医师变更注册表格
医师变更执业注册申请审核表
姓 名: 医师资格 级别:
类别: 医师资格证
书
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编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、 本表供变更医师执业注册事项使用。
2、 一律用钢笔或毛笔填写～内容要具体、真实～ 字迹要端正清楚。
3、 封面、表1-2由申请人填写～表3-5由有关部 门填写～封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的 填写封面的新医师执业证书编码。
5、 表内的年月日时间～一律用公历阿拉伯数字 填写。
6、 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公 共卫生。
8、 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、 申请变更执业地点的～申请人需在拟变 更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称～登记号、地址及邮政编码。
11、 填写栏目中聘用科目时～申请临床、口腔类 别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写,申请中医类别的～按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写,申请公共卫生类别的～参照公共卫生医师职业分类填写。
12、 如填写内容较多～可另加附页。
姓 名 性 别 出生年月 民 族
所学系、 学 历
专业
家庭地址及 邮政编码
专业技术职务 任职资格
身份证号码 原执业机
构名称及
登记号
原执业机构 邮政 地址 编码
原执业 原执业 级别 类别 获得执业
助理医师资格
的时间
获得执业医师 资格的时间
何时何地因何
种原因受过何 种处罚或处分
1
个 人 工 作 经 历
时 间 单 位 技术职务 证明人
身体和健 康状况
其他要说 明的问题
申请人签字: 年 月 日
2
拟变更注
册
事项
变更注册
理由
申请人签字: 年 月 日
原执业机构
意见
印章
负责人: 年 月 日
原执业机构 上级主管部 门审批意见
印章
负责人: 年 月 日
3
原注册卫生 行政部门审 批意见
印章
负责人: 年 月 日
级别:
拟执业机构类别: 意见
拟聘用的科目:
印章
负责人: 年 月 日
级别:
拟执业机构
上级主管部类别:
门意见
拟聘用的科目:
印章
负责人: 年 月 日
4
执业机构及登记号:
卫生行政部 门的审批意机构地址及邮编: 见
级别:
类别:
聘用的科目:
印章
负责人: 年 月 日
执业医师
医师执业证
书编码
执业助理医师
备
注
5
浙公网安备 33021202002483