药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南(试行)

药物代谢酶和药物作用靶点 基因检测技术指南(试行) 前言 药物体内代谢、转运及药物作用靶点基因的遗传变异及其表达水平的变化可通过影响药物的体内浓度和敏感性，导致药物反应性个体差异。近年来随着人类基因组学的发展，药物基因组学领域得到了迅猛发展，越来越多的药物基因组生物标记物及其检测 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 相继涌现。药物基因组学已成为指导临床个体化用药、评估严重药物不良反应发生风险、指导新药研发和评价新药的重要工具，部分上市的新药仅限于特定基因型的适应症患者。美国FDA已批准在140余种药物的药品标签中增加药物基因组信息，涉及的药物基因组生物标记物42个。此外，部分行业指南也将部分非FDA批准的生物标记物及其特性（如MGMT基因甲基化）的检测列入疾病的治疗指南。药物反应相关基因及其表达产物的分子检测是实施个体化药物治疗的前提。 药理学与遗传学结合的关键环节包括药物代谢动力学（pharmacokinetics，PK）和药物效应动力学（pharmacodynamics，PD）两方面。药物代谢动力学主要是定量研究药物在生物体内吸收、分布、代谢和排泄规律，侧重于阐明药物的体内过程；药物效应动力学主要研究药物对机体的作用、作用规律及作用机制，其内容包括药物与作用靶位之间相互作用所引起的生化、生理学和形态学变化，侧重于解释药物如何与作用靶点发生作用。对药物代谢酶和药物靶点基因进行检测可指导临床针对特定的患者选择合适的药物和给药剂量，实现个体化用药，从而提高药物治疗的有效性和安全性，防止严重药物不良反应的发生。目前美国FDA和我国食品药品监督管理局（CFDA）都已批准了一系列的个体化用药基因诊断试剂盒。这些试剂盒基本都是对人DNA样本进行基因检测。而在基因表达的检测方面，由于RNA的稳定性差，样本处置不当可导致目标RNA降解，使得检测结果不准确，影响临床判断。因此，RNA检测试剂的研发相对滞后。 本指南旨在为个体化用药基因检测提供一致性的方法。本指南中所指的药物基因组生物标志物不包括影响抗感染药物反应性的微生物基因组变异。此外，肿瘤靶向治疗药物个体化医学检测指南见《肿瘤个体化治疗的检测技术指南》。 本指南起草单位：中南大学湘雅医院临床药理研究所、中南大学临床药理研究所、中南大学湘雅医学检验所，并经国家卫生计生委个体化医学检测技术专家委员会、中国药理学会药物基因组学专业委员会、中国药理学会临床药理学专业委员会和中华医学会检验分会组织修订。 本指南起草人：周宏灏、陈小平、张伟、刘昭前、尹继业、李智、李曦、唐洁、俞竞、彭静波、曹杉、成瑜。 目  录 1.本指南适用范围    1 2.药物代谢酶和药物作用靶点基因检测概述    1 3. 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 术语    1 4.药物代谢酶和药物作用靶点基因检测分析前质量保证    6 4.1采样前准备    6 4.2标本采集    7 4.3标本的运输与保存    9 4.4标本的接收与保存    9 5.药物代谢酶和药物作用靶点基因检测分析中质量保证    10 5.1实验室 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 要求    10 5.2检测方法    11 5.3仪器设备的使用、维护与保养    17 5.4人员培训    17 5.5检测体系的性能验证    18 6.药物代谢酶和药物作用靶点基因检测分析后质量保证    19 6.1.检测报告、解释及报告发放    19 6.2检测后样本的保存和处理    23 7.药物代谢酶和药物作用靶点基因检测的质量保证    23 7.1 检测确认和特征描述    24 7.2可操作性的SOP编写    24 7.3质控品与室内质控    24 7.4室内质控的评价    26 7.5室间质量评价    26 8.制度    27 附录A. 基因及突变名称、核酸信息    28 附录B. 缩略语    30 附录C. 药物代谢酶和药物作用靶点基因检测项目列举    33 附录D. 药物代谢酶和药物作用靶点基因相关的药物    50 参考文献    52 1. 本指南适用范围 本指南由国家卫生计生委个体化医学检测技术专家委员会制定，旨在为临床检验实验室进行药物代谢酶和药物靶点基因的检测提供指导。本指南的主要适用对象为开展个体化医学分子检测的医疗机构临床实验室。 2. 药物代谢酶和药物作用靶点基因检测概述 药物代谢酶和药物作用靶点基因特性的变化可通过影响药物的体内浓度和靶组织对药物的敏感性，导致药物反应性（包括药物的疗效和不良反应发生）个体差异。药物基因组生物标志物的检测是临床实施个体化药物治疗的前提。从药物代谢酶和药物作用靶点基因出发，对个体化用药基因检测的适应人群、标本采集、运输、接收、处理、样本检测、结果报告与解释、室内室间质控需遵循的基本原则，以及可能出现的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 与应对措施等方面的内容进行介绍，可为基于药物代谢酶和药物作用靶点的基因检测提供标准化指导。 3. 标准术语 3.1 Ct值（threshold cycle） 荧光定量PCR反应的荧光强度超过设定的阈值所需的循环数。Ct值位于PCR反应的指数期初期，与标本中待测核酸分子的原始拷贝数呈反比，即样本中原始拷贝数越多，荧光强度升高的就越快，相应的Ct值就越小。 3.2 RNA（ribonucleic acid） 核糖核酸，与DNA类似的单链核酸，由核糖核苷酸按照一定的顺序排列而成，含尿嘧啶而不含胸腺嘧啶，存在于细胞质和细胞核中，在细胞蛋白质的合成及其他化学活动中起重要的作用。RNA分子包含信使RNA（mRNA）、转运RNA（tRNA）、核糖体RNA（rRNA）和其他小RNA等多种类型，分别行使不同的功能。各种RNA的混合物称为总RNA。 3.3 rs和ss体系SNP 由美国国立生物技术信息中心（national center for biotechnology information，NCBI）建立、dbSNP数据库制定的SNP命名体系，rs体系的SNP代表已获得官方认可和推荐的参考SNP（reference SNP），ss体系的SNP代表用户新递交但尚未得到认可的SNP（submitted SNP）。  3.4 TE缓冲液 TE缓冲液由Tris和EDTA配置而成，主要用于溶解DNA，能稳定储存DNA。 3.5错配修复（mismatch repair，MMR） 在含有错配碱基的DNA分子中，使正常核苷酸序列恢复的核甘酸修复方式，这种类型的修复可纠正DNA双螺旋上错配的碱基对，还可修复因复制打滑而产生的核苷酸插入或缺失。MMR的过程需要区分母链和子链，做到只切除子链上错误的核苷酸，而不会切除母链上的正常核苷酸。修复的过程是：识别出正确的链，切除掉不正确的部分，然后通过DNA聚合酶III和DNA连接酶的作用，合成正确配对的双链DNA。 3.6单核苷酸多态性（SNP） 是指由单个核苷酸—A、T、C或G的改变而引起的DNA序列的改变，造成包括人类在内的物种之间染色体基因组的多样性。 3.7等位基因 一般是指位于一对同源染色体相同位置上控制某一性状的不同形态的一对基因。若成对的等位基因中两个成员完全相同，则该个体对此性状来说是纯合子。若两个等位基因各不相同，则该个体对该性状来说是杂合子。 3.8 5-氟尿嘧啶 一种嘧啶类似物，作为胸苷酸合成酶抑制剂，阻断DNA复制的必需原料胸腺嘧啶的合成。主要用于肿瘤的治疗。 3.9光密度 表示紫外光照射下被检测物吸收的光密度，260nm波长下的吸光值（DNA吸收峰值）可用来表示DNA的相对浓度，具体换算公式为：DNA浓度（ng/l）=OD260 X 50 X 稀释倍数。 3.10基因芯片 将大量（通常每平方厘米点阵密度高于400）的核酸探针分子固定于支持物上并与标记的样品分子进行杂交，通过检测每个探针分子的杂交信号强度进而获取样品分子的数量和序列信息。 3.11基因 是遗传物质的最小功能单位，是指具有一定生物学意义的一段DNA。 3.12基因型 又称遗传型，是某一生物个体全部基因组合的总称，它反映生物体的遗传构成，即从双亲获得的全部基因的总和。据估计，人类的结构基因有3万个。因此，整个生物的基因型是无法表示的，遗传学中具体使用的基因型，往往是指某一性状的基因型。 3.13基因组生物标志物 是一种可用于指示正常生物学过程、病理过程和/或对治疗及其他干预措施反应性的可测量的DNA或RNA特性。其中DNA的特性可包括但不仅限于单核苷酸多态性、短序列重复次数多态性、单倍型、DNA修饰如甲基化、核苷酸的插入/缺失、拷贝数变异及细胞遗传学重排如转位、重复、缺失或反转。RNA特性包括但不仅限于RNA序列、RNA表达水平、RNA处理过程（如剪接和编辑）、微小RNA。 3.14检出限（limit of detection，LOD） 标本中一种分析物可被检出的最低的含量，这一分析物含量可能不是量化的具体数值。 3.15健康保险隐私及责任法案（health insurance portability and accountability act，HIPAA） 美国政府1996年颁布的、医疗服务行业必须遵守的法案。该法案制定了一系列安全标准，就保健 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 、供应商及结算中心如何以电子文件的形式传送、访问和存储受保护的健康信息做出了详细的规定。 3.16聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR） 简称PCR技术，是一种体外扩增特异DNA片段的技术，应用该技术可以在短时间内将一个或几个DNA拷贝扩增到百万数量级。 3.17临床检验实验室 是指对取自人体的各种标本进行生物学、微生物学、免疫学、化学、血液免疫学、血液学、生物物理学、细胞学等检验，并为临床提供医学检验服务的实验室。 3.18灵敏度（sensitivity） 测量系统的示值变化除以相应的被测量值变化所得的商。 3.19室内质量控制 实验室内进行的用于满足质量要求的操作技术和活动。 3.20室间质量评价 室间质量评价是多家实验室分析同一标本，并由外部独立机构收集和反馈实验室上报结果、评价实验室操作的过程，也称能力验证。 3.21脱氧核糖核酸（DNA） 核酸的一种，是由特殊序列的脱氧核糖核苷酸单元（dNTP）构成的多聚核苷酸，起携带遗传信息的功能。DNA为一种双链分子，通过核苷酸碱基对间的氢键维系。DNA包含的4种核苷酸包括：腺嘌呤（A）、鸟嘌呤（G）、胸腺嘧啶（T）和胞嘧啶（G）。人类存在两种类型的DNA：来自染色体的基因组DNA（gDNA）和线粒体DNA。 3.22能力验证（proficiency testing，PT） 多个标本周期性地发送到实验室进行分析和（或）鉴定，将每一实验室的结果与同组的其他实验室的结果或指定值进行比较，并将比较结果报告给参与的实验室，同室间质量评价。 3.23生物标记物（biomarker） 患者标本中所含有的一种特殊的分析物质（如DNA、RNA、蛋白质等），可用于疾病诊断、判断疾病分期或评价新药或新疗法在目标人群中的安全性和有效性。 3.24微卫星 指基因上含有重复的DNA短小序列或单核苷酸的区域，每个单元长度在1-6 bp之间。根据重复单元的构成与分布，微卫星DNA序列可分为3种类型：单一型、复合型和间断型。 3.25微卫星不稳定性（microsatellite instability，MSI） 是指肿瘤基因组特定的微卫星位点与其对应的非肿瘤基因组相比，因重复单位的缺失或插入而造成的结构性等位基因的大小发生改变，出现新的微卫星等位基因现象。 3.26线性 在已知的范围内，某检测提供的结果能够直接与标本的浓度（或量值）成比例关系的能力。 3.27相对定量 通过标准曲线法和CT值比较法测定目的基因的相对表达量，以比较两个或多个样本中目的基因的表达差异。该方法通常用来检测基因表达量是上调还是下降。 3.28遗传药理学 研究机体的基因多态性对药物反应个体差异的影响，是药物基因组学的重要内容。 3.29药物不良反应（adverse drug reaction, ADR） 是指上市的合格药品在常规用法、用量情况下出现的，与用药目的无关，并给患者带来痛苦或危害的反应。 3.30药物的反应性 包括药物吸收和分布（即药代动力学）、药物效应（如药物效应动力学）、药物的疗效及药物不良反应。 3.31药物基因组学 研究人类基因组信息与药物反应之间的关系，同时也可以发现药物新靶点和提高临床试验的成功率。 3.32荧光定量PCR 通过应用荧光染料或荧光标记的特异性探针，对聚合酶链反应产物进行标记跟踪，实时监控反应过程，结合相应的软件可以对荧光信号进行分析，实现基因检测的定性和（或）定量分析。 3.33荧光原位杂交（FISH） 一种细胞遗传学技术，可以用来对核酸进行检测和定位。荧光标记的核酸探针只与具有高度相似性的核酸杂交，可用于染色体上基因的定位和定量。 3.34杂交 两个以上的分子具有相近的化学结构和性质而在适宜的条件下形成杂交体，杂交体中的分子不是来自一个二聚体分子。利用两条不同来源的多核苷酸链之间的互补性而使它们形成杂交体双链被称为核酸杂交。 3.35知情同意（informed consent） 患者有权利知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的治疗措施和临床检测项目有决定取舍的权利。 3.36控制品 仅用于质量控制目的而不是用于校准分析的标本或溶液。 3.37准确度（accuracy） 是测量结果中系统误差与随机误差的综合，表示测量结果与真值的一致程度。 3.38 正确度（trueness） 无穷多次重复测量所得量值的平均值与一个参考量值间的一致程度。 3.39 精密度（precision） 是指在一定条件下进行多次测定时，所得测定结果之间的符合程度，表示测量结果中的随机误差大小的程度。 3.40 特异性（specificity） 在出现干扰现象（影响量）时，试验或检测程序能够正确地识别或定量确定某一实体物质的能力。 4. 药物代谢酶和药物作用靶点基因检测分析前质量保证 根据临床检验实验室的条件确定合适的分子诊断项目和恰当的样本处理是确保核酸定性定量检测准确性的关键。标本在检测前必须确保标本的采集、运输和储存符合要求。标本处置不当可能引起核酸降解，导致定量检测结果不准确。 4.1 采样前准备 1）分子诊断项目的申请与完善 药物代谢酶和药物作用靶点基因检测采样前需填写规范的申请单，申请单应包含足够的信息，以识别患者和有资格开具申请单的临床医生。临床医生应根据临床需求合理选择分子诊断项目。个体化用药领域发展迅速，临检实验室应加强与临床医师的沟通，及时指导临床医师选择有价值的诊断项目，帮助医师合理解释检验结果；不断接受正确合理的临床医师的反馈意见，及时了解临床对个体化用药分子检测的需求，优化项目目录。实验室应根据其具体的工作流程，确定质量监测指标，如患者诊断信息完整率、适当临床判断率等，并定期对数据进行回顾性分析，定期对检验申请进行评审。 2）患者的正确识别及知情同意 患者的正确识别是确保获得正确的临床标本的前提。收集标本的容器上应注明患者的信息，通常应包括姓名、送检医院及科室、住院号等。医护人员在采样前需首先核对确定患者的身份，核实能标示患者的信息。 标本收集前应向患者介绍个体化用药基因检测的意义，以得到患者的认同，即知情同意。采样前需告知患者所检测项目的目的、意义、基本过程、项目可能存在的不足如检测结果可能出现与临床用药实际不相符的情况、剩余核酸的去向（包括可能匿名用于科研项目）及保存时间，保护受检者的个人隐私（包括医疗记录和医疗数据）。对实施有创检查的分子诊断项目如穿刺取活检组织，应清楚地告知患者及家属检查可能遇到的风险和紧急情况下的紧急预案。知情同意书是医方履行如实告知义务的证据，也是患者行使选择权的书面依据。 3）送检单的填写与项目的复核 标本采集前需填写送检申请单，提供受检者必需的信息。申请单需填写的信息包括：申请的检测项目、标本编号、受检者姓名、性别、出生日期、民族、采样日期及时间、标本来源（组织类型）、相关临床资料（如身高、体重、疾病诊断、疾病分型分期、合并疾病、用药情况）、采样单位及科室名称、送检医师姓名等信息。临检实验室应有专业人员根据信息采集表对检测项目的合理性进行审核，必要时可与送检医师讨论。 4.2 标本采集 临床分子诊断实验室应对各种个体化用药分子诊断临床标本的采集按检测要求建立SOP。标本采集人员应经过系统的培训。采样前应对标本采集容器进行评价，确保容器本身不会干扰测定过程，并保存评估记录。用于药物代谢酶和药物作用靶点基因检测的标本在采集时间上无特殊要求。静脉血液采集之前应按要求对预采血的部位彻底消毒。肿瘤组织中DNA的分析利用常规诊断所用的标本即可，但用于RNA分析的标本需专门采集，并准备好液氮等速冻所需的材料及设备。标本采集需要在密闭、一次性采样系统中完成，所用的材料如注射器、棉签、拭子等应为一次性使用，以防止污染。无论采集哪种类型的标本，采样时都必须戴手套，以避免标本中病原微生物感染和皮肤脱落细胞对标本的污染。 用于药物代谢酶和药物作用靶点基因检测的标本类型有多种，包括全血标本、组织标本（新鲜组织、冰冻组织、石蜡包埋组织、穿刺标本）、口腔拭子、骨髓、胸腹水等。样本采样原则见《个体化医学检测质量保证指南》。 1）全血和骨髓标本 全血标本采集到含有适当抗凝剂或添加物的采样管中，添加物根据被测量（DNA、细胞内RNA）、检测项目和采样体积而定。因肝素可抑制PCR，全血或骨髓标本一般用EDTA或枸橼酸盐抗凝。采样前需在采样管或注射器上标注标本信息。全血标本采集外周静脉血2~3 mL并置于采血管中，将采血管轻轻颠倒混匀数次以确保充分抗凝，避免溶血。如检测目的是细胞内RNA，建议用含RNA稳定剂的采样管，或采样后尽快将全血或骨髓加入到RNA稳定溶液中。采集干血斑标本时，可向无菌滤纸上滴加约50 L全血，根据需要可连续在数个印圈上滴加标本，于室温自然干燥至少4小时。干血斑标本采集时不要堆叠血斑，不与其他界面接触，待血斑充分干燥后应放入无菌袋中，避免血斑之间的相互污染，同时加入干燥剂和湿度指示卡，密封包装后运送。 2）组织标本 当待检测的组织与血液或口腔脱落细胞基因型不一致时，或当组织是待测核酸必须的来源时（如检测肿瘤组织中mRNA表达、融合基因、基因扩增或缺失、甲基化水平、微卫星不稳定等），需采集组织标本进行检测。可用的组织标本包括新鲜组织、活检组织、石蜡包埋组织和石蜡切片。 a) 新鲜组织和活检组织：采样大小取决于组织类型。一般而言，无论是哪种组织类型，在没有大量脂肪细胞侵润的情况下，10 mg组织标本可提取DNA或RNA 10 g。无菌条件下取米粒大小手术或活检组织（约25 mg）；肿瘤组织要求未坏死肿瘤组织比例>70％。穿刺取实体肿瘤组织时，取得的细胞数与穿刺针的粗细有关，21G细针每次获得100个细胞，19G细针每次获得150个细胞，支气管活检每次获得300个细胞，CT介导的细针穿刺每次可获得500个细胞。通常检测时标本中肿瘤细胞的数量需达到200~400个。在某些情况下，要求同时采集无病变的组织或外周血作为对照（如微卫星不稳定性检测）。组织块取样后的处理与保存见《个体化医学检测质量保证指南》。 b) 石蜡包埋组织：推荐用10％中性缓冲甲醛溶液固定组织标本，避免使用含重金属离子的固定液如Bouin液等。甲醛介导的DNA损伤在固定3小时后明显发生，且时间越长，DNA损伤越严重。因此推荐较小的组织（如活检组织标本）固定6～12小时，较大的组织（如手术切除标本）固定6～48小时。甲醛固定的石蜡包埋组织不适于用作RNA检测，但在没有其他标本可供选择时，可考虑选择没有污染部分提取的RNA用于检测，待测RNA序列的长度最好<130 bp。组织标本切片时应特别注意避免标本间的交叉污染。 c) 组织切片：用于DNA检测时，手术标本需提供10 μm厚的石蜡切片4～8张，面积为成人拇指盖大小；活检穿刺标本提供10 μm厚切片8～10张。所有切片均为白片。肿瘤组织切片应在HE染色后，经病理医师显微镜下观察，以判断是否含有肿瘤细胞及肿瘤细胞的数量是否足够（一般要求>50％）、坏死组织比例<10％，并在对应的白片上画出癌巢，对肿瘤细胞密集区域进行标注。DNA测序法要求肿瘤细胞至少占组织细胞的50％。应采取措施避免核酸交叉污染，制备不同患者病理切片标本时，需更换新刀片。 3）口腔脱落细胞 口腔脱落细胞可同时用于DNA和RNA分析。常用的是口腔拭子，患者清水漱口后，将消毒医用棉签伸进口腔，在口腔内侧脸颊粘膜处左右反复擦拭20次左右，取出棉签，将棉签置于干净滤纸上阴干，每位受检者至少采集棉签3根。棉签立即放入干净封口塑料袋内封闭并放入纸质信封，信封上应做好详细标记。滤纸应经过灭菌处理，以防细菌生长抑制核酸酶的活性。漱口标本也可作为口腔脱落细胞的来源。用于RNA分析的口腔脱落细胞必须保存在RNA稳定剂中。 4.3标本的运输与保存 分子检测人员应熟知标本运送与保存的条件要求。标本一经采集，应尽快送到临检实验室。临检实验室应制定样本运输与保存的SOP。在运送工具的选择、标本的运送和保存环境等方面应严格按规定执行。 运送过程中应防止盛放标本的容器破碎和标本丢失，注意标本的隔离、封装、容器的密闭。标本应标明采集的日期和时间、运送时间、实验室接收时间、实验室接收时标本的温度。运送条件根据标本类型和待测靶核酸的性质而定。DNA分析应在采集后8小时内送达实验室，否则需低温运送。当待测核酸为RNA时，能在10分钟内送达实验室的标本可室温运送；如果运送时间较长，则应将标本置于干冰中，4小时内送达实验室；如果标本中添加了RNA稳定剂，则可室温运送或邮寄。标本的长距离运送应符合生物安全要求。标本运输人员应接受适用于标本类型和远程运输的安全和包装程序的培训。 1）样本运输中需注意的常规事项 a) 放置血液标本的采血管应用石蜡膜或透明胶带封住管盖，以防标本运送过程中采血管管盖脱离；标本运输过程中选用轻质且不易破碎的包装物，并在包装间隙用细碎轻质材料填充。 b) 标本运输和储存过程中要避免将标本暴露于可能导致核酸降解的环境中。 c) 选择可靠的快递公司，样本寄出后应尽快告知检测实验室快递单号及相关信息，以便对样本运输情况进行查询和跟踪。样本要求在尽量短的时间内送达临检实验室。 d) 组织或血液标本的采集过程中可能引起部分基因的表达上调，定量分析基因表达时需考虑到。 2）常见标本运输和保存注意事项 见《个体化医学检测质量保证指南》。 4.4 标本的接收与保存 1）标本的验收、接受与拒收：临床分子诊断实验室应建立严格的标本验收制度和不合格标本拒收制度，并安排专人接收标本。标本验收的内容包括：检查申请单的项目填写是否符合要求、标识是否清楚；申请单有无医师签字；申请单所填项目是否与标本所示一致；申请单姓名、科别、门诊或住院号与标本的标签是否一致；是否签署了知情同意书；核实标本采集及送检之间的时间间隔（要求采样1周以内）；检查标本的量和外观质量，血液标本的外观质量包括采血管是否密闭、有无溶血、管壁有无破损、标本是否有明显的污染迹象（如开盖），样本接收时的大致温度，样本量是否符合要求。手术切除组织标本需做切片和HE染色，由有经验的病理医师评价肿瘤细胞的数量是否满足检测需要。若送检的为DNA样本时，要求体积大于20 μL，OD 260/280为1.6~1.8之间，浓度大于50 ng/μL，琼脂糖电泳后电泳条带大于50 kb。拒收无标签、标签不清晰、采血管破裂、已开盖、运送时间超过1周的样本。拒收标本时应及时与送检单位联系，要求重新采样或重新送样。每个接受的合格标本均应分配一个唯一的标识码。样本签收时实行送样人和收样人双签名制度。标本接收后，如不能立即检测，必须按要求进行适当的保存。 2）样本的登记与录入：样本签收后立即登记样本基本信息，收样日期和时间，并尽快将标本信息录入实验室（或医院）信息系统，后续的操作过程及样本保存均用唯一编号。 3）标本预处理：部分送检标本到达实验室后需进行预处理，如保存于滤纸上的血液标本需采用穿孔机将滤纸上的血斑取下装入离心管中，用溶解液冲洗浸泡滤纸，摇床上室温孵育以除去滤纸上的血红蛋白。为避免交叉污染，一个干血斑取材完毕后，穿孔机需用70％的乙醇彻底清洗，PBS冲洗后，方可用于下一个干血斑的采集。甲醛固定石蜡包埋组织在进行核酸检测前需进行彻底的脱蜡，二甲苯是常用的高效脱蜡有机溶剂。 4）接收后标本的保存见《个体化医学检测质量保证指南》。 5. 药物代谢酶和药物作用靶点基因检测分析中质量保证 药物代谢酶和药物作用靶点基因检测必须有严格的质量控制措施，涉及基因扩增的检测项目必须在通过技术审核的临床基因扩增检验实验室完成。分析中质量控制的内容包括：实验室设计的要求；检测程序的选择、验证及确认；仪器设备的使用、维护与校准；人员培训；样本的准备（如核酸纯化等）；执行检测；确认检测结果的可靠性。实验室应制定室内质量控制操作程序（SOP）和参加室间质评或实验室间比对。 5.1 实验室设计要求 原则上按照《个体化医学检测质量保证指南》的要求进行。作为药物代谢酶和药物作用靶点基因检测核心技术之一的PCR，要保证结果的可靠性和准确性，首要措施就是防“污染”。检测实验室应按《医疗机构临床基因扩增实验室管理办法》要求进行设置，并按要求严格控制空气流向，避免PCR产物污染。 5.2 检测方法 药物代谢酶和药物作用靶点基因检测过程一般包括核酸提取和靶标检测两阶段。 5.2.1 核酸提取方法 DNA提取用酚-氯仿提取法和盐析法等均可。酚-氯仿法提取可能导致DNA样品中酚或氯仿残留，从而抑制后续的PCR反应。盐析法提取可能存在蛋白质及其他物质的残余，DNA的纯度和得率不高。DNA提取操作要求在生物安全柜内进行。DNA一般溶解在pH为7.2的TE（Tris-EDTA）溶液中，可减少其降解。但如果DNA在提取后几天内用于PCR，也可用双蒸水进行溶解。提取出的DNA要求OD 260/280介于1.6~1.8之间，浓度大于50 ng/μL。 DNA相对稳定，在无DNA酶的情况下，常温下纯化的DNA在TE缓冲液中可放置26周，2~8C冰箱中可放置至少1年。为降低DNA酶的活性和确保DNA的完整性，纯化的DNA标本的长期保存应在0 oC以下的环境中。建议将DNA原液保存于-70oC或以下的环境中。DNA应放置在带盖密封、疏水的塑料管中（带橡胶垫片的塑料管更好，可防蒸发）。聚丙烯容易吸附DNA，尤其是在高离子强度的时候，聚乙烯结合DNA的能力更强。DNA最适于保存在异质同晶聚合物材料的塑料管或经特殊处理的聚丙烯塑料管中。 RNA的提取用异硫氰酸胍结合酚-氯仿提取法，要求提取后的RNA OD 260/280介于1.8~2.1之间，琼脂糖电泳28S:18S≥2。因RNA很容易被降解，纯化好的RNA最好沉淀在无水乙醇中-70 C或更低温度下保存。RNA需储存在灭菌、疏水、并用焦碳酸二乙酯（DEPC）灭活了RNA酶的塑料管中，操作过程需带手套。尽量将RNA溶解于偏碱性（pH 7.1~7.5）溶液中。纯化的RNA在首次冻融后3小时内保持稳定，但反复冻融可导致降解。 5.2.2 药物代谢酶和药物作用靶点基因检测的检测方法 用于靶标检测的方法包括PCR-直接测序法、PCR-焦磷酸测序法、荧光定量PCR法、PCR-基因芯片法、PCR-电泳分析、PCR-高分辨率熔解曲线法、等位基因特异性PCR法、PCR-限制性片段长度多态性方法、原位杂交（ISH）等多种方法，每种方法的原理和优缺点如下： 1）PCR-直接测序法 也称PCR-Sanger测序，该方法基于双脱氧核糖核酸（ddNTP）末端终止法，根据核苷酸在某一固定点开始延伸，随机在某一特定碱基处终止，由于掺入的每个碱基都进行了荧光标记，因此产生了以A、T、C、G结束的四组相差一个碱基的不同长度的系列核酸片段；通过毛细管电泳分离这些片段后读取待测核酸的碱基序列。Sanger法测序是DNA序列分析的经典方法。由于该方法可直接读取DNA的序列，因此被认为是基因分型的金标准。 PCR-Sanger测序法的操作过程主要包括PCR扩增和PCR产物纯化、测序反应、测序和结果分析四个主要步骤。分析时需要设置阴性对照和阳性质控品。该方法属于定性检测，优点是测序长度较长，可发现新的变异位点。主要不足：灵敏度不高，尤其是在进行肿瘤组织体细胞突变检测时，当组织中靶标基因突变比例低于20％时，可能出现假阴性结果；对试剂和仪器有特殊要求，不易普及；操作复杂，成本相对较高，速度慢、通量低。 2）PCR-焦磷酸测序法 本方法是由4种酶催化的同一反应体系中的酶级联化学发光反应。实验需设计一条生物素标记的测序引物，当引物与单链模板DNA退火后，在DNA聚合酶、ATP硫酸化酶、荧光素酶和三磷酸腺苷双磷酸酶4种酶的协同作用下，将引物上每一个dNTP的聚合与一次荧光信号的释放偶联起来，通过检测荧光的释放和强度，达到实时测定DNA序列的目的。所需试剂包括样本处理试剂、核酸扩增试剂、单链模板制备试剂、焦磷酸测序试剂和阳性质控品五大类。所需仪器为PCR仪和焦磷酸测序仪。为避免假阳性和假阴性结果，应严格区分阳性质控品和反应试剂的使用，防止因试剂污染致假阳性发生。 该方法的主要优点：检测灵敏度较高，对体细胞突变和甲基化等可实现定量检测；分型准确可靠，通量较高，实验设计灵活，可发现新的突变或遗传变异。主要缺点：对试剂和仪器有特殊要求，不易普及；检测灵敏度有限，对肿瘤组织中的低丰度体细胞突变（<3％）容易出现假阴性；测序长度仅10多个碱基，不能对长片段进行分析。 3）实时荧光PCR法 根据检测原理的不同，实时荧光PCR法可分为探针法和非探针法两种，前者利用与靶序列特异杂交的探针（Taqman和分子信标）来指示扩增产物的增加，后者利用荧光染料或特殊设计的引物来指示扩增产物的增加。Taqman探针法同时综合了5’端核酸酶活性和荧光等技术，其在反应过程使用4条寡核苷酸链，其中两条为等位基因特异性探针，两条为PCR引物。两条探针可分别与突变型和野生型模板互补，其两端分别应用含报告基团和淬灭基团的染料进行标记，两条探针的报告基团荧光染料不一样。在进行SNP检测时，PCR扩增的退火过程导致探针与模板杂交结合，当引物延伸至探针处时，DNA聚合酶的5’端外切酶活性将探针的5’端报告基团从探针上切除，使之与淬灭基团分离，从而释放出相对应的荧光，而没有配对的探针仍然保持完整而不会发荧光。不同的等位基因探针由于标记的荧光染料不同，因此所发荧光信号不同，可通过对荧光信号的检测判断样本的基因型。 实时荧光PCR法灵敏度高，分型准确，操作简便快捷，所用仪器容易普及，易于推广使用。但该方法通量不高，探针成本较高，单个位点的检测成本与样本量有关，样本量越小，成本越高。本方法主要适于对少量位点、大样本进行分型。目前CFDA已批准CYP2C9、VKORC1等多种基因多态性检测的PCR-荧光检测试剂盒。 4）PCR-基因芯片法 该方法以特定的寡核苷酸片段作为探针，将其有规律地排列固定于支持物上，然后将样品DNA通过PCR扩增、荧光标记等程序，按碱基配对原理与芯片杂交，再通过荧光检测系统对芯片上的荧光信号进行检测和分析，从而迅速获得个体的基因型信息。基因芯片分型法的操作过程包括PCR核酸扩增、杂交、芯片扫描和结果分析。该方法用于DNA基因分型时属于定性检测，灵敏度为50 ng/μL。基因芯片法分析时需设置阴性对照和阳性质控品。应用基因芯片检测试剂盒时应确保试剂在开封前按要求保存、各组分液体使用前振荡混匀，杂交和洗片操作务必在避光条件下进行，PCR反应液和定位参照需避光保存，芯片加样时注意使液体铺满整个反应区，但不能溢出、不能出现气泡，以防交叉污染。其主要优点是可同时对多个待测SNP位点进行检测。我国CFDA已批准多种用于药物代谢酶和药物作用靶点基因如ALDH2、CYP2C9、CY2C19、CYP2D6、ADR1、ACE、VKORC1多态性检测的基因芯片试剂盒。 5）PCR-电泳分析 该方法是指对待分析的目的基因片段进行PCR扩增，并通过琼脂糖凝胶电泳或毛细管电泳分析，根据PCR产物的大小对基因多态性位点进行基因分型。该方法属于定性检测，且只能用于对已知的多态性位点进行检测，不能识别未知多态性。琼脂糖电泳法适用于对片段较长的插入缺失多态性进行检测，如ACE插入缺失多态性；毛细管电泳法适于对较短的插入缺失多态性如UGT1A1*28多态性和微卫星不稳定性（MSI）进行检测。PCR过程中需建立阳性质控品和阴性质控品，电泳分析时需同时用分子量标记物进行片段大小的判断。当分子量标记物反应管无条带或出现较弱的条带时，可能的原因包括点样孔漏、荧光染料不够或失效、电泳时间过长或电压过大。该方法的优点是成本低，在普通实验室即可开展；缺点是只适合对DNA插入/缺失多态性或融合基因进行定性测定，不能用于SNP的检测。 6）PCR-高分辨率熔解曲线（HRM）法 该方法通过对PCR反应的熔解曲线分析进行基因分型。PCR扩增的熔解曲线取决于其扩增序列，序列中一个碱基的差异都可导致双链DNA的解链温度发生变化。HRM法应用实时荧光定量PCR仪监测这种细微的温度变化，确定所扩增的目的片段中是否存在突变，从而用于基因分型。HRM分析使用LC Green等饱和荧光染料，该类染料在饱和浓度时对PCR反应无抑制作用，因此可以高浓度使用，从而全部结合DNA双螺旋结构中的小沟。在双链DNA的变性过程不存在荧光分子的重排，其特异度得到大幅提升，因此，熔解曲线细微的变化可以反映扩增片段中碱基的差异。应用本方法进行基因分型属于定性分析。 该方法操作简便、快速、通量大、使用成本低、结果准确，有利于实现闭管操作，在进行甲基化检测时可根据熔解曲线确定甲基化程度的高低。该方法的缺点是：不能排除待测核酸中新出现的遗传变异；由于单个碱基突变导致DNA解链温度的变化非常小，该方法对仪器的灵敏度和分辨率有较高要求。 7）等位基因特异性PCR（Allele-specific PCR，AS-PCR） 又称为扩增阻滞突变系统PCR（Amplification Refractory Mutation System PCR，ARMS-PCR）。该技术的基本原理：由于Taq DNA聚合酶缺乏3’到5’端的外切酶活性，3’端错配的碱基会导致引物延伸速度变慢，当错配达到一定程度时，引物延伸将终止，得不到特异长度的PCR扩增产物，从而提示模板DNA没有与引物3’端配对的碱基，反之则有。因此，AS-PCR反应需要两条等位基因特异的引物和一条共用的反向引物，两条非特异性引物在3’端与模板错配，但其他部分碱基序列完全一样。只有引物的3’端与模板完全配对时，PCR扩增才可以进行。PCR产物可通过凝胶电泳进行分析和基因型的判断。该方法也可与实时荧光定量PCR结合起来进行基因分型。该方法可以用于检测各种类型的SNP，其优势是灵敏度高，特别适合于对肿瘤组织中的体细胞突变进行检测；缺点是假阳性率较高。 8）PCR-限制性片段长度多态性方法 限制性片段长度多态性方法（RFLP）是一种基于酶切原理的方法，是最早用于基因分型的经典方法之一，现在仍被广泛采用。该方法主要基于某些限制性内切酶可以特异性识别某一特定序列和结构DNA，并对其进行剪切的原理。限制性内切酶通常识别双链DNA的某一特定序列，并在特定位置或者附近将双链DNA切断，从而产生较短的DNA片段。由于限制性内切酶识别序列的严格性，一个碱基的变化都可以导致酶切活性的消失。利用这一特性，若待分型的SNP位点在某一限制性内切酶的识别位点上，将会导致该酶只对其中的一种等位基因具有酶切活性。因此，对位于限制性酶切识别位点的SNP进行分型时，可以使用包含该位点的PCR产物与相应的限制性内切酶进行温育。酶切以后的产物进行电泳，并根据酶切产物片段的大小来进行基因分型。该方法不需要任何探针，也不需要特别的仪器设备，成本较低，实验过程简单，可操作性强。但缺点也很明显，主要是通量太低，大量分型时工作量大，并且只适用于部分SNP分型。 9）原位杂交（ISH）法 ISH法以各种人体标本，包括相应实验方法制备的细胞学和组织学标本（福尔马林固定石蜡包埋）作为靶标，采用目的DNA探针与该靶标进行分子杂交，从而检测相关的靶基因异常。ISH技术按照探针标记物的类型，可分为亮视野原位杂交和荧光原位杂交（FISH）。ISH法检测的靶标具有完整的细胞核，无需进行核酸的提取。其具体的方法学原理见《原位杂交（ISH）指南》。在药物代谢酶和靶点基因检测中，ISH法主要用于测定基因扩增和基因缺失异常。 表1. 各种药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术优缺点及适用性比较 方 法 优 点 缺 点 适用性 AS-PCR 灵敏度高，适于对肿瘤组织中突变比例较低的体细胞突变进行检测。 通量低 对小样本、低突变比例的体细胞突变进行检测。 实时荧光PCR 通量较高，操作简单，仪器设备易普及。 探针较昂贵 对相同位点、大样本标本进行检测，可用于mRNA表达检测。 焦磷酸测序 高通量，高灵敏度，可以检测插入/缺失突变和未知突变。等位基因含量的比例可用于室内质控。 需要特殊仪器设备。 适合于较大样本、突变比例高于5％的各种类型SNP检测、甲基化位点的确定。 HRM 成本低，灵敏度高，闭管操作，降低污染风险。 需要特殊仪器设备，条件摸索过程较为困难 适合有该类机器的实验室开展各种类型SNP分型研究；可用于已知甲基化位点的检测。 Sanger法测序 直接获取序列，分型的金标准，可发现未知突变。 通量低，不能检测突变比例小于20％的SNP。 各种SNP的检测，未知突变的筛查以及验证其他分型的结果。 PCR-RFLP 无需特殊的仪器设备，成本较低，实验过程简单，可操作性强。 通量低，只适用于部分SNP分型 适用于无条件够买贵重仪器设备的实验室开展小样本的分型检测。 基因芯片法 通量高 灵活度低，成本高，需要特殊的仪器设备。 适用于具备芯片检测能力的实验室对已知固定位点、大样本标本进行检测。 原位杂交（ISH） 在细胞核原位对基因的异常进行检测 成本高，通量低，时间较长。 适于对基因扩增和缺失异常进行检测。         5.2.3 药物代谢酶和药物作用靶点基因检测项目及类型 遗传药理学知识库（PharmGKB）根据项目成熟程度将个体化用药基因检测项目分为4级，并认为其中1级项目（包括1A级和1B级）满足临床应用的最高标准，而4级项目适于临床应用的证据最少[1]。1A级项目为同时获临床遗传药理学实施联盟（Clinical Pharmacogenetics Implementation consortium，CPIC）、认可CPIC药物基因组学指南的医学会、以及美国国家卫生研究院药物基因组学研究网络（Pharmagenomics Research Network，PGRN）认同的项目，这类项目通常经大规模随机对照临床试验（RCT）对项目的意义进行了论证；1B级项目有确切的临床证据提示相关性，且这种相关性被具有一定样本规模的研究所证实，但还需进一步的临床证据。根据检测项目所涉及的基因在影响药物反应中的作用机制和被测靶分子（DNA或RNA）的不同，个体化用药分子检测项目包括药物代谢酶与转运体基因遗传多态性检测、药物作用靶点基因遗传变异检测、其他基因变异检测和药物作用靶点基因mRNA表达检测四种类型（附录C）。 5.3仪器设备的使用、维护与保养 原则上按照《个体化医学检测质量保证指南》的要求进行。药物代谢酶和药物作用靶点基因检测涉及的仪器设备众多，实验室可参考生产商提供的操作说明书编写书面的、有案可查的预防性维护及校准计划，确定仪器设备的维护周期，建立仪器设备日常维护的SOP。对于某些计量分析仪器，应依照我国计量法规定，由计量检定机构定期进行校验，并保存好校验证书。加热系统及冰箱等设备的维护包括对温度进行监测。仪器维护过程中要注意清洁剂的使用，尤其是仪器的光路系统。每台仪器应该配备专用的清洁工具。在例行仪器的维护和保养后，应填写仪器维护保养记录表。如维护中发现问题，应及时汇报并将出现的问题详细记录，最后由维护操作人员签名。 5.4人员培训 原则上按照《个体化医学检测质量保证指南》的要求进行。药物代谢酶和药物作用靶点基因检测通常要涉及试剂配制、核酸提取、仪器编程、结果分析和报告等步骤。操作人员需要有一定的专业技术知识和经验才能获得稳定可靠的检测结果。加强人员培训是确保检测质量的关键。人员培训分为入职培训、内部培训和外部培训。通过培训，让操作人员掌握和建立安全操作的概念、“防污染”的概念、具备独立进行质控活动和仪器维护的能力，可对试剂和质控品的出入库及使用情况、设备保养等情况进行准确记录，进行数据分析。实验室工作人员在培训后书面确认其已接受适当的培训，阅读并理解了相关SOP。实验室应对实验室工作人员进行处事能力考核和周期性能力再考核，定期开展内部培训。外部培训包括国家卫生计生委临床检验中心和国家卫生计生委个体化医学检测培训基地等机构组织开展的各种技术培训。 5.5检测体系的性能验证 原则上按照《个体化医学检测质量保证指南》的要求进行。临床检验实验室应用的体外诊断试剂包括国家药品食品监督管理总局（CFDA）批准的试剂盒和国家卫生计生委个体化医学检测试点单位通过性能评定、具有严格标准操作规程（SOP）的自配试剂（LDT）。所有试剂都需进行性能评价。实验室所购买的商业化的仪器应根据说明书进行验证。在报告结果之前实验室应该证明其性能能够满足厂家规定的准确度、精密度、线性与可报告范围和参考区间。实验室还应该为每个检测系统建立性能规范，包括适用性、准确度、精密度和分析特异性（包括干扰物质）、可报告范围和其他重要特性，并根据性能规范确定系统的校准和质控程序，保持性能特征建立、校准和质控程序相关活动的记录。同时也需对检验中的耗材进行质检。 个体化医学分子检测包括定性检测和定量检测。定性检测的性能验证指标主要包括重复性/精密度、准确度（突变型的检测能力）、分析特异性、检出限等，可参考美国临床实验室标准化协会（CLSI）的EPl2一A2文件进行。定量检测监测体系性能验证的指标主要包括准确度、精密度、线性、可报告范围、检出限、参考区间、灵敏度、特异性等。 准确度的评价有两种方法，一种方法是与标准物质进行比较，使用待评估的项目对已知标准的标准物质（如定性检测中用到的阳性参照品）进行分析，将检测结果与已知标准值进行比较；第二种方法是同时用待评估项目与标准方法（或参考方法）对同一批次样品进行分析，然后将不同方法得到的结果进行对比分析。精密度是指重复检测条件下，获得的独立测量结果间的一致程度，是对检测体系随机误差的一种度量，常用标准差表示，标准差越小精密度越好。定性检测的精密度还包括一份阳性或阴性样本在多次检测中，是否能得到可重复的阳性或阴性结果。药物代谢酶和药物作用靶点基因变异检测体系进行准确度、精密度等性能验证时所使用的参考物质为各种突变型和野生型质粒或突变细胞株。