宿迁市中西医结合医院
输血/血液制品治疗知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：联系电话：
尊敬的患者或患者的法定监护人、授权委托人：
根据患者目前病情，需要输注血液或血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危重症患者生命的必要手段。建议您认真了解以下相关内容并做出是否接受该治疗的决定。
⒈患者基本情况：诊断： 输血（或血液制品）指征：
既往输血史：
输血前检查：血型： 型；Rh：□阴性、□阳性；Hb g/L；Hct ；PLT ×109/L；
ALT____U/L；抗-HCV:□阴性、□阳性；HIV抗体:□阴性、□阳性；梅毒抗体:□阴性、□阳性；HBsAg:□阴性、□阳性；HBsAb:□阴性、□阳性；HBeAg:□阴性、□阳性；HBeAb:□阴性、□阳性；HBcAb:□阴性、□阳性；凝血酶原时间(PT) 秒；活化部分凝血活酶时间(APTT) 秒；纤维蛋白原(Fbg) g/L；凝血酶时间(TT) 秒；国际标准化率(INR)：
⒉拟实施的输血或血液制品方案：（勾选品种填写数量）
（1）全血或成分血:□输自体全血 ml；□输异体全血 ml；□输血浆 ml；□输新鲜冰冻血
浆(FFP) ml；□输红细胞悬液 单位；□输滤白红细胞悬液 单位；□输血小板 单位；
□输白细胞悬液 单位；□输冷沉淀 单位；□其他：
（2）血液制品:□输人血白蛋白 ml；□输人免疫球蛋白 ml；□输凝血酶原复合物 单位；
□输人凝血因子Ⅷ 单位；□其他：
治疗潜在风险和对策：
在患者接受输血/或血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品均经过我市法定采供血机构(或厂家)按国家标准进行严格检测，但受到当前科技水平的限制，现有的检验手段尚难杜绝经血/或血液制品感染的疾病发生，同时，可能会发生输血不良反应（详见如下），有些不常见的风险可能没有在此列出：
1．过敏反应，甚至可引起急性溶血性反应、肾功能衰竭、心衰、休克，严重者危及生命；2．发热反应；3．感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4．感染艾滋病、梅毒；5.感染疟疾；6、巨细胞病毒或EB病毒感染；7．输血相关性急性肺损伤（TRALI）；8.输血相关移植物抗宿主病（TA-GVHD）；9.输血后紫癜；10.其他输血不良反应及潜在血源感染；一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施；若因采供血机构(或厂家)执行卫生部检测标准失当而引起的疾病，将由采供血单位(或厂家)负全部责任。
患者知情选择：
有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。我 （“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。若在输血/血液制品治疗期间发生意外紧急情况，（“同意”或“不同意”）接受贵院的必要处置。
患者签名 签名日期 年 月 日 时 分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系
签名日期 年 月 日 时 分
医生陈述：我已经告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人有关输血/或血液制品治疗的原因、必要性以及输血/或血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，并解答了关于输血/血液制品治疗相关的问题。
医生签名： 签名日期 年 月 日 时 分
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