【doc】906例次移植肝穿刺活检病理分析

【doc】906例次移植肝穿刺活检病理分析 906例次移植肝穿刺活检病理分析 ?18?器官移植杂志2006年1月第鲞筮塑』Q!g:!!!』!:!: 906例次移植肝穿刺活检病理分析 王政禄 朱志军 张淑英朱丛中蔡文娟李卉印志琪 郑虹邓永林潘程唐缨沈中阳 【摘要】目的对移植肝穿刺活检病理资料进行分析,探讨肝移植后各种并发症的组织形态学 表现,为临床诊断和制定治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 提供依据.方法对639例肝移植术后发生各种并发症的患者行 经皮肝穿刺,取材活检,活检组织行HE染色,部分病例做VanGieson,Masson,过典酸雪夫,网状纤 维组织化学染色和免疫组织化学染色,以检测肝组织内乙型肝炎表面抗原,乙型肝炎核心抗原,丙型 肝炎抗原,巨细胞病毒早期抗原,巨细胞病毒晚期抗原,巨细胞病毒pp65抗原,EB病毒抗原,细胞 角蛋白19的表达.对排斥反应病例,依照同际统一的Banff 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 进行分级,应用排斥活动指数(RAI) 进行程度评分.结果639例共行肝穿刺906次,结果急性细胞性排斥反应最常见,为386例次 (42.61),其次为胆道并发症,共251例次(27.70),第为药物性肝损害,共72例次(7.95%oo), 随后依次为巨细胞病毒感染55例次(6.07%oo),肝炎病毒(乙型,丙型)感染及肝炎复发45例次 (4.97%oo),缺血一再灌注损伤42例次(4.64%oo),慢性排斥反应32例次(3.53),流出道梗阻6例次 (().66%oo),原发病复发5例次(0.55),移植肝原发无功能4例次(0.44)和难以诊断8 例次 (().88%oo);与既往资料比较,发现急性细胞性排斥反应的发生率有所下降,而胆道 并发症和药物性肝 损害的检出率有所升高.结论肝移植术后经皮肝穿刺活组织检查在多种并发症的 诊断及鉴别诊断 中具有重要价值,可为制定并发症的治疗方案提供重要依据. 【关键词】肝移植;活组织检查,针吸;并发症 Pathologicdiagnosisoftransplantationliverpuncturebiopsy:clinicopathologicanalysisof906cases/times W.ANGZheng-lu,ZHANGShu— ying,ZHUCong-zhong,eta1.OrientOrganTransplantationCen ler,theFirstCentralHospital0f丁ianiin,丁ianjin300192,Cina [Abstract]0bjectiveToexplorethehistologicalmorphologicalfeaturesofcomplications followinglivertransplantation.MethodsIn639patientswithcomplicationsfollowinglivertransplan— ration,thepercutaneousliverbiopsytissueswerestainedbyHEmethod.VanGieson,Masson,PAS, reticulinandimmunohistochemicalstainingwereperformed.HBsAg,HBcAg,HCVAg,CM,,_EA, CM,LA,CMVpp65,EBVAgandtheexpressionofCK19weredetected.Therejectionwasgraded accordingtOBanffstandardandscoredwithRAI.Results906timesofliverbiopsiesin639caseswere performed.Acutecellularrejection(ACR)wasmostcommonlyseenin386cases(42.61%oo), followedbycomplicationofbiliarytract(251cases,27.70),drug-inducedliverdamage(72cases, 7.950o),CMVinfection(55cases,6.07),infectionorrecurrenceofhepatitisvirus(BorC)(45 cases,4.97),ischemia—reperfusioninjury(42cases,4.64%oo),chronicrejection(32cases, 3.53),obstructionofefferenttract(6cases,().66),recurrenceoftheprimaryaffection(5ca— ses,0.55),andnon-functionoflivegrafts(4cases,0.44).Thecomplicationsin8caseswere difficulttOdiagnose(0.880o).Comparedwiththepreviousreportofcomplications,theincidence rateofACRwasdecreasedandthatofcomplicationofbiliarytractanddruginducedliverdamagein creasedinthisstudy.ConclusionPercutaneousliverbiopsyiSvaluableforthediagnosisofcomplica— tions.Itprovidestheevidenceofsettlingplanoftreatmentandimprovesthesurvivalrate. [Keywords]Livertransplantation;Biopsy,needle;Postoperativecomplications 同种异体原位肝移植术后,多数患者会发生不 同类型的并发症,有些会导致移植肝功能恢复延迟 或丧失.通过临床表现,各项化验指标及影像学检 作者单位:300192天津市第一中心医院东方器官移植中0 查,多数可以找到原因,但部分并发症依靠以上检查 无法明确原因,尤其是在排斥反应的诊断及鉴别诊 断方面.通过行移植肝穿刺活组织检查,可以准确 判断一些并发症.笔者对本中心移植病理研究室的 639例906次移植肝组织活检的病理资料进行回顾 anTransplant,Jan2006,Vo1.27,No.1主堡矍宣整撞苤圭生旦箜!鲞笙塑』 性分析,现报道如下. 资料与方法 一 , 一 般资料 以1998年9月至2OO5年7月在本器官移植中 心接受肝移植的病例为研究对象,对术后疑有排斥 反应或肝功能异常不能解释者,行经皮肝穿刺活组 织病理检查.全部病例均符合以下条件:(1)肝穿刺 活检组织在显微镜下能见到连续3个以上汇管区结 构;(2)临床及实验室资料完整.符合条件者共639 例,行肝穿刺活检906次.639例中,男性540例, 女性99例,年龄4,78岁,平均45.2岁.原发病的 病理诊断:肝炎后肝硬化352例,恶性肿瘤(肝细胞 癌,肝内胆管癌,肝母细胞瘤,转移癌)194例,酒精 性肝硬化4()例,原发性胆汁性肝硬化(PBC)15例, 肝豆状核变性12例,多囊性肝病10例,原发性硬化 性胆管炎(PSC)6例,药物性肝病5例,家族性胆汁 淤积症3例,先天性肝纤维化1例,Budd,Chiari综 合征1例.术后免疫抑制治疗方案以糖皮质激素, 他克莫司(或环孢素A)及硫唑嘌呤为基础用药,部 分病例加用抗白细胞介素2受体(I2R)单克隆抗 体,并减少激素用量,术后3个月停止使用激素.供 者的年龄为19,48岁,血清乙型肝炎病毒(HBV), 丙型肝炎病毒(HCV),艾滋病病毒(HIV)以及梅毒 抗体均为阴性. 二,方法 穿刺所得肝组织以体积分数为1()中性甲醛 固定,加热法快速石蜡包埋,连续切片,常规HE染 色.部分病例做VanGieson,Masson,过典酸雪夫 及网状纤维组织化学和免疫组织化学染色,以检测 肝组织内乙型肝炎表面抗原(HBsAg),乙型肝炎核 心抗原(HBcAg),丙型肝炎抗原(HCVAg),巨细胞 病毒一早期抗原(CMV,IA),巨细胞病毒,晚期抗原 (CMV一1A),巨细胞病毒pp65抗原(CMVpp65), EB病毒抗原(EBVAg),细胞角蛋白19(CK19)的表 达.对排斥反应病例,依照国际统一的Banff标准 进行分级,应用排斥活动指数(RAI)进行排斥反应 程度评分.全部切片由专职移植病理医师进行诊 断,在复习全部病理资料后,对各种并发症的临床病 理资料进行分析. 结果 本组病例每例行肝穿刺1,6次不等,穿刺时间 在移植术后2d至5.7年,病理诊断结果见表1.从 表1可见,急性细胞性排斥反应最常见,共386例次 (42.61),其次为胆道并发症,共251例次 (27.70),第三为药物性肝损害,共72例次 (7.95). 表1639例906次肝穿刺活组织病理检查结果 注:括号中的数值为百分比 一 ,急性细胞性排斥反应 共386例次,323例次(83.68)发生于术后1 , 30d内,其中15d以内271例次(70.21);发 生于3()d以后63例次(16.32).交界性至轻度 排斥反应(RAI为3,5分)295例次,中度(RAI为 6,7分)61例次,重度(RAI为8,9分)30例次. 其临床特点为:发热,胆汁量减少和颜色变淡,转氨 酶,碱性磷酸酶及胆红素等升高.病理表现为汇管 区内大量淋巴细胞及不等量的中性粒细胞,嗜酸粒 细胞浸润,小叶间和(或)中央静脉内皮细胞下淋巴 细胞浸润,或出现小叶中央坏死性炎症以及小叶间 胆管炎.病理诊断为交界性或轻度急性细胞性排斥 反应时,临床上仅增加免疫抑制药物的用量,即可改 善症状,使肝功能指标恢复正常,而无需激素冲击治 疗,避免冲击治疗带来诸多副作用;对于中,重度急 性细胞性排斥反应,激素冲击治疗可逆转排斥反应. 本组病例中未出现耐激素的排斥反应. 二,胆道并发症 共251例次,多发生于术后90d以内,胆道梗 阻多见于90d以后.病理表现以汇管区中性粒细 胞浸润为主,伴有水肿或纤维化;小叶间胆管增生, 上皮细胞变性,坏死,伴急,慢性胆管炎;肝细胞及毛 细胆管出现程度不等的H_~tf淤滞. 三,药物性肝损害 共72例次,无明显的发生时间段,可发生于术 ?20?.........1........ ~................. ChinJ— O— rganTransplant,Jan2006,Vo1.27,No.1 表2各阶段并发症的病理检查结果对比 器官移植杂志2006年筮! 后任何时间,多有明确的用药史.病理表现多样,以 肝细胞水样变性及脂肪变性,增生,坏死,淤胆等为 主,肝实质内炎症反应轻微,部分病例汇管区及肝窦 内可见嗜酸粒细胞. 四,巨细胞病毒感染 共55例次,多见于术后2周至3个月.病理表 现为肝细胞呈点,灶性坏死,伴中性粒细胞浸润,肝 窦及汇管区内有程度不等的中性粒细胞浸润,部分 病例可出现胆汁淤滞. 五,肝炎病毒感染及肝炎复发 共45例次,多见于术后3个月,丙型肝炎可见 于术后早期.病理表现以肝细胞变性,坏死及炎症 细胞浸润为主,肝实质内淤胆及纤维组织增生可明 显,少数病例的间质炎症反应与病变程度不成正比. 六,缺血一再灌注损伤 共42例次,见于术后1个月内,以1周内多见. 病理表现以肝细胞水样,气球样变性及脂肪变性伴 肝实质淤胆为主,汇管区炎症轻微,重者可出现肝腺 泡?带为主的肝细胞坏死. 七,慢性排斥反应 共32例次,均发生于4个月以后,其中26例次 发生于术后1年.病理表现为小叶间胆管逐渐减少 (CK19染色可帮助识别胆管结构),中央静脉周围 肝细胞胆汁淤滞,气球样变性,脱失及坏死,汇管区 纤维化增生及单个核细胞浸润.泡沫细胞性闭塞性 动脉炎见于较大动脉内. 八,流出道梗阻 共6例次,见于术后早期.病理表现为中央静 脉及周围肝窦扩张,淤血伴肝细胞变性,坏死,长期 可出现中央静脉及其周围纤维化. 九,移植肝原发无功能 共4例次,均见于术后1周以内.病理表现为 肝细胞大范围水样,气球样及脂肪变性,坏死及淤 胆. 十,原发病复发 共5例次,多见于2个月以后,均为原发性胆汁 性肝硬化复发.病理表现同原发病,以汇管区炎,小 叶间胆管变性,炎症及坏死为主,伴有不同程度的肝 实质内淤胆. 将本组资料与我中心历次报道的资料(表2)对 比后,发现急性细胞性排斥反应的发生率有所下 降,而胆道并发症和药物性肝损害的检出率逐年升 高. 病理诊断各时间段不同病理诊断所占百分比() 注:1998--2001年为128例,1998—2()()3年为354例 讨论 近年来,国内实施肝移植的单位和患者数量明 显增多,手术技术和术后管理经验日趋成熟.随患 者术后存活时间的延长,新型免疫抑制剂的临床应 用和治疗方案的完善,预防乙型肝炎复发的措施得 力,使术后并发症的发生格局有所改变.急性排斥 反应,血管并发症,乙型肝炎复发和缺血一再灌注损 伤等并发症的发生率降低,而慢性排斥反应,胆道并 发症,药物性肝损害的检出率有所上升. 急性排斥反应的发生率虽有所降低,但由于个 体间的基因差异,急性排斥反应仍然是术后最多见 的并发症,是病理诊断的重点.急性排斥反应多见 于术后1个月内,5,14d为高峰l_4],晚期发生的急 性排斥反应多由于免疫抑制剂突然减量而诱发,临 床表现不典型,T管的拔出导致无法观察胆汁情况, 临床诊断困难,如不及时治疗,可诱发慢性排斥反 应[53.此时发生的急性排斥反应多为轻度(RAI为 3,5分),病理表现不特异,需与胆道并发症,肝炎 病毒感染及药物性肝损害和原发I生胆汁性肝硬化复 发等相鉴别.本组急性排斥反应发生时间为术后 8.6d,有63例次发生于30d以后,最晚见于术后 810d.通过观察,笔者认为急性排斥反应的病理诊 断基础是汇管区内淋巴细胞,转化淋巴细胞和单核 细胞浸润,胆管病变程度反映急性排斥反应的程度, 血管内皮炎是早期轻度急性排斥反应诊断指标], 嗜酸粒细胞的出现有助于鉴别,其它病理表现无特 异性. 慢性排斥反应在肝移植中少见_7],但随患者存 活时间的延长,其检出率有所升高.本组慢性排斥 器官移植杂志2()l年箜望鲞笠塑』!g!!坐!』!:!!: 反应大多数发生于术后1年内.由于早期慢性排斥 反应具有潜在可逆性,所以早期诊断及治疗非常关 键.病理诊断以闭塞性动脉病变和胆管消失综合征 为主要依据,但在穿刺组织内难以见到大动脉病变, 给病理诊断造成困难.笔者观察,慢性排斥反应早 期汇管区内可有少量单个核细胞浸润,细胞数量与 纤维化程度成反比;小叶问胆管的进行性损伤及消 失;出现小叶中央坏死性炎症及肝实质淤胆.诊断 时应与胆道梗阻,肝炎及原发性胆汁性肝硬化复发, 药物性肝损害相鉴别. 胆道并发症包括胆瘘,胆道感染,胆泥形成,吻 合口梗阻,狭窄,结石形成及Oddi括约肌功能失调 等,是影响肝移植疗效的重要因素.本组病例中,胆 道并发症的发生率仅次于急性排斥反应,其可发生 于术后任何时期内,感染多见于术后30d以内,梗 阻多见于90d以后.病理表现包括小叶间胆管变 性,急性炎症细胞浸润和胆管增生,汇管区急性和慢 性炎症以及肝实质胆汁淤滞等.因其病因复杂,临床,病理表现多样,应与排斥反应等多种并发症相鉴 别.胆道造影及超声检查有助于确诊. 由于术后患者长期,复杂用药,药物性肝损害的 检出率有所升高,其病理表现以肝细胞水样变性,脂 肪变性和胆汁淤积为主,汇管区炎症细胞以单个核 细胞为主,有时汇管区及肝窦内嗜酸粒细胞浸润显 着.由于其病理表现多样,且无特异性,需结合用药 史,血药浓度及肝功能变化予以鉴别一. 肝炎病毒感染及肝炎复发是影响肝移植患者长 期存活的主要因素.拉米夫定及抗乙型肝炎球蛋白 (HBIG)可有效抑制乙型肝炎的复发及肝炎病毒感 染,使其发生率显着降低.术中及术后多次应用血 液制品而导致丙型肝炎病毒感染增多.其病理表 现,乙型肝炎以肝细胞变性,坏死,问质炎症为主,而 丙型肝炎则以淋巴细胞浸润为着,并可出现肝细胞 脂肪变性,部分病例为"纤维淤胆型"肝炎[的病理 表现.结合免疫组化及病原学检查可明确诊断. 巨细胞病毒(CMV)感染以肝细胞呈点,灶性坏 死伴中性粒细胞浸润为特点,典型的病毒包涵体 并不多见,CMV的免疫组化染色以及血清CMV pp65,CMVDNA检测,有助于CMV感染的诊断. 缺血一再灌注损伤多发生于术后早期,与供肝 冷,热缺血时间密切相关.组织学表现以肝细胞变 性和淤胆为主坦]. 移植肝原发无功能较少见,发生于术后早期,病 变以肝细胞大块状变性,坏死为主,与供肝质量,凝 血状况及代谢性酸中毒有关.流出道梗阻通过影像 及超声检查可确诊. 通过对本组病例分析发现,肝移植术后各种并 发症的检出率受各方面因素影响,多种病变重叠时 病理表现复杂,给病理诊断和鉴别诊断造成困难. 因此,应熟练掌握各种并发症的组织学特点,密切结 合发生时间,肝功能变化,临床表现以及影像学检查 等综合分析,按病变程度依次做出病理诊断,以便充 分发挥移植病理的重要作用. 参考文献 1AnInternationalPane1.BanffSchemaforgradingliverallograft rejection:aninternationalconsensusducument.Hepatology, 1997,25:658—663. 2张淑英,王政禄,徐东明,等.189例次肝移植术后肝穿刺活检 病理组织学分析.天津医药,2002,30:IO-II. 3张淑英,王政禄,李卉,等.494例次移植肝穿刺活检病理组织 学分析.临床与实验病理学杂志,2004,20:658,661. 4FLeckensteinJF,ParedsM,ThuluvathPJ.Aretrospective, randomized,doubleblindtrialevaluatingtheefficacyofursode— oxycholicandinpreventionoflivertransplantrejeetion.Liver TransplantSurg,1998,4:276—279. 5DemetrisAJ,AdamsA,BellamyC,eta1.UpdateoftheInter- nationalBanffSchemaforliverallograftrejection;working recommendationsforthehistopathologicstagingandreportingof chronicrejeetion.IntPanelHepatol,2000,31:792—799. 6王政禄,张淑英,李卉,等.肝移植术后急性细胞性排斥反应病 理诊断.肝脏,2004,9:217-220. 7DemetrisAj,MuraseN,LeeRG,eta1.Chronicrejection.A generaloverviewofhistopathologyandpathophysio1ogywithem— phasisonliver,heartandintestinalallografts.AnnTransplant, 1997,2:27. 8PortmannBc.Transp1antationpathology.In:MaesweenRNM, BurrAD,PortmannBC,eds.Pathologyoftheliver.4thed. 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