子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的疗效及安全性研究进展_11880

子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤的疗效及安全性研究进展 子宫动脉栓塞(Uterine Artery Embolization,UAE)最早于1979年为治疗产后出血而运用于妇产科[1]。1995年UAE首次被确认为可替代子宫肌瘤切除的方法之一[2]。近十年来这一疗法在全世界许多国 家都得以应用,关于它的临床疗效、副反应及并发症的报道不断增多。目前普遍认为:UAE是一种较简单、安全、有效的治疗子宫肌瘤的方法,但同时人们也越来越认识到UAE并非绝对安全的方法。 1 临床疗效 UAE的临床近期疗效报道较多。据可查文献,参与患者数最多的是 加拿大安大略省7家大学附属医院和1家社区医院共同进行的前瞻性、非随机、单因素的临床实验[3],共有538例患者进行了双侧子宫动 脉栓塞术,随访3个月,平均子宫缩小35%,主要肌瘤体积缩小42%;明显的症状改善如下:月经过多83%,痛经77%,尿频、尿急86%。平均月经经期由7.6天缩至5.4天。而Alonso等[4]则是对85例UAE 治疗的患者随访1年:子宫体积缩小51%,主要肌瘤缩小65%。 随着UAE的广泛运用,关于其失败率及复发率的报道也日渐增多。Alonso等[4]报道85例患者随访一年半的失败率为12.5%,共有10 例患者,其中手术中的技术性失败1例,子宫内膜癌1例,子宫内膜异位症1例,子宫旁肌瘤1例,巨大浆膜下肌瘤1例,复发5例(新生肌壁间肌瘤1例,新生黏膜下肌瘤3例,原肌瘤长大1例),复发率为5.88%。而Marret等[5]报道的85例UAE患者短期失败率为7.06%,共6例:技术性失败1例,伴子宫内膜异位症2例,伴子宫内膜癌1 例,巨大浆膜下肌瘤2例;2年后晚期失败/复发率为10%,共8例:原肌瘤增大1例,新生肌瘤7例。 子宫及肌瘤的大小对临床疗效的影响尚存在争论。McLucas等 [6]研究了300例因子宫肌瘤行UAE的患者,发现直径>8.7cm的肌瘤失败率较高,肌瘤每增加1cm,失败率上升10%。但Bradley等[7]则报道了8例巨大子宫肌瘤行UAE治疗的良好疗效:平均子宫大小由术前1390cm3减小至510cm3,最明显的1例是术后3个月由原24周大小缩至10周大小。在可查文献中最大的栓塞子宫是Worthington-Kirsch 等[8]报道的7kg子宫,但因严重的手术副反应-腹痛于术后12天行子宫切除术。 子宫肌瘤位置对临床疗效的影响亦无定论, 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 文献可以看出浆膜 下肌瘤及阔韧带肌瘤失败率较高[5],原因一是体积缩小不明显,另 一是坏死肌瘤易引起盆腔感染;黏膜下肌瘤疗效较好[9],但易引起 宫内感染,应及时经阴道、宫腔镜予以切除[10,11]。 2 副作用及并发症 随着UAE的开展和应用,副作用及并发症的报道日渐增多,人们认 识到其并非绝对安全的方法。 2.1 副作用 栓塞后综合征为UAE术中、术后最常见的副作用,它包括腹部疼 痛、发热、恶心、呕吐、厌食等。分析原因可能有[12]:(1)子宫动 脉栓塞后缺血、缺氧致盆腔疼痛和继发性痛性痉挛,迷走神经功能亢进 引起反射性恶心、呕吐;(2)应用阿片类药物镇痛导致恶心、呕吐;(3)发热可能是肌瘤梗塞与坏死,不一定是感染。 疼痛是UAE最突出的反应,发生率几乎100%。在Pron等[13]报 道555例UAE大宗实验中73%的并发症与疼痛相关。术后镇痛是UAE能 否持续发展的一个主要论 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 。Worthington-Kirsch等[14]认为UAE 后的疼痛在时间上有一致的模式:在术后2h疼痛逐渐加剧,然后出现 数小时的平台期,之后迅速下降至低水平,2~3天内消失,1周可恢 复。镇痛的方法亦在不断改进[12]:开始是采用口服非甾体类抗炎药 或肌注阿片类镇痛药,但难以维持有效镇痛药物浓度,亦不符合临床药 代动力学的给药原则,之后是采用病人静脉自控镇痛(PCA)或动脉利 多卡因的镇痛方法,但亦有利多卡因致血管痉挛的报道[15],现硬膜 外PCA在围介入治疗期应用得到较好评价。 2.2 并发症 2.2.1 感染 在报道的文献中UAE术后的感染有:盆腔感染、宫内感染(包括肌 瘤感染)及附件感染[10,11,16~18],严重的需行子宫全切术及附 件切除术才能保全生命,已有因感染致败血症死亡的病例[19]。 Nikolic等[16]报道了1例术前子宫肌瘤伴输卵管积水,术后出 现输卵管积脓,后行子宫和附件切除术。Huang等[11]则报道了1例 UAE治疗后出现败血症、局灶性囊性坏死及脓性腺肌瘤经阴道不全排 出。Payne等[17]报道了2例患者因盆腔感染,引起小肠与子宫粘连 而导致小肠梗阻,后亦行子宫切除术。在Honda[10]报道的450余例行UAE的患者中感染的发生率为3.6%。Mehta[20]则统计了42例 UAE手术患者的术后再入院率为17%(7/42),时间为1~29周,而7 例患者均因感染入院,均予静脉抗炎,6例有效,1例行子宫切除。 Mehta还指出感染可发生在UAE数月之后,故应加强术后随访。一般认 为及时地运用抗生素,尽早去除坏死肌瘤(经阴道、宫腔镜)是保留子 宫的一个有效的方法[10,11]。 2.2.2 非靶血管误栓导致周围器官缺血性坏死 目前文献已报道的有输尿管梗阻坏死,膀胱坏死引起膀胱子宫瘘, 阴道穹隆坏死引起膀胱阴道瘘,小阴唇坏死和臀部皮肤软组织坏死,下 肢麻木、感觉障碍和会阴严重水肿。究其原因,陈晓明等[21]认为有 2种:(1)技术原因,导管尖端未能超选择插管避开这些非靶血管,因 而直接导致了误栓。故若没有把握确信已避开非子宫动脉分支时,应使 用可吸收性明胶海绵颗粒(而非PVA或碘油-平阳霉素乳剂),因其不 仅对子宫肌瘤同样可以起到有效的治疗作用,而且不至于引起周围器官 缺血坏死。(2)非技术原因,又分2种:①栓塞剂反流进入了非靶血 管,应对措施为一定要注意缓慢、间隙地注射栓塞剂;②子宫动脉末梢 与非靶血管之间有交通支,故栓塞剂直径不能太小(具体多大有待进一 步研究)。 2.2.3 对月经、卵巢功能的影响 无论患者还是妇产科大夫均十分关心这个问题,但到目前为止仍存 在争论。Tropeano等[22]报道了20例规律月经、年龄33~39岁的 妇女因子宫肌瘤进行的UAE手术,在手术前及术后3、6、12个月监测 激素水平、行超声检查,结果显示UAE对卵巢保留无明显近期、中期影 响。在2002年Ahmad等[23]的报道中亦得出相同的结论,但他们研 究的患者年龄均相对较轻(<40岁)。Spies等[24]认为UAE后年轻患 者卵巢功能无变化,但年龄>45岁的患者UAE术后约15%FSH明显升高至围绝经水平并造成闭经。在安大略省大宗研究[3]中亦显示闭经发 生率与年龄明显相关,40岁以下为3%,≥50岁为41%。人们亦对UAE 后可能造成卵巢功能衰竭的原因作了研究,Razavi等[25]前瞻性地 评估了76例UAE患者子宫动脉和卵巢动脉之间的吻合支情况,发现 46%患者两者间有联系,7.9%的妇女有双侧的吻合支,这就成了卵巢栓塞和早绝经的高危因素。Payne等[26]则在1例UAE后急诊行子宫切除术的卵巢动静脉中发现了栓塞剂,由此推测栓塞剂可通过子宫、卵巢动脉间的吻合支流入卵巢动脉,从而栓塞卵巢,缺血性损伤导致了卵巢功能的下降或衰竭。因为这些吻合支可能存在,陈晓明[21]认为在行UAE前的子宫动脉造影时,如发现卵巢动脉显影,应尽可能选择大颗粒的栓塞剂或直接使用明胶海绵,栓塞剂量也要适当减少,并应在透视下注射栓塞剂,尽量缓慢用力、间歇注射,如此可能会在一定程度上减少栓塞剂误流入卵巢动脉。 UAE术后出现闭经的另一个原因是子宫内膜萎缩及宫腔粘连。Tropeano等[27]报道了1例44岁的妇女UAE后引起持续闭经,但激素水平和卵巢超声手术前后无变化,宫腔镜及组织活检证实为子宫内膜萎缩。Honda等[10]则报道了7例希望生育的患者UAE术后的宫腔镜评估有4例宫腔粘连。其原因可能为感染,有待进一步研究。 2.2.4 对妊娠的影响 在文献中UAE后成功足月妊娠时有报道,总结UAE对妊娠的影响可分为两个方面:(1)术后能否妊娠。随着UAE术后并发症报道的增多,这中间有许多是可能导致不孕症的,如术后盆腔感染、宫腔粘连、子宫内膜萎缩,残留的肌瘤纤维碎片引起月经失调和不孕[28]以及卵巢非靶器官栓塞后闭经、早衰。(2)妊娠及分娩过程是否顺利。研究认为UAE后妊娠尚存在较多并发症。Goldberg等[29]分析了50例已报道的UAE后妊娠病例,自然流产22%,先露异常17%,胎儿小于孕龄7%,早产28%,剖宫产58%,产后出血13%。目前对是否向希望生育的肌瘤患者推荐UAE尚无定论,但一般均认为必须告知患者手术后可能有的并发症。 综上所述,UAE作为一种新的子宫肌瘤治疗技术,具有高效、微 创、可保留子宫、住院及恢复时间短、效价比高等优点,尤其是保留了子宫的完整性,消除了一些患者对腹腔手术的惧怕和对未来生活质量的担忧,为希望生育的子宫肌瘤患者提供了一种可能,故UAE有一定的应用前景。但目前UAE应用时间仍短,中长期疗效及并发症的观察缺乏,如何改进技术,减少并发症,如何合理地选择适应证,并制定 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 化的治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 是UAE技术今后所面临的问题。通过本次的文献学习,我们对UAE的适应证及禁忌证提出自己的看法,与同道们共同探讨:(1)UAE的主要适应证:①育龄期或绝经期前的子宫肌瘤,伴经血量多、占位压迫症状者;②非手术治疗无效或复发者;③要求保留子宫不愿手术者。(2)主要禁忌证:①各种感染的急性炎症期,盆腔及阴道的慢性炎症期;②妊娠或可疑妊娠者;③子宫脱垂、张力性尿失禁者;④浆膜下带 蒂肌瘤及阔韧带肌瘤者;⑤疑有子宫肌瘤恶变、子宫内膜癌、子宫颈 癌、卵巢肿瘤者;⑥严重盆腔动脉畸形者;⑦心、肝、肾等重要脏器功 能障碍或凝血机制障碍者;⑧造影剂过敏者。(3)相对禁忌证:①肌壁 间肌瘤直径>8cm者,此类患者肌瘤缩小不明显,术后疼痛剧烈,失败 率高;②黏膜下肌瘤直径>5cm者,此类患者术后易发生嵌顿及宫腔感 染;③有生育要求的患者应慎重处理,目前尚无足够的证据说明UAE对 希望保留生育能力的妇女是安全的,妊娠相关的问题尚在研究中;④高 龄患者。 【参考文献】 1 Heaston DK,Mineau DE,Brown BJ,et al.Transcatheter arterial embolization for control of persistent massive puerperal hemorrhage after bilateral surgical hypogastric artery ligation.AJR Am J Roentgenol, 1979,133:152-154. 2 Ravina JH,Herbreteau D,Ciraru-Vigneron N,et al.Arterial embolization to treat uterine myomata.Lancet, 1995,346:671-672. 3 Pron G,Bennett J,Common A,et al.The Ontario Uterine Fibroid Embolization Trial.Part 2.Uterine fibroid reduction and symptom relief after uterine artery 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