受试者姓名拼音缩写

受试者姓名拼音缩写 □□□□ 封面     病例报告 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf （Case  Report  Form） 受试者姓名 ：                            研究者：                                项目名称： 在正式填表前请认真阅读下列填表说明 受试者姓名拼音缩写 □□□□ 临床试验 流程 快递问题件怎么处理流程河南自建厂房流程下载关于规范招聘需求审批流程制作流程表下载邮件下载流程设计 图     项目 治疗前 治疗 0天 治疗 X天 治疗 X天 治疗 X天 基本情况采集 确定入选/排除病例 √ √       签署知情同意书 √         填写一般资料 √         病史与治疗史 √         合并疾病 √ √ √ √   症状与体征 √ √ √ √   合并用药记录 √ √ √ √   安全性观察 不良反应   √ √ √   疗效性观察 临床症状、体征评分 √ √ √ √   理化指标检查 √     √   影像学、心电、B超等检查 √     √   不良反应评估       √   疗效评定       √   其它工作           随机分组   √       分发研究药物   √                   受试者姓名拼音缩写 □□□□ 就诊时间： 年 月 日 第一次就诊 病例入组       入选 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 是 否 根据病史和体格检查，请确认一下 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容     （1）符合西医诊断标准。 □ □ （2）患者知情同意、自愿参加。 □ □ （3）签署知情同意书。 □ □ 如果以上任何一项回答“否”，则受试者不能进入研究。       排除标准 是 否 （1） □ □ （2） □ □ （3） □ □ （4） □ □ 如果以上任何一项回答“是”，则受试者不能进入研究。       观察医师：                                日期：                    受试者姓名拼音缩写 □□□□ 就诊时间： 年 月 日 第一次就诊 病例入组       一般资料 受试者性别： □女 □男 受试者年龄： 岁 婚 否： □已婚 □未婚 职 业： 身 高： cm 体 重： Kg 血 压： / mmHg 心 率： 次/分   病程：□□月□□日 西医诊断： 病情程度：□轻 □中 □重 治疗史：有□ 无□ 用药治疗情况： （1）品名： 剂量： 服药时间： ；已停用时间： （2）品名： 剂量： 服药时间： ；已停用时间： （3）品名： 剂量： 服药时间： ；已停用时间： 过敏史：无□ 有□ （如有，请详细记载如下： 。）   目前患者有的其他疾病及用药      无□    有□  诊断 诊断日期 用药日期 剂量 开始日期 结束日期   年 月 日 年 月 日   年 月 日 年 月 日   年 月 日 年 月 日   年 月 日 年 月 日                         观察医师：                        日期：                          受试者姓名拼音缩写 □□□□ 就诊时间： 年 月 日     临床观察指标 治疗前 治疗10天 治疗20天 治疗30天   临床症状、体征                                                                         实验室检查                                                                         影像学检查             心电             B超             其它                                                 观察医师：                        日期：                          受试者姓名拼音缩写 □□□□ 就诊时间： 年 月 日 第一次就诊 使用前       合并用药（CONCOMITANT MEDICATION） □有  □无（如有，请详细记载） 商品名或通用名 每日总剂量 使用原因 开始日期 （ 年 月 日） 结束日期 （ 年 月 日） 或末次就诊时仍在使用       年 月 日 年 月 日 □       年 月 日 年 月 日 □       年 月 日 年 月 日 □       年 月 日 年 月 日 □       年 月 日 年 月 日 □       年 月 日 年 月 日 □       年 月 日 年 月 日 □       年 月 日 年 月 日 □       年 月 日 年 月 日 □       年 月 日 年 月 日 □       年 月 日 年 月 日 □       年 月 日 年 月 日 □       年 月 日 年 月 日 □       年 月 日 年 月 日 □       年 月 日 年 月 日 □       年 月 日 年 月 日 □       年 月 日 年 月 日 □       年 月 日 年 月 日 □       年 月 日 年 月 日 □           观察医师：                        日期：                          受试者姓名拼音缩写 □□□□ 就诊时间： 年 月 日 不良事件       不良事件（ADVERSE EVENT ,AE） （用标准医学术语）记录所有观察到的和用一下问句“自上次检查后您有何不同的感觉？”直接询问得出的不良事件尽量使用诊断名称而不是使用症状名称，每一栏记录一个不良时间。 该受试者整个试验期间有无经历任何不良事件？□有 □无 如有，请分别填下表 不良事件名称       开始发生日期和时间 年 月 日 ： （24小时） 年 月 日 ： （24小时） 年 月 日 ： （24小时） 不良事件的严重程度 □轻 □中 □重 □轻 □中 □重 □轻 □中 □重 是否采取措施 （如是，请记录伴随用药和伴随治疗记录表） □是 □否 记录： □是 □否 记录： □是 □否 记录： 对研究产品的影响 □正常使用 □暂停使用 □停止治疗 □正常使用 □暂停使用 □停止治疗 □正常使用 □暂停使用 □停止治疗 与研究产品的关系 □肯定有关 □可能有关 □可能无关 □无关 □无法判定 □肯定有关 □可能有关 □可能无关 □无关 □无法判定 □肯定有关 □可能有关 □可能无关 □无关 □无法判定 根据研究者的判断是否符合严重不良事件定义？ 1．导致死亡 □是 □否 （如是，请立即电话/传真报告本公司及省食品药品监督管理局） 报告日期： 年 月 日 □是 □否 （如是，请立即电话/传真报告本公司及省食品药品监督管理局） 报告日期： 年 月 日 □是 □否 （如是，请立即电话/传真报告本公司及省食品药品监督管理局） 报告日期： 年 月 日 2．威胁生命 3．导致住院 4．导致持续或严重残疾 /能力丧失 5．导致先天性异常或出生缺陷 6．重要医学事件（如有可能影响到受试者并有可能需要药物/手术以防治上述结果） 在不良事件终止 或研究结束时填写一下部分 所发生不良事件的结局 l 仍存在 □不知道 l 已缓解 年 月 日 l 仍存在 □不知道 l 已缓解 年 月 日 l 仍存在 □不知道 l 已缓解 年 月 日 患者是否因此不良事件而退出试验？ □是 □否 □是 □否 □是 □否         观察医师：                        日期：                          受试者姓名拼音缩写 □□□□ 就诊时间： 年 月 日 试验总结       试验完成情况总结 患者末次治疗日期： 年 月 日 使用情况：□全部使用 □有时漏用 □有一半疗程以上未使用 □全部疗程未使用 该患者试验期间是否有不良事件发生？ □是 □否 患者是否完成了临床试验？ □是 □否 如否，请填写以下中止试验原因 患者中止试验日期： 年 月 日 首先提出中止试验的是：（请选择一个） 患者 □ 试验研究者 □ 申办者 □ 若为其他，请指明： 中止试验的主要原因是：（请选择一个） 不良事件（已填写不良事件表） □ 缺乏疗效 □ 违背试验 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 □ 若为其他，请指明：   疗效判定 试验总体疗效：□治愈 □显效 □ 有效 □无效 痊愈： 显效： 有效： 无效：   观察医师：                        日期