新生儿产前筛查档案建立与
管理制度
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一、档案建立与管理
制度
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1、科室建立独立的产前筛查档案室,产前筛查科室书写、保存在本科进行产前筛查者的档案,由产前筛查科室专职信息人员负责档案的管理工作。
2、档案
内容
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包括产前筛查的文字资料、影像资料及其他相关资料。为便于管理和查阅,应将每项服务技术项目资料分类归档管理。
3、所有的资料实行登记管理。
4、所有档案定点存放保留50年,不得拆放、涂改或丢失。
5、档案的查阅不得违反国家及医院的有关规定。
6、工作人员应尊重产前筛查者的隐私权并严格保密,所有资料不得向他人泄漏密。
7、保存形式:纸质文件、电子记录及移动硬盘。
二、产前筛查的档案管理
1、工作人员应按照产前筛查的各项规章制度和程序文件认真完成产前筛查的资料管理工作。
2、及时、完整填写各项记录,每项记录册有指定人员负责检查。字迹清楚,不得随意涂改,专人负责保存;
3、每份病历要登记病人的详细资料:姓名、年龄、性别、籍贯、联系方式、诊断等;
4、每份检查结果均应录入电脑数据库,由专人管理;
5、将筛查结果为高风险、临界风险和低风险的病人资料及其随访资料分类归档保管,并将资料分类报黑龙江省产前诊断中心;
6、首诊医生负责产前筛查孕妇的专科档案的建立,孕妇产前筛查的档案存入产前筛查科室保管。科室保存的每份产前筛查资料包括:已签的产前筛查知情同意书、产前筛查申请单、产前筛查结果、随访结果;
7、对保存的病历资料不得撕毁,拆散,涂改或丢失,用后必须归还远处,如因管理不善造成资料丢失,追究当事人的责任,并承担相应的法律责任。产前筛查科室相关工作人员负责产前筛查的专科档案的管理,并负责高风险孕妇妊娠结局的追踪和随访工作。
8、孕妇档案实行保密,严禁档案外借。
新生儿出生缺陷监测制度
一、医院应开展新生儿出生缺陷监测工作。
二、医生在诊疗过程中一旦发现有新生儿缺陷,应及时填写《围产儿情况调查
表
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》、《出生缺陷儿登记卡》。
三、加强出生缺陷监测数据上报的及时性、准确性,保证出生缺陷监测数据的真实、准确和完整
四、监测范围包括妊娠满28周(或出生体重≥1000克)至出生后7天的围产儿及8天-1岁婴儿(限于在京分娩的婴儿)出生缺陷发生情况。
五、保证围产儿数(包括死胎、死产、早期新生儿死亡数、活产数、围产儿性别、胎数等)及围产期出生缺陷发生情况相关数据的完整性、准确性和一致性,同时按要求上报。
六、加强出生缺陷监测的质控管理,做到有记录可查。
浙公网安备 33021202002483