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护理体查.doc

护理体查

动物园里的小黑猩猩
2019-06-24 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《护理体查doc》,可适用于医药卫生领域

护理体查一般状态检查(一)全身一般状况一)生命体征 体温 测量体温是护理体检的重要内容之一。腋测法正常体温为~℃若体温在这个范围之外即为体温异常。()体温高于℃称为发热见于感染、炎症、内出血、恶性肿瘤、无菌性组织破坏等。()体温低于℃称体温过低见于慢性消耗性疾病、极度衰弱、甲状腺功能减退病人、休克、急性大出血等l脉搏 测量脉搏对了解病人全身状态及循环功能状态有重要意义。检查时应注意脉搏的速率、节律、波形、强弱、动脉壁的紧张度和弹性等。正常成人脉率~次/分平均次/分节律较规则有力。常见异常脉搏及其临床意义如下:l()速脉:指脉率>次分。见于情绪激动、剧烈体力活动时也为发热、甲状腺功能亢进、休克等病人的表现之一。一般体温升高℃脉搏约增加次分。l()缓脉:指脉率<次分。老年人和运动员可有窦性心动过缓也见于病态窦房结综合征、心脏传导阻滞、颅内压增高、阻塞性黄疸等病人。l()水冲脉:指脉搏骤起骤落急促有力。见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、动脉导管未闭、严重贫血等病人。l()交替脉:指脉搏节律正常而强弱交替出现。见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、妊娠高血压综合征等病人。l()奇脉:指平静吸气时脉搏显著减弱或消失的现象又称吸停脉。见于心包积液和缩窄性心包炎的病人。l()不整脉:指脉搏速率、节律、强度有不规则的变化。是心律失常(如期前收缩、心房纤颤等)的主要表现可见于心脏疾病或非心脏疾病病人如冠心病、水电解质和酸碱平衡失调、甲亢等。l()脉搏消失:即脉搏不能被触及。见于呼吸循环停止或重度休克的病人。l  异常脉搏尤其是缓脉、奇脉和交替脉可导致心排血量减少因而病人可能存在活动无耐力的护理诊断。l呼吸 正常成人静息状态下呼吸频率为~次/分节律均匀而整齐。常见的异常呼吸及临床意义如下:()呼吸频率的改变:呼吸次数>次/分称为呼吸增快见于发热、甲状腺功能亢进、心肺疾患的病人。呼吸次数<次/分称为呼吸减慢见于颅内压增高或麻醉剂、镇静剂过量应用的病人。()呼吸深度的改变:呼吸深而稍快称为深长呼吸或库式呼吸常见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症的病人。呼吸浅而较快见于呼吸肌麻痹、肺气肿、腹腔积液、胸腔积液的病人。()呼吸节律的改变:包括潮式呼吸、间停呼吸严重时不能维持自主呼吸。呼吸节律的改变多发生在中枢神经系统严重受损、兴奋性降低的病人如脑炎、颅内压增高、糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒等。若病人出现间停呼吸或不能维持自主呼吸多提示预后不良。()呼吸气味的改变:)恶臭味:可见于支气管扩张或肺脓肿病人。)肝腥(肝臭)味:可见于肝性脑病(肝昏迷)病人。)氨(尿)味:可见于尿毒症病人。)烂苹果味:可见于糖尿病酮症酸中毒病人。)刺激性(臭大蒜)味:可见于有机磷农药中毒病人。呼吸频率或深度的变化常预示着被检者存在清理呼吸道无效、低效性呼吸型态或气体交换受损等护理诊断。l血压 成人正常血压为:收缩压<mmHg舒张压<mmHg脉压~mmHg。血压异常及其临床意义如下:()高血压:成人以非药物状态下非同日至少次测定所得的血压平均值为依据:收缩压≥mmHg和舒张压≥mmHg即为高血压。其中绝大多数是原发性高血压病人极少数为肾脏疾病、肾上腺肿瘤、颅内压增高等引起的症状性或继发性高血压。()低血压:成人收缩压<mmHg舒张压<mmHg称低血压。是休克、急性心肌损害、心力衰竭、心包填塞、肾上腺皮质功能减退等病人的主要表现之一也可见于极度衰弱者及少数正常人。低血压提示病人可能存在体液不足或有体液不足的危险之类的护理诊断。()脉压增大或减小:脉压>mmHg为脉压增大见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进、严重贫血等病人。脉压<mmHg为脉压减小主要见于主动脉狭窄、心力衰竭、低血压、心包积液、缩窄性心包炎等病人。意识状态根据意识障碍的程度可分为:()嗜睡:病人处于病理性的睡眠状态可被唤醒醒后尚能保持短时问的醒觉状态但反应较迟钝一旦刺激去除则又迅速入睡。()意识模糊:有定向障碍思维和语言也不连贯对周围环境的理解和判断失常另有一种以兴奋性增高为主的意识模糊伴有知觉障碍称为谵妄表现为感觉错乱乱语躁动。()昏睡:近似于人事不省的意识障碍病人处于熟睡状态不易唤醒虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经)可被勉强唤醒但很快再入睡醒时答话含糊或答非所问。)昏迷:①浅昏迷:意识大部分丧失无自主运动对声、光等刺激无反应但对强烈的疼痛刺激可出现痛苦表情瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各种防御反射仍存在。②深昏迷:意识全部丧失对强烈刺激也全无反应瞳孔散大所有反射均消失全身肌肉松弛呼吸不规则血压可能下降大小便失禁或潴留。面容和表情:()急性病容:病人面颊潮红、兴奋不安、呼吸急促、痛苦呻吟等。见于急性感染性疾病。()慢性病容:病人面容憔悴面色苍白或灰暗精神萎靡、瘦弱无力。见于慢性消耗性疾病。()病危面容:病人面容枯槁面色灰白或发绀表情淡漠眼眶凹陷目光无神皮肤湿冷甚至大汗淋漓。见于严重脱水、出血、休克等病人。()二尖瓣面容:两面颊呈淤血性的发红。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。()甲状腺功能亢进面容:病人面容惊愕、眼裂增宽、眼球凸出、目光闪烁、表情兴奋激动易变。()满月面容:病人面容圆如满月、皮肤发红、常伴痤疮和毳毛。见于肾上腺皮质增生和长期应用糖皮质激素的病人。()肢端肥大症面容:病人头颅增大、面部变长、眉弓及两侧颧部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下颌增大向前突出。营养状态营养状态是根据病人的皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育等情况进行综合判断。临床上将营养状态分为良好、不良个等级。体位:四肢、脊柱与步态)远端指(趾)节呈杵状膨大成为杵状指多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌、发绀性先天性心脏病)小脑疾病时呈醉酒步态)震颤麻痹症患者呈慌张步态。(二)皮肤黏膜检查颜色()苍白。()发红。()发绀:皮肤黏膜出现青紫色是因为血液中还原血红蛋白的绝对量超过gL而引起。易在舌、唇、耳廓、面颊、肢端出现多见于先天性心脏病、心肺功能不全和某些中毒的患者。严重贫血患者如血红蛋白量少于gL时即使全部血红蛋白处于还原状态也不出现发绀。()黄染:)这是由于血液中的胆红素浓度过高超过微molL渗入皮肤和黏膜而使其发黄。见于胆道阻塞、肝细胞损害或溶血性疾病。)过多食用胡萝卜、南瓜、柑橘等可使胡萝卜素在血中含量增多而使皮肤黄染但黄染部位多在手掌、足底皮肤而不在巩膜和口腔黏膜。()色素沉着:可见于慢性肾上腺皮质功能减退及肝硬化等。皮疹紫癜①直径不超过mm者称瘀点(出血点)②直径在~mm之间称紫癜③直径在mm以上者称瘀斑④片状出血伴局部皮肤隆起者称为血肿。皮肤黏膜下出血常见于血液病其次为重症感染、某些血管损害的疾病、工业毒物或药物中毒等。蜘蛛痣其产生与肝脏对体内雌激素灭能减弱有关。常见于慢性肝病患者也可见于健康的妊娠期妇女。弹性:见于严重脱水老年人皮肤亦常松弛弹性减退。发热时皮肤弹性可增加。湿度:出汗增多见于结核病、风湿热、休克等。如出汗发生于夜间熟睡后称为夜间盗汗皮肤干燥无汗可见于脱水、黏液性水肿、维生素A缺乏等。(三)淋巴结检查三、胸部检查(一)胸部体表标志及其意义胸骨角胸骨角与第肋软骨相连接。(二)胸廓与胸壁()扁平胸:胸廓扁平前后径小于左右径的一半。见于慢性消耗性疾病如肺结核。()桶状胸:胸廓呈桶状前后径明显增大甚至与左右径相等肋间隙增宽。多见于肺气肿病人。()佝偻病胸:胸廓的前后径略大于左右径胸部上下长度较短胸骨的中下段前突形似鸡胸肋骨与肋软骨连接处隆起呈串珠状称为佝偻病串珠。()局部异常隆起和凹陷:隆起可见于大量胸腔积液、气胸、胸腔肿瘤的病人凹陷可见于肺不张、广泛胸膜粘连。(三)肺和胸膜视诊()单侧对称性呼吸运动:病侧呼吸运动减弱健侧可有代偿性的呼吸运动增强。()双侧对称性呼吸运动减弱是肺气肿的特点。()三凹征:吸气性呼吸困难时表现为吸气费力、吸气时间延长严重者在吸气时出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙(及腹上角)凹陷称为三凹征。见于上呼吸道部分梗阻病人如上呼吸道的炎症、水肿或有异物。()呼气性呼吸困难见于下呼吸道部分梗阻病人如支气管哮喘触诊触觉语颤:语颤减弱:见于肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸膜腔积液、气胸语颤:增强:见于肺实变。叩诊()肺部正常叩诊音:①清音:正常肺部叩诊音。②浊音:肺部与实质性脏器(心、肝)相重叠部分的叩诊音。③鼓音:左前胸第、肋间隙以下为胃泡鼓音区。()肺部异常叩诊音:①过清音:见于肺气肿。②浊音或实音:见于肺炎、胸膜腔积液、肺部肿瘤。③鼓音:见于气胸。听诊()正常呼吸音:①肺泡呼吸音:②支气管肺泡呼吸音:()异常呼吸音:①异常肺泡呼吸音:肺泡呼吸音减弱、消失(见于肺气肿、气胸、胸膜腔积液等)②异常支气管呼吸音:()啰音:①干啰音:气流通过狭窄的支气管或冲击支气管内的黏稠分泌物使之震动而产生的声音。如发生于大支气管者音调低而粗称为“鼾音”发生于小支气管者音调高伴呼气延长的哨笛音称“哮鸣音”。干啰音常发生于双侧肺部见于慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、心源性哮喘。②湿啰音:湿啰音如局限于肺的某部提示该部有炎症如发生在两侧肺底见于肺下部炎症或肺淤血如两肺布满湿啰音见于急性肺水肿。()胸膜摩擦音:当胸膜发生炎症时胸膜的脏层和壁层的表面粗糙两层胸膜随呼吸运动产生摩擦的声音称胸膜摩擦音。多见于结核性胸膜炎、胸膜肿瘤。肺与胸膜常见病变的体征病变视诊胸廓呼吸活动度触诊气管位置语颤叩诊听诊呼吸音啰音语音传导肺实变对称减弱正中病侧增强浊音或实音支气管呼吸音湿啰音病侧增强肺气肿桶状病侧减弱正中消失或减弱过清音消失或减弱多无减弱或消失胸膜腔积液病侧饱满病侧减弱移向健侧减弱实音减弱无减弱气胸病侧饱满病侧减弱或消失移向健侧消失鼓音消失无消失         (四)心脏和血管视诊()心尖搏动:正常心尖搏动位置在胸骨左缘第肋间锁骨中线内~Ocm引起心尖搏动位置变化的主要病理因素有:)心脏疾病:左心室增大时,心尖搏动向左下移位,右心室增大时,心尖搏动向左移位⑵肺部疾病:凡能使纵隔及气管移位的胸部疾病,均可使心脏和心尖搏动移位如一侧胸膜腔积液或积气时心尖搏动移向健侧一侧肺不张时心尖搏动移向患侧。()颈静脉怒张和肝颈静脉回流征:颈静脉怒张:提示上腔静脉回流受阻静脉压增高常见于右心衰竭、心包积液、等病人。肝颈静脉圆流征阳性:此为右心功能不全的重要征象之一。()颈动脉搏动:常见于主动脉瓣关闭不全、甲亢及严重贫血。()毛细血管搏动征:主要见于主动脉瓣关闭不全、甲亢及严重贫血。听诊()心脏瓣膜听诊区:心脏瓣膜听诊区分为以下四个:)二尖瓣区:位于心尖搏动部即左锁骨中线内侧第肋间。)肺动脉瓣区:胸骨左缘第肋间。)主动脉瓣区:第一听诊区在胸骨右缘第肋间第二听诊区在胸骨左缘第、肋间。)三尖瓣区:胸骨体下端近剑突稍偏右或稍偏左处即胸骨左缘第、肋间处。()听诊内容:主要包括心率、心律、心音和心脏杂音。)心音:舒张期奔马律常见于动脉粥样硬化心脏病、心肌炎等重症心脏病患者。表示左室心肌极度衰弱。)心率:正常人心率为~次min成年人心率超过l次min多为窦性心动过速常见于剧烈运动、过度紧张、高热等。心率低于次min为窦性心动过缓常见于运动员、迷走神经兴奋性增高、心肌炎等。)心律每一窦性搏动后出现一个期前收缩称为二联律每二个窦性搏动后出现一个期前收缩称为三联律多见于洋地黄中毒心房颤动听诊特点:心律绝对不规则、快慢不一心音强弱不一致心率与脉率不一即心率大于脉率脉称为脉搏短绌现象。常见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄)心脏杂音:发生在第一心音及第二心音之间的杂音为收缩期杂音发生在第二心音之后、下一个第一心音之前的称舒张期杂音无论性质程度如何为病理性杂音。五、腹部检查(一)腹部分区(二)腹部视诊 腹部外形极度消瘦、严重脱水、恶病质者腹部凹陷甚至呈“舟状腹”。肠梗阻时在腹壁可看到肠蠕动波和肠型。(三)腹部触诊正常人腹壁柔软,无抵抗感压痛、反跳痛和肌紧张 当腹内有炎症时,腹肌可因反射性痉挛而使腹壁变硬,明显的抵抗感,称腹肌紧张如急性阑尾炎引起右下腹肌紧张胆囊炎引起右上腹肌紧张胃穿孔或其他原因引起急性弥漫性腹膜炎时,腹肌广泛紧张,硬如木板,称为”板状腹”是急性胃穿孔的重要体征。结核性腹膜炎由于慢性炎症腹膜增厚触诊腹壁有柔韧感似柔面团的感觉称“柔面感”是结核性腹膜炎的重要体征。正常人无压痛、反跳痛,压痛点标志着病变部位。触诊腹部发现压痛后,手指在原处继续压稍停片刻然后迅速抬起此时病人腹痛明显加重称为反跳痛。反跳痛一般表示病变累及壁腹膜压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹膜炎症病变的三大体征临床上称腹膜刺激症。腹部肿块 腹部触及肿块时应注意其位置、大小、形状、硬度有无压痛与搏动是否移动及与周围器官和腹壁的关系等。若表面为平滑的圆形肿块多提示为膨胀的空腔器官如膀胱、胃肠等炎性肿块常伴有显著压痛恶性肿瘤质地硬而表面不规则。且活动度差。肝脏触诊 正常成人的肝脏一般触不到肝的质地一般以质软、质韧或质硬三级表示。正常肝脏质软(如触口唇)急性肝炎及脂肪肝时质地稍韧慢性肝炎质韧(如触鼻尖)肝硬化质硬肝癌质更硬(如触前额)。正常肝脏或急性肝炎、肝淤血时其表面光滑。肝癌时肝脏表面呈结节状。正常肝脏边缘规则稍圆纯或稍锐利肝硬化时边缘锐利充血性肝大时边缘厚而圆纯。肝癌时边缘不规则厚薄不一致。正常肝脏无压痛肝炎、急性肝淤血、肝脓肿时有压痛。脾脏触诊 正常脾脏肋下不能触到。脾脏肿大的程度可分为:轻度肿大深吸气时脾下缘在肋缘下不超过cm中度肿大,脾下缘在肋缘下cm到脐部以上高度肿大,脾下缘超过脐部以下。压痛及反跳痛、腹肌紧张度腹肌紧张:当腹内有炎症时腹肌可因反射性痉挛而阻力增大有抵抗感称腹肌紧张。板状腹:急性胃穿孔引起急性弥漫性腹膜炎时全腹肌肉紧张显著硬如木板称“板状腹”。压痛及反跳痛:反跳痛是壁层腹膜已有炎症累及的征象。压痛及反跳痛、腹肌紧张时腹膜炎症病变的三大体征称腹膜刺激征。腹部包块腹部触及肿块时应注意其位置、大小、形态、硬度、有无压痛与搏动、能否移动以及与周围器官和腹壁的关系等。肝脏触诊右锁骨中线肋缘下cm以内在剑突下cm以内可触及肝下缘其质地柔软表面光滑边缘规则无压痛无搏动。脾脏触诊 正常脾脏不能触及。脾脏肿大的程度分:轻度肿大(深吸气时脾下缘在左侧肋下不超过cm)中度肿大(脾下缘在肋缘下cm至脐水平线)高度肿大(脾下缘超过脐水平线下)。(四)腹部叩诊正常腹面部叩诊呈鼓音,高度鼓音见于胃肠道胀气、胃肠道穿孔病人。叩诊音变浊,且可随体位改变而移动,称移动性浊音,见于腹水病人,脐以下腹部叩诊呈浊音应注意是否膀胱充盈,此浊音有明显的界限,排尿后浊音消失肝浊音上界通常在中锁骨中线第肋间,肺气肿时可使上界下移严重腹水、肝脏肿大使肝上界上移当胃肠穿孔时气体进入腹腔肝上界可消失正常腹部叩诊音 呈鼓音。明显鼓音可见于胃肠高度胀气、胃肠穿孔。移动性浊音 当腹腔内含有一定量液体(游离腹水超过m)时可随体位不同而变动的浊音称移动性浊音。见于肝硬化腹水、结核性腹膜炎等。(五)腹部听诊肠鸣音正常人的肠鸣音每分钟~次若超过次称肠鸣音亢进见于急性肠炎如持续~min以上才听到次或听不到肠鸣音称肠鸣音减弱或消失提示有肠麻痹存在。胃振水音:正常人仅在饭后多饮时出现如在空腹或饭后~h以上胃部仍有振水音则提示胃排空不良见于幽门梗阻、胃扩张等。六、神经系统检查(一)瞳孔瞳孔大小()正常人两侧瞳孔对称、等大、正圆直径约~mm。()瞳孔缩小见于有机磷、巴比妥类、吗啡等药物中毒。()瞳孔散大见于阿托品药物中毒及深昏迷病人。()两侧瞳孔大小不等提示颅内病变如颅内出血、脑肿瘤及脑疝等。瞳孔对光反射⑴正常人的眼受到光线刺激后两侧瞳孔立即缩小移开光源后迅速复原。⑵间接对光反射是用手隔开两眼观察受到刺激后对侧瞳孔缩小的情况。正常时一侧受光刺激对侧瞳孔也立即缩小。⑶瞳孔对光反射迟纯或消失见于昏迷病人。⑷两侧瞳孔散大并伴有对光反射的消失为濒死状态的表现。(二)生理反射浅反射是刺激皮肤、黏膜引起的反射。()角膜反射:用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时可见被检者眼睑迅速闭合深昏迷者消失。(浅反射)()腹壁反射:腹壁反射消失见于胸髓病损锥体束病变及昏迷。(浅反射)深反射是刺激肌腱和骨膜所引起的反射,包括肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射临床上以膝腱反射较为常用。反射中枢在腰髓~节。(为记忆题)。正常反映为股四头肌收缩小腿伸展。反射减弱和消失多系器质性病变见于下运动神经元病变或体质虚弱者如末梢神经炎、神经根炎、脊髓前角炎等中枢性损害时膝反射亢进见于上运动神经元病变或精神紧张者。(三)病理反射正常情况下不应出现反射的神经过敏临床上最常见为巴宾斯基征。巴宾斯基征阳性表现为拇指背伸其余四指呈扇形展开为锥体束受损的体征见于脑出血、脑肿瘤等。(四)脑膜刺激征是脑膜受到刺激的表现。见于各种炎症(脑膜炎)、出血(蛛网膜下腔出血)、脑脊液压力增高等。脑膜刺激征有:颈项强直 检查时病人去枕平卧,两腿伸直,检查者以右手掌置于病人枕后,托起其头部,使下颌贴近前胸,病人感到颈后疼痛,下颌不能贴近前胸,有抵抗感,则为颈项强直阳性凯尔尼格氏征 病人取仰卧位一侧下肢屈髋屈膝均呈直角医生以一手按握膝关节上方另一手托住足跟部并向上抬举使膝关节被动伸展。正常人大腿与小腿可成角大于°。如伸展小腿与大腿夹角小于°或大腿后屈肌紧张有明显抵抗并伴有痛即为阳性。布鲁津斯基(Brudzinski)征 病人仰卧下肢自然伸直医生左手托住病人枕部一手置于病人胸前然后使头部前屈两侧膝关节、髋关节屈曲为阳性

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