创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径
,县级医院2012年版,
一、创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径
标准
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住院流程
,一,适用对象。
第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿,ICD-10:S06.401,
行硬脑膜外血肿清除术,ICD-9-CM-3:01.245,。
,二,诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》,中华医学会编著~人民卫生出版社,、《临床技术操作规范-神经外科分册》,中华医学会编著~人民军医出版社,等。
1.临床表现:
,1,病史:一般均有外伤史~临床症状较重~并迅速恶化~尤其是特急性创伤性闭合性硬膜外血肿~伤后短时间内可发展为濒死状态;
,2,意识障碍:伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠~或昏迷的程度逐渐加深,较少出现中间清醒期;
,3,颅内压增高表现:颅内压增高症状出现较早~呕吐和躁动较常见~生命体征变化明显,Cushing’s反应,;
,4,脑疝症状:出现较快~尤其是特急性创伤性闭合性硬膜外血肿~一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大~并出现去脑强直、病理性呼吸等症状,
,5,局灶症状:较多见~早期即可因脑挫伤或/和血肿压迫引起偏瘫、失语。
2.辅助检查:
,1,头颅CT扫描(含骨窗像):典型CT表现为颅骨内板与脑表面间有一双凸镜形或梭形高密度影。CT检查可明确诊断、确定血肿部位、评估血肿量。骨窗像对诊断颅骨骨折具有重要意义;
,2,头颅X线平片:约90%的病例合并有颅骨骨折;
3,实验室检查:血常规。 ,
,三,选择治疗
方案
气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载
的依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》,中华医学会编著~人民卫生出版社,、《临床技术操作规范-神经外科分册》,中华医学会编著~人民军医出版社,等。
1.创伤性闭合性硬膜外血肿诊断明确~选用骨瓣开颅血肿清创术:
,1,临床有颅内压增高症状或局灶性症状,
,2,幕上血肿,30ml~颞区血肿,20ml~幕下血肿,10ml,
,3,患者意识障碍进行性加重或出现昏迷者。
2.需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症,
3.手术风险较大者,高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病,~需向患者或家属交待病情,如不同意手术~应当充分告知风险~履行签字手续~并予严密观察。
4.对于严密观察保守治疗的患者~如出现颅内压增高征
新发神经系统局灶性症状~应当象、意识障碍进行性加重或
立即复查头颅CT~并重新评价手术指征。
,四,标准住院日为?14天。
,五,进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10:S06.401创伤性闭合性硬膜外血肿疾病编码。
2.当患者合并其他疾病~但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时~可以进入路径。
3.当患者双侧瞳孔散大~自主呼吸停止1小时以上~或处于濒死状态~不进入此路径。
,六,术前准备,入院当天,。
1.必需的检查项目:
,1,血常规、尿常规,
,2,凝血功能、肝功能、肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查,乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等,,
,3,胸部X线平片、心电图,
,4,头颅CT扫描(含骨窗像)。
2.根据患者病情~可选择的检查项目:
,1,颈部CT扫描、X线平片,
,2,腹部B超~心肺功能评估。
,七,预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫
2004〕285号,选择用药。建议使用第一、二代头孢医发〔
菌素~头孢曲松等,明确感染患者~可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
,1,推荐使用头孢唑林钠静脉注射:
?成人:0.5-1.0g/次~一日2-3次,
?儿童:一日量为20-30mg/kg体重~分三次给药,
?对本药或其他头孢菌素类药过敏者~对青霉素类过敏性休克史者禁用,肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用,
?使用本药前须进行皮试。
,2,推荐头孢呋辛钠静脉滴注。
?成人:0.75g-1.5g/次~一日三次,
?儿童:平均一日剂量为60mg/kg~分3-4次给予,
?肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案:肌酐清除率,20ml/min者~每日2次~每次3g;肌酐清除率10-20ml/min患者~每次0.75g~一日2次,肌酐清除率,10ml/min患者~每次0.75g~一日1次,
?对本药或其他头孢菌素类药过敏者~对青霉素类药有过敏性休克史者禁用,肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用,
?使用本药前须进行皮试。
,3,推荐头孢曲松钠静脉滴注:
?成人:1g/次~一次静脉滴注,
?儿童:儿童用量一般按成人量的1/2给予,
?对本药或其他头孢菌素类药过敏者~对青霉素类过敏性休克史者禁用,肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。
2.预防性用抗菌药物~时间为术前0.5小时~手术超过3小时加用1次抗菌药物,总预防性用药时间一般不超过24小时~个别情况可延长至48小时。
,八,手术日为入院当天。
1.麻醉方式:气管插管全身麻醉。
2.手术方式:硬脑膜外血肿清除术。
3.手术内臵物:颅骨固定材料、引流系统等。
4.术中用药:抗菌药物、脱水药、止血药~酌情应用抗癫痫药物和激素。
5.输血:根据手术失血情况决定。
,九,术后住院恢复?13天。
1.必须复查的检查项目:24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT了解颅内情况,血常规、肝肾功能、血电解质。
2.根据患者病情~可考虑选择的检查项目:胸腹部X线平片或CT~腹部B超。
3.术后用药:抗菌药物、脱水药~酌情应用预防性抗癫痫药及激素。
4.每2-3天手术切口换药一次。
5.术后7天拆除手术切口缝线~或根据病情酌情延长拆线时间。
,十,出院标准。
1.患者病情稳定~生命体征平稳~无明显并发症。
2.体温正常~各项化验无明显异常~切口愈合良好。
3.仍处于昏迷状态的患者~如生命体征平稳~经评估不能短时间恢复者~没有需要住院处理的并发症和/或合并症~可根据患者情况考虑继续治疗或转院继续康复治疗。
,十一,变异及原因
分析
定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析
。
1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症~严重者需要再次开颅手术~导致住院时间延长~费用增加。
2.术后切口、颅骨或颅内感染、内臵物排异反应~出现严重神经系统并发症~导致住院时间延长~费用增加。
3.伴发其他疾病需进一步诊治~导致住院时间延长。
,十二,参考费用标准:
单纯血肿清除费用6000-12000元。
二、创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径表单 适用对象:第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿(ICD-10:S06.401)
行硬脑膜外血肿清除术(ICD-9-CM-3:01.245)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:?14天
住院第1日 住院第2日 住院第3日 时间 (手术当天) (术后第1天) (术后第2天)
, 病史采集,体格检查,完成病, 临床观察神经系统功能恢复, 临床观察神经系统功能恢复
历书写 情况 情况
, 术前相关检查 , 切口换药 , 观察切口敷料情况 主, 上级医师查看患者,制定治疗, 观察切口情况 , 观察引流液性状及引流量,要方案,完善术前准备 , 观察引流液性状及引流量决定是否拔除引流管(有引诊, 向患者和/或家属交代病情,(有引流时) 流时) 疗签署手术知情同意书 , 复查头颅CT,评价结果并及, 完成病程
记录
混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载
工, 安排全麻下骨瓣开颅血肿清时采取相应
措施
《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施
作 除术 , 完成病程记录
, 临床观察神经功能恢复情况
, 完成手术记录及术后记录
长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:
, 一级护理 , 一级护理 , 一级护理
, 术后流食/鼻饲 , 术后流食/鼻饲 临时医嘱:
重, 抗菌药物预防感染 , 补液治疗 , 备皮(剃头)
点, 补液治疗 , 抗菌药物(酌情停用) , 抗菌药物皮试
医 临时医嘱: , 急查血常规、凝血功能、肝肾
嘱 功、电解质、血糖 , 血常规、肝肾功、电解质、
, 感染性疾病筛查 血糖
, 头颅CT扫描 , 头颅CT
, 心电图、胸部X线平片
, 入院护理评估及宣教 , 观察患者一般状况及神经系, 观察患者一般状况及神经系
, 完成术前准备 统状况 统功能恢复情况
, 遵医嘱完成术前化验检查 , 观察记录患者神志、瞳孔、, 观察记录患者神志、瞳孔、
, 观察患者一般状况及神经系生命体征及切口敷料情况 生命体征及切口敷料情况 主统状况 , 观察引流液性状及记量(有, 观察引流液性状及记量(有要, 观察记录患者神志、瞳孔、生引流时) 引流时) 护
理命体征及切口敷料情况 , 遵医嘱给药 , 遵医嘱给药 工, 遵医嘱给药 , 遵医嘱完成化验检查 , 进行心理护理及基础护理 作 , 完成护理记录 , 进行心理护理及基础护理 , 预防并发症护理
, 预防并发症护理 , 完成护理记录
, 完成术后指导及用药宣教
, 完成护理记录
?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 病情
变异1. 1. 1.
记录 2. 2. 2.
护士 签名
医师 签名
住院第4日 住院第5日 住院第6日 住院第7日 时间 (术后第3天) (术后第4天) (术后第5天) (术后第6天)
, 临床观察神经系, 临床观察神经系统功, 临床观察神经系统功能, 临床观察神经系统功
统功能恢复情况 能恢复情况 恢复情况 能恢复情况
, 观察切口敷料情, 切口换药、观察切口, 观察切口敷料情况 , 根据切口情况予以拆主
况 情况 , 完成病程记录 线或延期门诊拆线 要
, 完成病程记录 , 完成病程记录 , 查看化验结果 , 完成病程记录 诊
, 根据病情停用抗疗
菌药物 工
作
长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:
, 一级护理 , 一级护理 , 一级护理 , 一级护理 重, 术后半流食/鼻饲 , 术后半流食 , 术后半流食 , 术后普食 点, 抗菌药物(酌情停, 补液治疗 , 补液治疗 , 补液治疗 医用) 临时医嘱: 嘱, 补液治疗 , 复查血常规、肝肾功能、
凝血功能
, 观察患者一般状, 观察患者一般状况及, 观察患者一般状况及观, 观察患者一般状况及
况及神经系统功神经系统功能恢复情察切口敷料情况 观察切口敷料情况
能恢复情况 况 , 观察神经系统功能恢复, 观察神经系统功能恢
, 观察记录患者神, 观察记录患者神志、情况 复情况
志、瞳孔、生命体瞳孔、生命体征及观, 协助患者肢体功能锻炼 , 协助患者肢体功能锻
征及切口敷料情察切口敷料情况 , 遵医嘱给药 炼 主
要况 , 遵医嘱给药 , 遵医嘱完成化验检查 , 遵医嘱给药 护, 遵医嘱给药 , 预防并发症护理 , 预防并发症护理 , 预防并发症护理 理, 遵医嘱完成化验, 基础护理 , 基础护理 , 基础护理 工检查 , 完成护理记录 作
, 进行心理护理及
基础护理
, 预防并发症护理
, 完成护理记录
?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 病情
变异1. 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 2. 护士 签名
医师 签名
住院第8日 住院第9日 住院第10日 住院第11日 时间 (术后第7天) (术后第8天) (术后第9天) (术后第10天)
, 临床观察神经系统, 临床观察神经系统, 临床观察神经系, 临床观察神经系
功能恢复情况 功能恢复情况 统功能恢复情况 统功能恢复情况
, 根据切口情况予以, 评估复查CT结果
主拆线或延期门诊拆
要线
诊, 复查头颅CT
疗, 完成病程记录
工
作
长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱:
, 一级护理 , 一级或二级护理 , 一级或二级护理 , 一级或二级护理 重, 术后普食 , 术后普食 , 术后普食 , 术后普食 点, 补液治疗 医临时医嘱:
嘱, 头颅CT
, 观察患者一般状况, 观察患者一般状况, 观察患者一般状, 观察患者一般状
观察切口敷料情况 及切口情况 况及切口情况 况及切口情况
, 观察神经系统功能, 观察神经系统功能, 观察神经系统功, 观察神经系统功主
要恢复情况 恢复情况 能恢复情况 能恢复情况 护, 协助患者肢体功能, 协助患者肢体功能, 协助患者肢体功, 协助患者肢体功理锻炼 锻炼 能锻炼 能锻炼 工
作, 遵医嘱给药 , 预防并发症护理 , 预防并发症护理 , 预防并发症护理
, 预防并发症护理 , 基础护理 , 基础护理 , 基础护理
, 基础护理
?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 病情
变异1. 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 2. 护士 签名
医师 签名
住院第12日 住院第12日 住院第14日 时间 (术后第11天) (术后第11天) (术后第13天)
, 临床观察神经系统功能恢, 临床观察神经系统功能, 确定患者能否出院
复情况 恢复情况 , 向患者交代出院注意事
项、复查日期 主, 通知出院处 要, 开出院诊断书 诊, 完成出院记录 疗
工
作
, 通知出院 长期医嘱: 长期医嘱:
, 二级护理 , 二级护理
重, 术后普食 , 术后普食
点
医
嘱
, 观察患者一般状况及切口, 观察患者一般状况及切, 完成出院指导
情况 口情况 , 完成护理记录 主
要, 观察神经系统功能恢复情, 观察神经系统功能恢复, 帮助患者办理出院手续 护况 情况 理, 协助患者肢体功能锻炼 , 协助患者肢体功能锻炼 工
作, 基础护理 , 基础护理
, 出院指导
?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: ?无 ?有,原因: 病情
变异1. 1. 1. 记录 2. 2. 2.
护士 签名
医师 签名