2011年质控科工作
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质控科年度计划
2011年质控科
工作计划
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一、 质控科工作目标及对象
(一)管理目标:
医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理及临床路径管理。逐步推行全面质量管理,建立任务明确的职责权限并相互制约,协调与促进质量保证体系,使医院的医疗质量管理工作达到法制化、
标准
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化、设施规范化,努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量与安全,杜绝医疗事故的发生,促进医院医疗技术、管理水平不断发展.
(二)管理对象:
1、临床科室:
(1)外科系统:普外科、神经外科、泌尿外科、烧伤整形外科、心胸外科、肿瘤外科、骨科、妇科(1、2)、产科(1、2)、耳鼻喉科、眼科、麻醉科、康复科。
(2)内科系统:心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液内科、神经内科、内分泌科、肾内科(含血透室)、中医科、ICU、儿内科(1、2)、新生儿科。
(3)门诊系统:急诊科、念恩门诊、新城门急诊、口腔科、皮肤科。
2、医技科室:功能科、放射科、检验科、病理科、药剂科。
二、 医疗质量工作计划
(一)健全医院医疗质量管理网络:
为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制,建立完善的医疗质量管理体系。
1、医疗质量管理委员会;2、病案管理委员会;3、药事管理委员会;4、设备管理委员会;5、医疗安全管理委员会;6、输血管理委员会;7、医院感染管理委员会;8、护理质量管理委员会;9、科室质控小组。
(二)加强全员质量意识
1、所有新进院人员(新调入和新分配人员)进行岗前培训时,培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。
2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法,以加强各科的医疗质量管理力量。
3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则,使全体职工了解医院管理,参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。
(三)医疗质量管理流程
1、个人目标质量管理:职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度、诊疗规范的要求进行自我管理。
2、科室质量管理:由科室主任、护士长和科质控人员等组成质控小组组,负责本科的质量管理。
3、医疗质量管理委员会质量管理:由相应的职能科室分工合作进行。质控科负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理;其中护理部负责护理系列的质量管理;院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理;门诊办公室负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理;药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理。
梅县人民医院质控科
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三、 监测指标及主要措施:
(一)临床科室:
1、要求各临床科室成立以科主任、护士长、科质控骨干等组成的医疗质量管理小组,根据医院的质量管理计划、
方案
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、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施,每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况,质量教育情况进行自查、自评,每季进行一次小结,找出存在问题,提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度,要求各科年青医师基础质量“三基”考核合格率在100%,年终有质量管理总结。
2、全院临床科室总医疗指标:根据各科前三年实际完成的指标数为依据,制定各科各项医疗指标。在抓好服务质量与医疗质量的同时,有效的缩短平均住院日,院总出院病人平均住院日为?18天,病床周转次数为20天/年,治愈好转率为?95%,院总药占比控制在50%以内,其余指标继续达到三甲医院标准,病床使用率?85%(重点专科?90%);手术前后诊断符合率?90%,临床诊断符合率?90%;甲级病案率?90%,无丙级病历,危重病人抢救成功率?85%;院内感染率?10%,出入院诊断符合率?95%,无菌手术切口感染率?0.5%;住院产妇死亡率?0.02%。
3、住院病历质量由个人、科室、医院病案管理委员会三级质量监控网络进行管理,严格按照卫生部、卫生厅《病历书写基本规范》进行书写,严格执行三级查房制度,提高病历质量,出院病历由质控医师、科主任进行初评,在达到甲级病历标准后送病案室,再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比,对病历存在的问题及时反馈到各科室,要求各科的甲级病案率?90%,无丙级病历。医院质控科、病案管理委员会也定期抽查部分病历,对存在问题提出改进意见。凡出现乙级病历1份扣责任人(责任人由科室质控小组认定)200元,丙级病历1份扣500元,丢失病历1份扣1000元,并在月度考核中扣相应的科室管理分值。
4、门诊处方由药剂科及门诊办公室进行二级质量管理,首先在发药窗口进行把关,对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改,同时进行登记,定期反馈到质控科;门诊办公室每周对门诊处方检查一次;药剂科每月抽查部分处方,对其进行分析,将存在的问题公布。问题处方要公示、点评,以提醒临床医师注意;质控科每月进行检查评分,将处方存在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。
5、门诊病历由门诊办公室进行管理,每周由门诊办公室对门诊病历进行监督、检查,门诊办公室每月对所查门诊病历进行质控评分,反馈给质控科进行奖惩。
6、鼓励各科开展新技术,新科研项目。同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度,按制度要求做为质控标准,使我院的医疗工作有序进行。
(二)医技科室:
各医技科室根据医院的质量管理计划方案,制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施,制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评,每季进行一次小结,找出存在问题,提出改进措施,医技人员“三基”考核合格率要求100%,年终有质量管理总结。有合理的专科技术操作规程,大型设备检查阳性率达标,有大型检查、特殊治疗的应用及操作规范。
1、检验科:
(1)细菌培养,药敏试验参加全国质控,有质控措施和记录,细菌室间质评全年鉴定正确率?80%。
(2)临床化学室间质评回报全年平均及格(VIS,120),有室间质控成绩通报及质控
梅县人民医院质控科
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图。
(3)血液学室的质评全年平均及格(改良偏离指数DI?2)。
(4)免疫室间质评全年平均及格。
(5)临床输血履行审批手续,资料(用血申请单等)妥善保管;交叉配血方法正确,血型交叉配血符合率100%,有交叉配血登记本;有输血安全措施,建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度;有输血前检查和核对制度,有原始材料。
(6)三甲医院要求的必备项目计划达标,有试验室质量保证措施,有检查登记本。
2、功能科:
(1)资料分类编号保存,有严格的
管理制度
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。
(2)心电图诊断与临床诊断符合率?90%。
(3)B超诊断与临床诊断符合率?90%。
(4)诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。
(5)全面开展三甲医院必备项目。
3、放射科:
(1)大型X光机检查阳性率?70%。
(2)CT检查阳性率?70%,并有记录。
(3)借出X片按期回收,回收率100%。
(4)诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。
(5)放射科技术必备项目计划达标。
4、病理科:
(1)病理切片分类编号保存,有严格的管理制度。
(2)快速病理切片按规范要求及时限进行。
(3)常规病理诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。
(4)全面开展三甲医院必备项目。
5、药剂科:
(1)有质量管理小组和工作记录。
(2)开展临床药学定期分析处方和用药情况对合理用药进行监督指导。
(3)门诊处方合格率>95,。
(4)调配处方出门差错率<1%。
(5)精神毒麻剧药品的管理做到合理使用专人专柜专帐保管。
(三)护理部工作:
护理部根据医院的功能任务,建立完善的护理质量管理组织体系,实行目标管理责任制,制定护理工作制度、计划、指标,并进行经常性的监督、检查、评分,具体质控管理由护理部组织实施。
四、 综合考评及奖惩
根据每季度的综合质量考核结果,将医疗质量信息及时反馈到各个科室,并互动追踪,不断提高医疗质量水准。以医院绩效考核方案为依据,对职工进行经济、行政奖励和处罚。
2010年12月30日
梅县人民医院质控科