内科护理学临床见习指导及病例分析

内科护理学临床见习指导及病例分析 主编:李晓莉 平凉医学高等专科学校 -1- N K H L X L C J X Z D J B L F X 前 言 内科护理学是临床护理学中一门基础学科，与临床各科护理的关系较为密切，因此，学好内科护理学是学好临床各科护理学的关键。希望通过内科护理学的临床见习及病例讨论学习，能使学生对内科疾病的发生发展、护理评估、护理诊断和护理措施、健康教育等方面都有一个比较全面系统的认识，为日后学习和从事临床各科护理实际操作奠定扎实的基础。我们教研室编写了《内科护理学临床见习指导及病例分析》，以便同学们进一步掌握所学知识，不断培养临床思维能力，提高病例分析能力。 本书适用于五年一贯制护理专业及高职高专护理专业。本书全体编者均以高度认真负责的态度，参与了编写工作，但因时间所限，本书难免有欠妥之处，祈请使用本教材的同学们谅解，并提出宝贵的意见。 李晓莉 -2- 内科护理学临床见习指导及病例分析 内科护理学临床见习指导及病例分析 一、临床见习要求 掌握内科常见疾病的概念、临床表现、护理诊断、护理要点;学会健康教育;熟悉内科各种诊疗技术。了解所学疾病的病因及发生机制，辅助检查。 (一)教学目的 主要通过深入病房，亲自接触病人，询问病史、体格检查、了解各种化验情况和护理诊断及相应的护理措施等，使学生对内科疾病的发生、发展和护理程序的应用等各方面有个全面的系统的感性认识，使学生熟练掌握内科常见病和多发病的护理评估、护理诊断、护理目标、护理措施和护理评价等。同时培养学生良好的从医素质、掌握科学的护理思维方法和解决临床问题的实际工作能力。 (二)教学要求 内科护理学的实验教学需要深入到各个专科，以临床见习为主，结合当前常见病、多发病的实际情况，以分析实际病例为主要手段，充分消化、吸收理论课的内容。学生在上课前应主动预习所要见习的内容。带教老师需要在见习前将见习的内容告知学生，并在带见习的过程中，根据当前医学发展新趋势，介绍一些新理论、新观点和新的操作技能。同时注意加强三基(基本理论、基本知识和基本技能)，提高学生对内科疾病的护理能力。要求学生做到: 1. 穿戴整齐，按时到位，树立良好的护生形象。 2. 在医院、病房保持安静，尊重病人，禁止在楼道及病房大声喧哗。 3. 遵守医院的规章 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 。 4. 见习完毕，做好病例分析，由学习委员统一收齐交往任课老师处。 5. 对所见疾病有关知识进行复习，进一步掌握知识要点。 二、临床见习方法 (一)由教师带领同学到教学医院内科门诊、病房等见习对常见疾病进行询问病史、查体。 (二)由带教老师结合病人讲解疾病临床特点、诊断、治疗要点及护理要点。 (三)学生针对病人进行收集相关资料健康教育，学会做健康教育。 (四)结合典型病例进行分析讨论。 (五)带教老师示范各种仪器使用与操作。 三、教学内容及病例分析内容 四、教学大纲 -3- N K H L X L C J X Z D J B L F X 第一章 呼吸系统疾病病人的护理 1. 慢性支气管炎:(简称慢支)慢支是指支气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以长期咳嗽、咳痰或伴喘息，常在寒冷季节反复发作为其特点。病变持续进展可并发肺气肿、甚至发展为肺心病。 【基本病因】大气污染、吸烟、感染、过敏因素、其他因素。 【主要临床表现】慢性咳嗽;咳痰、喘息或气促。 【临床分型和分期】单纯型和喘息型;急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期。 【诊断要点】临床上根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年持续至少三个月，连续两年或两年以上，并排除心肺等其他疾病，即可做出诊断。 【常用护理诊断及护理措施】 (1)清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物增多、粘稠有关。密切观察病情，尤其是痰液的性质和量;观察药物疗效和作用;保持呼吸道通畅，指导病人采取有效的咳嗽方式。 (2)处理治疗计划不当/无效 与健康信念冲突、对问题严重性的认识不足，及对病情、诱发因素、治疗等知识缺乏有关。认识影响治疗的因素;解释疾病的相关知识;增强信心和自我护理能力;戒烟;鼓励病人和家属参与制定治疗计划。 【保健指导】指导病人和家属了解疾病的相关知识，积极配合康复治疗;加强体育锻炼，增强体质，提高免疫力，及早防治感染。 2. 支气管哮喘:是一种常见的变态反应性疾病，可因气管对各种刺激的易感性增高，引起支气管平滑肌痉挛，黏膜肿胀，分泌物增加，从而导致支气管狭窄而致病。 【病因病机】过敏因素;神经因素;诱发因素。 【临床分型】外源性;内源性;混合性。 【防治原则】去除病因;控制发作;预防发作。 【发作时处理】属于急症，立即通知医生，配合处理。 【哮喘持续状态的治疗】吸氧;氨茶碱静脉注射;纠正酸中毒及失水;糖皮质激素;处理并发症。 【常用护理诊断及护理措施】 (1)气体交换受损 与支气管痉挛、气道炎症、粘液分泌增加、气道阻塞有关。提供安静、舒适、冷暖适宜的环境，根据病情提供舒适体位;避免诱因;提供清淡、易消化、足够热量的饮食;监测病情;观察药物疗效和作用。 (2)清理呼吸道无效 与气道平滑肌收缩、痰液粘稠、排痰不畅、无效咳嗽、疲乏有关。提供整洁、舒适环境，减少不良刺激;注意保暖;观察病情，补充水分;心理护理;指导病人进行有效咳嗽，痰液粘稠者可使用雾化吸入器，无效者可用负压吸引器吸痰。 -4- 内科护理学临床见习指导及病例分析 【保健指导】指导病人认识到长期防止哮喘发作的重要性，避免哮喘的诱发因素;帮助病人学会在急性发作时能简单、及时的处理;日常积极参加体育锻炼，防止疾病发展为不可逆气道阻塞而发生猝死。 3. 肺炎:肺炎主要指肺实质的炎症。 【临床表现】寒战;发热;胸痛;咳嗽;咳痰;可有铁锈色痰;气急;发绀;消化道症状;神经症状;典型体征可有肺实变。 【常用护理诊断及护理措施】 (1)体温过高 与致病菌引起肺部感染有关。卧床体息，保持室温为18-20?，湿度55%-60%;提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质饮食;做好口腔护理;监测生命体征;高热时宜行物理降温;遵医嘱使用抗生素。 (2)清理呼吸道无效 与肺部炎症、痰液粘稠、疲乏有关。观察痰液颜色、性质、气味、量;指导病人有效咳痰;病人胸痛时，可采取侧卧位或用宽胶布固定胸廓，以减轻疼痛。 (3)潜在并发症 感染性休克。密切观察病情;取中凹卧位;高流量吸氧，维持动脉血氧分压在60mmHg以上;补充血容量;应用血管活性药物时，应根据血压随时调整滴速;控制感染;纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。 实习一 临床见习:慢性支气管炎、阻塞性肺气肿 和慢性肺源性心脏病或支气管哮喘病人的护理 【实习内容】 慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病或支气管哮喘病人的护理 【实习要求】 在老师指导下，学生通过与病人及家属、知情者交谈，护理体验，阅读住院病历、护理记录及检查报告等对病人进行护理评估。包括(1)相关疾病、生活及工作环境、个人嗜好等。(2)疾病过程、病情发展、症状轻重、对生活和工作的影响、发病与气候季节的关系、诱发因素。起病急缓、缓解方式或曾进行的治疗与疗效等。(3)生命征。皮肤黏膜情况、心肺功能、并发症等。(4)血常规、胸片、心电图、血气分析等报告结果。 对收集的资料进行分析、整理，提出护理诊断，制定护理措施，并在实习中能结合病人的健康问题进行健康教育。 在实习中处处能体现关心、爱护、尊重病人和认真负责的态度。 【实习方法】 (一)临床见习 1. 带教老师在呼吸病房选择慢支、阻塞性肺气肿、肺心病或支气管哮喘典型病人若干例。 -5- N K H L X L C J X Z D J B L F X 2. 学生分组(每组8-10人)。 3. 由带教老师提供实习病例的有关临床资料让学生参阅，在对病人的基本情况(如姓名，年龄等)及所患疾病的情况(如入院诊断、病情轻重等)有所了解后，确定交谈目的、交谈方式。 4. 安排合适的环境向病人及知情者询问健康史，重点询问病人病后所感受到的身体不适和出现的心理反应，以及对医疗护理的要求等，然后进行必要的护理体检。 5. 对病人进行健康宣教。 6. 对收集的资料进行整理分析、小组讨论后，每组写1份护理病历，老师讲评。 【病例讨论】 患者男性，72岁，因慢性咳喘1年半时间，下肢间断水肿1年半，咳大量黄痰，伴嗜睡1天入院。查体:T37.5度，P142次/分，R20次/分，血压正常，轻度嗜睡，口唇发绀，两肺有干湿性啰音，心律齐，P2>A2，未闻及杂音，腹部(—), 下肢及腰骶部无水肿，膝反射正常，巴氏征(—)。血白细胞总数正常，中性粒细胞0.85，PaO6.7KPa(50mmHg), PaCO8KPa(60mmHg),胸片未见炎性阴影。 22 问题: (1)患者入院的主要医疗诊断及并发症是什么, (2)找出入院时两个最主要的护理诊断。 (3)叙述氧疗时的护理诊断及其依据。 实习二 临床见习或病例讨论:肺炎病人的护理 【实习内容】 肺炎病人的护理 【实习要求】 1. 在带教老师指导下，学生通过与病人交谈，护理体检，阅读住院病历、护理记录即检查报告等，进行护理评估。 对肺炎病人应重点评估:a. 病人近期的身体状况、疾病发生的诱因等。b. 起病急缓、病情发展、症状轻重、对生活和工作的影响、曾进行的治疗和疗效如何等。c. 生命征、呼吸功能、并发症等。d. 血常规、胸片等报告结果。 2. 对收集到的资料进行分析、整理，提出护理诊断，制定护理措施，并在实习中能结合病人的健康问题进行健康教育。 3. 在实习中学会尊重病人，关爱病人，体现“以病人为中心”的护理理念。 【实习方法】 临床见习 1. 带教老师在呼吸病房选择肺炎病人若干例。 -6- 内科护理学临床见习指导及病例分析 2. 学生分小组(每组8-10人)。 3. 带教老师提供实习病历的有关临床资料让学生参阅，在对病人的基本情况(如姓名、年龄等)及所患疾病的情况(如入院诊断、病情轻重等)有所了解后，确定交谈目的及交谈方式。 4. 安排合适的环境向病人及知情者询问健康史，重点询问病人病后所感受到的身体不适和出现的心理反应等，以及对医疗护理的要求等，然后进行必要的护理体检。 5. 对病人进行健康宣教。 6. 对收集到的资料进行整理分析，小组讨论后，每组写1份护理病历，老师讲评。 【病例讨论】 病例一: 乔先生，34岁。4日前受凉后突然寒战高热，体温达39.5摄氏度，以下午和晚间为重。咳嗽、胸痛、咳粘痰，并且逐渐加重，气促，烦躁，四肢厥冷，出汗，急诊入院。体检:体温39.5摄氏度，脉搏120次/分钟，血压75/45mmHg。神志模糊，烦躁不安，口唇发绀明显，右肺下野叩诊浊音、语颤增强、可听到支气管呼吸音，心音钝。心率123次/分钟。腹软，无压痛，双下肢无水肿，指端发绀。X线 9胸片显示右肺下野可见有大片致密状阴影;血常规检查见WBC15.0×10/L，N0.92，L0.08。 讨论: 1. 可能的临床诊断。 2. 主要的护理诊断及合作性问题，护理措施及健康指导内容。 病例二: 男性，78岁，因咳嗽咳痰4天，嗜睡1天入院。一月前患脑血栓，至今进食时有发呛。查体:T36.5度，P110次/分，R28次/分，血压13.3/10.7KPa(100/80mmHg)，轻度嗜睡，咳嗽无力，痰粘稠，右下肺叩诊稍浊，呼吸音减低， 9有湿啰音，心(--)，两肢体肌力、肌张力无明显异常，血白细胞4.0×10/L，中性粒细胞0.9。 问题: (1)说出最可能的医疗诊断及病原菌是什么, (2)为明确诊断需进行那些必要的检查, (3)找出入院时的两个护理诊断及一个并发症，并列出其诊断依据。 (4)呼吸衰竭:呼吸衰竭是指呼吸功能严重损害，以致不能进行有效气体交换，导致缺氧，伴有或不伴有CO潴留，从而引起一系列生理改变和代谢紊乱的2 临床综合征。一般动脉血氧分压(PaO)<60mmHg，或伴有二氧化碳分压2 (PaCO)>50mmHg。 2 【病因】支气管—肺疾病;神经肌肉疾病;胸廓病变及其他原因。 -7- N K H L X L C J X Z D J B L F X 【临床表现】呼吸困难;紫绀;精神神经症状;心血管系统症状;消化道出血。 【常用护理诊断及护理措施】 (1)低效性呼吸型态 与肺的顺应性降低、呼吸肌疲劳、气道阻力增加、不能维持自主呼吸、气道分泌物过多有关。观察病情，监测生命体征;向病人及家属 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 氧疗的重要性，密切观察氧疗效果;促进和指导病人进行有效的呼吸;根据病情，指导病人安排适当的活动量;遵医嘱及时准确给药;发现病情变化及时处理。 (2)清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌物过多或粘稠、呼吸肌疲劳、无效咳嗽或咳嗽无力有关。保持呼吸道通畅，促进痰液引流;观察痰的色、质、量、味及痰液的实验室检查结果;遵医嘱正确使用抗生素。 1. 肺结核:是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。 【临床分型】原发型肺结核;血行播散型肺结核;浸润型肺结核;慢性纤维空洞型肺结核;结核性胸膜炎。 【临床表现】全身症状:午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗;呼吸系统症状:咳嗽，多为干咳或有少量粘液痰，约1/3病人有不同程度咯血;体征:多无异常体征。 【并发症】自发性气胸、脓胸、支气管扩张、肺心病。 【化疗原则】早期、联用、适量、规律、全程治疗。 【常用护理诊断、护理措施】 (1)知识缺乏 缺乏结核病治疗、传染与预防知识。评估病人与家属对结核病及其药物治疗的认识程度和接受知识的能力;有严重结核病毒性症状、结核性胸膜炎伴大量胸腔积液者，应卧床休息，恢复期可适当增加活动量;提供药物治疗知识，督促病人按医嘱服药;宣传结核病的传播与预防知识。 (2)营养失调 低于机体需要量。与机体消耗增加、食欲减退有关。评估病人全身营养状况;病人饮食中应有鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动、植物蛋白;每周测体重1次并记录，判断病人营养状况是否改善。 (3)潜在并发症 咯血。评估病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度;严密观测生命体征;小量咯血者应静卧休息，大量咯血者需绝对卧床休息;取平卧位或患侧卧位;保持呼吸道通畅;应用垂体后叶素时速度不易过快;多食含纤维素食物;保持大便通畅。 2. 慢性肺源性心脏病(Ahronic Cor Pumonale) 是由肺组织、肺动脉血管或胸廓慢性病变引起的肺组织结构和功能异常，肺血管阻力增加，肺动脉压力增高所致右心扩张、肥大，或伴有右心衰竭的心脏病。 【病因】肺、支气管疾患;胸廓运动障碍性疾病;其他，如肺血管病等。 【临床表现】肺、心功能代偿期表现，以慢阻肺为主要表现。肺、心功能失代偿期表现，以呼衰为主要表现，或伴有心衰。 【并发症】肺性脑病、酸碱平衡失调及电解质紊乱、心律失常、上消化道出血、休克、弥漫性血管内凝血。 -8- 内科护理学临床见习指导及病例分析 【常用护理诊断及护理措施】 (1)气体交换受损 与低氧血症、CO潴留、肺血管阻力增高有关。提供舒2 适的环境，合适的的温度和湿度;保证每日摄入足够的热量，宜进富含维生素、易消化食物;保持呼吸道通畅;根据病情，选择合理的氧疗或机械通气的方式。 (2)清理呼吸道无效 与呼吸道感染、痰液过多而粘稠有关。避免诱因，注意保暖;保持口腔清洁;详细记录痰液的色、量、质，正确收集痰标本;防止细菌传播;促进有效排痰。 (3)活动无耐力 与缺氧、心功能减退、疲乏有关。评估病人耐力水平;保持环境安静、空气新鲜，维持适当的室温和湿度;逐渐增加活动量。 (4)体液过多 与心脏负荷增加、心肌收缩力下降、心输出量减少有关。皮肤护理:观察有无颈静脉怒张、肝大和下肢、骶尾部浮肿，有无压疮;营养疗法:限制钠盐摄入，予富含纤维、易消化的清淡饮食，少量多餐。密切观察药物疗效和副作用。 (5)睡眠形态紊乱 与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关。评估病人的睡眠型态，是否需用辅助措施帮助睡眠;进行心理护理;改善睡眠;必要时遵医嘱用药，以助休息。 (6)潜在并发症 肺性脑病。密切观察病情变化;绝对卧床休息;合理用氧;遵医嘱应用呼吸兴奋剂，观察药物疗效。 【健康指导】指导病人和家属了解疾病发生、发展过程及防治原发病的重要性;去除病因和诱因;避免和减少急性发作;增加抵抗力。 3. 肺脓肿(Lung Abscess):是由多种病原菌引起的肺部化脓性感染，早期为肺组织的化脓性炎症，继而坏死、液化，由肉芽组织包绕形成脓肿。 【病因】急性肺脓肿的主要病原体是细菌。致病菌在机体抵抗力减弱或呼吸道防御功能受到损害时，引起吸入感染而发病，如熟睡时误吸、麻醉及手术等。 【临床表现】发病急骤，畏寒、高热、咳嗽，典型病人的痰液呈黄绿色、脓性;病变大而浅表者，可有实变体征，慢性肺脓肿常有杵状指(趾)、贫血、消瘦。 【诊断要点】起病急骤，畏寒、高热、咳嗽、咳痰、咳大量脓痰、咳血;白细胞总数及中性粒细胞增多;X线有大量浓密阴影，中有脓腔形成并有气液平面等临床表现。 【治疗要点】抗生素治疗;痰液引流;手术切除。 【常用护理诊断及护理措施】 (1)体温过高 与肺组织炎症性坏死有关。卧床休息，室温为18-20?，湿度55%-60%;提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质饮食;做好口腔护理;监测生命体征;高热时宜行物理降温;遵医嘱使用抗生素。 (2)清理呼吸道无效 与脓痰聚积有关。保持室内空气流通，注意保暖;指导病人进行有效咳痰;鼓励病人增加液体摄入量;准确记录24h痰液排出量;做好口腔护理;遵医嘱给予抗生素。 -9- N K H L X L C J X Z D J B L F X (3)营养失调 低于机体需要量与肺部感染导致机体消耗增加有关。评估病人全身营养状况;病人饮食中应有鱼、肉、蛋、牛奶、豆制品等动、植物蛋白;每周测体重1次并记录，判断病人营养状况是否改善。 实习三 实验或临床见习:胸腔穿刺术的护理 【实习内容】 胸腔穿刺术的护理 【实习要求】 基本学会配合胸腔穿刺术的操作。 做到以满腔热忱的态度、一丝不苟的精神配合医生，做好护理。 【实习方法】 实验 在实验室准备模型人若干个，胸腔穿刺用物若干套。 教师示教胸腔穿刺术及护理配合。 学生每8-10人一组，练习胸腔穿刺术及护理配合。教师巡回指导。 实习结束后每人写一份实验报告交实验老师批阅。 【临床见习】 学生观看胸腔穿刺术的录像。 在呼吸内科病房，参观由带教老师操作的胸腔穿刺术的配合。 每人交一份实习报告由教师批阅。 第二章 循环系统疾病病人的护理 1. 心功能不全:通过查体、问诊掌握以下内容: 【基本病因】心肌收缩力降低、后负荷或前负荷加重、心室舒张期顺应性减低。 【诱因】各种感染(特别是肺部感染)、劳累、钠盐摄入过多、严重心律失常、妊娠与分娩、严重贫血与出血、过量与过速的输液及肺梗死。 【临床表现】呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血;颈静脉怒张、交替脉、紫绀、肝大、水肿;心脏检查心率快、第一心音减弱、两肺底湿啰音。 【常用护理诊断及护理措施】 (1)气体交换受损 与左心衰竭致肺循环淤血有关。病人安静休息，限制活动量;给氧;使用血管扩张剂，严格掌握滴速，监测血压;减少机体耗氧、减轻心脏负担;注意监测呼吸状况。 (2)体液过多 与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。进行水肿的评估;限制水钠摄入;补充营养，给予高蛋白、高维生素的易消化清淡饮 -10- 内科护理学临床见习指导及病例分析 食;使用利尿剂的护理，注意副作用的观察;控制输液量和速度;预防压疮的发生。 (3)活动无耐力 与心排血量下降有关。评估心功能状态;制定活动目标与计划;活动过程中监测。 (4)潜在并发症 洋地黄中毒 实习四 临床见习或病例讨论:心力衰竭病人的护理 【实习内容】 心力衰竭病人的护理 【实习要求】 在带教教师的指导下，学生通过与病人及家属、知情者交谈，护理体检，阅读住院病历，护理记录及检查报告等，练习对病人进行护理评估。应重点评估:a.原发性心脏疾病史。导致心脏负荷加重的因素;b.心力衰竭症状出现的时间、程度、心功能分级、过去有无类似的发作、诊治经过、药物疗效等;c.有无交替脉、舒张期奔马律。肺部湿性啰音及出现的部位和范围等;d.实验室及其他检查结果;e.病人对疾病的认知态度及心理状态。 对评估资料加以分析，整理，并列出护理诊断及合作性问题，制定护理计划及健康教育。 在实习中表现出对病人的关心和尊重，认真、严谨的工作作风和团队协作精神。 【实习方法】 临床见习 在心内科病房由带教老师选定心力衰竭病人若干例。 学生分组，每8-10人一组，衣帽整洁，举止端庄，态度和蔼，语言亲切，听从安排。 带教老师提供实习病例的有关临床资料让学生参阅，在对病人的基本情况(如病人的姓名，年龄等)及所患的疾病的情况(如入院诊断，病情轻重等)有所了解后，在带教老师的指导下与病人及家属交流，收集病人入院评估资料及病情变化资料。 分小组讨论护理计划。 各小组推荐一名学生，将本小组讨论意见进行交流，最后老师总结。 各小组将评估资料及护理计划整理成文，交老师批阅。 【病例讨论】 患者女性，58岁，患风湿性心瓣膜病25年，一周前发生急性上呼吸道感染，未予重视，4天前开始出现乏力，心慌。呼吸困难，渐加重，直至休息时也感到呼吸费力，并伴有食欲不振，双踝水肿，咳嗽，咳白色泡沫痰而入院。查体:T37度，P82次/分，R20次/分，血压115/75mmHg。半卧位，肺部叩诊清音，听诊双肺底可闻及湿啰音。心脏叩诊向两侧增大，心率115次/分，节律绝对不齐。第一 -11- N K H L X L C J X Z D J B L F X 心音强弱不等，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，肝脏触诊肋下两指并有压痛，双下肢可凹性水肿。心肺X线检查示心脏向两侧增大，肺纹理增加，心电图示心房纤颤。 问题: (1)此患者的医疗诊断是什么,请以正确格式写出。 (2)此患者应采取的主要治疗诊断有哪些, (3)针对该患者治疗诊断措施中涉及的药物，列出药物护理内容。 1. 心律失常 通过查体、看心电图熟悉以下内容:房性、室性期前收缩;室性、室上性心动过速;心房颤动;心室颤动;房室传导阻滞的心电图特点;阿-斯综合征定义。 2. 心脏瓣膜病 通过查体、问诊掌握以下内容: 【二尖瓣狭窄】最常见的病因是风湿热;病理生理分三个阶段(左房代偿期、左房失代偿期、右心受累期);症状有呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶;体征有“二尖瓣面容”、心尖区舒张期震颤和舒张中晚期低调隆隆样杂音、心尖区第一心音亢进、开瓣音、肺动脉瓣第二心音亢进分裂。X线“梨形心”;心电图“二尖瓣型P波”、M型超声“城墙样改变”。 【二尖瓣关闭不全】心尖区第一心音减弱;可闻及全收缩期吹风样杂音、向左腋下传导;X线左房、左室扩大;心电图左室肥厚。 【主动脉瓣狭窄】典型三联征:呼吸困难、心绞痛、晕厥。主动脉瓣第一听诊区可闻及粗糙响亮的喷射性收缩期吹风样杂音;细迟脉。 【主动脉瓣关闭不全】主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张早期高调叹气样杂音;周围血管体征:点头征、毛细血管搏动征、水冲脉、股动脉枪击音。X线“靴型心”。 【常用护理诊断、护理措施】 (1)体温过高 与风湿活动或合并感染有关。观察有无风湿活动的表现;给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食;卧床休息，限制活动量;做好口腔护理;观察药物疗效和副作用。 (2)潜在并发症 心力衰竭。监测生命体征;预防和控制感染;纠正心律失常;避免劳累和情绪激动。 3. 冠心病 通过问诊、结合实验室检查及心电图掌握以下内容: 【临床分型】隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型、猝死型冠心病。 (1)心绞痛 【典型发作特点】?胸骨体上段或中段之后，常放射至左肩、左上肢、背部 ?典型压榨性，亦可发闷、紧缩感、烧灼感 ?诱因:劳动、激动、饱餐、寒冷、吸烟可诱发 ?持续时间3-5分钟，停止活动或舌下含硝酸甘油可缓解。 【常用护理诊断及护理措施】 ?疼痛 与心肌缺血、缺氧有关。发作时立即停止活动，卧床休息，解开衣 -12- 内科护理学临床见习指导及病例分析 领;安慰病人，解除紧张情绪，以减少心肌氧耗量;必要时氧气吸入;评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间;严密观测生命体征;遵医嘱用药;避免诱因。 ?活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。评估心绞痛的发作过程;制定活动原则;观察病人在活动中的反应。 (2)心肌梗死 【临床症状】?先兆 ?梗塞症状:疼痛(最早出现、难以忍受、濒死感)、全身症状(发热，体温常在38.5度左右)、胃肠道症状(恶心)、心律失常、休克、心衰。 【心电图特征性改变】宽而深的Q波、ST段弓背向上抬高、T波倒置。血清酶CK、AST、LDH均升高。 【治疗】一般治疗;解除疼痛;再灌注心肌;消除心律失常;控制休克;治疗心衰;其它治疗。 【常用护理诊断及护理措施】 (1)疼痛 与心肌缺血坏死有关。绝对卧床休息;间断或持续吸氧;心理护理;遵医嘱给予吗啡或哌替定止痛;心肌梗死不足6h的病人，可遵医嘱给予溶栓治疗。 (2)活动无耐力 与氧的供需失调有关。评估进行康复治疗的适应症;解释合理活动的意义;指导病人进行康复训练;训练监测。 (3)有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。评估病人排便情况;心理疏导;指导病人采取通便措施:进食含纤维素丰富食物;适当腹部按摩;每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮。 (4)潜在并发症 心律失常。急性期持续心电监护;监测电解质和酸碱平衡状况;准备好急救药物和抢救设备。 4. 原发性高血压 通过查体、问诊掌握以下内容: 【诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 】收缩压?140mmHg和(或)舒张压?90mmHg。 【一般表现】头晕、头痛;常并发心、脑、肾等器官的病理性损害。临床分恶性高血压、高血压危重症(高血压危象、高血压脑病)。 【治疗】非药物治疗、降压药物(利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、血管紧张素II受体阻滞剂、α受体阻滞剂)治疗。注意降压药物的选择。 【保健指导】休息;饮食;改变不良生活习惯;选择有氧运动;用药指导;控制情绪;病情监测。 【常用护理诊断及护理措施】 (1)疼痛 头痛与血压升高有关。评估病人头痛情况;保持病室安静，光线柔和，保证充足的睡眠;遵医嘱予降压药，测量用药后的血压以判断疗效。 (2)有受伤的危险 与头晕、急性低血压反应、视力模糊或意识改变有关。警惕急性低血压反应;避免受伤;避免潜在的危险因素。 (3)潜在并发症 高血压危重症。 -13- N K H L X L C J X Z D J B L F X 实习五 临床见习或病例讨论: 原发性高血压病人的护理 【实习内容】 原发性高血压病人的护理 【实习要求】 在带教教师的指导下，学生通过与病人及家属、知情者交谈，护理体检，阅读住院病历，护理记录及检查报告等，练习对病人进行护理评估。应重点评估:a. 病人的年龄、职业、工作环境、生活状态、性格特征、心理状态、饮食习惯、体重变化、烟酒嗜好、家族中有无高血压病人。b. 有无头痛、头晕、心悸、失眠、视力模糊等症状，症状的特点和持续时间，是否伴有呕吐、呼吸困难、失语、肢体瘫痪、意识模糊等，是否就诊过，在何处就诊、做过何种检查、用过那些药物、是否规则用药、疗效如何、有无不适反应。c. 血压变化、身高、体重、按顺序进行系统体检，尤其是心脏检查，应注意心尖搏动、主动脉瓣区第2心音及心尖区杂音。d. 病人及家属对疾病的认识程度、态度，社区卫生服务状况。e. 入院后所做的心电图、超声心动图、X线胸片、心肌酶谱及血脂、血糖、尿、肾功能等检查结果。 对收集到的资料加以分析，整理，并列出护理诊断，制定护理计划及健康教育内容。 在实习中关心爱护病人，在每个细节中表现出对病人的尊重的良好修养和为病人服务的良好医德，以及认真、细致、严谨的工作作风。 【实习方法】 临床见习 教师在病房选定原发性高血压病人若干例。 学生分组(每8-10人一组)听从安排，统一活动。 带教老师提供实习病例的有关资料让学生参阅，在对病人的基本情况及所患疾病的情况有所了解后，在带教老师的指导下进入病房与病人及家属交流，收集相关护理评估资料。 分小组讨论病人的病情、护理诊断及医护合作性问题、护理计划要点及健康教育内容。 课堂交流讨论后，教师归纳总结，反馈矫正。 【病例讨论】 男，68岁，高血压病史25年，平日血压在160-180mmHg/100-110mmHg，一直坚持服降压药，近2年偶有夜间阵发性呼吸困难，坐起即缓解，3小时来突然发 -14- 内科护理学临床见习指导及病例分析 生严重气短，心悸，坐起仍憋气，出汗，咳嗽咳粉红色泡沫痰，急诊送医院。查体:神清，口唇青紫，BP180/110mmHg，R28次/分，心脏向左扩大，心率130次/分，律齐，两肺满布湿啰音，以肺底为著，余(--)，心电图示窦性心动过速，左室肥厚，余正常。 问题: (1)写出可能的医疗诊断。 (2)找出三个主要的护理诊断及写出相关的护理措施。 1. 病毒性心肌炎 通过查体、问诊、实验室检查掌握以下内容: 【临床表现】 病毒感染前驱症状、心脏受累症状、主要体征(与发热程度不平行的心动过速、心律失常等)。 【常用护理诊断及护理措施】 (1)活动无耐力 与心肌受损、心律失常有关。创造良好的休养环境;急性期卧床休息，逐渐增加活动量;活动时严密监测生命体征。 (2)潜在并发症 心力衰竭;心律失常。 2. 心肌病 通过查体、问诊掌握以下内容: 【临床表现】扩张型心肌病的主要特征是一侧或双侧心腔扩大、收缩期泵功能障碍产生心衰;肥厚型心肌病以心肌非对称性肥厚、心室腔变小为特征。 【常用护理诊断】 (1)气体交换受损 与心力衰竭有关。 (2)活动无耐力 与心力衰竭、心律失常有关。 (3)体液过多 与心力衰竭引起水钠潴留有关。 (4)疼痛 胸痛与肥厚心肌耗氧量增加、冠状动脉供血相对不足有关。 3. 感染性心内膜炎 通过查体、实验室检查熟悉以下内容: 【临床特点】发热、心脏杂音、脾肿大、周围血管栓塞、血培养阳性。 【护理措施】高热病人应卧床休息;给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的半流质或软食;做好口腔护理掌握正确采集血标本方法，严格无菌操作，防止污染。 4. 心包炎 通过查体、问诊、辅助检查熟悉以下内容: 【急性心包炎的病因分类】 (1)感染性，如病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体等感染。 (2)非感染性，如急性非特异性心包炎、肿瘤性、内分泌及代谢性心包炎，心脏损伤后综合症等。 【临床表现】 (1)纤维蛋白性:心前区尖锐痛、心包摩擦音。 (2)渗出性:呼吸困难、心脏压塞征(颈静脉怒张、脉压小、奇脉)、肺体征。缩窄性心包炎:常继发于急性心包炎，以结核性最常见。 -15- N K H L X L C J X Z D J B L F X 【心包穿刺术配合与护理】 (1)术前护理:解除思想顾虑;镇静剂应用;建立静脉通道。 (2)术中护理:嘱病人勿剧烈咳嗽或深呼吸;观察病人生命体征，备好抢救药品及用物;记录抽液量、性质，留标本送检。 (3)术后护理:穿刺部位覆盖无菌纱布，胶布固定;密切观察病人生命体征。 第三章 消化系统疾病病人的护理 1. 胃炎 (1)急性胃炎 【病因及发病机制】药物;急性应激;急性感染;胆汁和胰液的反流;其他:胃内异物、物理性损伤等。 【临床表现】胃出血特点:一般为少量、间歇性、可自行停止，亦可发生大出血而导致呕血和(或)黑便。 【诊断要点】有应激史、服用非甾体类抗炎药物、饮酒、细菌、病毒感染等;大便隐血试验阳性或出现呕血、黑便应考虑本病，但确诊则有赖于胃镜检查。 【治疗要点】针对病因和原发疾病采取防治措施。 (2)慢性胃炎 【病因及发病机制】HP感染、自身免疫、物理、化学及其他因素。 【临床分类】以病变的解剖部位分为B型和A型胃炎;诊断要点:临床上有反复腹胀痛及消化不良表现，病程迁延，确诊则有赖于胃镜及胃粘膜活组织检查。 【治疗要点】根除HP、根据病因给予相应处理、对症处理。 【常用护理诊断、措施】 (1)疼痛 腹痛与胃粘膜炎性病变有关。急性发作时应卧床休息;针灸内关等穴位缓解疼痛;热水袋热敷胃部以解除痉挛;遵医嘱用药，观察疗效及副作用。 (2)营养失调 低于机体需要量与畏食、消化吸收不良等有关。少量多餐，予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，避免摄入刺激性食物;保持口腔清洁;评估病人的营养状况。 2. 消化性溃疡 【病因及发病机制】HP感染、胃酸和胃蛋白酶、药物因素、胃排空延缓和胆 -16- 内科护理学临床见习指导及病例分析 汁反流、精神、遗传因素、吸烟等。 【临床表现】慢性过程，周期性发作，节律性疼痛。 【并发症】大出血;穿孔;幽门梗阻;癌变。 【诊断要点】根据本病具有慢性过程、周期性发作和节律性中上腹疼痛等特点，可做出初步诊断。但确诊需要依靠X线钡餐检查和胃镜检查。 【治疗要点】根除HP治疗、降低胃酸的药物治疗、保护胃粘膜治疗、外科手术治疗。 【常用护理诊断、护理措施】 (1)疼痛 腹痛与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应有关。帮助病人认识和去除病因;观察疼痛的规律和特点，指导缓解疼痛的方法;建立合理的饮食习惯和结构;遵医嘱用药，观察药效及副作用。 (2)潜在并发症 上消化道大量出血。 实习六 临床见习或病例讨论: 消化性溃疡病人的护理 【实习内容】 消化性溃疡病人的护理 【实习要求】 在带教教师的指导下，学生通过与病人及家属、知情者交谈，护理体检，阅读住院病历、护理记录及检查报告等，练习对病人进行护理评估。应重点评估:a. 病人的年龄、职业、生活与饮食习惯，饮食规律，个人嗜好，有无长期服用对胃有刺 -17- N K H L X L C J X Z D J B L F X 激性的药物，家族成员中幽门螺杆菌感染及患消化性溃疡的情况等。b. 腹痛的特点(包括病程特点、疼痛与饮食是否有关系、疼痛的季节性、周期性、节律性，有无放射痛及放射的部位，疼痛的缓解及加重因素以及伴随症状等)，有无并发症发生，患病后病人诊治情况及疗效。c. 全身状况、腹部压痛等。d. 病人的性格特点，工作与生活等方面的压力，有无重大精神创伤及全身应激状况，患病后的心理状况等。e. 胃液分析、粪便隐血实验、X线钡餐检查、胃镜检查、幽门螺杆菌检查的结果。 对收集的资料进行分析，整理。提出主要护理诊断及合作性问题，制定护理计划，并制定健康指导内容。 在临床见习过程中，应关心、爱护、体贴、理解、同情病人，体现“以病人为中心”的护理理念。 【实习方法】 教师在消化病房选定消化性溃疡病人若干例。 学生分组(每组8-10人)，听从安排，统一行动。 带教老师提供实习病例的有关临床资料让学生参阅，在对病人的基本情况及所患疾病的情况有所了解后，在带教老师的指导下与病人及家属交流，收集病人的入院评估资料及病情变化资料。 各小组对所获资料进行分析讨论，提出主要护理诊断及合作性问题，制定相应的护理计划，并进行交流。 临床见习结束后，每位学生将病人的健康资料、护理计划及健康指导内容整理成文，交任课老师批阅。 【病例讨论】 患者男，51岁，2年前无诱因出现柏油样便，伴头晕，呕吐，呕血等。诊断为“胃窦炎”，曾用洛赛克、胃得乐冲剂治疗。每次发作有上腹部胀痛，多数在进餐后半小时疼痛更甚。近两个月来厌食，体重下降，上腹疼痛时轻时重，疼痛渐重，不易缓解。 体检及有关检查:贫血貌，剑突下有轻压痛，肝脾未及，大便隐血++，胃肠钡餐检查幽门前区钡剂充盈缺损。 问题: (1)患者可能的诊断是什么, (2)为明确诊断还需要做些什么检查, (3)说出治疗要点。 (4)试列出该患者可能存在的三个护理问题。 (5)如何做好该病人的健康教育, 1. 溃疡性结肠炎 【病因与发病机制】感染因素;免疫因素;遗传因素;精神因素。 【临床表现】消化系统表现:腹泻;腹痛;其他表现可有腹胀、食欲不振、恶 -18- 内科护理学临床见习指导及病例分析 心、呕吐等症状。全身表现在活动期可有低热或中等度热，高热多提示有并发症或见于急性爆发型。肠外可表现为口腔黏膜溃疡、结节性红斑、外周关节炎等。 【诊断要点】腹泻、粘液脓血便、反复粪便检查无病原体存在、能除外其它腹泻疾病即可作出初步诊断，辅助检查可进一步确诊，如结肠镜，X线钡餐灌肠检查。 【治疗要点】氨基水杨酸制剂、糖皮质激素免疫抑制剂、手术治疗。 2. 肝硬化 【病因】病毒性肝炎、日本血吸虫病、酒精中毒、药物或化学毒物、胆汁淤积、循环障碍、遗传和代谢疾病、营养失调。 【临床表现】 (1)肝功能减退的临床表现:包括全身症状和体征，消化道症状，出血倾向和贫血，内分泌失调。(2)门静脉高压的临床表现:脾大，侧支循环的建立和开放，腹水。 【并发症】上消化道出血、感染、肝性脑病、原发性肝癌、功能性肾衰竭、电解质和酸碱平衡紊乱。 【诊断要点】有病毒性肝炎、营养不良或长期酗酒等病史;肝大、质硬、肝功能减退与门静脉高压。 【辅助检查】肝功能试验异常;肝穿活检发现有假小叶形成。 【治疗要点】腹水治疗;并发症的治疗;手术治疗。 【常用护理诊断及护理措施】 (1)营养失调 低于机体需要量与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，根据病情变化及时调整;必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养;经常评估病人的饮食和营养状况。 (2)体液过多 与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。多卧床休息，尽量取平卧位;避免腹内压骤增，如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等;限制水钠摄入;严密监测病情;腹腔穿刺放腹水时，加强护理。 (3)活动无耐力 与肝功能减退、大量腹水有关。视病情安排适量的活动，活动量以不感到疲劳、不加重症状为度。 (4)有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关。常规的皮肤护理;预防压疮措施外;沐浴时避免水温过高;避免使用有刺激性的皂类和沐浴液;嘱病人勿用手抓搔皮肤。 3. 肝性脑病 【病因】各型肝硬化;重症病毒性肝炎;肝癌;药物所致中毒性肝病等。 【诱因】上消化道出血;高蛋白饮食;大量排钾利尿和放腹水;催眠镇静药和麻醉药;便秘;感染;尿毒症;低血糖;外科手术等。 【临床表现】分为前驱期;昏迷前期;昏睡期;昏迷期四期。 【诊断要点】严重肝病和(或)广泛门-体静脉侧支循环;精神错乱、昏睡或 -19- N K H L X L C J X Z D J B L F X 昏迷;肝性脑病的诱因明显肝功能损害或血氨增高;扑翼样震颤和典型的脑电图改变。 【治疗要点】消除诱因，避免诱发和加重肝性脑病;减少肠内毒素的生成和吸收;促进有毒物质的代谢和清除;对症治疗;肝移植。 【常见护理诊断及护理措施】 (1)意识模糊 与血氨增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。严密观察病情变化:注意肝性脑病的早期征象，监测生命体征;加强临床护理，提供情感支持;去除和避免诱发因素:避免应用催眠药、麻醉药等，避免快速利尿、大量放腹水，防止感染，禁止大量输液，保持大便通畅，预防和控制上消化道出血，禁食或限食者避免发生低血糖;合理饮食:限制蛋白质的摄入，尽理少用脂肪，不宜用维生素B6;遵医嘱用药，观察药物的疗效和副作用;昏迷病人:取仰卧位，头略偏向一侧，保持呼吸道通畅，做好口腔、眼部的护理，给病人做肢体的被动运动。 (2)照顾者角色困难 与病人意识障碍、照顾者缺乏有关照顾知识及经济负担过重有关。评估照顾者存在的困难和应对能力;给照顾者提供各种社会支持;协助照顾者制定照顾计划。 实习七 临床见习或病例讨论:肝硬化病人的护理 【实习内容】 肝硬化病人的护理 【实习要求】 在带教教师的指导下，学生通过与病人及家属、知情者交谈，护理体检，阅读住院病历、护理记录及检查报告等，练习对病人进行护理评估。应重点评估:a. 有无肝炎等病史和输血史、居住环境和职业、疫水接触史、长期接触化学毒物和使用损肝药物，酗酒史等。b. 病人有无肝硬化的有关症状，患病后的诊疗情况，并发症征象等。c. 病人的一般情况，肝硬化的有关体征。d. 患病后病人的情绪变化，家庭经济状况，社区医疗保健服务情况。e. 血尿常规、肝功能检查、免疫功能检查、腹水检查、影像学检查、内镜检查、肝穿刺组织检查等结果。 -20- 内科护理学临床见习指导及病例分析 将收集到的资料进行分析、整理，列出主要护理诊断，制定护理计划及健康教育内容。 培养学生自觉地关心、爱护、尊重护理对象，全心全意为护理对象服务的意识，认真、细致的工作作风;严谨求实的科学态度和协作精神。 【实习方法】 带教老师在消化科病房选定肝硬化病人若干例。 学生每组8-10人，听从统一安排。 带教老师提供实习病例的有关临床资料让学生参阅，在对病人的基本情况及所患疾病的情况有所了解后，在带教老师的指导下与病人及家属交流，收集病人入院评估资料及病情变化资料。 分小组讨论病人的病情、护理诊断及合作性问题，护理计划及健康教育要点。 大家交流，带教老师讲评、小结。 每位学生对采集的资料进行整理，撰写护理病历1份，交老师批改。 【病例讨论】 患者男性，56岁，意识不清一日入院，三日前上呼吸道感染后出现躁动不安，淡漠少言，医务室处理后无效，用药不详，患者既往有乙肝病史20年。入院查体:T37度，P110次/分，R22次/分，BP13/8kPa。一般情况差，神志不清，呼吸急促，面色灰暗，巩膜无黄染。瞳孔反射迟钝，面部及颈部检查可见蜘蛛痣三个。颈软，无颈静脉曲张，两肺未闻及啰音，心率110次/分，律齐，未闻及杂音，腹软隆起，移动性浊音阳性。 问题: (1)说出初步诊断 (2)讨论治疗原则 (3)写出护理诊断 (4)对该病人应采取那些护理措施，并讨论健康指导。 实习八 临床见习或病例讨论: 肝性脑病病人的护理 【实习内容】 肝性脑病病人的护理 【实习要求】 在带教教师的指导下，学生通过与病人及家属、知情者交谈，护理体检，阅读住院病历，护理记录及检查报告等，练习对病人进行护理评估。应重点评估:a. 有无肝位病史。尤其是肝硬化史，是否做过门体静脉分流术，有无诱发因素。b. 病人有无性格、行为、神志、精神异常。既往有无精神病史，有无类似发作，对疾病 -21- N K H L X L C J X Z D J B L F X 的诊治情况，疗效如何等。c. 病人意识状态，全身营养状态，有无皮肤黏膜黄染、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、腹水，肝脾大小、质地、表面情况、压痛等，有无扑翼样震颤、腱反射和肌张力异常、锥体束阳性等。d. 病人及家属的情绪反应，家庭经济状况和家属对病人身体状况的看法、态度及应对能力。e. 血氨、脑电图、诱发电位检查结果等。 将收集到的资料进行分析、整理，列出主要护理诊断及合作性问题，制定护理计划及健康教育计划。 培养学生自觉地关心、爱护、尊重护理对象，全心全意为护理对象服务的意识，认真、细致的工作作风，严谨求实的科学态度和协作精神。 【实习方法】 临床见习 带教老师在消化病房选定肝硬化病人若干例。 学生每组8-10人，听从安排统一活动。 带教老师提供实习病例的有关临床资料让学生参阅，在对病人的基本情况及所患疾病的情况有所了解后，在带教老师的指导下与病人及家属交流，收集病人入院评估资料及病情变化资料。 分小组讨论病人的病情，提出护理诊断及合作性问题、护理计划及健康教育要点。 学生互相交流，带教老师讲评、小结。 每位学生对采集的评估资料进行整理，撰写护理病历一份，交老师批改。 【病例讨论】 王先生，60岁，农民。近4个月感食欲不振、乏力、腹胀，常感牙龈出血，曾先后在当地医院以“消化不良”诊治，效果不佳。3日前中午饮酒后，突然出现恶心，上腹部不适，呕吐咖啡色胃内容物约500ml。解黑色大便，粪质稀，伴有头晕，心悸，立即到医院就诊，经“止血”治疗，呕血、便血停止。但昨日起病人神志恍惚，举止反常，大部分时间呈昏睡状态。既往无“肝炎”病史，曾有“血吸虫病”病史、体检:体温37摄氏度，脉搏92次/分钟，呼吸22次/分钟，血压132/82 mmHg。发育正常，营养中等，慢性肝病面容，昏睡。巩膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，无颈静脉怒张。心肺检查无异常。腹部膨隆，腹壁静脉可见，肝脏未触及，脾肋下约2cm，移动性浊音阳性。有扑翼样震颤，肌张力增高，腱反射亢进。 讨论: 1. 讨论病人目前发生的病情变化。 2. 写出相关护理诊断及合作性问题，说出护理计划、护理措施和健康教育内容。 3. 上消化道大量出血 【常见病因】消化性溃疡;急性胃粘膜损害;食管胃底静脉曲张破裂和胃癌。 【临床表现】呕血与黑便;失血性周围循环衰竭;发热;氮质血症。 -22- 内科护理学临床见习指导及病例分析 【诊断要点】早期识别;出血量估计;出血是否停止的判断;出血的病因诊断。 【治疗要点】补充血容量;止血药物治疗;三腔两囊管压迫止血;电子胃镜下止血治疗。 【常见护理诊断、护理措施】 (1)体液不足 与上消化道大量出血有关。大出血病人绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高;严密监测生命体征;立即建立静脉通道;急性大出血伴恶心者禁食，少量出血者可进温凉、清淡流食;经常巡视病房，加强心理护理。 (2)有受伤的危险 创伤、窒息、误吸与食管胃底粘膜长时间受压、三(四)腔气囊管阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。防创伤:留置三(四)腔气囊管期间，定时测量气囊内压力，气囊充气加压12-24h应放松牵引，放气15-30min;防窒息:对昏迷病人必要时约束病人双手，一旦发生窒息应立即抽出食管囊同气体;防误吸:应用四腔管时可经食管引流出食管内积聚的液体，以防误吸引起吸入性肺炎;三腔管无食管引流管腔，必要时可另插入一管进行抽吸。 第四章 泌尿系统疾病病人的护理 1. 急性肾小球肾炎 【常见病因】由β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”引起的上呼吸道感染或皮肤感染后，感染导致机体产生免疫反应而引起双侧肾脏弥漫性的炎症反应。 【临床表现】血尿;水肿;高血压;肾功能异常。 【诊断要点】于链球菌感染后1-3周出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压，血清补体C3降低，病情于发病8周内减轻或完全恢复正常即可诊断。 【治疗要点】一般治疗;对症治疗;控制感染;透析治疗。 【常见护理诊断、护理措施】 (1)体液过多 与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关。急性期应严格限制盐、水、钾的摄入;定期测量病人体重;记录24h液体出入量;遵医嘱用药，观察药物疗效及副作用。 (2)活动无耐力 与疾病处于急性发作期、水肿、高血压等有关。急性期病人应绝对卧床休息，逐渐增加活动量;关心病人，加强心理护理。 (3)有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、机体抵抗力降低有关。避免穿紧身衣服;避免肌内注射;抬高下肢;保持皮肤清洁;注意无菌操作。 2. 慢性肾小球肾炎 【常见病因】仅少数病人是由急性肾炎发展而来，绝大多数病人病因不明。 【临床表现】蛋白尿、血尿、水肿、高血压、肾功能损害;其他。 【诊断要点】临床蛋白尿、血尿、水肿、高血压病史达1年以上，在除外继发性肾炎及遗传性肾炎的基础上，即可诊断。 【治疗要点】限制食物中蛋白质及磷的摄入量;降压治疗;应用血小板解聚药; -23- N K H L X L C J X Z D J B L F X 避免加重肾损害的因素。 【常见护理诊断及护理措施】体液过多 与肾小球滤过滤下降导致水钠潴留等因素有关。观察病人的尿量、水肿程度、监测肾功能;给予低盐、适量蛋白质、高维生素饮食;遵医嘱用药;心理护理。 3. 肾病综合征 【常见病因】由多种肾小球疾病引起。 【临床表现】大量蛋白尿和低蛋白血症、水肿、高脂血症、感染、血栓、栓塞、急性肾衰。 【诊断要点】主要根据尿蛋白定量和血浆清蛋白浓度做出诊断。 【治疗要点】一般治疗;对症治疗;抑制免疫与炎症反应治疗;并发症的防治;中医中药治疗。 【常见护理诊断及护理措施】 (1)体液过多 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等有关。全身严重水肿，合并胸水、腹水，出现呼吸困难者应绝对卧床休息，逐渐增加活动量;监测血药浓度、观察药物疗效及副作用。 (2)营养失调:低于机体需要量 与大量蛋白质的丢失、胃肠道粘膜水肿致蛋白质吸收障碍等因素有关。合理饮食;监测营养指标。 (3)有感染的危险 与皮肤水肿，大量蛋白尿致机体营养不良，机体免疫功能低下有关。积极预防感染;观察感染征象;遵医嘱应用抗生素治疗感染。 4. 尿路感染 【常见病因】由细菌直接引起的感染性肾脏病变。 【临床表现】急性膀胱炎;急性肾盂肾炎;无症状菌尿;肾乳头坏死等并发症。 【诊断要点】尿细菌检查为真性细菌尿。 【治疗要点】急性膀胱炎抗菌治疗;急性肾盂肾炎抗感染治疗及早排除引流不畅;无症状细菌尿抗生素治疗;再发性尿路感染抗菌治疗，预防性治疗。 【常见护理诊断及护理措施】 体温过高 与急性肾盂肾炎发作有关。给予清淡、富于营养的饮食;保证休息和睡眠;密切观察病情;物理降温;遵医嘱应用抗生素。 5. 慢性肾衰竭 【常见病因】原发性肾脏疾病;继发性肾脏病变;尿路梗阻性肾病。 【临床表现】食欲不振、高血压、贫血、尿毒症性支气管炎、疲乏、肾性骨营养不良症、内分泌失调、感染;水、电解质和酸碱平衡失调。 【诊断要点】根据临床表现、内生肌酐清除率下降、血肌酐升高、B超等示双肾缩小，即可诊断。 【治疗要点】治疗原发病，纠正加重肾衰竭的因素;饮食治疗;对症治疗;并发症的治疗;透析疗法;肾移植。 【常见护理诊断及护理措施】 -24- 内科护理学临床见习指导及病例分析 (1)营养失调:低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入，消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关。合理饮食;改善病人食欲;监测肾功能和营养状况。 (2)体液过多 与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，多饮水或补液不当等因素有关。定时测量体重、准确记录出入水量;减轻病人的水肿。 (3)有感染的危险 与白细胞功能降低、透析等有关。观察感染征象;预防感染。 实习九 临床见习或病例讨论:尿路感染病人的护理 【实习内容】 尿路感染病人的护理 【实习要求】 在带教教师的指导下，学生通过与病人交谈，护理体检，阅读住院病历，护理记录及检查报告等，学习如何对病人进行护理评估。应重点评估:a. 有、无机体抵抗力下降、尿道黏膜损伤、体内感染病灶、外伤、尿路梗阻等致病因素。b. 主要症状与体征，病情的轻重，对工作和生活的影响，有无反复发作史，发病后的诊治情况以及疗效如何。c. 个人的卫生习惯、情绪反应、对疾病的态度及应对能力。d. 血尿常规、尿培养、肾功能检查、静脉肾盂造影的检查结果。 将收集到的资料进行分析、整理，列出主要护理诊断及合作性问题，制定护理计划及健康教育计划。 在见习中坚持“以病人为中心”的服务观点，表现出对病人关心、爱护、尊重和对工作认真负责的态度，体现“以病人为中心”的护理理念。 【实习方法】 临床见习 带教老师在肾病科找尿路感染病人若干例。 学生分组(每组8-10人)。 带教老师提供实习病例的有关临床资料让学生参阅，在对病人的基本情况及所患疾病的情况有所了解后，在带教老师的指导下与病人及家属交谈，收集病人入院评估资料及病情变化资料。 分小组对收集的资料综合分析，讨论病人的病情，列出护理诊断及合作性问题、护理计划及健康指导要点。 每位学生根据讨论内容写出护理病历，交教师批阅。 【病例讨论】 何女士，28岁，教师。新婚度假旅行在外，突然尿频、尿急、尿痛5日，伴寒战、高热、腰痛3日就诊。既往无类似发作。体检:体温39.5?，脉搏112次/分，呼吸19次/分，血压125/86 mmHg，面色潮红，痛苦表情，心肺检查未见异常， -25- N K H L X L C J X Z D J B L F X 右侧肾区叩击痛阳性。病人情绪紧张，担心疾病会影响以后的生活。血常规: 129Hb96g/L,RBC4.0×10/L,WBC11×10/L。尿常规:红细胞+，白细胞++，白细胞管型+，尿蛋白+。 讨论: 病人目前最可能的医疗诊断，确诊还需进行的检查，治疗原则和主要用药。 护理诊断及合作性问题，护理计划及健康教育内容。 实习十 临床见习或病例讨论:慢性肾小球肾炎、 慢性肾功能衰竭病人的护理 【实习内容】 慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭病人的护理 【实习要求】 在带教教师的指导下，学生通过与病人交谈，护理体检，阅读住院病历，护理记录及检查报告等，学习对病人如何进行护理评估。应重点评估:a. 有关致病因素，病情反复发作的诱因。b. 疾病的发生与发展，主要的症状及体征，病情的轻重，对工作和生活的影响，有无反复发作史，病程中的诊治情况及疗效如何等c. 病人的情绪反应，对疾病的态度及应对能力，家庭对病人病情的认识程度、态度，家庭经济状况及社区医疗保健服务情况。d. 尿常规检查，肾功能检查、血清电解质及CO CP测定、超声及腹部平片的检查结果。 2 将收集到的资料进行分析、整理，列出主要护理诊断及合作性问题，制定护理计划及健康教育计划。 在实习中坚持“以病人为中心”的服务观点，表现出对病人的关心、爱护、尊重和对工作认真负责的态度，体现出“以病人为中心”的护理理念。 【实习方法】 临床见习 带教老师在泌尿科病房选定肾小球肾炎或慢性肾衰竭病人若干例。 学生分组(每组8-10人)。 带教老师提供实习病例的有关临床资料让学生参阅，在对病人的基本情况及所患疾病的情况有所了解后，在带教老师的指导下与病人及家属交谈。收集病人入院评估资料及病情变化资料。 分小组对收集的资料进行分析，讨论病人的病情，列出护理诊断及合作性问题;护理计划及健康指导要点。 学生根据讨论内容写出护理病历，交老师批阅。 【病例讨论】 王先生，55岁，农民。因反复水肿、高血压16年，乏力、头晕1年，病情加 -26- 内科护理学临床见习指导及病例分析 重7日入院。14年前因眼睑及下肢水肿、高血压、蛋白尿，曾在当地按“肾炎”治疗，用药不详，症状消失后停药。近1年来常感食欲欠佳、全身乏力、头晕不适。7日前因呼吸道感染致上述症状加重，并出现恶心、呕吐，全身皮肤瘙痒，尿量减少，每日600mL左右。因病情迁延不愈和家庭经济困难，病人情绪不稳，拒绝来医院看病，由家人陪送来医院。体检:体温38.6?，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压170/108 mmHg，神志清，面色苍白，下肢凹陷性水肿。血常规检查: 129Hb50g/L，RBC1.2×10/L，WBC6.0×10/L，尿常规:尿蛋白+，尿常规检查见颗粒管型;肾功能检查:血尿素氮30mmol/L，血肌酐445微mol/L。 讨论: (1)讨论目前的护理诊断。 (2)写出护理诊断及合作性问题，护理计划及健康教育指导内容。 第五章 血液系统疾病病人的护理 1. 缺铁性贫血 【铁的代谢】铁的分布;铁的来源和吸收;铁的转运和利用;铁的储存和排泄。 【病因】需铁量增加而摄入不足;铁吸收不良;铁损失过多。 【临床表现】营养缺乏;粘膜损害;胃酸缺乏及胃功能紊乱;神经、精神系统异常。 【治疗要点】病因治疗;铁剂治疗;中药治疗。 【常见护理诊断及护理措施】 (1)活动无耐力 与贫血引起全身缺氧有关。观察病人贫血的症状、体征，评估其耐受能力，了解病人的主要化验结果;根据病人贫血的程度及发生速度制订合理的休息与活动计划;严重病人应给予氧气吸入;遵医嘱输血或浓缩红细胞以减轻贫血，注意控制速度。 (2)营养失调:低于机体需要量与铁摄入不足、吸收不良、需要量增加或丢失过多有关。给予高蛋白、高维生素、高热量、含铁丰富易消化饮食;消化不良者应少食多餐;应用铁剂时向病人说明注意事项。 -27- N K H L X L C J X Z D J B L F X 实习十一 临床见习或病例讨论:贫血病人的护理 【实习内容】 贫血病人的护理 【实习要求】 在带教老师的指导下，学生通过与病人及家属、知情者交谈，护理体检，阅读住院病历、护理记录及检查报告等，学习对病人如何进行护理评估。应重点评估:?机体健康状况，有无全身性疾病史;对缺铁性贫血病人应注意有无慢性失血、吸收不良等病史，有无机体需铁量增加而供给不足的情况，病人的营养状况如何，有无偏食习惯等;对再生障碍性贫血病人有无化学药物及毒物、放射线物质等接触史。?发病情况及发病过程，临床症状及严重程度，患病后是否经过治疗及所用药物、用药时间、疗效及不良反应，家庭中有无类似贫血病人。?体温变化，皮肤黏膜颜色，毛发、舌部、指甲的形态变化，有无出血点或瘀点、紫癜，肝、脾、淋巴结是否肿大，咽部、肺部、肛周、皮肤、注射部位等部位有无感染灶。?病人及家属的心理反应，社区医疗保健服务情况。?血象和骨髓象的检查结果。 1. 对收集的资料进行分析、整理，列出护理诊断及合作性问题，制定护理计划及健康教育计划。在实习中充分体现以“人的健康为中心”的护理理念，树立“以人为中心”的整体护理观，学会尊重病人，关心、爱护病人，体现团队协作精神。 【实习方法】 临床见习 带教老师在血液病房选定缺铁性贫血、再障病人若干例。 学生每8-10人为一组，要求学生进入病房应衣帽整洁、举止端庄、态度和蔼、语言亲切、听从安排、积极认真、分工协作。 带教老师提供实习病例的有关临床资料让学生参阅，在对病人的基本情况及所患疾病的情况有所了解后，在带教老师的指导下与病人及家属交流，收集病人的入院评估资料及病情变化资料。 学生以小组为单位分析、讨论评估资料，列出护理诊断及合作性问题，制定护理计划和健康指导计划。 各组交流讨论情况，教师进行点评和总结。 实习结束，学生交护理计划和健康教育计划，由任课老师批阅。 【病例讨论】 刘女士，52岁，农民。因乏力，倦怠，食欲不振7月余而入院。病人约7月前始感乏力、倦怠、渐之食欲减退，餐后上腹部饱胀，有时呃逆，不反酸，他人发现其脸色不好，在当地诊所多次就诊，按“胃病”“贫血”服药治疗，无明显疗效。近3月来上述症状加重，头昏，心悸、动则气促，无发热、鼻出血及牙龈出血史， -28- 内科护理学临床见习指导及病例分析 无“浓茶样”尿及呕血、便血史。体检:慢性病容、面色苍白、心率加快、行动缓慢、皮肤黏膜无黄染及出血点，睑结膜明显苍白，浅表淋巴结不大，肝、脾、双肾 129未触及。血液检查示:红细胞1.90×10/L,血红蛋白42 g/L,白细胞4.0×10/L，血小 9板22.5×10/L，网织红细胞0.015，红细胞大小不等，以小红细胞为主，中央苍白区扩大;血清铁8微mol/L;骨髓检查:增生明显活跃，尤以红系明显，中晚幼红细胞比例增高，铁染色细胞外铁消失;大便隐血实验弱阳性，钩虫卵0-5/HP，其他阴性。 讨论: (1)写出最可能的临床诊断，治疗原则和主要用药。 (2)讨论疾病的发生、发展及预后。 (3)说出护理诊断及合作性问题，护理计划及健康教育计划。 2. 白血病 【分类】分为急性和慢性白血病。急性白血病分为急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞白血病;慢性白血病分为慢性粒细胞白血病和慢性淋巴细胞白血病。 【病因】病毒;放射;化学因素;遗传因素;其他血液病。 【临床表现】 (1)急性白血病:主要表现为贫血、出血、发热、感染以及各器官浸润等症状体征。 (2)慢性白血病:自然病程分为慢性期、加速期和急变期。 【保健指导】心理指导;饮食指导;预防感染和出血的指导;用药指导;定期复诊。 【常见护理诊断及护理措施】 (1)活动无耐力 与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。观察病人贫血的症状、体征，评估其耐受能力，了解病人的主要化验结果;根据病人贫血的程度及发生速度制订合理的休息与活动计划;严重病人应给予氧气吸入;遵医嘱输血或浓缩红细胞以减轻贫血，注意控制速度。 (2)有损伤的危险 出血与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。严密观察病情;鼓励病人进食高蛋白、高维生素、易消化软食或半流食;预防皮肤、鼻、口腔、关节腔、内脏、眼、颅内出血; (3)有感染的危险 与正常粒细胞减少、化疗有关。观察病人是否有感染征象，注意体温变化;加强营养;指导病人养成良好的卫生习惯;预防外源性感染。 实习十二 实验或临床见习 急性白血病病人的护理 -29- N K H L X L C J X Z D J B L F X 【实习内容】 急性白血病病人的护理 【实习要求】 1. 在带教老师的指导下，学生通过与病人及家属、知情者交谈，护理体检，阅读住院病历、护理记录及检查报告等，练习对病人进行护理评估。应重点评估:?病人的职业及工作环境，是否有电离辐射，化学药物和毒物接触史，家庭中有无类似疾病。?临床症状，患病后是否经过治疗及所用药物、用药时间、疗效及不良反应。?皮肤黏膜出血情况，肝、脾、淋巴结是否肿大，胸骨有无压痛，体内感染灶等。?病人是否知情，病人及家属的心理反应，应对能力，社区医疗保健服务情况。?血象和骨髓象的检查结果。 2. 对收集的资料进行分析、整理，列出护理诊断及合作性问题，制定护理计划及健康教育计划。 3. 在实习中充分体现以“人的健康为中心”的护理理念，树立“以人为中心”的整体护理观，学会尊重病人，关心、爱护病人，体现团队协作精神。 【实习方法】 (一)临床见习 1. 带教老师在血液病病房选定急性白血病病人若干例。 2. 学生每8-10人为一组，进入病房应衣帽整洁、举止端庄、态度和蔼、语言亲切、听从安排、积极认真、分工协作。 3. 带教老师提供实习病例的有关临床资料让学生参阅，在对病人的基本情况及所患疾病的情况有所了解后，在带教老师的指导下与病人及家属交流，收集病人的入院评估资料及病情变化资料。 4. 学生以小组为单位分析、讨论评估资料，列出护理诊断及合作性问题，制定护理计划和健康指导计划。 5. 大家交流各组讨论情况，教师进行点评和总结。 6. 实习结束，学生交护理病例，由任课老师批阅。 【病例讨论】 谢先生，20岁，未婚，农民。因低热，乏力，牙龈出血半月余，加重一周入院。病人主诉约半个多月无明显诱因出现低热、倦怠、晨起刷牙时牙龈出血，四肢皮肤发现散在出血点。近一周来持续高热，严重乏力，鼻出血，抗生素治疗效果不显著，病人食欲差，每餐只吃1小碗米粥，每日连续睡眠只4小时左右，进行洗漱、穿衣等活动时感体力难以支持。体检:贫血貌，全身皮肤可见广泛性出血点及散在瘀斑，巩膜无黄染。咽部充血、扁桃体有脓苔覆盖，牙龈黏膜糜烂易出血，浅表淋巴结肿大，胸骨下端疼痛，肝肋下2厘米，脾肋下1厘米。病人眼神较惊恐，非常在意医护人员的言行及家属的表情变化。血液检查示血红蛋白78 g/L,血白细胞13 99×10/L，血片中发现幼稚淋巴细胞，血小板28×10/L，骨髓检查增生极度活跃， -30- 内科护理学临床见习指导及病例分析 尤以淋巴细胞所占比例增多，以原始细胞和幼稚细胞为主，幼红细胞和巨核细胞减少。 讨论: 说出最可能的临床诊断，治疗原则和主要的治疗方法。 讨论疾病的发生、发展及预后。 讨论主要的护理诊断及合作性问题，护理计划及健康教育计划。 1. 输血反应与处理 【输血反应包括】发热反应;过敏反应;溶血反应;细菌污染。 【处理】立即停止输血、报告医生配合医生抽取标本留检、遵医嘱给予抢救治疗药物、密切观察病情等。 第六章 内分泌代谢系统疾病病人的 护理 1. 甲亢 【常见病因】病因尚未完全明确，与遗传、免疫、应激等因素有关。 【临床表现】甲状腺激素分泌过多综合征;甲状腺肿;眼征。 【特殊临床表现】甲状腺危象;甲状腺功能亢进性心脏病;淡漠型甲状腺功能亢进症;妊娠期甲状腺功能亢进症;胫前粘液性水肿;三碘甲状腺原氨酸型和甲状腺素型甲状腺功能亢进症;亚临床型甲状腺功能亢进症;甲状腺功能“正常”的Graves眼病;甲状腺功能亢进性周期性瘫痪。 【诊断要点】临床表现;甲状腺功能检查。 【治疗要点】一般治疗;甲状腺功能亢进症的治疗;甲状腺危象的防治。浸润性突眼的防治;妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗;胫前粘液性水肿的防治。 【常见护理诊断及护理措施】 (1)营养失调 低于机体需要量与代谢率增高导致代谢需求大于摄入有关。监测体重;给予高热量、高蛋白、高维生素及矿物质饮食;指导病人正确用药。 (2)活动无耐力 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力有关。适当活动;室温凉爽;充分休息。 (3)个人应对无效 与性格及情绪改变有关。心理护理;病情观察。 -31- N K H L X L C J X Z D J B L F X (4)有组织完整性受损的危险 与浸润性突眼有关。预防眼睛受到刺激和伤害;遵医嘱用药;病情观察。 (5)潜在并发症 甲状腺危象。避免诱因;病情监测;对紧急处理配合;对症护理。 2. 糖尿病 【常见病因】病因尚未完全明确，与遗传、自身免疫和环境等因素有关。 【临床表现】代谢紊乱综合症;糖尿病急性并发症;糖尿病慢性并发症。 【诊断要点】以血糖升高作为诊断依据。“三多一少”症状、实验室检查结果，即可诊断。 【治疗要点】饮食治疗;体育锻炼;口服药物治疗;胰岛素治疗;胰腺和胰岛移植;糖尿病合并妊娠的治疗;糖尿病酮症酸中毒的治疗;高渗性非酮症糖尿病昏迷的治疗。 【常见护理诊断及护理措施】 (1)营养失调:低于机体需要量或高于机体需要量 与糖尿病病人胰岛分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。合理饮食;适当运动;遵医嘱用药。 (2)有感染的危险 与血糖增高，脂代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等因素有关。加强皮肤护理;预防呼吸道感染;避免尿路感染;加强足部护理。 (3)潜在并发症 酮症酸中毒、高渗性昏迷。病情监测;急救护理。 实习十三 临床见习或病例讨论: 甲状腺疾病病人的护理 【实习内容】 甲状腺疾病病人的护理 【实习要求】 1. 在带教老师的指导下，学生通过与病人及家属、知情者交谈，护理体检，阅读住院病历、护理记录及检查报告等，学习对病人如何进行护理评估。应重点评估:?既往疾病史，有无诱发因素，家庭中有无类似疾病。?起病的时间，主要症状，体征及特点，疾病对日常生活的影响，患病后是否经过治疗及所用药物、用药时间、疗效及不良反应。?病人的心理变化及人际关系，病人及家属对疾病的了解程度，家庭经济状况，社区医疗保健服务情况。?血清TH、甲状腺I131率、T3抑制实验、血中TSH及其他自身抗体等检查结果。 2. 对收集的资料进行分析、整理，列出护理诊断及合作性问题，制定护理计划及健康教育计划。 3. 在实习中充分体现以“人的健康为中心”的护理理念，树立“以人为中心”的整体护理观，学会尊重病人，关心、爱护病人，体现团队协作精神。 -32- 内科护理学临床见习指导及病例分析 【实习方法】 (一)临床见习 1. 带教老师在内分泌病房选定甲亢病人若干例。 2. 学生每8-10人为一组，进入病房应衣帽整洁、举止端庄、态度和蔼、语言亲切、听从安排、积极认真、分工协作。 3. 带教老师提供实习病例的有关临床资料让学生参阅，在对病人的基本情况及所患疾病的情况有所了解后，在带教老师的指导下与病人及家属交流，收集病人的入院评估资料及病情变化资料。 4. 学生以小组为单位分析、讨论评估资料，列出护理诊断及合作性问题，制定护理计划和健康指导计划。 5. 学生互相交流各组讨论情况，教师进行点评和总结。 6. 实习结束，学生每人交1份护理病例，由任课老师批阅。 【病例讨论】 王女士，33岁。自述全身乏力，心慌，怕热，每日大便3-4次，某医院诊为“甲亢”。经治疗病情好转后自行停药，半年后心率加快，上述症状又复出现，且体重下降6千克。体检:病人情绪激动，目光炯炯有神，甲状腺II度肿大，质软，局部可闻及杂音，心率120次/分钟。 讨论: (1)讨论护理诊断及合作性问题，护理措施。 (2)说出如治疗不规则可能发生的问题及如何处理。 (3)如何对该病人做好健康指导。 实习十四 临床见习或病例讨论: 糖尿病病人的护理 【实习内容】 糖尿病病人的护理 【实习要求】 1. 在带教教师的指导下，学生通过与病人及家属、知情者交谈，护理体验，阅读住院病历，护理记录及检查报告等，学习对病人如何进行护理评估。应重点评估:a. 有无反复的病毒感染等环境因素的影响，家族遗传史，病人的年龄、生活方式(主要是有无长期体力活动减少及高热量饮食)、营养状况、接触化学毒物，应激及有无肥胖和子宫内环境改变等因素。b. 起病时间，病情轻重，主要症状及其特点，有无并发症发生，疾病对生活和工作的影响，患病后的诊治情况，目前病情控制情况。c. 病人对疾病的认识程度、心理状态、性格特征、应对能力，家庭成员对疾病的认识程度及态度，家庭经济状况，所在社区的医疗保健服务状况。 -33- N K H L X L C J X Z D J B L F X d. 入院后血糖。尿糖、微量清蛋白测定、肾功能、血脂、心电图、X线胸片等检查结果。 2. 对收集到的资料加以分析，整理，并列出护理诊断，制定护理计划及健康教育计划。 3. 在实习中表现出关心爱护、尊重病人的良好修养和为病人服务的良好医德，以及认真、细致、严谨的工作作风。 【实习方法】 (一)临床见习 1. 带教教师在内分泌病房选定糖尿病病人若干例。 2. 学生分组(每8-10人一组)，衣帽整洁、举止端庄、态度和蔼、语言亲切、听从安排、积极认真、分工协作。听从安排，统一活动。 3. 带教老师提供实习病例的有关资料让学生参阅，在对病人的基本情况及所患疾病的情况有所了解后，在带教老师的指导下进入病房与病人及家属交流，收集相关护理评估资料及病情变化资料。 4. 学生分小组讨论评估资料，列出护理诊断及医护合作性问题，制定护理计划和健康指导计划。 5. 交流各组讨论情况，教师归纳总结，反馈矫正。 6. 实习结束后，学生交护理病历，由任课老师批阅。 (二)病例讨论 病例1:谢小妹，12岁。疲乏，口渴，多饮，多尿一周，上腹部不适伴恶心，呕吐1日，体格检查:体温37.5摄氏度，血压90/58 mmHg，呼吸深大，24次/分钟，消瘦，精神萎靡，两肺未闻及干，湿啰音，心率124次/分钟，律齐，无病理 9性杂音。血液WBC13×10/L，血糖 27.6mmol/L，血酮7.2mmol/L，COCP8.0 2mmol/L。病人1周前有“感冒”病史。 讨论: (1)最可能的临床诊断，治疗原则和主要用药。 (2)护理诊断及合作性问题。 (3)主要护理措施及健康教育计划。 病例2:谢先生，52岁。发现体重减轻半年余，平时食量较大，多饮，多尿。既往“身体健康”，较肥胖。体格检查:血压168/98 mmHg，心肺未发现异常，心前区向左下移位，心音增强，心尖区II级收缩期杂音，腹稍隆。尿糖(++)，血糖 8.5mmol/L，心电图示T波低平，X线示左室肥大。 讨论: (1)最可能的临床诊断，主要治疗措施。 (2)护理诊断及合作性问题。 (3)主要护理措施及健康教育计划。 -34- 内科护理学临床见习指导及病例分析 第七章 风湿性疾病病人的护理 1. 系统性红斑狼疮(SLE) 【常见病因】病因不明，可能与遗传、性激素、环境等有关。 【临床表现】发热、皮肤损害、关节疼痛、肾脏损害、狼疮性肺炎、腹痛、脑损害、慢性贫血。 【诊短要点】蝶形红斑或盘状红斑;日光过敏;口腔溃疡;非畸形性关节炎或关节痛;浆膜炎;肾炎;神经系统损伤;血象异常或溶血性贫血;狼疮细胞抗体或抗双链DNA抗体阳性;抗Sm抗体阳性;狼疮带试验阳性;补体低于正常。符合其中4条或4条以上者即可诊断。 【治疗要点】在防治病因及一般治疗的基础上，根据病情的复杂性及严重程度而选择不同的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 【常见护理诊断及护理措施】 (1)皮肤完整性受损 与疾病所致的血管炎性反应等因素有关。给予足量的蛋白质、维生素;外出时采取遮阳措施:避免接触刺激性物品;避免服用诱发本病的药物。 (2)疼痛:慢性关节疼痛 与自身免疫反应有关。卧床休息;取舒适体位;协助病人减轻疼痛。 (3)口腔粘膜改变 与自身免疫反应、长期使用激素等因素有关。维持良好的饮食平衡;保持口腔清洁;及时应用抗生素。 (4)潜在并发症 慢性肾衰竭休息;营养支持;病情监测;遵医嘱用药。 【病例讨论】 王女士，38岁。双膝关节疼痛1年半时间，近有发热伴面部水肿就诊。护理体检:T38?，面部水肿，口腔粘膜有溃疡，肝肋下2cm，脾肋下4cm，双膝关节肿胀，有红肿及压痛，BP20/12kpa，辅助检查:尿蛋白(,)ANA(,)，抗Sm抗体(，)。请思考以下问题: (1)主要护理诊断有哪些, (2)应采取哪些主要的护理措施, -35- N K H L X L C J X Z D J B L F X 第八章 神经系统疾病病人的护理 1. 面神经炎 通过询问病史了解其诱因，观察患者面部表情，观察牙齿等加深对本病的记忆，并能做出正确护理诊断。 【病因与发病机制】 受凉，感染，中耳炎，茎乳孔周围水肿及面神经管出口处受压，缺血，水肿等均可引起发病。 【临床表现】男性多于女性;一般急性起病;主要症状为一侧面肌瘫痪;影响膝状神经节者出现Hunt综合症。 【治疗】 (1)急性期:尽早使用糖皮质激素;B族维生素，维生素B1、维生素B12肌注。 (2)恢复期:面肌主动与被动运动。 【常用护理诊断】自我形象紊乱 与面神经麻痹致口角歪斜有关。 2. 急性炎症性脱髓鞘性多神经根病(吉兰---巴雷综合症) 通过询问病史了解发病诱因，病前1-4周有上呼吸道或消化道感染史及疫苗接种史;脑脊液检验常出现脑脊液蛋白-细胞分离现象;通过查体观察症状，熟悉本病的临床表现，找出护理诊断，制定护理计划;掌握气管切开术后护理;了解呼吸机的应用。 【病因及发病机制】不明确，一般认为是一种迟发性自身免疫性疾病;病变及发病机制类似实验性变态反应性神经病，其免疫致病因子可能为存在与病人血液中的抗周围神经髓鞘抗体或对髓鞘有害性细胞因子等。 【临床表现】多数病人发病前1-4周有上呼吸道或消化道感染症状，少数有疫苗接种史;呈急性或亚急性发病;首发症状为四肢对称性迟缓性瘫痪;可有末梢型感觉障碍;可伴有颅神经损害，双侧面瘫和延髓麻痹。 【诊断要点】急性或亚急性起病;病前有感染史;四肢对称性弛缓性瘫痪;脑脊液蛋白-细胞分离现象。 【治疗】保持呼吸道通畅，如有呼吸麻痹及早气管切开，应用人工呼吸机;血浆置换疗法;应用大剂量免疫球蛋白;糖皮质激素;免疫抑制剂;B族维生素。 【常用护理诊断及护理措施】 (1)低效性呼吸型态 与呼吸肌麻痹有关。持续吸氧;准备抢救用物;严密监测病情;定时检查呼吸机，保持呼吸道通畅。 (2)躯体移动障碍 与四肢进行性瘫痪有关。提供心理支持;给予高蛋白、高维生素、高热量且易消化的流质饮食;取舒适卧位，2-3h翻身一次;遵医嘱用药，观察疗效及副作用。 -36- 内科护理学临床见习指导及病例分析 3. 急性脊髓炎 通过问诊、查体，了解患者主要症状，如运动、感觉障碍，自主神经功能障碍等。查阅病历、实验室检验报告;脑脊液蛋白质含量明显增高(可高达2g/L以上)，为其主要特点。 【病因与发病机制】未明确病因，多为病毒感染或接种疫苗后引起的机体自身免疫反应。脊髓全长均可累及，但以胸3-5节段最多见;肉眼可见软膜充血，脊髓肿胀;镜检可见软膜和脊髓血管扩张、充血，炎性细胞浸润，灰质神经细胞肿胀，尼氏小体溶解。 【临床表现】多发生于青壮年，无性别差异;病前1-2周多有上呼吸道感染史，腹泻，或疫苗接种史;受凉，过劳，外伤常为诱因;病变水平以下瘫痪，各种感觉丧失，括约肌功能障碍;休克期2-4周。 【检查】脑脊液白细胞稍增高，蛋白质含量明显增高，可高达2g/L以上;脊髓造影或合磁共振成像可见病变部位脊髓肿胀及异常信号等改变。 【治疗】(1)治疗原则:减轻症状，防治并发症，加强功能训练，促进康复(2)药物治疗:急性期糖皮质激素。B族维生素，适当抗生素(3)康复治疗。 【常用护理诊断、护理措施及依据】 躯体移动障碍 与脊髓病变所致截瘫有关。提供心理支持;给予高蛋白、高维生素、高热量且易消化的饮食;预防并发症;严密监测病情。 4. 脑血栓形成 学生通过询问病史了解其病因主要为脑动脉粥样硬化伴高血压，经查体加深对典型症状的记忆;通过阅读CT片，了解发病部位;综合病例与病历了解本病的治疗，制定出正确的护理诊断及措施。 【病因】脑动脉粥样硬化伴高血压;脑动脉炎;其他如先天性血管畸形，血液高凝状态。 【发病机制】好发部位:大血管分叉处及弯曲处;上述病因可置动脉内膜损伤使胆固醇沉积造成血管壁透明变性，纤维增生，动脉变硬，管壁厚薄不均，血小板及纤维素等血液中有成分黏附，聚集，沉着，形成血栓。 【临床表现】多发于50-60岁以上动脉硬化伴高血压者;25%有TIA发作史;常于安静休息时发作;症状于1—3天达高峰;神经系统受损症状，体征;多意识清楚，生命体征一般无改变;临床类型:?可逆性缺血性神经功能缺失?完全型?进展型?缓慢进展型。 【辅助检验】血、尿常规、血脂、血糖、血流变、心电图等检查;头部CT:24小时以后脑梗死区出现低密度灶;MRI适合脑干梗塞检查。 【诊断要点】中老年病人;高血压、高血脂、糖尿病等病史;病前有TIA史;在安静休息时发病为主。 5. 短暂性脑缺血发作 通过问诊、查体，了解患者主要症状;查阅病例、化验结果，了解其治疗。 -37- N K H L X L C J X Z D J B L F X 【病因】主要为动脉粥样硬化。 【发病机制】微栓子学说;血流动力学障碍学说;脑血管痉挛学说。 【临床表现】中年后发病;发病突然;历时短暂，不超过24小时;恢复完全;反复发作;颈内动脉系统或椎基底动脉系统缺血的症状、体征。 【治疗】病因治疗;药物治疗:如抗血小板聚集剂。 6. 脑出血 通过问诊、查体，了解患者主要症状;查阅病例、化验报告单、头部CT，了解其发病部位、治疗，做出相应的护理诊断，并制定切实可行的护理计划。 【病因】高血压和动脉粥样硬化;颅内动脉瘤;脑动静脉畸形;其他。 【发病机制】高血压，动脉硬化微动脉瘤破裂。 【临床表现】急性期多表现为突然头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声，重者则呈潮式呼吸或不规则呼吸。深昏迷时四肢呈迟缓状态，局灶性神经体征不易确定，需与其它原因引起的昏迷相鉴别。由于出血的部位不同，临床表现各异，如壳核出血、丘脑出血、尾状核出血、脑叶出血、小脑出血、脑桥出血、脑室出血等。 【辅助检查】一般检查:血尿检查，血糖，脑电图等;特殊检查:腰穿、CT、脑血管造形。 【诊断】根据临床表现、辅助检查、头CT等出血区高密度灶。 【治疗】急性期防止再出血，维持生命体征;防治并发症;调控血压;控制脑水肿;止血药和凝血药;手术治疗。 【常用护理诊断及护理措施】 (1)意识障碍 与脑出血、脑水肿有关。急性期卧床休息;给予高蛋白、高维生素的清淡饮食;保持呼吸道通畅;严密观察病情变化。 (2)潜在并发症 脑疝。 (3)潜在并发症 消化道出血。 7. 蛛网膜下腔出血 通过问诊、查体，了解患者主要症状;查阅病例、脑脊液化验报告单、头部CT、MRI，了解典型改变及治疗;做出相应的护理诊断，制订护理计划。 【病因】颅内先天性动脉瘤;动脉瘤破裂性出血与血管痉挛;动静脉畸形。 【发病机理】动脉瘤破裂性出血与血管痉挛。 【临床表现】各年龄组均可发病，起病急骤，由于突然用力或情绪兴奋等诱因，出现剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，数分钟至数小时内发展至最严重程度。查体可发现最具特征性的颈项强直等脑膜刺激征。 【辅助检查】脑脊液检查;CT与MRI检查;脑血管造影及数字减形血管造影。 【治疗】保持安静，卧床休息，镇静止痛;止血药;降颅压;防治血管痉挛;放脑脊液治疗;外科手术治疗。 -38- 内科护理学临床见习指导及病例分析 实习十五 临床见习或病例讨论: 脑血管疾病病人的护理 【实习内容】 脑血管病病人的护理 【实习要求】 1. 在带教教师的指导下，学生通过与病人、家属及知情者交谈，护理体验，阅读住院病历，护理记录及检查报告等，学习对病人如何进行护理评估。应重点评估:a. 与脑血管病发病有关的既往病史，危险因素，诱发因素。b. 起病情况，病情轻重，主要症状及其特点，进展速度，轻重程度，并发症，是否进行过治疗，疾病对生活和工作的影响。c. 生命体征，意识及精神状态，瞳孔变化及对光反射、营养状况、机体的感觉及运动功能，有无肌萎缩、皮肤破损，括约肌功能有无障碍。d. 病人的心理变化、认知水平、性格特征，家庭成员对病人的病情的认识程度及支持能力，社区卫生保健服务状况等。e. 血糖、血脂、血液流变学检查、CT、MRI等检查结果。 2. 对收集到的资料加以分析，整理，并列出护理诊断及合作性问题，制定护理计划及健康教育计划。 3. 在实习中表现出关心爱护、尊重病人的良好修养和为病人服务的良好医德，以及认真、细致、严谨的工作作风。 【实习方法】 (一)临床见习 1. 带教教师在神经科病房选定脑血管病病人若干例。 2. 学生分组(每8-10人一组)，衣帽整洁、举止端庄、态度和蔼、语言亲切、听从安排、积极认真、分工协作。听从安排，统一活动。 3. 在带教老师对脑血管病的有关知识及病人的具体情况做必要的提示后，对病人进行护理评估，与病人及家属交流，询问健康史，进行简单的护理体检，观察主要的阳性体征，阅读实验室及其他检查报告单。 4. 学生分小组讨论病例资料，制定护理计划和健康指导计划。 5. 大家交流讨论情况，各组将评估资料和护理计划整理成文交任课老师批阅。 (二)病例讨论 越先生，65岁。退休老师。头痛伴右肢肢体活动不灵4小时。病人于早晨5时左右醒来时突感头痛，左侧肢体活动不灵，伴喷射性呕吐1次，为胃内容物。急呼“120”来医院就诊，门诊以“急性脑血管病”收入神经科病房。病人有烟酒嗜好，喜欢吃甜食，否认家族遗传史，情绪烦躁，反复在家人和医护人员面前说“我不行了”。体格检查:体温37.5摄氏度，脉搏76次/分，呼吸19次/分钟，血压 -39- N K H L X L C J X Z D J B L F X 165/95 mmHg，神志清醒，痛苦貌，双侧瞳孔等大等圆，光反射存在，两眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，右侧肢体肌力0级，肌张力减低，腱反射弱，巴 9宾斯基征(+)。心肺正常，腹软。血常规:WBC9.01×10/L，N0.68，血脂:CHO6.1mmol/L,TG02.3mmol/L，HDL1.6 mmol/L。心电图:大致正常;CT示右侧颞叶，顶叶，基底节区密度减低。 讨论: (1)考虑目前的临床诊断，急性期的治疗原则和重要治疗方法。 (2)说说疾病的发生、发展及预后。 (3)写出护理诊断及合作性问题。 (4)说出急性期的护理措施，康复护理计划及健康指导内容。 第九章 传染病病人的护理 一、临床见习要求 掌握传染病的流行病学、临床表现、预防、主要护理诊断、护理措施及健康教育;熟悉病原学、实验室检查、治疗要点、常见的并发症;了解发病机理和病理变化。 二、临床见习方法 (一)由教师带领同学对常见传染病病人进行查体，讲解有关消毒、隔离的知识。 (二)结合病人讲解疾病临床特点、诊断治疗要点及护理要点。 (三)阅读检验报告，结合典型病历进行分析讨论。 三、临床见习内容 (一)病毒性肝炎: 【病毒性肝炎的病原分型】甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎。临床表现分型:急性肝炎、慢性肝炎、重型肝炎、淤胆型肝炎。 【传染源】病人和隐性感染者。 【传播途径】甲、戊:粪-口传播;乙、丙、丁:血液、血制品传播。易感人群是人类对各型肝炎普遍易感。 【临床表现】乏力、食欲减退、肝肿大、肝功能异常。 【预防】 1. 管理传染源:(1)病人和病原携带者的隔离(2)对接触者的管理(3)献血员的管理。 2. 切断传播途径:(1)甲、戊重点在于消化道隔离(2)乙、丙、丁重点在于防止血液和体液的传播。 3. 保护易感人群:(1)主动免疫:疫苗接种(2)被动免疫:丙种球蛋白和 -40- 内科护理学临床见习指导及病例分析 免疫球蛋白。 【主要护理诊断】 1. 具有传染性:与肝炎是传染病有关。 2. 活动无耐力:明显乏力，与肝细胞受损有关。 3. 营养失调:低于机体需要量，与摄入不足和(或)呕吐有关。 4. 有皮肤完整性受损的危险:与皮肤黄疸引起瘙痒有关。 5. 知识缺乏:缺乏病毒性肝炎的防治知识。 【护理措施】 1. 休息:是治疗急性肝炎的主要措施。 2. 饮食:易消化、清淡、适合病人口味的饮食。 3. 用药:禁用损害肝脏的药物。 4. 禁酒:酒精能严重损害肝脏，可使病情加重或使病程迁延。 5. 保持乐观情绪:指导病人正确对待疾病，保持稳定乐观情绪。 6. 婚姻:急性肝炎病人病情稳定1年后方可结婚，已结婚者应节制性生活。 7. 肝炎病人定期复查。 (二)流行性出血热:通过问诊、查体了解患者主要症状，看病例、化验结果、找出相应的护理诊断，制订护理计划。 【临床表现】发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭。是由流行性出血热病毒引起的自然疫源性疾病。 【传染源】啮齿类动物。 【传播途径】呼吸道、消化道、接触、母婴传播。人群普遍易感，并以显性感染为主，病后可获终身免疫。 【并发症】腔道出血、肺水肿、感染。 【治疗】以综合治疗为主，早期可抗病毒治疗;中晚期主要是对症治疗，注意防治休克、肾功能衰竭和出血。 【预防】1. 防鼠、灭鼠 2. 防螨、灭螨 3. 加强食品卫生及个人防护 【主要护理诊断】 1. 体温过高:与流行性出血热病毒感染有关。 2. 组织灌注量改变:与血管壁损伤造成血浆大量外渗有关。 3. 体液过多、组织水肿:与血管通透性增加及肾脏损伤有关。 【护理措施】 1. 病情观察:(1)生命体征和意识状态的变化(2)充血、渗出及出血的表现(3)严格记录液体出入量，注意尿量、颜色、性状及尿蛋白的变化(4)氮质血症的表现:厌食、恶心、呕吐(5)电解质及酸碱平衡 2. 休息:绝对卧床休息，且不宜搬动，以免加重出血。 3. 饮食:清淡可口、易消化、高热量、高维生素的流质或半流质饮食。 4. 肾功能衰竭的护理:(1)按“量出为入，宁少勿多”的原则(2)适量增 -41- N K H L X L C J X Z D J B L F X 加糖的供给，限制蛋白质的摄入(3)利尿、导泻治疗时，观察排尿、排便的颜色、形状及量，并记录(4)出现高血容量综合征者，立即减慢速度或停止输液，取半卧位或坐位，双下肢下垂(5)血液透析的护理 (三)流行性腮腺炎 【临床表现】腮腺的非化脓性炎症性肿胀、疼痛、发热等为主要表现。是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病。 【传染源】早期病人和隐性感染者。 【传播途径】空气飞沫传播。人群普遍易感。感染后一般可获得持久免疫力。 【实验室检查】1. 血常规 2. 血清 3. 尿淀粉酶 【并发症】神经系统并发症、睾丸炎和卵巢炎。 【预防】 1. 管理传染源:病人应隔离至腮腺肿胀完全消退。 2. 切断传播途径:呼吸道隔离。 3.保护易感人群:(1)主动免疫:可应用减毒活疫苗预防接种(2)被动免疫:对易感者接触后5日内注射特异性高价免疫球蛋白可预防本病的发生 【治疗】 1. 抗病毒治疗:发病早期可用病毒唑，疗程5-7天。 2. 对症治疗:如意金黄散外敷可减轻腮腺胀痛。 3. 并发症治疗:睾丸炎和脑膜脑炎的治疗。 【主要护理诊断】 1. 体温过高:与腮腺病毒感染有关。 2. 疼痛:腮腺肿痛，与腮腺病毒引起腮腺炎症有关。 3. 营养失调:低于机体需要量的危险，与高热及进食困难有关。 【护理措施】 1. 呼吸道隔离。 2. 休息:急性期卧床休息。 3. 饮食:清淡易消化，勿进酸性食物，避免加剧腮腺疼痛。 4. 病情观察:(1)生命体征(2)腮腺肿痛的表现及程度(3)其他腺体、器官受累的表现。 5. 对症护理:高热、局部疼痛的护理。 6. 并发症的护理:有睾丸炎者用棉花垫和丁字带将肿胀的睾丸托起。 (四)细菌性痢疾 【临床表现】发热、腹痛、腹泻、黏液脓血便和里急后重为主要表现。是由痢疾杆菌引起的肠道传染病。 【传染源】病人和隐性感染者。 【传播途径】消化道传播。人群普遍易感。 【预防】 -42- 内科护理学临床见习指导及病例分析 1. 管理传染源:对病人应行消化道隔离至症状消失，粪便培养2次阴性。 2. 切断传播途径:加强饮食、饮水、粪便的管理。 3. 保护易感人群:口服菌苗。 【实验室检查】1. 血象 2. 粪便常规 3. 粪便细菌培养 【治疗】 1. 急性痢疾:一般及对症治疗、病原治疗。 2. 中毒型菌痢:病原治疗、高热和惊厥的治疗、循环衰竭的治疗、呼吸衰竭 的治疗。 【主要护理诊断】 1. 急性菌痢 (1)体温过高:与痢疾杆菌感染有关。 (2)腹泻:与痢疾杆菌引起肠道病变有关。 (3)有体液不足的危险:与高热、腹泻、摄入减少有关。 2. 中毒型痢疾 (1)体温过高:与痢疾杆菌感染有关。 (2)有窒息的危险:与惊厥有关。 (3)意识障碍:与颅内压增高有关。 (4)组织灌注量改变:与痢疾杆菌内毒素作用有关。 (5)气体交换受损:与呼吸衰竭有关。 【中毒型痢疾的护理措施】 1. 病情观察:生命体征;神志状态;瞳孔大小、形状、对光反射;准确记录出入量。 2. 对症的护理:高热;惊厥;循环衰竭:体位、氧气吸入、开放静脉、血管 活性药物的护理。 3. 病原治疗的护理。 (五)猩红热 【临床表现】急性起病，发热、咽峡炎、全身皮疹为主要表现。是由溶血性链 球菌引起的急性传染病。 【传染源】猩红热病人和带菌者。 【传播途径】空气飞沫传播。人群普遍易感。 【预防】 1. 管理传染源:病人和带菌者 2. 切断传播途径:空气飞沫;室内注意通风换气。 3. 保护易感人群:青霉素或黄胺类药预防。 【治疗要点】 1. 病原治疗:首选青霉素，疗程7-10天。 2. 并发症治疗:急性肾小球肾炎、风湿热等时，给以相应治疗。 【诊断要点】流行病学资料、临床表现、实验室检查。 -43- N K H L X L C J X Z D J B L F X 【护理诊断】 1. 体温过高与乙型溶血性链球菌感染有关。 2. 有皮肤完整性受损的危险 皮疹与细菌产生红疹毒素引起皮肤损害有关。 3. 疼痛 咽痛与咽及扁桃体炎症有关。 【护理措施】 1. 呼吸道隔离。 2. 卧床休息。 3. 营养丰富、高维生素、易消化流食或半流食，保证足够入量。 4. 观察体温、咽部症状、皮疹变化。 5. 对症护理:发热;皮疹;咽痛:注意口腔卫生，咽痛重者可用洗必泰或硼 酸漱口。 (六)布氏杆菌病 【临床表现】长期发热、多汗、关节疼痛、肝脾肿大等为主要表现。是由布氏 杆菌引起的人畜共患的传染病。 【传染源】羊、牛、猪等病兽。 【传播途径】接触和消化道传播。人群普遍易感。 【预防】 1. 早期发现病兽，采取隔离、治疗或宰杀等处理措施。 2. 隔离病人。 【治疗要点】 1. 对症治疗:卧床休息，维持水、电解质平衡。 2. 病原治疗:一般采用联合用药和多疗程疗法。常应用利福平、四环素、链 霉素。 3. 特异性脱敏疗法。 【主要的护理诊断】 1. 体温过高 与布氏杆菌感染有关。 2. 疼痛关节痛 与机体发生变态反应有关。 3. 有体液不足的危险 与出汗过多有关。 【护理措施】 1. 消化道隔离。 2. 休息:急性期卧床休息。 3. 饮食:营养丰富，并保证足够水分，如不足可静脉补。 4. 病情观察:体温变化;关节有无红肿、疼痛;男性病人有无睾丸肿大及疼痛。 5. 药物治疗的护理:利福平、四环素及链霉素。 (七)囊虫病 【临床表现】因寄生部位不同，导致其临床表现及病情变化有明显差异，其中 以脑囊虫病最为严重。囊虫主要寄生在皮下组织、肌肉和中枢神经系统。 -44- 内科护理学临床见习指导及病例分析 【传染源】猪肉绦虫病人。 【传播途径】含虫卵的粪便污染蔬菜、食物、水及手等而经口感染。人群普遍易感。 【实验室检查】粪便检查;脑脊液;免疫学检查;影像学检查。 【治疗要点】病原治疗:吡喹酮、阿苯达唑;对症治疗:脑囊虫、眼囊虫的治疗。 【预防】 1. 彻底根治猪肉绦虫病人。加强粪便管理;做好猪肉检疫工作。 2. 养成良好的饮食卫生习惯，如生吃的蔬菜、水果等要洗净消毒，饭前便后要洗手等。 【主要护理措施】 1. 休息:病人需住院治疗，服药期间应严格卧床休息。 2. 病情观察:有无癫痫发作、有无颅压增高;皮下结节的数量、部位。 3. 对症护理:癫痫发作可给予镇静剂;颅压增高者可给予脱水剂。 (八)肝吸虫 【临床表现】肝肿大、上腹隐痛、疲乏及精神不振等。并发症以急性或慢性胆囊炎、胆管炎和胆石症最常见。肝吸虫主要寄生于人体肝内胆管。 【传染源】肝吸虫的病人和猫、狗。 【传播途径】由进食未经煮熟含有肝吸虫囊蚴的淡水鱼或虾而感染。饮用含囊蚴的生水也可感染。人群普遍易感。 【实验室检查】1. 血象 2. 虫卵 3. 皮肤实验 4. 免疫学检查。 【诊断要点】流行病学资料、临床表现、实验室检查。 【预防】以控制传染源、切断传播途径为主。 【治疗及护理】重度感染伴营养不良者，应先予支持疗法，如加强营养、纠正贫血等，待全身情况改善后再行驱虫治疗。吡喹酮是治疗本病的首选药。护士应向病人说明药物名称、剂量、疗程及不良反应等。 【健康教育】重点是教育群众不吃未经煮熟的鱼和虾 实习十六 临床见习:传染病医院、 病区的隔离与消毒 【实习内容】 1. 传染病医院病区内的区域划分及隔离要求。 2. 隔离衣的穿、脱方法。 3. A系统隔离法的隔离、消毒要求。 【实习要求】 1. 能正确区分传染区的清洁区、半污染区、污染区。 -45- N K H L X L C J X Z D J B L F X 2. 了解传染病医院、病区的隔离、消毒要求。 3. 能熟练正确地穿、脱隔离衣。 4. 能说出呼吸道传染病和消化道传染病的隔离消毒要求。 5. 培养具有高度责任感和严格执行隔离消毒制度的职业素质。 【实习方法】 1. 在传染病医院或传染病病区进行临床见习。 2. 按每8-10个学生分一组实习小组，每组由一名临床带教老师负责临床见习的全过程。 3. 临床带教老师带领学生参观传染病病区，介绍病区的区域划分及传染病医院、病区的隔离消毒要求。 4. 临床带教老师示范、学生练习穿、脱隔离衣。 5. 临床带教老师带领学生参观呼吸道传染病病室和消化道传染病病室，并讲解隔离消毒要求和示范主要隔离消毒措施。 6. 学生分组讨论实习体会和收获。 7. 各组选派一名学生代表本小组汇报讨论情况，由带教老师讲评和小结。 实习十七 临床见习或病例讨论: 病毒性肝炎病人的护理 【实习内容】 病毒性肝炎病人的护理 【实习要求】 1. 在带教教师的指导下，学生通过与病人及家属、知情者交谈，护理体验，阅读住院病历，护理记录及检查报告等，学习对病人如何进行护理评估.应重点评估:a. 有无与肝炎病人密切接触史，是否在机体抵抗力下降时发病，流行情况，血液或血制品应用史和肝炎疫苗接种情况等。b. 起病情况，主要症状及其特点，轻重程度，并发症，疾病的进展情况，诊治经过及疗效，疾病对生活和工作的影响。c. 意识状态，皮肤黏膜、肝脾情况，以及有无腹水等。d. 病人的心理反应、认知水平、性格特征，卫生习惯，社会支持系统对肝炎的认识以及对病人的关心程度，社区卫生保健服务状况等。e. 肝功能和肝炎病毒标志物等的 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 结果。 2. 对收集到的资料加以分析，整理，并列出护理诊断及合作性问题，制定护理计划健康教育计划。 -46- 内科护理学临床见习指导及病例分析 3. 指导家庭护理和自我保健，同时在见习中、见习后做好自我隔离、消毒。 4. 在实习中表现出关心爱护、尊重病人的良好修养和为病人服务的良好医德，以及认真、细致、严谨的工作作风。 【实习方法】 (一)临床见习 1. 带教教师在传染病病房选定病毒性肝炎病人若干例。 2. 学生分组(每8-10人一组)，衣帽整洁、举止端庄、态度和蔼、语言亲切、听从安排、积极认真、分工协作。听从安排，统一活动。 3. 在带教老师对传染病的有关知识及病人的具体情况及避免传染做必要的提示后，对病人进行护理评估，与病人及家属交流，询问健康史，进行简单的护理体检，观察主要的阳性体征，阅读实验室及其他检查报告单。 4. 学生分小组讨论病例资料，制定护理计划和健康指导计划。 5. 学生互相交流讨论情况，各组将评估资料和护理计划整理成文交任课老师批阅。 实习十八 临床见习或病例讨论:严重急性呼吸 综合窘迫症病人的护理 【实习内容】 严重急性呼吸综合征病人的护理 【实习要求】 1. 了解严重急性呼吸综合征病人的身心状况。 2. 能够应用所学知识，结合严重急性呼吸综合症的病例，分析临床资料，提出护理诊断，制定护理措施。 3. 参与社区健康宣教工作，能指导家庭护理和自我保健。 【实习方法】 病例讨论: 景先生，65岁。原有高血压、糖尿病，两周前曾去医院取过降压药。5月6日开始出现发热、头痛、关节酸痛、乏力，伴有胸闷、干咳症状，因听说当地有严重急性呼吸综合症流行怕被感染故未去医院就诊，其女儿给他服了“退热剂和抗生素”未见好转，5月12日病人体温高达39-40度，并有进行性气促。次日由其女儿送来医院，当即按急性呼吸综合症病人严密隔离，抢救治疗。体检:体温39.8摄氏度，脉搏120次/分，呼吸30次/分钟，血压90/60 mmHg。呼吸困难，口唇 9微绀，神志清。肺部体征不明显。血白细胞总数4.0×10/L,动脉血氧分压(PaO)260mmHg，胸部X线检查示两肺均有斑片状模糊阴影。 -47- N K H L X L C J X Z D J B L F X 讨论: (1)说出护理诊断及合作性问题，护理措施。 (2)制定密切接触者的管理措施。 (3)计划社区健康教育措施。 实习十九 病例讨论 伤寒病人的护理 【实习内容】 伤寒病人的护理 【实习要求】 1. 了解伤寒病人的身心状况。 2. 能够应用所学知识，结合伤寒症的病例，分析临床资料，提出护理诊断，制定护理措施，学会护理体检。 3. 参与社区健康宣教工作，能指导家庭护理和自我保健。 【实习方法】 病例讨论: 男，30岁。因高热5日，于8月10日入院。体检:巩膜黄染，肝肋下1厘米， 9脾肋下1.5厘米。血白细胞计数4.0×10/L,，中性粒细胞0.01肥达反应“O”1:80，“H”1:160。确诊为伤寒。住院已4周，现体温开始下降，食欲好转，体力渐增，肝脾肿大开始回缩。 讨论: (1)说出主要护理诊断及合作性问题。 (2)讨论护理措施及健康指导内容。 实习二十 临床见习或病例讨论: 流行性脑脊髓膜炎病人的护理 【实习内容】 流行性脑脊髓膜炎病人的护理 【实习要求】 1. 在带教教师的指导下，学生通过与病人及家属、知情者交谈，护理体验，阅读住院病历，护理记录及检查报告等，学习对病人如何进行护理评估.应重点评估:a. 病人的年龄，机体抵抗力，是否常去公共场所，有无与流脑病人密切接触，发病季节，是否流行，流脑疫苗接触情况等。b. 起病经过，主要症状及其特点， -48- 内科护理学临床见习指导及病例分析 病情轻重程度，并发症，疾病的发展情况，诊治经过及效果。c. 生命体征，神经系统体征等。d. 病人的心理反应，家属对疾病的认识，和对病人的反应，家庭支持能力等。e. 血常规、脑脊液检查、细菌学检查、免疫学检查的结果。 2. 对收集到的资料加以分析，整理，并列出护理诊断及合作性问题，制定护理计划及健康教育计划。 3. 在见习中做好隔离消毒。 4. 在实习中表现出关心爱护、尊重病人的良好修养和为病人服务的良好医德，以及认真、细致、严谨的工作作风，体现团队协作精神。 【实习方法】 (一)临床见习 1. 带教教师在传染病病房选定流脑病人若干例。 2. 学生分组(每8-10人一组)，衣帽整洁、举止端庄、态度和蔼、语言亲切、听从安排、积极认真、分工协作。听从安排，统一活动。 3. 在带教老师对流脑的有关知识及病人的具体情况做必要的提示后，对病人进行护理评估，与病人及家属交流，询问健康史，进行简单的护理体检，观察主要的阳性体征，阅读实验室及其他检查报告单。 4. 学生分小组讨论病例资料，制定护理计划和健康指导计划。 5. 大班交流讨论情况，各组将评估资料和护理计划整理成文交任课老师批阅。 (二)病例讨论 刘小弟，12岁。因高热头痛3日，伴频繁呕吐1日，于5月18日入院。体检:体温39.8度，脉搏120次/分钟，呼吸24次/分钟，血压90/60mmHg，神志清，精神萎靡。全身散在瘀点，心、肺无特殊体征。腹平软，颈项强直，凯尔尼征(+)， 9布鲁津斯基征(+)。血白细胞22×10/L，中性粒细胞0.90，淋巴细胞0.10，脑 6脊液检查:外观浑浊，白细胞1200×10/L，多核细胞0.95，单核细胞0.07，蛋白质0.77g/L，糖1.5mmol/L，氯化物93mmol/L。 讨论: (1)判断临床诊断。 (2)说出主要护理诊断及合作性问题。 (3)制定护理计划及护理措施。说出对该病人的健康教育。 -49- N K H L X L C J X Z D J B L F X 《内科护理学》教学大纲 一、课程编号 适用专业:护理学(专科) 课程类别:主干课程 总学时数:146学时(其中实践教学53学时) 二、课程性质、目的 内科护理学是临床护理学中的一个重要学科，是建立在基础和临床医学，人文学基础上的一门综合性应用学科。通过学习内科护理学的理论和护理技能，发挥护理特有的职能，以达到促进健康，预防疾病，协助康复减轻痛苦的目的。 三、课程的基本要求 在教学方法上，教师要充分发挥主导作用采取启发式，有浅入深，重点突出以课堂教学为主，结合临床实例，利用幻灯等教学手段以提高教学质量。通过本学科的学习使同学们逐渐适应生物—心理—社会医学模式。形成现代护理观，能了解内科各疾病的病因及发病机制，能运用整体护理对内科各类疾病病人进行护理，提供高质量的护理活动，最大限度的满足护理对象的要求。 (一)教学目的 1. 熟悉内科学发展及对护理学的要求及有关护理模式在内科护理学中的应用。 2. 掌握各系统常见病及多发病病人进行全面的护理评估、护理诊断。 3. 会制定相应的护理目标和护理措施，并且能应用已学的有关护理知识对病人进行相应的护理，并做出评价。 4. 了解本学科中相关诊疗方法及护理。 -50- 内科护理学临床见习指导及病例分析 (二)内容及学时分配 (三)教学方式:讲授、小组讨论、见习及学生自习、CAI课件等 (四)教学效果评价: 1. 理论考试。 2. 学生反馈及学生作业评判、同行评判。 3. 学生在实习过程中的有关考核，对病人护理效果评价。 -51- 内科护理学临床见习指导及病例分析 教学内容 理论学时数 实践学时数 合 计 第一章 绪 论 1 1 第二章 呼吸系统 14 10 24 疾病病人的护理 第三章 循环系统 14 8 22 疾病病人的护理 第四章 消化系统 14 10 24 疾病病人的护理 第五章 泌尿系统 10 4 14 疾病病人的护理 第六章 血液及造 8 4 12 血系统疾病病人的 护理 第七章 内分泌代 8 4 12 谢疾病病人的护理 第八章 神经系统 10 9 19 疾病病人的护理 第九章 传染病病 14 4 18 人的护理 -1- 内科护理学临床见习指导及病例分析 -1- 内科护理学临床见习指导及病例分析 -1- 内科护理学临床见习指导及病例分析 -1- 内科护理学临床见习指导及病例分析 -1- 内科护理学临床见习指导及病例分析 -1- 内科护理学临床见习指导及病例分析 -1- 内科护理学临床见习指导及病例分析 -1- 内科护理学临床见习指导及病例分析 -1- 内科护理学临床见习指导及病例分析 -1- 内科护理学临床见习指导及病例分析 -1- 内科护理学临床见习指导及病例分析 -1- 内科护理学临床见习指导及病例分析 -1- 内科护理学临床见习指导及病例分析 -1- 内科护理学临床见习指导及病例分析 -1- 内科护理学临床见习指导及病例分析 -1- 内科护理学临床见习指导及病例分析 理论学时数 实践学时数 合 计 第一章 绪 论 1 1 第二章 呼教学内 14 10 24 容吸系统 疾病病人的护理 第三章 循环系统 14 8 22 疾病病人的护理 第四章 消化系统 14 10 24 疾病病人的护理 第五章 泌尿系统 10 4 14 疾病病人的护理 第六章 血液及造 8 4 12 血系统疾病病人的 护理 第七章 内分泌代 8 4 12 谢疾病病人的护理 第八章 神经系统 10 9 19 疾病病人的护理 第九章 传染病病 14 4 18 人的护理 -1- N K H L X L C J X Z D J B L F X -2-