肺曲霉菌病[精彩]

肺曲霉菌病[精彩] 肺曲霉菌病 肺曲霉菌病是一种由曲霉菌引起的肺部疾病。肺曲霉菌病临床上较少见，近年来由于广谱抗生素、细胞毒药物、免疫抑制剂、肾上腺皮质激素的广泛应用及器官移植和爱滋病的不断增加，使该病有逐年增加的趋势。 【病因】 由曲霉菌和吸入其分生孢子所致的机会性感染。导致易感者体内分生孢子菌丝生长和入侵血管，出血性坏死，梗死和最终播散到其他部位。 曲霉菌是最常见的环境霉菌之一，通常可在腐烂的赘生物(如堆肥)，隔离物 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面(墙或钢束周围的天花板)，空调机或加热口内，手术室和病房以及在医院的器具或空气中飞扬的尘埃中找到。易感者通常由吸入分生孢子获得侵袭性感染，偶尔可直接从受损皮肤侵入。主要危险因素包括:中性粒细胞减少症，长疗程大剂量皮质类固醇治疗，器官移植(特别是骨髓移植)，遗传性嗜中性粒细胞功能障碍，如慢性肉芽肿性疾病，或偶见的艾滋病。 由曲霉菌和吸入其分生孢子所致的机会性感染。导致易感者体内分生孢子菌丝生长和入侵血管，出血性坏死，梗死和最终播散到其他部位。 曲霉菌是最常见的环境霉菌之一，通常可在腐烂的赘生物(如堆肥)，隔离物表面(墙或钢束周围的天花板)，空调机或加热口内，手术室和病房以及在医院的器具或空气中飞扬的尘埃中找到。易感者通常由吸入分生孢子获得侵袭性感染，偶尔可直接从受损皮肤侵入。主要危险因素包括:中性粒细胞减少症，长疗程大剂量皮质类固醇治疗，器官移植(特别是骨髓移植)，遗传性嗜中性粒细胞功能障碍，如慢性肉芽肿性疾病，或偶见的艾滋病。 【流行病学】 曲霉菌在自然界中分布很广，人类感染的曲霉菌多为外源性和继发性感染。病原菌绝大部分是烟熏色曲霉菌，少数为黑色曲霉菌、白色曲霉菌和小巢形曲霉菌等。正常健康人吸入曲霉菌可不致病，但若机体抵抗力下降或原有肺疾病时，则容易发病。该病常继发于支气管扩张、空洞性肺结核、肺囊肿、肺癌、肺脓肿等疾病,,,。国外文献报道伴有肺原发病者高达65%以上，但本组仅32.1%(9/28)。 【病因】 根据病原菌的致病力可分为致病性真菌和条件致病性真菌。致病性真菌本身具有致病性，条件致病性真菌致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接触后或免疫功能低下者易感染。 深部真菌病是指致病真菌不仅侵犯皮肤、黏膜而且侵犯深入部组织和内脏所致的疾病。真菌广泛分布于自然界，某些真菌可以感染人体而致病。致病真菌分为两大类:?原发病原菌:如组织胞浆菌、新型隐球菌、芽生菌等。?条件致病菌:如念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。深部真菌病常为继发感染，多在糖尿病、血液病、恶性肿瘤、大面积烧伤、严重营养不良或其他慢性消耗性疾病的基础上发病。或长期应用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、使机体内菌群失调或抑制了机体的免疫反应而诱发。曲霉菌病是由致病曲霉菌所引起的疾病。致病菌主要经呼吸道心如侵犯肺部，也可侵犯皮肤、黏膜。严重者可发生败血症，使其他组织和系统受累。近年来证明一些曲霉菌可致癌。 曲霉菌属丝状真菌，是一种常见的条件致病性真菌，引起人类疾病常见的有烟曲霉菌和黄曲霉菌。 曲霉菌广布自然界，存在土壤、空气、植物、野生或家禽动物及飞鸟的皮毛。也常见于农田、马棚、牛栏、谷仓等处。可寄生于正常人的皮肤和上呼吸道，为条件致病菌。一般正常人对曲霉菌有一定的抵抗力，不 引起疾病。曲霉菌病大多为继发性，当机体抵抗力降低时，病原菌可经皮肤黏膜损伤处或吸入呼吸道，进而进入血液循环到其他组织或器官而致病。过敏体制者吸入曲霉菌孢子可触发IgE介导的变化反应而支气管痉挛。 【病理生理】 曲霉菌最常侵犯支气管和肺，可侵犯鼻窦、外耳道、眼和皮肤，或经血行播散至全身各器官。病变早期为弥漫性浸润渗出性改变;晚期为坏死，化脓或肉芽肿形成。病灶内可找到大量菌丝。菌丝穿透血管可引起血管炎、血管周围炎、血栓形成等，血栓形成又使组织缺血、坏死。 【临床表现】 在已存在的空洞性肺部病变内的非侵袭性或极轻微的局限性侵袭性曲霉菌群落，也可形成真菌球(曲菌肿)或引起慢性进行性曲菌病。真菌球(曲菌肿)是一具有特征性的腐生非侵袭性的杂乱菌丝生长块，有纤维蛋白渗出和少量的炎症细胞，典型地被纤维组织包被成囊。曲菌肿常常发生于支气管扩张，肿瘤，结核和其他慢性肺感染所致的肺空洞内，并在其中逐渐增大，甚至也可发生于正在消退的侵袭性曲菌病。在罕见的情况下可发生慢性坏死侵袭性肺病变，通常与皮质类固醇治疗相关。 原发性浅表侵袭性曲菌病不常见，但可发生在烧伤，封闭的敷料下，角膜外伤后(角膜炎)，或鼻窦，鼻及耳道。侵袭性肺曲菌病常快速蔓延，如不及时积极地治疗，将引起进行性的最终致命性的呼吸衰竭。烟曲菌是最常见的致病种类。肺外弥散性曲菌病可侵及肝，肾，脑或其他组织，并常可致命。原发性侵袭性曲菌病也可以侵袭性鼻窦炎开始，常被黄曲菌感染所致，表现为发热伴有鼻炎和头痛。坏死性皮肤病变累及整个鼻表面或鼻窦，可出现腭和齿龈溃疡，可能出现筛窦栓塞的体征和肺部病变或弥散性病变。肺部变应性曲霉菌病可引起与真菌侵袭组织无关的炎性浸润(参见第76节变应性支气管肺曲菌病)。 1、肺曲霉病最常见，多发生在慢性肺部疾病基础上。临床表现分两型:?曲霉菌支气管—肺炎，大量曲霉孢子被吸入后引起急性支气管炎，若菌丝侵袭肺组织，则引起广泛的浸润性肺炎或局限性肉芽肿，也可引起坏死、化脓、形成多发行小脓肿，骑兵者高热或不规则发热、咳嗽、气促、咯绿色脓痰、慢性者见反复额咳嗽、咯血等类似肺结核症状。肺部体征不或二问及粗湿罗音。X线检查间肺纹理增多，肺部可见弥漫性斑片状模糊阴影、团块状阴影，?球型肺曲霉菌病常在支气管扩张、肺结核等慢性肺疾患基础上发生，菌丝体格再生肺内腔中繁殖、聚集并与纤维蛋白和黏膜细胞形成球型肿物，不侵犯其他肺组织。多数患者无症状或表现原发病症状，或出现发热、咳嗽、气急、咯粘液脓痰，其中含绿色颗粒。由于菌球周围有丰富的血管网，可反复咯血，肺部X线检查可见圆形曲霉球悬在空洞内，形成一个新月体透亮区，有重要诊断价值。 2、变态反应性曲霉菌病 过敏体制者吸入大量含有曲霉孢子的尘埃，引起过敏性鼻炎、支气管哮喘，支气管炎或变性肺曲霉菌病。吸入后数小时出现喘息、咳嗽和咳痰，可伴发热。大多数患者3—4天缓解，如再吸入又复发上述症状，痰中可检出大量嗜酸性粒细胞和菌丝。培养见烟熏色曲霉菌生长，血嗜酸性粒细胞增多(,1.0×109/L)，血清IgE,1000ng/ml。 3、全身性曲霉菌病 多见于原发性和继发性免疫缺陷者。曲霉菌多由肺部病灶进入血循环，播散至全身多个脏器。白血病、恶性淋巴瘤、肿瘤、慢性肺部疾患、长期适用抗生素和皮质激素等，是发生本病的诱因。其临床表现随所侵犯的脏器而异，临床上以发热、全身中毒症状和栓塞最常见。累及信内膜、心肌或心包，引起化脓、坏死和肉芽肿，中枢神经系统受累引起脑膜炎和脑脓肿。消化系统以及肝受累多见。 肺曲霉菌病表现多种多样，缺乏特异性，早期诊断有一定困难。最常见的症状是血痰或咯血，其次是咳嗽、胸痛。遇到肺部有继发肺曲霉菌病基础(如反复咯痰或血痰，且有长期使用抗生素、激素、抗肿瘤化疗史)的患者，应想到患本病的可能，而影像学检查出现典型的新月形空洞或空洞内真菌球，痰菌检查或培养有真菌生长，则可确定诊断。出现典型X线征及痰菌或支气管肺泡灌洗液阳性仅为50%左右,,, ，本组仅有11例(39.3%)出现典型X线征及3例痰菌检查阳性。术前诊断符合率为39.3%。胸部CT薄层扫描比传统的X线更易发现病灶内的小空洞，有利于提高诊断率,,,。 在已存在的空洞性肺部病变内的非侵袭性或极轻微的局限性侵袭性曲霉菌群落，也可形成真菌球(曲菌肿)或引起慢性进行性曲菌病。真菌球(曲菌肿)是一具有特征性的腐生非侵袭性的杂乱菌丝生长块，有纤维蛋白渗出和少量的炎症细胞，典型地被纤维组织包被成囊。曲菌肿常常发生于支气管扩张，肿瘤，结核和其他慢性肺感染所致的肺空洞内，并在其中逐渐增大，甚至也可发生于正在消退的侵袭性曲菌病。在罕见的情况下可发生慢性坏死侵袭性肺病变，通常与皮质类固醇治疗相关。 原发性浅表侵袭性曲菌病不常见，但可发生在烧伤，封闭的敷料下，角膜外伤后(角膜炎)，或鼻窦，鼻及耳道。侵袭性肺曲菌病常快速蔓延，如不及时积极地治疗，将引起进行性的最终致命性的呼吸衰竭。烟曲菌是最常见的致病种类。肺外弥散性曲菌病可侵及肝，肾，脑或其他组织，并常可致命。原发性侵袭性曲菌病也可以侵袭性鼻窦炎开始，常被黄曲菌感染所致，表现为发热伴有鼻炎和头痛。坏死性皮肤病变累及整个鼻表面或鼻窦，可出现腭和齿龈溃疡，可能出现筛窦栓塞的体征和肺部病变或弥散性病变。肺部变应性曲霉菌病可引起与真菌侵袭组织无关的炎性浸润(参见第76节变应性支气管肺曲菌病)。 【诊断】 由于曲霉菌是环境中的常见菌落，痰培养阳性可能由于被环境空气中孢子污染所致或慢性肺部疾病患者的非侵袭性菌落。曲菌肿病人的痰液中常不能培养出曲霉菌，因为空洞的壁可将其与气道隔断。X线和CT扫描时，显示空洞内有可动的真菌球是一特征，虽然其他腐生霉菌也能引起这种变化。痰培养甚至在侵袭性肺曲菌病患者也较少出现阳性，可能系该病的进展主要由血管受侵和组织梗死所致。但是，如果中性粒细胞减少症，接受皮质类固醇治疗或艾滋病等易感性增高病人的痰液或支气管洗液培养阳性，则是存在侵袭性曲菌病的强有力的推断证据。多数病变是局灶性和实体性的，然而有时X线和CT扫描可见晕轮征，在结节周围一层薄的气体阴影，说明坏死病变中有空洞形成。某些病人可发生全身弥散性浸润，进展常极快。但偶尔可发生慢性侵袭性曲菌病，特别是在患有遗传性吞噬细胞缺陷和慢性肉芽肿疾病的病人。 很多侵袭性曲菌病高危病人有血小板减少症，并且常有呼吸功能衰竭，故难以获得活检标本。另外，由于标本有限，可能会漏检小的血管受侵病灶，而仅显示继发性梗死区内的非特异性坏死病变，致使被感染组织活检标本的培养和组织病理学检查结果阴性。故大多数治疗决定是基于有力的推断性临床证据。银或PAS染色组织病理学检查，可见由大小 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 ，呈两分叉(Y形)的分隔菌丝引起的特征性的血管侵害。但其他一些不太常见的机会真菌病也可有类似的组织病理学变化。 CT扫描可有力提示侵袭性鼻窦炎，前鼻窥镜检查并取标本培养阳性和坏死病变区活检组织的组织病理学检查可对本病作出诊断。培养和组织病理学检查也能诊断其他侵袭性浅表病变。血培养几乎常阴性，甚至罕见的心内膜炎病例血培养也阴性。大的增殖体通常释放出相当大的栓子，可堵塞血管，可作为诊断用的标本。 已建立了各种血清学试验，但用于快速诊断急性侵袭性致命的曲菌病的价值是有限的。检测甘露糖等抗原具有特异性，但其敏感性还不足以对大多数病例进行早期诊断。 1、病原体检查 取自患处的标本作直接涂片或培养，涂片可见菌丝或曲霉菌孢子，培养见曲霉菌生长。曲霉菌是实验室常见的污染菌，必须反复涂片或培养，多次阳性且为同一菌种才有诊断价值。 2、病理组织检查 取受损组织或淋巴结活检，可根据真菌形态确诊。尤其对播散性曲霉菌，可及时作出诊断。 由于曲霉菌是环境中的常见菌落，痰培养阳性可能由于被环境空气中孢子污染所致或慢性肺部疾病患者的非侵袭性菌落。曲菌肿病人的痰液中常不能培养出曲霉菌，因为空洞的壁可将其与气道隔断。X线和CT扫描时，显示空洞内有可动的真菌球是一特征，虽然其他腐生霉菌也能引起这种变化。痰培养甚至在侵袭性肺曲菌病患者也较少出现阳性，可能系该病的进展主要由血管受侵和组织梗死所致。但是，如果中性粒细胞减少症，接受皮质类固醇治疗或艾滋病等易感性增高病人的痰液或支气管洗液培养阳性，则是存在侵袭性曲菌病的强有力的推断证据。多数病变是局灶性和实体性的，然而有时X线和CT扫描可见晕轮征，在结节周围一层薄的气体阴影，说明坏死病变中有空洞形成。某些病人可发生全身弥散性浸润，进展常极 快。但偶尔可发生慢性侵袭性曲菌病，特别是在患有遗传性吞噬细胞缺陷和慢性肉芽肿疾病的病人。 很多侵袭性曲菌病高危病人有血小板减少症，并且常有呼吸功能衰竭，故难以获得活检标本。另外，由于标本有限，可能会漏检小的血管受侵病灶，而仅显示继发性梗死区内的非特异性坏死病变，致使被感染组织活检标本的培养和组织病理学检查结果阴性。故大多数治疗决定是基于有力的推断性临床证据。银或PAS染色组织病理学检查，可见由大小规范，呈两分叉(Y形)的分隔菌丝引起的特征性的血管侵害。但其他一些不太常见的机会真菌病也可有类似的组织病理学变化。 CT扫描可有力提示侵袭性鼻窦炎，前鼻窥镜检查并取标本培养阳性和坏死病变区活检组织的组织病理学检查可对本病作出诊断。培养和组织病理学检查也能诊断其他侵袭性浅表病变。血培养几乎常阴性，甚至罕见的心内膜炎病例血培养也阴性。大的增殖体通常释放出相当大的栓子，可堵塞血管，可作为诊断用的标本。 已建立了各种血清学试验，但用于快速诊断急性侵袭性致命的曲菌病的价值是有限的。检测甘露糖等抗原具有特异性，但其敏感性还不足以对大多数病例进行早期诊断。 肺曲霉菌病(aspergillosis)主要因吸入曲霉菌孢子而发病。少数因消化道或上呼吸道曲霉菌感染经血行播散至肺。曲霉菌在呼吸系统主要引起三种不同类型的病变:? 腐生型(霉菌球): 曲霉菌寄生在肺原有空洞或空腔内，曲霉菌的菌丝形成游离状态的霉菌球。? 侵入型 : 由于曲霉菌的吸入或血行播散所致。多发生于免疫功能受损患者，尤其易发生于急性白血病和淋巴瘤经治疗后粒细胞缺乏的患者，属机遇性感染。大多数病人有发烧、咳嗽、和长期呼吸困难。侵入型曲霉菌病死亡率高，存活率取决于早期诊断和适当治疗。非机遇性感染的原发曲菌病很少见。病理上分为两种类型:血管侵入型和气道侵入型，血管侵入型曲霉菌病约占全部病例的70%-85%，易侵犯小-中等大小的肺动脉，引起血管血栓形成和出血性肺梗塞，也可有坏死及脓疡形成。慢性期可有肉芽肿形成。气道侵入型即急性细支气管炎与支气管肺炎型，较少见，约占全部病例的150%-30%，其诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 是病原体侵入气道基底膜;? 变态反应性支气管肺炎型 本型发病机理为由曲霉菌抗原引起的?、?、?变态反应的联合作用。其病理改变为嗜酸性粒细胞浸润性肺炎和肉芽肿形成，支气管壁为炎症、增厚，支气管扩张或有粘液嵌塞。临床主要症状为哮喘(100%)，尚可有咳嗽、咳痰、发热和胸痛。实验室检查:周围血嗜酸性粒细胞和血清总的Ig E 升高(100%)，对曲霉菌抗原皮肤试验阳性(90%)，血清具有曲霉菌抗原的抗体沉淀反应(90%~100%)，痰曲霉菌培养阳性(58%~83%)。 [CT表现] 典型的曲霉菌球在CT像上表现为肺空洞或空腔性病变内球形内容物，空洞或空腔壁与内容物之间可见新月状或环形透亮影。改变体位扫描，内容物位置可发生变化。球形内容物边缘一般比较光滑，密度均匀，亦可有钙化。 血管侵入型肺曲霉菌病早期CT表现有单个或多个边缘模糊的炎性结节或肿块，有的聚集成簇，典型CT表现为“CT晕征”——软组织密度结节或肿块周围环以浅淡的、磨玻璃样的晕，据认为，本征在侵入型肺曲霉菌病早期出现率高，对本病早期诊断具有高度提示性价值，其病理基础为出血性肺梗塞，中央的结节或肿块为坏死的肺组织，周围的晕环则代表坏死周围出血区。有作者报道此征亦可见于巨细胞病毒性肺炎、疱疹病毒性肺炎、魏格氏肉芽肿、转移性血管肉瘤以及卡波氏肉瘤等。本病另一特征性表现为“空气半月征”(air cresent)——圆形肺浸润伴有中心坏死和周围新月状或环形空洞。本征在普通X线胸片和CT像上均可见，多发生于白血病化疗后中性粒细胞恢复时，一般在初发浸润的6~26天(平均15天)后出现。病理上见空洞内为坏死组织及霉菌成分，在坏死组织内均见受累的血管，说明与肺梗死有关。其他CT表现不具有特征性，有多发小叶实变影或小叶融合性阴影，肺叶、肺段以及亚段实变影，结节或肿块状影以及薄壁和厚壁空洞或肿块内低密度区。霉菌性脓肿可累及支气管，使之管腔不规则狭窄。 气道侵入型肺曲霉菌病的表现有气道周围的实变或/和下叶中央性小结节，前者反映了霉菌性支气管肺炎的存在，后者大小约为2-3mm直径，系霉菌性细支气管炎引起。 变态反应支气管肺炎型(Allergic bronchopulmonary aspergillosis):此型与气道侵入型肺曲霉菌病不同，病原体仍保持在气道腔内，未侵入气道基底膜。CT可见支气管扩张，支气管壁增厚，中心支气管扩 张为其特征性表现。扩张的支气管内含有痰栓或粘液时，表现为指套状或牙膏状影，可分叉。其密度较高，推测其黏液含钙或金属离子，其发生率达28%，当见到此征象，应考虑为特征性的表现。其次为小气道异常，系小叶中央细支气管扩张并充有黏液或液体，呈现树芽征样表现。另外CT还可见片状、结节状或肿块状肺浸润，呈游走性。其他表现还有肺气肿、肺不张及肺纤维化以及胸膜局限性增厚等异常。HRCT可见马塞克样灌注异常。 【治疗】 真菌球既不需要全身抗真菌治疗，对治疗也无反应，但可能需手术切除，特别对咯血，可获得局部效果。对侵袭性感染虽然口服伊曲康唑(不是氟康唑)在有些病例可能有效，但一般需积极地用两性霉素B静脉注射进行治疗。急性，快速进行的侵袭性曲菌病常可很快致死，所以应当尽可能早地开始用大剂量两性霉素B治疗(常用剂量每日1。0mg/kg，必要时可达每日1。5mg/kg，常分剂给药)。加用氟胞嘧啶对部分病例可能有益，但由高剂量两性霉素B引起的不可避免的肾功衰竭，可增加氟胞嘧啶的蓄积而可能产生毒性。故氟胞嘧啶的剂量应根据肾功能状况而调整。 几种新的脂质体两性霉素B被批准用于治疗对标准胶质型两性霉素B无反应的侵袭性曲菌病。若进行性肾衰竭需要将两性霉素B剂量降到亚理想水平，这种肾毒性低于脱氧胆盐两性霉素B的新脂质体两性霉素B制剂已显示其疗效。但是，这几种不同剂型的直接对比研究至今尚未完成。 虽然正在对伊曲康唑进行对比试验评价，但仅在治疗中等度严重病例时获得成功。一般认为，完全治愈需要免疫抑制状况的逆转(中性粒细胞减少症消失，停用皮质类固醇药物)。当病人重新出现中性粒细胞减少症时，本病的复发常见。 治疗原则:1.应首先在感染部位采取标本进行涂片检查及培养，找到病原真菌时方可确诊。自无菌部位采取的标本培养阳性者为疑似病例。2.根据感染部位、病原菌种类选择用药。3.疗程需较长，一般为6,12周或更长。4.严重感染的治疗应联合应用具有协同作用的抗真菌药物，并应静脉给药，以增强疗效并延缓耐药菌株的产生。5.在应用抗真菌药物的同时，应积极治疗可能存在的基础疾病，增强机体免疫功能。6.有指征时需进行外科手术治疗。 (一) 一般治疗 1、积极治疗原发并，去除病因。 2、严格掌握抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂的用药指征，尽可能少用或不用这些药物。 3、加强护理和支持疗法，补充维生素和微量元素。 (二) 抗真菌治疗 1、制霉菌素 (1)局部用药:可制成油剂、霜剂、粉剂、溶液等，浓度为含制霉菌素10万U/g或/ml基质，依患者具体情况援用一种剂量一型局部涂擦，每日2—4次。 (2)口服:肠道念珠菌病可给予制霉菌素口服，新生儿每日20—40万U，2岁以下每日40—80万U，2岁以上每日100—200万U，分3—4次饭前服用，疗程7—10日。口服不易吸收，全部由粪便排出。不良反应有恶心、呕吐、轻泻。 (3)雾化吸入:适用于呼吸系统念珠菌病，制霉菌素5万U溶于2ml 0.9,氯化钠溶液中雾化吸入。 2、二性霉素B为多烯类抗生素，与真菌胞膜上的固醇类结合，改变膜的通透性，使菌体破坏，起杀菌作用。是目前治疗隐球菌病、组织胞浆菌病和全身念珠菌病的首选药物，对曲霉素菌病效果较差。 (1)静脉滴注:开始义用小量，每日0.1mg/kg，如无不良反应，渐增至每日1—1.5mg/kg，疗程1—3个月。静注时用5,葡萄糖液稀释，浓度不超过0.05—0.1mg/ml，缓慢静脉滴注，每剂不少于6小时滴完。浓度过高易引起静脉炎，滴速过快可发生抽搐，心律时常、血压骤降，甚至心跳停搏。 (2)椎管内注射或脑室内注射:限于治疗隐球菌性膜的病情严重或静脉滴注失败的病例。儿童鞘内注射，首次0.1mg用蒸馏水(不用0.9,氯化钠溶液)稀释，浓度不超过0.25mg/ml(偏稀为宜)或将药物与腰穿时引流出的脑脊液3—5md混合后一并缓慢注入。以0.5mg为止不低超过0.7mg。疗程一般约30次，如有副作用可减量或暂停用药，脑脊液内药物过多可引起蛛网膜炎而脑脊液细胞增多，暂时性神经根炎、感觉消失、尿潴留、甚至瘫痪、抽搐，如及早停吆五，大多能缓解。 (3)二性霉素的副作用:恶心、呕吐、腹痛、发热、寒战、头痛、头晕、贫血、血小板减少，血栓性静脉炎等，对炎、肾、造血系统有一定毒性。为减轻副作用，可于治疗前半小时及治疗后3小时给阿司匹林，严重者可用静脉滴注氢化可地松或地塞米松。用药期间，应每隔3—7天检查血、尿常规及肝、肾功能，血清肌酐,2.5mg/dl时用药应减量，尿素氮,40mg/d应停药，停药2—5周恢复正常，再从小剂量开始给药，注射部位易发生血栓性静脉炎，最初输液部位宜先从四肢远端小静脉开始。 3、5—氟胞嘧啶是一种口服系统性抗真菌化学药物，对隐球菌和白色念珠菌有粮食抑制作用。可与二性霉素B合用，治疗全身性隐球菌病，剂量为每日50—150mg/kg，分4次口服，疗程4—6周。婴儿剂量酌减。口服吸收良好，血清浓度高，脑脊液浓度可达血清的64—88,，容易产生耐药性，副作用有恶心、呕吐、皮疹、中性粒细胞核血小板减少，肝肾损害，与二性霉素B合用时可减少耐药性，药量可稍减，毒性反应可减轻，可缩短疗程。 4、克霉唑为广谱抗真菌药，1—5,软膏皮肤外用，口服易吸收，剂量每日20—60mg/kg，分3次口服。全身性深部真菌感染可与二性霉菌B联合使用。副作用有胃肠症状、兴奋失眠、荨麻疹、白细胞减少、ALT升高等。 5、酮康唑合成的口服咪唑类抗真菌药，系咪唑类衍生物。通过抑制麦角甾醇的合成，改变真菌细胞的通透性，导致真菌死亡。抗菌谱广，口服体内吸收良好，毒性反应低，对念珠菌病、曲霉菌病、组织胞浆菌病等疗效均显著。开始剂量:体重30公斤以下者每日口服100mg，30公斤以上每日口服200—400mg，1—4岁者每日口服50mg，5—12岁，每日口服100mg，如小儿每日达400mg高剂量时，可有恶心、呕吐、一过性的低胆固醇血症状和肝功能异常。 6、氟康唑(Fluconazol)双三唑类抗真菌药，作用机理和抗菌谱与酮康唑相似，体内抗真菌活性比酮康唑强，生物利用度高，口服吸收好，对念珠菌、隐球菌等有抑制作用，可在脑脊液中达到有效治疗浓度,3岁每日3—6mg/kg，一次口服或静滴，副作用有胃肠反应，皮疹、偶致肝功能异常。 治疗上，由于药物很难达到肺部空洞内杀灭曲霉菌，故单纯全身性抗霉菌治疗效果不佳。早在1947年，Grestl就成功地对肺曲霉菌病进行外科手术治疗。 传统的肺曲霉菌病手术指征为:(1)有症状的局限性肺曲霉菌病，病情稳定，允许进行手术治疗者;(2)诊断不明确，不能排除恶性肿瘤和其他可治疾病者;(3)切除手术有助于治疗原有肺部基础病变者。我们认为，不论有无症状，只要病变局限，不能排除恶性病变，内科治疗无效的咯血，患者心肺功能能耐受手术者均应手术治疗，而出现大咯血时应急诊手术，手术切除局限性病变是治疗肺曲霉菌病的主要方法，手术目的是消灭症状，预防咯血复反，尽可能延长患者的寿命。肺叶切除、楔形或部分切除是主要的手术方式，若累及胸壁亦应作胸壁切除，但较高的手术并发症发生率(25%左右)和手术死亡率(5%,10%)是影响人们积极手术的主要原因。 引起手术并发症和死亡的主要原因是:(1)患者有原发疾病，病变附近的胸膜炎症反应严重，病灶边界模糊，手术困难;(2)丰富的侧支循环使手术过程复杂化;(3)剩余的肺组织难以复张，使患者易受感染并易发生支气管胸膜瘘、脓胸，特别是胸膜增厚明显，肺实质破坏超过一个肺叶，空洞病变侵及上胸壁者术后并发症高达到30%。 术中的经验是:(1)术中若发现残留肺体积较少，可钳夹膈神经，使膈肌上抬，有利于预防残腔形成;(2)在手术结束关胸前用大量生理盐水和氟康唑反复冲洗胸腔，以防霉菌性脓胸形成;(3)术后适当延长胸腔引流管留置时间。本组术后并发症率为20.4%，有2例术后出现肺复张不佳，残腔形成，给予氟康唑反复冲洗，并延迟拔除胸管，2周后肺完全复张，胸液消失，拔管出院。此外，还有2例术后出现伤口感染，2例出现气胸，经治疗后均痊愈出院。全组无脓胸、支气管胸膜瘘、咯血或血痰、复发等严重并发症发生。 曲霉菌病复发或播散是影响手术治疗效果的主要因素，术后是否需要抗真菌治疗目前尚无定论。有文献报道，中性白细胞减少症患者术后曲霉菌病复发或播散高达13.6%，且常是致命的。本组1例术前给予抗真菌治疗3周，术后无曲霉菌病的复发或播散。我们认为若病变广泛或空洞破裂，有肺原发病或其它易导致曲霉菌复反或播散者，应预防性抗真菌治疗8周以上;若病变孤立，术中完整切除，无原发病者则抗真菌治疗4周。 真菌球既不需要全身抗真菌治疗，对治疗也无反应，但可能需手术切除，特别对咯血，可获得局部效果。对侵袭性感染虽然口服伊曲康唑(不是氟康唑)在有些病例可能有效，但一般需积极地用两性霉素B静脉注射进行治疗。急性，快速进行的侵袭性曲菌病常可很快致死，所以应当尽可能早地开始用大剂量两性霉素B治疗(常用剂量每日1。0mg/kg，必要时可达每日1。5mg/kg，常分剂给药)。加用氟胞嘧啶对部分病例可能有益，但由高剂量两性霉素B引起的不可避免的肾功衰竭，可增加氟胞嘧啶的蓄积而可能产生毒性。故氟胞嘧啶的剂量应根据肾功能状况而调整。 几种新的脂质体两性霉素B被批准用于治疗对标准胶质型两性霉素B无反应的侵袭性曲菌病。若进行性肾衰竭需要将两性霉素B剂量降到亚理想水平，这种肾毒性低于脱氧胆盐两性霉素B的新脂质体两性霉素B制剂已显示其疗效。但是，这几种不同剂型的直接对比研究至今尚未完成。 虽然正在对伊曲康唑进行对比试验评价，但仅在治疗中等度严重病例时获得成功。一般认为，完全治愈需要免疫抑制状况的逆转(中性粒细胞减少症消失，停用皮质类固醇药物)。当病人重新出现中性粒细胞减少症时，本病的复发常见。