XX市基本医疗保险定点医药机构协议管理申 请 表 单位名称 地 址 法人代表: 电话: 联系人: 电话: 申请服务类别 1□住院服务 2□门诊服务 3□特殊门诊一类服务4□特殊门诊二类服务 5□异地就医服务 6□零售购药服务7□申请类别:□医疗机构、□零售药店 基本条件 1.已取得的证照: 。2.住院床位 张,单位职工总数 人,本单位注册专业技术人员 人,其中初级职称 人,中级职称 人,高级职称 人。3.参加社会保险 人。4.房屋面积 平方米(医院填写建筑面积;诊所、药店填写营业面积)。5.开始正常营业时间: 年 月 日。6.房屋可使用期限 年。7.有无主管部门出具的财务
管理制度
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规范
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的意见(申请单位填写): 。 法定代表签字: 单位签章:年月日年月日注:证照、主管部门意见提供复印件并加盖单位公章,人员专业技术等级和社会保险参保情况附文字说明。