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[整理版]sayatoo注册机 sayatoo注册机主诉:节律性上腹胀痛1周，1天内呕血1次现病史:一周前无明显诱因出现上腹胀痛不适，以剑突下为主，多发生于上午10时，下午3,4时，饥饿痛，向左侧肩背部放射，不剧能忍。进食或饮水后能暂时缓解，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无胸闷气急，无腹泻。未予重视，亦未予治疗。昨天中午突然出现全身乏力，四肢酸软，即恶心呕吐出两口咖啡色液体，量约100克，稍感头昏，卧床休息片刻好转，无晕厥及大小便失禁。无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无头痛，无胸闷胸痛，无心悸气急，无尿频尿急尿痛,无畏寒发热,无四肢活动不利。来本院急诊就诊，给予:“奥克、速止、克林霉素”等药物后，为求进一步治疗，急诊拟“上消化道出血”收住入院。患者于2001年11月因“呕血黑便1天”在我院住院治疗，诊断为:“1.十二指肠溃疡伴出血2.酒精性肝硬化、脾功能亢进、食道胃底静脉曲张”，经抑酸、止血、护肝治疗后(具体不详)好转出院，病情稳定。去年8月又因呕血黑便在我院我科诊治，诊断为:“1. 食道胃底静脉曲张破裂出血2.复合性溃疡3. 酒精性肝硬化、食道胃底静脉曲张”，经抑酸、止血、护肝治疗后(具体不详)好转出院。未再复发。既往史:患者30年前因右上腹痛在我院诊断为:“胆囊炎、胆囊结石”，经住院予胆囊手术切除后痊愈出院。有“1.十二指肠溃疡伴出血2.酒精性肝硬化、脾功能亢进、食道胃底静脉曲张破裂出血”病史4年余(详见现病史)。否认肝炎、肺结核病史。无咳嗽、咳痰、咯血史。无活动后胸闷、气促、浮肿史。无多饮、多食、多尿及怕热多汗史。无鼻腔、牙龈易出血史。无腰背部酸胀疼痛史。无四肢活动不利史。无外伤、手术史，有过氯霉素过敏史，无食物过敏史，无输血、中毒史。否认职业病及地方病史，预防接种史不详。个人史: 婚育史: 家族史: 体格检查表(一) 一般情况: 意识清晰体温36.8? 脉搏80次/分呼吸19次/分血压110/60mmHg 自动体位，急性病容，体重70Kg，检查合作皮肤、黏膜:色泽正常，无水肿无皮疹无出血点，浅表淋巴结:两侧颈部、腋下、腹股沟浅表淋巴结无肿大头部及器官:外形正常，听力粗测正常，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔双侧等大，直径3mm，对光反射灵敏，鼻通气通畅副鼻窦无压痛乳突无压痛，口腔黏无溃疡，扁桃体无肿大，无分泌物颈部:软硬度，软气管位置居中甲状腺无肿大、未触及结节颈静脉无怒张胸部:外形正常肋间隙无增宽和狭窄乳房对称，未触及肿块肺脏:呼吸运动两侧对称叩诊音清音呼吸音清罗音未闻及明显干、湿性罗音心脏:心率80次/分心律齐心音中等杂音未闻及明显病理性杂音其他未见异常血管:周围血管征无毛细血管搏动征及枪击音腹部:外形对称平坦蠕动波未见腹壁柔软，右上腹10cm长手术疤痕压痛无压痛反跳无包块未触及肝脏肋下未触及胆囊未触及脾未触及移动性浊音无肾区叩无肠鸣音正常外生殖器:未检直肠、肛门:肛检:未及肿块，指套染黑便四肢、脊柱:四肢无畸形，运动正常，关节无红、肿、热、痛，脊柱无畸形、无压痛神经系统:肌张力正常四肢肌力五级膝腱反射两侧对称正常Babinski征左侧阴性右侧阴性两侧对称其他无特殊检查医师刘波签名崔朝明消化内科体格检查表(二) 补充及专科情况意识清晰，体温36.8?，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压110/60mmHg。巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺无殊。腹平软，无压痛，无反跳痛，未及肿块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛检:未初步诊断: 1. 上消化道出血原因待查: 消化性溃疡伴出血, 食道胃底静脉曲张破裂出血, 2.酒精性肝硬化 2005年6月18曰15:30 首次病情录患者，男性，61岁，因“节律性上腹胀痛1周，1天内呕血1次”于2005年6月18曰入院。本病特点: ?患者中年男性，原有溃疡病出血、食道胃底静脉曲张破裂出血、酒精性肝硬化、脾功能亢进史。 ?节律性上腹胀痛1周，1天内呕血1次收住入院 ?意识清晰，体温36.8?，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压110/60mmHg。巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，心肺无殊。腹平软，无压痛，无反跳痛，未及肿块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛检:未及肿块，指套染黑便。 4.辅检:无根据本病例特点，诊断酒精性肝硬化、脾功能亢进基本明确，上消化道出血原因需入院后进一步行胃镜，大便OB及血常规检查以确诊。消化性溃疡首先考虑，该病需与下列疾病作鉴别: 1.胃癌:多见于中老年人，出现上腹痛，贫血，进行性消瘦，大便潜血持续阳性，胃镜下见溃疡病灶不规则，抗溃疡治疗无效，病理组织活检有助于诊断。 2.食道静脉曲张破裂出血:常有慢性病毒性肝炎，肝硬化病史，逐渐出现门脉高压，食道静脉曲张破裂出血，出血量较大，以呕血为主，查体可见蛛蜘痣，肝掌，B超及胃镜检查可以确诊。 3.急性胃粘膜病变出血:多有应激状态:脑外伤，大面积烧伤，严重创伤或服用非甾体类药物史，出血量可大可小，24小时内急诊胃镜检查有助于诊断。 4.胃泌素瘤:有顽固性多发性溃疡，反复消化道出血，多伴腹泻和消瘦。胰腺β细胞瘤或胃窦细胞增生，测血清胃泌素水平有助于诊断诊疗方案 : 1.卧床休息，注意饮食及出血情况,监测生命体征 2.积极抑酸:泮托拉唑 3.止血:氨甲环酸 4.对症支持治疗，维持水电解质平衡 5.完善入院常规检查，如胃镜，B超，三大常规，肝肾功能等以明确诊断 6.内科药物治疗无效，则急诊内镜下止血或外科手术治疗

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