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基本医疗保险定点医药机构协议管理申请表XX市基本医疗保险定点医药机构协议管理申 请 表  单位名称   地  址   法人代表: 电话: 联系人: 电话: 申请服务类别 1□住院服务       2□门诊服务     3□特殊门诊一类服务4□特殊门诊二类服务   5□异地就医服务   6□零售购药服务7□申请类别:□医疗机构、□零售药店 基本条件 1.已取得的证照:                         。2.住院床位  张,单位职工总数  人,本单位注册专业技术人员  人,其中初级职称  人,中级职称  人,高...

基本医疗保险定点医药机构协议管理申请表
XX市基本医疗保险定点医药机构协议管理申 请 表  单位名称   地  址   法人代表: 电话: 联系人: 电话: 申请服务类别 1□住院服务       2□门诊服务     3□特殊门诊一类服务4□特殊门诊二类服务   5□异地就医服务   6□零售购药服务7□申请类别:□医疗机构、□零售药店 基本条件 1.已取得的证照:                         。2.住院床位  张,单位职工总数  人,本单位注册专业技术人员  人,其中初级职称  人,中级职称  人,高级职称  人。3.参加社会保险  人。4.房屋面积  平方米(医院填写建筑面积;诊所、药店填写营业面积)。5.开始正常营业时间:  年  月  日。6.房屋可使用期限  年。7.有无主管部门出具的财务 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 的意见(申请单位填写):  。 法定代表签字:           单位签章:年月日年月日注:证照、主管部门意见提供复印件并加盖单位公章,人员专业技术等级和社会保险参保情况附文字说明。
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王小宝007
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