二)应用:与链霉素,INH等合用,增强疗效,延缓抗药性产生。与RFP不宜同时使用。
(三)不良反应:胃肠反应、过敏反应。毒性小,但发生率高。其最常见的副反应为胃肠道症状,如食欲不振、恶心、呕吐、胃烧灼感、腹上区疼痛、腹胀及腹泻等,对此应于饭后服药,必要时可与氢氧化铝或碳酸氢钠同服,以减轻刺激性,若反应重时需要停药。个别患者服药时间较长(2个月以上),可发生单项转氨酶升高,可伴腹胀、纳差及恶心等,应定期复查肝功能,病情重者亦需及时停药。
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