医院种植外科专科病历
口腔种植专科病历使用须知
口腔种植专科病历为记录口腔种植病人详尽资料而设置,非相关科室临床工作人员不得擅自借阅取走病历。确有需要阅读或借用该病历的人员,须先经我院医务科和种植科负责人同意。
种植专科病人个人资料登记
登记日期: 病案号: 医疗卡号:
姓 名: 性 别: 出生日期:
家庭住址:
电话: (家庭) : (办公) (移动)Email::
联系人: ,
转诊记录
初诊医生:
个人资料变更
1. 新地址:
新电话:
日 期:
2. 新地址:
新电话:
日 期:
种植专科病人个人健康状况登记
1. 正在接受药物治疗 是 否
2. 对食物或某药物敏感 是 否
3. 受伤或者拔牙后是否流血不止 是 否
4. 常有头晕或哮喘 是 否
5. 接受过放射治疗 是 否
6. 肝脏疾病 是 否
7. 甲状腺疾病 是 否
8. 心脏病 是 否
9. 糖尿病(Ⅰ/Ⅱ) 是 否
10. 结核病 是 否
11. 传染性疾病 是 否
12. 血压不正常 是 否
13. 夜磨牙 是 否
14. 偏侧咀嚼 是 否
15. 怀孕 是 否
16. 吸烟(量:支/天) 是 否
17. 经常饮酒 是 否
药物:
其它未知情况:
以上提供之个人资料及个人健康状况均为真实情况
签字
日期
接受口腔种植手术同意书
1. 我同意 医生和他的同事,按照已向我讲述的那样,在我的 颌骨上,进行 手术,我也同意按照口腔种植科医生和麻醉师的决定, 对我施以局部/或者全身麻醉,镇静剂和止痛药。
2. 我理解手术的目的是为了使我口中的缺失牙得到修复, 在经过选择和比较后,医生采用植入骨愈合的钛种植体治疗是完全必要的(在颌骨内植入作为修复义齿支持的金属种植体)。
3. 我明白治疗过程需要二次手术,首先植入种植体,然后经过3到6个月后去除种植体上方的黏膜覆盖以连接修复体,在这些过程中, 很可能还必须对种植体周围的牙龈和骨做进一步的处理。
4. 我同意为完成这些计划的手术,接受医生认为确实必须的其它过程或建议, 并同意医生在术中由于新发现问题而改变原来的种植计划。
5. 医生已向我介绍了可能偶然存在的手术并发症,术后反应,药物和麻醉意外,包括疼痛、感染、水肿、出血等情况,这些有可能是很严重的或长时间存在,同时也有可能出现局部变色,麻木和静脉炎症;颈部和面部肌肉的损伤和僵硬;咬合改变或者颞颌关节的损伤和活动困难;牙齿的损伤和牙髓失活;邻近的软组织损伤;耳、颈、和头部的牵涉痛;此外还有可能发生恶心、呕吐、过敏反应、骨折、淤血、愈合时间过长、上颌窦炎症及口腔瘘、面形及鼻腔改变、骨的损失、手术去除松动的种植体、骨高度的损失和吸收、口腔黏膜溃疡和种植材料的脱落或种植体暴露等情况。我理解这些治疗过程中的一系列问题,并在此基础上同意医生实施种植治疗。
6. 我同意当种植体在骨内愈合不良或失败时,医生可根据情况,决定取出种植体及采取必要的治疗措施。
7. 我同意遵守所有的医嘱,保证在服用镇静剂、麻醉药物和处方药时,不操纵交通工具或驾驶汽车,不操作有危险的机器及进行工作,或者至少在术后24小时内,当镇静剂和/或药物作用未完全消失之前,不进行上述活动,同时保证术后不饮用酒精饮料和服用非处方药物,要控制吸烟,注意饮食,坚持正确刷牙,保持口腔卫生,并避免进行剧烈的活动和接触已知的患有传染病的个体。
8. 医生已向我详细介绍了整个过程所需的时间和费用,每个种植体收费 元。另若植骨及GBR术需 元。(不包括药物及X光费用)。我认为这是合理的医疗服务费,我可以接受。
9. 我同意在治疗过程中,医生可以照相、录像,以及收集各种有关资料,进行存档及学术研究,不能公开我的患者身份。
10. 我同意在治疗的过程中与推荐医生完全合作,我已负责的向医生
报告
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了我过去的病史和健康状况,包括了所有的严重问题/或损伤情况。并且明白如果不能合作或隐瞒病情,引起的不良后果, 由我自己承担。
11. 我完全理解种植义齿完成后,保持口腔卫生对种植义齿长期成功使用的重要性,若不能保持口腔卫生会造成种植体周围炎症及失败。
12. 种植义齿修复完成后须定期复查,义齿修复后第一年每三个月复查一次,第二年每半年复查一次。以后每年至少复查一次;定期复查对保持种植义齿稳定性和功能有重要意义。不定期复查很有可能导致种植义齿失败。
13. 医生已向我说明全身性疾病,如骨质疏松症、糖尿病等内分泌性疾病对种植义齿的成功有较大不良影响, 同时患者的行为习惯,如吸烟,夜磨牙等均会对种植义齿的寿命产生不良影响。
病人签字 医生签字
或监护人签字 日 期
术前检查及准备:
牙列情况:
软组织情况:
硬组织情况:
CBCT检查: 骨高度: mm, 骨宽度: mm, 骨密度: hu
距离上颌窦高度:( 左 mm, 右 mm), 距离下牙槽神经管高度( 左 mm, 右 mm)
其他:
实验室检查见化验报告。
种植手术前讨论记录
表
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患者姓名 性别 年龄 病历号
参加讨论人员:
讨论日期:
术前诊断:
讨论记录
手术中可能发生的问题及其对策:
植骨情况:
手术后应注意问题:
种植修复相关问题:
种植治疗
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
:
医生签字:
种植手术报告
条码粘贴:
Ⅰ期手术报告:
牙龈厚度(mm)
牙槽嵴顶宽度(mm)
种植体植入情况:
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