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体格检查——全身体格检查4.doc

体格检查——全身体格检查4

梁山伯揍英台小宝宝
2019-05-22 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《体格检查——全身体格检查4doc》,可适用于医药卫生领域

体格检查是医师运用自已的感观并借助一些简单的工具了解身体状况发现患者阳性体征最基本的检查方法。常用的器具有体温表、血压计、听诊器、叩诊锤、直尺、手电筒、消毒棉签、压舌板、标记笔等。病房内查体病人多取仰卧位。医师步入病房站在病人右侧,向病人问侯,并作自我介绍告之查体注意事项希望病人予以配合。通过简短的交流消除其紧张情绪增强信任感并了解病人的应答和言语状态。取体温表,先检查体温表内水银柱是否已甩至°C以下然后把体温表放在腋窝深处紧贴皮肤如有汗液则须擦干后测体温并嘱病人用上臂将体温表夹紧。检查脉搏时右手指并拢以示指、中指和环指指腹平放在病人右手桡动脉近手腕处至少计数秒脉搏搏动次数。同时观察病人呼吸计算胸廓起伏频率计数秒。测量右上臂血压前必须在安静环境下休息~分钟。先打开血压计开关检查水银柱液面是否与点平齐。使病人右上肢裸露伸直并外展约°袖带气囊胶管避开肱动脉袖带紧贴皮肤缚于上臂下缘距肘弯横纹上~cm,袖带不宜过紧或过松一般以能伸进指为宜。在肘窝肱二头肌腱内侧触及肱动脉将听诊器膜式体件置于肱动脉上不宜将体件塞在袖带下并使测量点与腋中线同一水平。右手以均匀节奏向气袖内注气待动脉搏动消失再升高~mmHg(~kPa)。然后缓缓放气使水银柱缓慢下降以每秒mm速度为宜。两眼平视水银柱平面听到的第一个搏动声为收缩压水银柱继续下降至声音突然变低沉直至消失此时所示压力值为舒张压。同样的方法测定两次间歇分钟左右取最低值为血压值。解下袖带整理好后放入血压计内。向右侧倾斜血压计约°使水银柱内水银进入水银槽内后关闭开关。取出体温表,观察刻度后甩下水银,将体温表放入托盘内。分别记录每分钟脉搏、呼吸次数、血压和体温。观察被检者发育、营养、体型、面容、表情和体位。观察头发、头颅外形。用双手拨开头发检查整个头颅有无压痛、包块、损伤等。观察眉毛分布有无脱落眼睑有无下垂、水肿。嘱被检者眼睛下视用右手示指和拇指捏住左上眼睑中部的边缘轻轻向前牵拉然后示指向下压并与拇指配合将睑缘向上捻转翻转上眼睑。观察眼睑结膜和穹窿结膜。提起上眼睑皮肤使眼睑翻转复原。按同样方法检查右上眼睑。用双手拇指置于下眼睑中部请受检者向上看同时向下牵拉睑缘观察下眼睑结膜、穹窿结膜、球结膜及巩膜。 观察眼球的外形有否突出或下陷双侧瞳孔是否等大等园。取手电筒聚光圈后检查对光反射。先查左瞳孔,手电光由外向内移动,直接照射瞳孔并观察左瞳孔是否缩小。移开光源后用手隔开双眼,再次用手电光直接照射左瞳孔并观察右侧瞳孔的动态反应。用同样的方法检查右侧瞳孔的直接和间接对光反射。检查者伸右臂,竖示指,距受检者左眼前约~cm处。嘱被检者注视示指的移动并告之勿转动头部,可用左手固定被检者头部。示指按水平向外、外上、外下、水平向内、内上、内下,共个方向进行。检查每个方向时均从中位开始观察有无眼球运动障碍和眼球震颤。同法检查右侧眼球运动。嘱被检者注视m以外的示指,然后将示指较快地向鼻梁方向移动至距眼球约cm处观察两侧瞳孔变化即调节反射。再将m外的示指缓慢移近,观察两侧眼球的内聚称为辐辏反射。角膜反射检查时嘱被检者向对侧上方注视,用棉签毛由眼角外向内轻触被检者的角膜边缘,同时观察两侧眼睑闭合反应。先查左侧,后查右侧。清醒病人可不查角膜反射。检查耳廓有无畸形、结节或触痛。请被检者头部转向右侧将左手拇指放在左耳屏前向前牵拉右手中指和环指将耳廓向后上方牵拉拇指和示指持手电观察外耳道的皮肤及有无溢液。检查乳突有无压痛。先左后右。观察鼻部皮肤和外形。左手拇指将鼻尖上推借助手电光观察鼻前庭和鼻腔。检查者用手指压闭一侧鼻翼请受检者呼吸以判断通气状态。同样方法检查另一侧。检查额窦、筛窦和上颌窦有无压痛。用双手固定于病人的两颞侧将拇指置于眶上缘内侧同时向后按压询问有无压痛两侧有无差别。将手下移先用右拇指置于被检者左侧鼻根部与眼内眦之间向后内方按压询问有无压痛接着用左手拇指压右侧鼻根部与眼内眦之间向后内方按压询问有无压痛。再将两手下移拇指置于颧部同时向后按压询问有无疼痛两侧有无差别。观察口唇色泽有无疱疹、口角糜烂等。取手电筒和消毒压舌板,观察口腔粘膜、牙齿、牙龈。轻轻压迫牙龈注意有无出血和溢脓。嘱病人张大口并发“啊”音手持压舌板的后在舌前与舌后交界处迅速下压借助手电光观察软腭、软腭弓、悬雍垂、扁桃体和咽后壁。注意有无粘膜充血、红肿、淋巴滤泡增生。如果扁桃体增大则须分度。请被检者伸舌观察舌体、舌苔和伸舌运动、鼓腮、示齿动作。解开衣领充分暴露颈部。观察颈部皮肤有无颈静脉怒张、颈动脉搏动和颈静脉搏动,先左后右。观察甲状腺是否突出是否对称。按顺序由浅入深触诊颈部淋巴结。用双手指滑动触诊耳前、耳后、乳突区淋巴结。请被检者将头转向右侧用右手指触诊枕骨下区的枕后淋巴结。头部还原检查者双手指尖在颈后三角沿斜方肌前缘和胸锁乳突肌后缘触诊翻掌用双手指尖在颈前三角区先沿胸锁乳突肌前缘触诊。然后让被检者头稍低向左侧检查者左手扶住头部右手指尖分别触摸颌下和颏下淋巴结。同法触摸右侧颌下淋巴结。请被检者头部稍前屈用双手指尖在锁骨上窝内由浅逐渐触摸至锁骨后深部检查锁骨上淋巴结。如触摸到淋巴结时应注意部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度有无粘连局部皮肤有无红肿、疤痕、瘘管等。双手触诊法检查甲状腺,右手拇指在胸骨上切迹向上触摸甲状腺峡部在气管前有无增厚请受检者作吞咽动作判断有无肿大或肿块。然后用左手拇指在甲状软骨下气管右侧向对侧轻推,右手示指、中指和环指在左胸锁乳突肌后缘,右手拇指在气管旁使甲状腺左叶在此四指间,以拇指滑动触摸来确定甲状腺的轮廓大小及表面情况有无肿和震颤。请被检者吞咽肿大的甲状腺可随吞咽运动上下移动。同法检查甲状腺右叶。将示指与环指分别放在两侧胸锁关节上将中指置于气管之上观察中指与示指、环指间距离,判断有否气管移位。听诊颈部大血管区血管性杂音先左后右。如果有甲状腺肿大则将听诊器放在肿大的甲状腺上注意有无连续性静脉“翁鸣音”或收缩期动脉杂音。甲状腺无肿大则无须听诊。揭开被子取枕嘱被检者下肢自然伸直颈部放松检查者左手托住被检者枕部右手放在其胸前固定位置。左手使被检者头部前屈作被动屈颈动作测试颈肌抵抗力有无颈项强直再次快速屈颈数次观察两膝关节和髋关节的活动如有屈曲则为Brudzinski征阳性。解开衣服充分暴露前胸部。视诊皮肤观察呼吸运动是否均衡,节律是否规整,两侧是否对称肋间隙宽度胸壁静脉有无曲张。蹲下观察并比较胸廓的前后径与左右径注意胸廓外形的异常改变如桶状胸、佝偻病胸或局部隆起。视诊两侧乳房对称性和乳房皮肤有无异常乳头的位置、大小和对称性男性有无乳房增生。触诊腋窝淋巴结。检查者左手扶着被检查者左前臂屈肘外展抬高约°,右手指并拢,掌面贴近胸壁向上直达腋窝顶部将被检者手臂放下靠拢身体由浅入深滑动触诊。然后依次触诊腋窝后壁、内侧壁、前壁。触诊腋窝前壁时注意拇指和四指的配合。再翻掌向外,触诊腋窝外侧壁。左手检查右腋窝淋巴结方法同前。注意事项同颈部淋巴结的触诊。用手掌前部分别触压胸廓左右上、中、下三部位检查有无皮下气肿并询问被检者有无胸壁压痛。双手按压胸廓两侧检查胸廓的弹性。用拇指按压胸骨柄及胸骨体的中、下部询问被检者有无压痛。女性则常规触诊乳房,先查健侧,后查患侧。乳房检查按内上、外上、尾部、内下、外下顺序由浅入深触诊,最后触诊乳头。检查者的手指和手掌平置在乳房上用指腹轻轻施加压力旋转滑动触诊一般以能触及肋骨而不引起疼痛为度注意乳房有无红肿热痛和包块。触诊乳晕和乳头则用拇指和示指同时轻压乳头两侧对应部位注意有无硬结和分泌物。检查胸廓扩张度两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突两拇指间距约cm。然后嘱被检者作深呼吸动作比较两手的动度是否一致。将双手掌置于被检者胸部的对称位置,嘱其以同等强度发“yi”长音,并双手作一次交换以排除两手感觉的误差。检查上、中、下三部位比较两侧相应部位语音震颤的异同注意有无增强或减弱。双手掌置于被检者胸廓下侧部,嘱其深吸气,触诊有无胸膜摩擦感。检查胸部叩诊音分布,以胸骨角为标志确定肋间隙。板指与肋骨平行由第肋间至第肋间按由外向内、自上而下、两侧对照的原则叩诊。注意叩诊音改变及板指的震动感。肺下界叩诊,按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序叩三条线。被检者平静呼吸检查者板指贴于肋间隙自上而下,由清音叩到实音时翻转板指取板指中部用标记笔作标记数肋间隙并作记录。肺部听诊按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线上、中、下部左右对称部位。比较两侧的呼吸音有无异常变化是否有呼吸音以外的附加音(干、湿性罗音)必要时嘱被检者作深吸气动作。检查语音共振。听诊器体件位置同语音震颤的检查上、中、下三个部位从内到外。嘱被检者以一般的声音强度重复发“yi”长音作两侧对比有无增强或减弱。嘱被检者深吸气在下侧胸壁听诊有无胸膜摩擦音。检查者下蹲以切线方向观察心前区是否隆起、观察心尖搏动的位置、强弱和范围及心前区有无异常搏动。手掌置于心前区注意心尖搏动的位置和有无震颤。示指和中指并拢用指腹确定心尖搏动的位置、范围是否弥散有无抬举性搏动确定心前区异常搏动(包括剑突下搏动)。用手掌在心底部和胸骨左缘第、肋间触诊注意有无震颤及心包摩擦感。必要时用手掌尺侧(小鱼际)确定震颤的具体位置判定收缩期还是舒张期。心脏叩诊先叩左界,从心尖搏动最强点外~cm处开始沿肋间由外向内。叩诊音由清变浊时翻转板指在板指中点用标记笔作标记。如此自下而上叩至第肋间。叩右界则先沿右锁骨中线,自上而下叩诊音由清变浊时为肝上界,于其上一肋间(一般为第肋间)由外向内叩出浊音界上移一个肋间于第、第肋间由外向内叩出浊音界并分别作标记。然后标出前正中线和左锁骨中线用直尺测量左右心浊音界各标记点距前正中线的垂直距离和左锁骨中线与前正中线间的距离并记录。心脏听诊先将听诊器体件置心尖搏动最强的部位。听诊心率(分钟)、心律、心音(强度改变、心音分裂、额外心音)、杂音。然后依次在肺动脉瓣区(胸骨左缘第肋间)、主动脉瓣区(胸骨右缘第肋间)、主动脉瓣第二听诊区(胸骨左缘第肋间)、三尖瓣区(胸骨左缘第、肋间)听诊。注意A与P的强度比较心音分裂与呼吸的关系。如听到杂音应认真辩别其最响的部位、时期、性质、传导、强度及与体位、呼吸、运动的关系。在胸骨左缘、肋间听诊心包摩擦音。嘱被检者坐起,两手抱膝暴露背部,视诊皮肤。双拇指在第肋水平对称性地把手掌放在背部两侧两拇指间距约cm两手向脊柱方向推挤使皮肤松弛致双手大拇指掌侧缘平行。然后嘱被检者作深呼吸动作比较两手的动度是否一致。检查者两手掌置肩胛下区对称部位请被检者发“yi”音然后两手交换请被检者以相等强度重复发“yi”音比较两侧语音震颤是否相等。背部叩诊肩胛间区脊柱两侧上下共个部位左右腋后线、肩胛线上下共点先左后右。比较叩诊音的分布是否正常。请被检者上臂自然下垂贴于胸侧壁检查者握其肘稍作内收外展动作另一手触摸肩胛下角在上臂自然下垂时确定肩胛下角位置通过此角的垂线为肩胛线。沿肩胛线自上而下,叩出平静呼吸时的肺下界。嘱被检者作深吸气后屏住呼吸,迅速沿左肩胛线自上而下叩至浊音区,翻转板指,在其中点作一标记。恢复平静呼吸再嘱其深呼气后屏气,迅速沿左肩胛线自上而下叩出浊音区翻转板指,再作标记嘱被检者恢复正常呼吸。数肋间用直尺测量两个标记间的距离即肺下界移动范围。再叩右肩胛线处肺下界及深吸气、深呼气末的肺下界数肋间测量右肺下界移动范围。作记录。听诊肩胛间区脊柱两侧上下共个部位左右腋后线、肩胛线上下共点注意双侧对称部位的呼吸音是否异常有无干、湿性罗音。嘱被检者以相同的声音强度发“yi”长音在肩胛间区脊柱两侧和肩胛下区左右共点对比两侧语音共振有无增强或减弱。用双拇指按压背部第肋与脊柱夹角的顶点(即肋脊点)和第肋与腰肌外缘的夹角顶点(即肋腰点)同时询问被检者有无疼痛。用左手掌平放在左肋脊角处右手握拳用轻到中等的力量叩击左手背询问有无疼痛即肾区叩击痛。然后检查右侧有无叩击痛。请被检者前后左右活动颈部及腰部观察脊柱的活动度有无活动受限。检查者用手指沿脊柱的棘突以适当的压力从上向下划观察划压后皮肤出现的红色充血线判断脊柱有无侧弯。检查者用拇指自上而下逐个按压脊柱棘突及椎旁肌肉直至骶部询问有无压痛。先用间接叩击法嘱被检者坐正将左手掌置于被检者头顶部右手半握拳叩击左手背。观察被检者有无疼痛疼痛部位多示病变位置。然后用叩诊锤直接叩击胸椎和腰椎体的棘突询问有无叩击痛。如有压痛或叩击痛则以第颈椎棘突为骨性标记计数病变椎体位置。嘱被检者躺下取仰卧位,充分暴露腹部。蹲下平视腹部外形是否平坦。视诊腹部皮肤呼吸运动是否存在或有无异常有无腹壁静脉曲张、胃肠型或蠕动波等。请被检者屈膝并稍分开以使腹肌松弛。以全手掌放于腹壁上部感受腹肌紧张度并使患者适应片刻。然后轻柔地进行腹部浅触诊先触诊未诉病痛的部位一般自左下腹开始滑行触诊然后沿逆时针方向移动同时观察被检者的反应及表情。注意腹壁的紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物。用指尖深压位于脐与髂前上棘连线中外交界处的McBurney点停留片刻后突然将手抬起以检查有无反跳痛。再作深触诊左手与右手重叠以并拢的手指末端逐渐加压触摸深部脏器。同浅触诊一般自左下腹开始按逆时针方向进行。如果触及肿物或包块须注意其位置、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度及与腹壁的关系。双手触诊法检查肝脏。嘱被检者张口检查者用左手拇指置于季肋部其余四指置于背部以限制右下胸扩张增加膈下移的幅度。右手三指并拢掌指关节伸直与肋缘大致平行地放在右髂窝沿右锁骨中线患者呼气时手指压向腹深部吸气时手指向前迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指逐渐向肋缘滑行移动直至触及肝缘或肋缘。注意吸气时手指上抬的速度要落后于腹壁的抬起。如果肋下触及肝脏必要时宜在右锁骨中线叩出肝上界并测量肝脏的上下径以排除肝脏下移。然后在前正中线触诊肝脏一般从脐部开始自下向上滑行移动与呼吸运动配合测量肝缘与剑突根部间的距离。触及肝脏除测量肝脏的大小外还应注意质地、表面、边缘、压痛、搏动感等。肝脏肿大者作肝颈静脉回流征检查即用手掌压迫右上腹观察颈静脉如出现颈静脉怒张更加明显则为肝颈静脉回流征阳性。脾脏双手触诊法左手掌置于被检者左腰部第~肋处试从后向前托起脾脏右手掌平放于腹壁与肋弓大致呈垂直方向。一般从脐部开始两手配合随呼吸运动深部滑行向肋弓方向触诊脾脏直至触及脾缘或左肋缘。触诊不满意时可嘱被检者右侧卧位,右下肢伸直左下肢屈曲使腹部皮肤松弛,再作触诊。如脾脏肿大则测量甲乙线、甲丙线和丁戊线除大小外还应注意脾脏的质地、表面情况、有无压痛及摩擦感等。被检者仍取仰卧位两腿屈起稍分开。Murphy氏征检查以左手掌平放于被检者右季肋区下部,以拇指指腹勾压腹直肌外缘与肋弓交界处,其余四指与肋骨交叉。然后嘱作深吸气同时注意被检者的面部表情询问有无疼痛。因疼痛而突然中止吸气动作为Murphy氏征阳性。双手拇指依次深压两侧肋弓第肋下缘偏内(即季肋点)、脐水平腹直肌外缘(上输尿管点)和髂前上棘水平腹直肌外缘(中输尿管点)注意有无压痛。检查肝区叩击痛用左手掌平放在右季肋区右手握拳用轻到中等力量叩击左手背询问叩击时有无疼痛。液波震颤检查时检查者左手掌轻贴被检者右侧腹壁,右手四指并拢屈曲用右手指指腹部叩击左侧腹壁。如左手掌有波动感,为排除腹壁本身振动的传导则请被检者或助手用右手掌尺侧缘压在脐部腹正中线上,再叩击对侧腹壁,如贴于右腹壁的手掌仍有被液体冲击的感觉则为液波震颤阳性。检查者左耳凑近被检者上腹部右手示、中、环三指并拢置于上腹部手指与腹壁呈°作数次急速有力的冲击动作如闻及气体和液体相撞击的声音即为振水音。腹部叩诊音分布检查同浅触诊从左下腹开始以逆时针方向叩诊以发现有无异常的浊音或实音。移动性浊音的叩诊先从脐部开始沿脐水平向左侧方向移动。当叩诊音由鼓音变为浊音时板指位置固定嘱被检者右侧卧位稍停片刻重新叩诊该处听取音调是否变为鼓音。然后向右侧移动叩诊板指移动不便时可改变指尖方向继续叩诊直达浊音区。叩诊板指固定位置嘱被检者向左侧翻身°呈左侧卧位停留片刻后再次叩诊,听取叩诊音之变化。如出现浊音区随体位移动而变动之现象为移动性浊音阳性。右下腹听诊肠鸣音(分钟)。在脐部和脐上两侧听诊有无血管杂音。鉴于腹部触诊和叩诊可能影响肠鸣音的活跃程度可根据专科情况腹部检查改为视、听、触、叩的顺序进行。双手触摸两侧腹股沟淋巴结。比较两侧股动脉的搏动是否存在搏动强度是否一致并将听诊器体件置于股动脉搏动处听诊有无射枪音稍加用力注意有无Duroziez双重杂音。取棉签分别沿肋弓、脐水平、腹股沟由外向内轻划刺激腹壁先左后右左右对比检查上、中、下腹壁反射是否引出。盖好被子视诊上肢皮肤、关节、手指及指甲。检查上臂内侧肘上~cm处皮肤弹性。触诊左滑车上淋巴结时用左手扶托被检查者左前臂并屈肘约°以右手小指固定在被检者的肱骨内上髁示指、中指及环指并拢在其上~cm处肱二、三头肌之间的肌沟中纵行、横行滑动触摸滑车上淋巴结。同法检查右上臂皮肤弹性和右滑车上淋巴结。比较双侧桡动脉搏动是否一致有无交替脉。请被检者深吸气检查有无奇脉。左手指掌侧紧握被检者右手腕桡动脉处将被检者前臂抬高过头感觉桡动脉的搏动判断有无水冲脉。用手指轻压被检者指甲末端观察有无红白交替现象即毛细血管征。请被检者活动上肢观察有无运动功能障碍或异常。右手置被检者上臂内侧嘱被检者作屈肘动作右手置被检者前臂外侧嘱其作伸肘运动观察肌肉克服阻力的力量即肌力。相同方法测试右前臂肌力并与左侧作比较。请被检者双手紧握检查者示指、中指和环指检查者用力回抽以比较双侧握力。以左手托被检者屈曲的肘部将大拇指置于肱二头肌肌腱上然后以叩诊锤叩击拇指甲观察前臂的屈曲动作即肱二头肌反射。用叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱观察前臂的伸展运动为肱三头肌反射。使被检查者腕部桡侧面向上并使腕关节自然下垂用叩诊锤叩击桡骨茎突上方观察前臂前旋、屈肘动作为桡骨膜反射。检查者左手握住被检者腕关节上方右手以中指及示指夹持被检者中指稍向上提使腕部处于过伸位然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲如果其余四指有轻微的掌屈动作则为Hoffmann征阳性。同样的方法检查右侧。暴露下肢视诊双下肢皮肤、下肢静脉、关节、踝部及趾甲。使被检者屈膝触摸国窝淋巴结触压胫骨前缘内侧有无压陷性水肿,先检查左下肢后查右下肢。双手同时触摸两侧第、趾骨间足背动脉并作比较。请被检查者活动下肢,观察有无运动功能障碍。用手握住小腿下部嘱被检者作屈腿动作用手置于受检者胫骨下方并施加压力请受检者对抗阻力作伸膝动作检查肌力并两侧对比。用左手在国窝处托起下肢使髋、膝关节稍屈然后用叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌肌腱观察小腿伸展动作先查左侧后查右侧膝反射。使被检者髋、膝关节稍屈下肢外旋外展位用左手使足掌背屈呈过伸位然后以叩诊锤叩击跟键观察足向跖面屈曲运动。同样方法检查右侧跟腱反射。用手托住被检者左踝部用叩诊锤柄或钝竹签沿足底外侧缘由后向前划至小趾掌关节处再转向大拇趾侧正常表现为足趾跖屈为Babinski征阴性。再检查右侧Babinski征。用拇指和示指或示指和中指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压阳性表现为拇指缓缓背伸其它四趾呈扇形展开称Oppenheim征阳性。将膝部稍抬起右手拇指及其它四指捏压腓肠肌称Gordon征阳性表现同Babinski征和Oppenheim征。均先查左侧后右侧。先使被检者一侧髋、膝关节屈曲成直角左手置于膝关节上右手置踝部并抬高小腿Kernig征阳性者伸膝受限伴有疼痛而且对侧膝关节屈曲。先查左侧后右侧。盖好被子收拾完毕后感谢被检者的配合并道别。医师对病人经过细致的观察和全面的体格检查(physicalexamination)后根据结果提出对健康或疾病的临床判断称为检体诊断(physicaldiagnosis)。体格检查则是医师运用自己的感官或借助于一些简单的检查工具(如听诊器、叩诊槌、手电筒、压舌板、棉签等来了解身体状况的一组最基本的检查方法。多数疾病可以通过体格检查再结合病情作能够出临床诊断。基本检查方法有五种:即视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。体检基本方法视诊视诊(inspection)指医师用视觉诊断疾病的方法。视诊能观察到全身一般状态和全身或局部的一些体征如年龄、发育、营养、意识状态、面容、表情、体位、步态、姿势等。局部视诊可了解病人身体各部分的改变如皮肤、粘膜、舌苔、头颈、胸廓、腹形、四肢、肌肉、骨骼、关节外形等。但对特殊部位(如眼底、呼吸道、消化道等)则需用某些仪器(如眼底镜、内镜等)帮助检查。视诊适用范围很广能提供重要的诊断资料和信息有经验的医生有时仅凭视诊就可明确一些疾病的诊断。有必要强调在详细询问病史之后医生要重视丰富的信息不仅来源于语言而非语言的信息相当重要其视觉所捕捉到的信息是其它任何情况和检查都不能替代的。但视诊必须要有丰富的医学知识和临床经验作基础否则必会出现视而不见的情况。而且疾病的临床征象繁多只有通过深入、敏锐的观察才能发现对确定诊断具有重要意义的临床征象。视诊最好在自然光线下进行夜间在普通灯光下常不易辨别黄疸和紫绀苍白和皮疹也不易看清楚。侧面来的光线对观察搏动或肿物的轮廓很有帮助。体检基本方法触诊触诊(palpation)是医师用手触摸或轻压被检查者身体可被触及的部位通过手的感觉进行判断的一种诊法。触诊在临床上使用的范围很广尤以腹部触诊最常用。其他如体温、湿度、震颤、波动、摩擦感、压痛以及包块移动度、位置、大小、轮廓、表面性质、硬度等。手的感觉以指腹和掌指关节部掌面的皮肤最为敏感因此触诊时多用这两个部位。(一)触诊方法由于触诊目的不同而施加的压力亦轻重不一临床上可分为浅部触诊法与深部触诊法。浅部触诊法(lightpalpation) 用一手轻轻放在被检查的部位利用掌指关节和腕关节的协同动作轻柔地进行滑动触摸。浅部触诊适用于体表浅在病变、关节、软组织浅部的动脉、静脉、神经阴囊和精索等。浅部触诊一般不应引起病人痛苦也不致于引起肌肉紧张因此更有利于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些肿大脏器等。深部触诊法(deeppalpation) 检查时用一手或两手重叠由浅入深逐渐加压以达深部。深部触诊主要用以察觉腹腔病变和脏器情况根据检查目的和手法的不同又可分为以下几种:()深部滑行触诊法(deepslippingpalpation) 检查时嘱病人张口平静呼吸或与病人谈话以转移其注意力尽量使腹肌松弛医师同时以并拢的二、三、四指末端逐渐触向腹腔的脏器或包块在被触及的脏器或包块上作上、下、左、右的滑动触摸如为肠管或索条状包块则需作与长轴相垂直方向的滑动触诊这种触诊法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查。()双手触诊法(bimanualpalpation) 检查者将左手置于被检查脏器或包块的后部并将被检查部位推向右手方向这样除可起固定作用外同时又可使被检查脏器或包块更接近体表以利于右手触诊。此法多用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查。()深压触诊法(deeppresspalpation) 以一二个手指逐渐深压用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。在检查反跳痛时即在深压的基础上迅速将手抬起若病人感觉疼痛加重或面部出现痛苦表情即反跳痛。深压触诊法()冲击触诊法(ballottement) 又称浮沉触诊法。检查时以三四个并拢的手指取°~°角置放于腹壁相应的部位作数次急速而较有力的冲击动作在冲击时即会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉这种方法一般只用于大量腹水时肝、脾难以触及者。因急速冲击可使腹水在脏器表面暂时移去脏器随之浮起故指端易于触及肿大的肝、脾或腹腔包块。冲击触诊会使病人感到不适操作时应避免用力过猛。冲击触诊法 (二)触诊注意事项触诊前应向病人讲清检查目的和怎样配合检查时手要温暖轻柔避免引起病人精神和肌肉紧张致使不能很好地配合而影响检查效果。触诊时医师与病人都应采取适宜的位置才能获得满意的效果。一般医生应站在病人的右侧面向病人以便随时观察病人的面部表情病人取仰卧位双手自然置于体侧双腿稍屈腹肌尽可能放松如检查肝、脾、肾也可嘱病人取侧卧位。作下腹部触诊时可根据需要嘱病人排除大小便以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块或影响诊断。触诊时要手脑并用结合病变的解剖部位和毗邻关系边触边思考反复斟酌以判断病变的性质和来源。体检基本方法叩诊叩诊(percussion)是医生用手指叩击病人某部位的表面使之震动而产生音响根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常。叩诊时应嘱病人充分暴露被检部位肌肉放松注意对称部位音响的异同。叩诊多用于:胸部 确定肺尖的宽度、肺下缘的边界、胸膜的病变及胸膜腔中液体或气体的多少肺部病变的大小与性质纵隔的宽度心界的大小与形状等。腹部 肝脾的边界、腹水的有无与多少。盆腔 子宫、卵巢、膀胱有无胀大等情况。另外用手或叩诊槌直接叩击被检查的部位观察有无疼痛和正常或异常反应也属叩诊。(一)叩诊方法 因叩诊的部位不同病人须采取相应的体位。如叩诊胸部时取坐位或卧位叩诊腹部时常取仰卧位如腹水量很少或确定是否存在时可嘱病人取肘膝位。由于叩诊的手法与目的的不同又分间接与直接叩诊两种。间接叩诊法(indirectpercussion) 是临床上广泛采用的方法检查者左手中指第二指节紧贴于叩诊部位勿加重压以免影响被叩组织的振动其他手指稍微抬起勿与体表接触右手指自然弯曲以中指指端叩击左手中指第二指骨的前端叩击方向应与叩诊部位的体表垂直叩诊时应以腕关节与指掌关节的活动为主避免肘关节及肩关节参加运动。叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手应立即抬起以免影响音响的振幅与频率。一个部位每次只需连续叩击~下如未能获得明确印象可再连续叩击~下不间断地连续叩击反而不利于对叩诊音的分辨。叩击力量要均匀适中使产生的声响一致才能正确判断叩诊音的变化。叩击力量的轻重应视不同的检查部位、病变组织的性质、范围大小或位置深浅等具体情况而定病灶或被检部位范围小或位置表浅宜采取轻(弱)叩诊法如确定心、肝的相对浊音界当被检部位范围比较大或位置比较深时则需使用中度叩诊法如确定心或肝的绝对浊音界当病灶位置距体表较深则需使用重(强)叩诊法。直接叩诊法(directpercussion)()单指叩诊法和拍叩法医生用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位借拍击的反响和指下的震动感来判断病变情况的方法。此法主要适用于胸部或腹部面积较广泛的病变如大量胸水或腹水等。()墨菲(Murphy)叩诊法(弹琴式叩诊法)以小指到食指的指腹依次快速轮流叩击被检部位借手指感觉和音响判断病变情况。(二)叩诊音(percussionsound)被叩击部位产生的音响。因被叩击部位组织器官的密度、弹性、含气量以及与体表的距离不同可产生不同的音响。根据音响的强弱、频率等将正常和病理性叩诊音分为清音、鼓音、过清音、浊音和实音五种。清音(resonance)是一种音调较低音响较强振动持续时间较长音响不甚一致的非乐性音是正常肺部的叩诊音。提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常。鼓音(tympaniticresonance)是一种和谐的乐音如同击鼓声与清音相比音响更强振动持续时间也较长在叩击含有大量气体的空腔器官时出现。正常见于左下胸的胃泡区及腹部。病理情况下可见于肺内空洞、气胸、气腹等。过清音(hyperresonance)是属于鼓音范畴的一种变音介于鼓音与清音之间音调较清音低音响较清音强极易听到为一种类乐音。正常儿童可叩出相对过清音临床上常见于肺组织含气量增多、弹性减弱时如肺气肿。浊音(dullness)是一种音调较高、音响较弱、振动持续时间较短的非乐性叩诊音。当叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生。除音响外板指所感到的振动亦弱。如叩击心或肝被肺的边缘所覆盖的部分或在病理状态下如肺炎(肺组织含气量减少)所表现的叩诊音。实音(flatness)亦称重浊音或绝对浊音音调较浊音更高、音响更弱、振动持续时间更短的非乐音当叩击肌肉、实质脏器如心或肝时即为实音。在病理状态下见于大量胸腔积液或肺实变等。体检基本方法听诊听诊(auscultation)是医生用听觉(或借助于听诊器)听取身体各部发出的声音,以此来判断健康与否的诊断方法。广义的听诊包括听语音、咳嗽、呼吸、嗳气、肠鸣、呻吟、啼哭以及病人发出的任何声音。体检中的听诊是医生用耳或借助于听诊器听取身体内有运动舒缩能力及气体或血流活动的脏器所发出的声音以识别正常与病理状态从而帮助诊断疾病常用于心血管、肺及胃肠道等检查。(一)听诊方法听诊有直接听诊和间接听诊:直接听诊法(directauscultation) 是听诊器问世以前的古老听诊法。即医生用耳廓直接贴在被检查者的体壁上进行听诊用此法所听得的体内声音很微弱。而且既不卫生也不方便目前也只有在某些特殊紧急情况下才采用。间接听诊法(indirectauscultation) 指用听诊器进行听诊检查。此法方便使用范围广对脏器运动的声音可起放大作用除能对心、肺、腹部进行听诊外还可听取血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、骨折面摩擦音等。(二)听诊器(stethoscope)通常应用的听诊器由耳件、体件及软管三部分组成。体件有两种类型:一是钟型适用于听取低调声音如二尖瓣狭窄的隆隆样舒张期杂音。一种是膜型这种类型的听诊器适于听高调的声音如主动脉瓣关闭不全的杂音等。用听诊器进行听诊是临床医师的一项基本功是诊断心肺疾病的重要手段常用以听取肺部的正常与病理呼吸音、心脏的各种心音与杂音及心律失常。听诊是基本检查法中的重点与难点学习这部分内容时要知难而进勤学苦练反复实践才能达到熟练掌握和灵活运用的目的。(三)听诊注意事项听诊时环境要安静、温暖、避风。寒冷可引起病人肌束颤动出现附加音影响听诊效果。检查时应根据病情嘱病人采取适当的体位对衰弱不能起床的病人为减少病人翻身的痛苦以使用膜型听诊器为佳。听诊前应注意耳件方向是否正确管腔是否通畅体件要紧贴于被检查的部位避免与皮肤摩擦而产生附加音。听诊时注意力要集中听诊心脏时要摒除呼吸音的干扰听诊肺部时也要排除心音的干扰。体检基本方法嗅诊嗅诊(smelling)是医生以嗅觉判断发自病人的异常气味与疾病之关系的一种诊断方法。这些异常气味多来自皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液与血液等。嗅诊时医生用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部然后仔细判断气味的特点和性质。在临床工作中通过嗅诊往往能够迅速提供具有重要意义的诊断线索。常见的异常气味及其临床意义:汗液 正常人汗液无强烈刺激性气味。酸性汗味见于风湿热或长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者特殊的狐臭味见于腋臭(bromidrosis)等。脚臭味见于多汗者或脚癣合并感染。痰液味 正常痰液无特殊气味。如嗅到血腥味见于大量咯血的病人嗅到恶臭味提示可能有支气管扩张或肺脓肿。脓液味 一般脓液无特殊臭味。如有恶臭应考虑气性坏疽的可能。呕吐物味 单纯饮食性胃内容物略带酸味。如酸味过浓提示食物在胃内滞留时间长胃内容物发酵呕吐物若出现粪便味则提示可能为幽门梗阻或腹膜炎如呕吐物混有脓液并有令人恶心的甜味(似烂苹果味)则为胃坏疽的有力证据。粪便味 大便带有腐败性臭味多由消化不良或胰腺功能不足引起腥臭昧见于细菌性痢疾肝腥味见于阿米巴性痢疾。尿液味 尿出现浓烈的氨昧见于膀胱炎是尿液在膀胱内被细菌发酵所致。呼气味 浓烈的酒味见于饮酒后或醉酒者刺激性蒜味见于有机磷中毒烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒患者氨味见于尿毒症肝腥味见于肝性昏迷。病人身上散发的某些特殊气味 新烤出的面包味见于伤寒禽类羽毛味见于麻风蜂蜜味见于鼠疫鼠臭味见于精神错乱患者。

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